нтитромбоцитарные средства

2.1. Аспирин (ацетилсалициловая кислота). Аспирин в дозах 75-325 мг/сут существенно снижает частоту случаев смерти и ИМ у больных НС. Предпочтительными для длительного лечения следует считать дозы аспирина в диапазоне 75-160 (150) мг/сут.

2.2. Антагонисты рецепторов к АДФ: тиенопиридины

Производные тиенопиридина тиклопидин и клопидогрель – антагонисты АДФ, приводящие к угнетению агрегации тромбоцитов. Их действие наступает медленнее, чем аспирина. Поэтому в начале лечения используются однократные ударные (нагрузочные) дозы препаратов. Предпочтительно назначение клопидогреля. Механизмы антитромбоцитарного действия тиенопиридинов и аспирина различны, поэтому целесообразно комбинировать эти препараты. Первая («нагрузочная») доза клопидогреля – 300 мг, последующие – 75 мг 1 раз в сутки.

2.3 Блокаторы гликопротеиновых (ГП) IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов (абциксимаб, тирофибан и эптифибатид). Активированные IIb/IIIa рецепторы тромбоцитов связываются с фибриногеном, образуя соединения между активированными тромбоцитами и приводя к формированию тромбоцитарного тромба. Блокаторы этих рецепторов могут полностью предотвращать образование таких соединений. Препараты этой группы, особенно абциксимаб, высоко эффективны при кратковременном в/в введении у больных с ОКС при процедурах ЧКВ. Использование инфузии тирофибана или эптифибатида дополнительно к введению гепарина признается целесообразным у больных с ОКСБП ST при высоком риске осложнений, даже если в комплексном лечении в остром периоде заболевания не планируется ЧКВ.

СТАТИНЫ

Чрезвычайно важен вопрос о возможности раннего назначения статинов для улучшения прогноза у больных с ОКС. Улучшение прогноза при применении больших доз статинов у больных с ОКС связано с улучшением функции эндотелия и уменьшением воспаления в бляшке. Доказано, что раннее назначение высоких доз аторвастатина (до 80 мг/сут) эффективно у больных с ОКС достоверно снижало частоту рецидивов стенокардии и общую смертность.

СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА У БОЛЬНЫХ ОКС БПST

Выбор оптимальной тактики лечения каждого больного с ОКС БПST основан на стратификации риска смерти и развития ИМ. Стратификация риска должна быть осуществлена в течение первых 8-12 ч пребывания пациента в стационаре. Больные с ОКС БПST на основании комплекса демографических, анамнестических, клинических и инструментально-лабораторных показателей могут быть разделены на группы высокого и низкого риска летального исхода и развития ИМ.

У больных с высоким непосредственным риском смерти или развития ИМ по результатам начального наблюдения (8-12 часов) выявлены следующие признаки повышенного риска:

- повторные эпизоды ишемии миокарда

- либо повторяющаяся боль, либо динамика сегмента ST, особенно депрессии или преходящие подъемы сегмента ST;

- ранняя постинфарктная стенокардия;

- повышение содержания в крови СТр (I или T) или МВ КФК;

- развитие гемодинамической нестабильности – гипотензия, признаки застойной сердечной недостаточности за период наблюдения;

- серьезные нарушения ритма - повторные эпизоды желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков; изменения на ЭКГ, которые не позволяют оценить отклонения сегмента ST;

- сахарный диабет.

Больные с ОКС БПST госпитализируются в блок интенсивной терапии (БИТ) кардиологического отделения, где должно проводится постоянное мониторирование ЭКГ и динамическое определение СТр (при невозможности - других «ранних» маркеров некроза кардиомиоцитов)

• Дать разжевать аспирин – 250-500 мг препарата. Поддерживающая доза для лечения в период госпитализации 75- 325 мг/сут. 1 раз. Если больной не может принимать аспирин (астма, другие проявления аллергии к аспирину), назначить клопидогрель per os (300 мг, затем по 75 мг/сут.) или тиклопидин (500 мг, затем 250 мг 2 раза/сут.). Целесообразно использовать сочетание аспирина и клопидогреля с самого начала лечения больного с ОКС.

• Введение гепарина (НФГ в/в или НМГ п/к)

• Если согласно предварительному впечатлению врача больной может быть отнесен к категории высокого риска – добавить к аспирину клопидогрель (300 мг per os, затем по 75 мг / сут.).

• Проводить симптоматическую антиишемическую терапию: в/в морфин, БАБ (при наличии противопоказаний или непереносимости БАБ их можно заменить на АК: недигидропиридины – дилтиазем или верапамил), нитроглицерин в/в и per os, ИАПФ для устранении артериальной гипертензии и лечения сердечной недостаточности.

Назначить статины (аторвастатин).

• Обеспечить подачу кислорода через носовые катетеры при признаках артериальной гипоксемии.

• Обеспечить постельный режим.

• Собрать данные для оценки риска последующих неблагоприятных событий по системе TIMI (Приложение 1). Оценить общий риск, суммировав полученные баллы.

• Если, согласно первичной оценке, больной относится к категории высокого риска – назначить (добавить к аспирину) клопидогрель (если не использован раньше) – 300 мг per os (первая доза), затем по 75 мг/сут.

Обеспечить наблюдение в течение 8-12 часов. В конце этого периода должна быть произведена повторная оценка риска дальнейших осложнений (см. критерии высокого риска выше).

При низком риске осложнений по данным повторной оценки

- Прекратить введение гепарина, перевести в обычное отделение (кардиологическое, при его наличии, или терапевтическое).

- Продолжить антиишемическую и антитромбоцитарную терапию.

При высоком риске

- Продлить в/в введение НФГ или п/к НМГ. Продолжительность введения НФГ – 2-5 суток в зависимости от достижения стабилизации состояния. После окончания в/в инфузии НФГ возможен переход на его п/к введение (12500 ЕД 2 раза в сутки) на 1-3 дня для предупреждения феномена отмены. Продолжительность введения НМГ – до 8 суток.

- Целесообразно применить в/в инфузию препарата из группы антагонистов ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов (тирофибана или эптифибатида);

- Следует выполнить у всех больных высокого риска при первой возможности коронарную ангиграфию (КАГ) и решить вопрос о методе реваскуляризации миокарда.

Экстренная КАГ (в зависимости от ее результатов – процедура реваскуляризации) проводится, если стабилизация состояния не достигнута комплексной терапией.

Однако последние исследования выявили преимущества раннего инвазивного лечения ОКС БПST по сравнению с так называемой «ранней консервативной» стратегией, когда инвазивное вмешательство выполнялось только по строгим показаниям.

Были получены данные о преимуществах инвазивного лечения ОКС БПST как после стабилизации состояния больных, так и при раннем его назначении на фоне введения антагониста ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов.

- При невозможности выполнить реваскуляризацию, больных рекомендуется лечить гепарином: НМГ до второй недели заболевания в сочетании с максимальной антиишемической терапией, аспирином и клопидогрелем. После стабилизации состояния больного следует рассмотреть вопрос об инвазивном лечении в лечебном учреждении, располагающем соответствующими возможностями.

- Перевод в кардиологическое или общетерапевтическое, при отсутствии кардиологического, отделение – после прекращения в/в введения НФГ. НМГ п/к могут быть продолжены в обычном отделении больницы.

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ОКС

Следует продолжать применение БАБ, т.к. они улучшают прогноз.

Больные должны прекратить курить.

Следует продолжать антитромботическую терапию аспирином и клопидогрелем (75 мг/сут.). Клопидогрел целесообразно применять на протяжении ~ 1 года, аспирин – неопределенно долго. Комбинирование аспирина и клопидогреля особенно желательно в случаях, когда для лечения обострения ИБС использовалась ЧКВ.

Больные должны продолжить прием статинов. Целевыми при лечении должны быть уровни ОХС < 4,5 ммоль / л, ХС ЛНП < 2,5 ммоль / л.

Важную роль во вторичной профилактике ОКС играют ИАПФ.

Стресс-тест (предпочтительны велоэргометрия или использование тредмила) для оценки эффективности антиангинальной терапии и формулирования рекомендаций по дальнейшему режиму.

При сохраняющихся приступах стенокардии, наличии признаков недостаточности кровообращения, нарушениях ритма сердца – проведение КАГ и инвазивного лечения.

ПРОГНОЗ

Прогноз больного с НС (ОКС БПST) весьма неясен, и исход заболевания тем менее предсказуем, чем меньше времени прошло от возникновения нестабильности. При НС в течение ближайших нескольких недель ИМ развивается у 15—20% больных. Разумеется, чем тяжелее вариант НС у больного, тем больше вероятность возникновения ИМ. Чем больше времени прошло от развития клинической картины НС, тем больше шансов, что ИМ не возникнет вообще или же окажется относительно небольшим по размерам.

итература.

Лечение острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ// Национальные клинические рекомендации ВНОК/ Под ред. Оганова Р.Г.- М., 2008.- С. 401-440.
Сыркин А.Л., Новикова Н.А., Терехин С.А. Острый коронарный синдром.- М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2010.- 437 с.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

К больным высокого риска следует отнести тех, у кого сумма баллов более 4.