екоторые определения, соотношение понятий нестабильная стенокардия и острый коронарный синдром без подъема сегмента ST

Период обострения ИБС обозначают в зависимости от изменений на исходной ЭКГ (наличия стойкого подъема сегмента ST или впервые возникшей блокады левой ножки пучка Гиса / отсутствия подъема сегмента ST) как острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST (ОКС СПST) или острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (ОКС БПST).

ОКС БПST объединяет такие клинические состояния, как инфаркт миокарда (как правило, ИМ без зубца Q) и нестабильная стенокардия (НС).

НС – острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза миокарда. Обычно на ЭКГ нет подъемов ST. Отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда в количествах, достаточных для диагноза ИМ.

НС и ИМ являются разными клиническими проявлениями единого патофизиологического процесса – тромбоза различной степени выраженности над надрывом атеросклеротической бляшки или эрозией эндотелия коронарной артерии, и последующих дистальных тромбоэмболий.

КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА

Основными признаками НС считают:

♦ приступы стенокардии покоя, которые обычно длятся 20 мин и более;

♦ возникновение приступов стенокардии, значительно отличающихся по толерантности к физической нагрузке от имевшейся ранее стабильной стенокардии (Ст Ст), как правило, на два функциональных класса;

♦ появление впервые или после длительного перерыва приступов стенокардии, преимущественно III—IV функционального класса.

НС в предынфарктный период имеет место у большинства больных ИМ и протекает, как правило, в виде одного из клинических вариантов:

♦ впервые возникшая стенокардия, к которой могут быть отнесены и случаи ее возобновления после длительного (месяцы, годы) перерыва, возникшего после перенесенного ранее ИМ или успешного стентирования или аортокоронарного шунтирования;

♦ нарастание степени тяжести уже имеющейся Ст Ст (прогрессирующее снижение толерантности к физической нагрузке; расширение зоны боли и ее иррадиации; увеличение продолжительности приступов; ухудшение эффекта от приема НГ или прекращения нагрузки; возникновение новых сопутствующих стенокардии симптомов - одышки, нарушений сердечного ритма, резкой слабости и т.д.);

♦ возникновение стенокардии покоя — важнейший симптом.

Формально для всех этих состояний установлен срок 4 недели, после которого их уже не рассматривают как НС.

Наиболее потенциально опасны среди всех вариантов НС быстро прогрессирующая (в течение часов и дней) стенокардия напряжения и появление тяжелых приступов стенокардии покоя, промежуточных по клинической картине между стенокардией и ИМ.

Больной с НС нуждается в экстренной госпитализации в специализированный стационар не меньше, чем больной с уже развившимся инфарктом.

ОКС может проявляться атипично, особенно у молодых и пожилых больных, больных СД и женщин. Атипичные проявления НС включают в себя боль, возникающую преимущественно в покое, боль в эпигастрии, остро появившиеся расстройства пищеварения, колющую боль в грудной клетке, боль с признаками, присущими поражению плевры, или нарастание одышки.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В 1989 году Е. Braunwald предложил классификацию НС.

Класс тяжести нестабильной стенокардии	Клинические обстоятельства
Класс А (вторичная)	Класс В (первичная)	Класс С (постинфарктная)
I. Недавнее начало тяжелой или прогрессирующей стенокардии; в покое стенокардии нет.	IА	IВ	IС
II. Стенокардия покоя в течение предшествующего месяца, но не в течение последних 48 часов (стенокардия покоя, подострая).	IIА	IIВ	IIС
III. Стенокардия покоя в течение предшествующих 48 часов (стенокардия покоя, острая).	IIIА	IIIВ (IIIВ тропонин-отрицательная, IIIВ тропонин –положительная)	IIIС

Класс А. Вторичная НС. Больные, у которых НС возникла вследствие определенной внекоронарной причины, которая привела к усилению ишемии миокарда (анемия, лихорадка, инфекция, гипотония, неконтролируемая гипертония, тахиаритмия, эмоциональный стресс, тиреотоксикоз, гипоксемия).

Класс В. Первичная НС. Больные, у которых НС развилась при отсутствии внесердечных обстоятельств, которые усиливают ишемию миокарда.

Класс С. Постинфарктная НС. Больные, у которых НС возникла в первые 2 недели после документированного острого ИМ.

Раздел классификации III В устарел, поскольку, по сегодняшним представлениям, положительный тропониновый тест служит основанием для установления диагноза ИМ.

Самым неблагоприятным вариантом развития НС является ситуация, когда за 24-48 ч до обращения к врачу у больного впервые появился приступ стенокардии покоя. Такие пациенты в наибольшей степени являются «кандидатами» на возникновение ИМ, и даже на летальный исход.

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ

ЛАБОРАТОРНОЙ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

ЭКГ покоя – основной метод оценки больных с ОКС. ЭКГ признаки НС – смещения сегмента ST и изменения зубца T. Особенно велика вероятность наличия НС при сочетании соответствующей клинической картины с депрессиями сегмента ST > 1 мм в двух или более смежных отведениях, а также инверсией зубца Т >1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R. Глубокие симметричные инверсии зубца Т в передних грудных отведениях часто свидетельствуют о выраженном проксимальном стенозе передней нисходящей ветви левой КА. Полностью нормальная ЭКГ у больных с симптомами, заставляющими подозревать ОКС, не исключает его наличия.

Биохимические маркеры повреждения миокарда. При ОКС БПST сердечные тропонины (СТр) Т и I как маркеры некроза миокарда из-за их большей специфичности и надежности предпочтительнее традиционно определяемых КФК и ее МВ фракции. При наличии других признаков ишемии миокарда такое повышение позволяет поставить диагноз ИМ. Миоглобин является относительно ранним (но неспецифичным) маркером некроза кардиомиоциов, тогда как повышение МВ КФК и СТр появляется позже. Для подтверждения или исключения повреждения миокарда необходимы повторные заборы крови и измерения в течение 6-12 часов после поступления и после любого эпизода сильной боли в грудной клетке. Изменение содержания различных маркеров некроза миокарда во времени по отношению к болевому приступу рассматривается в методическом пособии «Инфаркт миокарда».

ЭхоКГ позволяет оценить состояние систолической функции ЛЖ, которое имеет важное прогностическое значение. Во время ишемии миокарда могут быть обнаружены локальная гипокинезия или акинезия стенки ЛЖ, а после исчезновения ишемии – восстановление нормальной сократимости.

У больных с ОКС БПST происходит формирование пристеночного тромба, не окклюзирующего полностью просвет КА. Тромб состоит преимущественно из тромбоцитов, связанных между собою нитями фибрина. Эти морфологические особенности служат причиной того, что в медикаментозной терапии акцент смещается в сторону антитромбоцитарных и антитромбиновых препаратов.

Применение тромболитических препаратов больным с ОКС БПST противопоказано.

АНТИИШЕМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

1. β-адреноблокаторы (БАБ) рекомендуют применять у всех больных с ОКС при отсутствии противопоказаний; причем у больных с высоким риском развития неблагоприятных событий сначала предпочтителен в/в путь введения.

2. Нитраты. У больных, с сохраняющимися эпизодами ишемии миокарда (и/или коронарной боли) целесообразно назначать нитраты в/в. Дозу следует постепенно увеличивать до исчезновения симптомов или появления побочных эффектов: головной боли, гипотензии. По мере достижения контроля над симптомами, в/в введение нитратов следует заменить на не парентеральные формы.

3. Антагонисты кальциевых каналов (АК). Дилтиазем и верапамил можно применять для лечения больных с противопоказаниями к БАБ и у пациентов с вариантной (вазоспастической) стенокардией. Не следует использовать нифедипин или другие дигидропиридины без сопутствующей терапии БАБ.

АНТИТРОМБОТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

нтитромбины