Различают общие и местные реакции организма на огнестрельное ранение.

Общая реакция организма на огнестрельную рану проходит 2 фазы:

1. Первые 4 суток – повышение тонуса симпатического отдела вегетативной НС, активация надпочечников, усиление катаболизма, т.е. развитие адаптационного синдрома.

2. 4 – 10 сутки – возбуждение парасимпатической НС, включение анаболических процессов, активация регенерации.

Местные реакции реализуются в зоне развивающегося вторичного некроза. Зона раневого дефекта является местом формирования раневой микрофлоры, зона первичного некроза – тем морфологическим субстратом, на который направлено действие микро- и макроорганизма. Выделяют четыре фазы местной реакции организма на огнестрельное ранение:

Первая фаза – сосудистых реакций. Первоначально – спазм артериол, каппиляров, венул, затем паретическое расширение и стаз с развитием гипоксии и ацидоза. При неблагоприятном течении формируются очаги некрозов, при благоприятном – вторая фаза.

Вторая фаза – очищение раны. Травматический отёк, биологическое значение которого заключается в спонтанной остановке кровотечения и в очищении раны за счет вытеснения из раневого канала детрита, сгустков и инородных тел - первичное очищение раны. Другой процесс ведет к расплавлению нежизнеспособных тканей, когда они превращаются в жидкий субстрат – гной - вторичное очищение раны. Течение раневого процесса через этап вторичного очищения раны типично для огнестрельных ранений и не является осложнением.

Любая огнестрельная рана всегда первично загрязнена микробами, если они размножается и вегетирует, способствуя вторичному очищению раны – это раневая микрофлора, а проникновение микроорганизмов за пределы очагов некрозов в жизнеспособные ткани – раневая инфекция.

Третья фаза – регенерации – образование грануляционной ткани.

Четвертая фаза – рубцевания и эпителизации – заживление от эпителизации (источник клетки базального слоя кожи), заживление от рубцевания (источник – грануляционная ткань).

Понятие о первичном и вторичном загрязнении ран

Каждая рана загрязнена микробами. Обычно это самые разнообразные микробы (патогенные и непатогенные) стафилококк, стрептококк, возбудители анаэробной инфекции.

Различают первичное и вторичное микробное загрязнение раны. Первичное наступает в момент ранения. Его основные источники – ранящий снаряд, кожа и одежда а области ранения, вторичные инородные тела и пыль, попавшие в рану.

Вторичное микробное загрязнение наступает в любое другое время: при запоздалом или неумелом наложении первичной повязки, при ее сползании в последующем, при наложении нестерильной повязки.

Большое значение вторичного микробного загрязнения обусловлено тем, что флора поверхности кожи и слизистых оболочек может быть антибиотикоустойчивой. В таком случае профилактическое введение антибиотиков будет менее эффективно, чем когда флора попадает в рану вместе с пулей или осколком.

Обратить внимание студентов на необходимость профилактики вторичного микробного загрязнения раны путем тщательного наложения первичной мед.повязки (значение этого навыка)

Механизм заживления ран

Студентам разъясняется, что первичное микробное загрязнение раны – закономерность в течении раневого процесса; нагноение (инфицирование раны – событие).

Развитие микробов в ране зависит от ряда условий характера и вирулентности микробов, быстроты их размножения, «умение» их приспособиться к той новой среде, в которую они попали, силы бактериальных токсинов и их способности всасываться. На развитие микробов влияет характер раны: сквозная она или слепая, поверхностная или глубокая, локализация и др.

Под действием травмы не только разрушаются ткани, но и повреждаются сосуды, что ведет к некрозу в той зоне, которая не подверглась непосредственному воздействию прямой травмы, сохранившиеся клеточные ферменты совершают свое протеолитическое действие, более активнее так как им не препятствуют антипротеолитические свойства крови. Рана превращается в «очаг протеолиза». Сосуды отвечают на травму рефлекторным спазмом, который сменяется их паралетическим расширением. Кровоток замедляется, Сосудистые мембраны становятся порозными. Нарастает отек поврежденных тканей, увеличивается ацидоз, накапливаются соли калия. За счет молочной, масляной, нуклеиновых кислот нарастает кислотность раневой среды. Сдвиг в кислую сторону происходит кроме того, и вследствие действия кислотных продуктов распада, кислородного голодания тканей, нарушений кровоснабжения, застоя. За счет этих процессов, а также травматического отека (уменьшение просвета раневого канала) происходит аутолиз и физическое вымывание из раны некротизированных тканей и микробов – это первичное самоочищение раны.

В очищении раны принимает участие и микробная флора. Микробы утилизируют отделяемое раны и некротические ткани, растворяя их ферментами. Они ускоряют разрушение, омертвевших участков, производя так называемое биологическое очищение раны и способствуя выделению веществ, очищающих рану («пиогенных субстанций» по И.В.Давыдовскому)-некрогормонов и ферментов. Происходит расплавление погибших тканей, что клинически проявляется нагноением. Это – вторичное самоочищение раны.

Студентам разъясняется, что заживление ран происходит или первичным, или вторичным натяжением.

I вариант: ранение, реактивный (травматический) отек – первичное натяжение.

II вариант: ранение, реактивный (травматический) отек – гнойное демаркационное воспаление – вторичное натяжение. Во II варианте раневого процесса воспаление носит черты более или менее длительного нагноения (так наз. вторичное очищение раны), за которым следует регенерация по типу вторичного натяжения, т.е. гранулирование

Характеристика и задачи хирургической обработки раны, ее влияние на течение раневого процесса. Показания и противопоказания к хирургической обработке ран. Содержание и варианты хирургической обработки ран в зависимости от анатомо-морфологических особенностей

Все раны делятся на две группы: подлежащие хирургической обработке и не подлежащие ей.

Хирургической обработке не подлежат: мелкие поверхностные касательные раны, сквозные пулевые раны с узким входным и выходным отверстием при отсутствии признаков повреждения крупного сосуда; множественные поверхностные мелкие непроникающие слепые раны. Такие раны составили 20-25% в годы Великой Отечественной войны.

Первичная хирургическая обработка противопоказана у раненых, находящихся в состоянии шока (временно), и у агонирующих

Первичная хирургическая обработка раны - оперативное вмешательство, имеющее целью создание благоприятных условий для заживления раны и предупреждения развития раневой инфекции.

Важнейшая задача операции первичной хирургической обработки заключается в иссечении, возможно более полном, нежизнеспособных, мертвых тканей раны. Было время, когда некоторые, преимущественно французские хирурги выдвигали требование – иссечь огнестрельную рану «как злокачественную опухоль». Однако опыт ВОВ показал, что тотальное иссечение огнестрельной раны без ущерба для раненого возможно не так уж часто. Это удается главным образом при некоторых касательных ранениях мягких тканей. При более обширных, сложных повреждениях попытки полного иссечения раны либо технически не осуществимы, либо такие весьма обширные вмешательства не оправданы, так как операция становится опаснее ранения.

Проводя первичную хирургическую обработку, хирург ставит перед собой тройную задачу: 1) удалить из раны и раневого канала все инородное и нежизнеспособное; 2) создать в ране условия заживления, как при ранах резаных, и тем приблизить огнестрельный канал к хирургическому, т.е. «ушибленную рану к порезной» (Пирогов); 3) привести в надлежащий контакт разъединенные (раной и операцией) части и обеспечить физическую и биологическую консолидацию тех же частей путем тщательной иммобилизации, Таким образом, принцип первичной хирургической обработки несет в себе не только принцип профилактики раневых осложнений, в том числе и раневой инфекции, но и принцип патогенетической терапии огнестрельной раны поскольку иссечение мертвых и нежизнеспособных тканей равнозначно удалению основного звена в развитии процесса нагноения и связанных с ним разнообразных осложнений.

Те же принципы осуществляются и в отношении анаэробной инфекции, особенно анаэробной гангрены.

ПХО раны должны быть по возможности одномоментной и исчерпывающей. Частичная хирургическая обработка может быть допущена только при таком расположении или протяженности раневого канала, когда иссечение тканей по всей его длине невозможно.

Хирургическая обработка раны, если она показана, выполняется независимо от сроков, прошедших с момента ранения. Профилактическое применение антибиотиков может задержать развитие инфекции в ране в ряде случаев удается уменьшить опасность, возникающую при вынужденном откладывании хирургической обработки на более поздние сроки.

Хирургическая обработка, произведенная в первые сутки после ранения, называется ранней, во вторые сутки – отсроченной, после 48 часов с момента ранения – поздней.

Вынужденная отсрочка хирургической обработки допускается в пределах 24-48 часов. При определении сроков первичной хирургической обработки раны необходимо считаться со следующим положением: чем совершеннее (радикальнее) выполняется хирургическая обработка до развития инфекционных осложнений, тем быстрее идет заживление раны, и тем реже возникают в ней инфекционные процессы.

Определение срока и показания к хирургической обработке должны производиться индивидуально с учетом не только времени, истекшего с момента ранения, но и степени повреждения тканей, состояния раны и общего состояния раненого.

При обширных разрушениях тканей, особенно в сочетании со значительным загрязнением раны, отсрочка хирургической обработки крайне нежелательна. Хирургическая обработка ран верхних конечностей, головы, непроникающих ран туловища, при прочих равных условиях может быть отсрочена, в общем с меньшим риском, чем хирургическая обработка ран области таза, нижних конечностей, поскольку раны этих областей чаще дают осложнения.

Хирургическая обработка раны начинается с подготовки операционного поля и с обезболивания, после чего рану рассекают и разводят крючками.

А.А.Вишневский пишет: «Многие хирурги полагают, что рассечение является чисто вспомогательным этапом операции, призванным лишь обеспечить доступ к подлежащим удалению участкам. Такое толкование, как нам кажется, неоправданно суживает значение этого важного мероприятия. Конечно, без рассечения тканей часто невозможно ревизовать глубокие участки раны, особенно при узком раневом канале. Но не следует забывать, что рано произведенное рассечение апоневроза улучшает кровообращение в мышцах, сдавленных в результате возникновения травматического отека. Следовательно, рассечение раны может серьезно снизить масштабы вторичного некроза и в конечном счете повысить местную сопротивляемость тканей развитию инфекции, в том числе и анаэробной. Наконец, рассечение способствует свободному оттоку раневого отделяемого. Оценивая опыт ВОВ, можно прийти к выводу, что широкое рассечение раны в определенной степени компенсирует недостаточно радикальное иссечение нежизнеспособных тканей. И так, первый акт хирургической обработки – рассечение раны, где оно показано, следует рассматривать как важное мероприятие по профилактике раневой инфекции.

Из рассеченной раны удаляют кровь, кровяные сгустки, инородные тела, свободные осколки кости и т.п. После очистки раны и полной остановки кровотечения осматривают полость раны, определяют расположение тканей, подлежащих иссечению. Затем приступают к (главному) этапу хирургической обработки – иссечению, во время которого должны быть иссечены мертвые и нежизнеспособные участки тканей. Размеры иссечения тканей определяют по их жизнеспособности и функциональной значимости. Наиболее широко иссекают кожу только в том случае, когда кожные края раны ушиблены, пропитаны кровью и могут в последующем омертветь. При значительной отслойке кожи ее отсекают или отворачивают, затем полностью удаляют подкожную клетчатку с кожи и того участка, где она располагалась. Свободный или отвернутый участок кожи перфорируют во многих местах и укладывают на место. Границы иссечения мышц определяют по появлению кровоточивости и по сокращениям мышечных волокон. Крупные несвободные осколки кости не удаляют, а располагают по оси поврежденной кости и фиксируют их в этом положении. В ране не должно оставаться инородных тел. Если при ПХО раны инородное тело обнаружить не удается, предпринимать специальные поиски не следует и от наложения швов на рану надо отказаться. Принципы хирургической обработки сохраняются и в тех случаях, когда ее приходится производить при уже развившейся инфекции раны.