Баллистика и факторы, влияющие на образование огнестрельной раны

ГОУ ВПО ОмГМА Росздрава

Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ

Утверждаю

Заведующий кафедрой

травматологии,

Ортопедии и ВПХ, д.м.н.

Резник Л.Б.

Г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ К ПРАКТИЧЕСКИМ

ЗАНЯТИЯМ ПО ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ

Тема 2. Огнестрельные ранения

Обсуждено на кафедральном

совещании «____»____________2009 г

ОМСК - 2009

Учебная цель: Обучить студентов методам диагностики и лечения закрытых и открытых /огнестрельных повреждений конечностей и суставов. Ознакомить студентов с особенностями современных огнестрельных ран. Механизмом действия ранящего снаряда, морфологическими и функциональными изменениями в тканях при огнестрельном ранении, механизмом заживления ран. Изучить характеристику и задачи хирургической обработки раны, ее влияние на течение раневого процесса, показания и противопоказания к хирургической обработке ран, содержание и варианты хирургической обработки в зависимости от анатомоморфологических особенностей области ранения. Ознакомить студентов с видами швов (первичный, вторичный ранний и поздний). В операционной практически ознакомить студентов с этапами первичной хирургической обработки огнестрельной или случайной раны.

Данная тема отрабатывается со студентами лечебного и медико-профилактического факультетов в течение 4 часов, педиатрического -3, стоматологического – 2 часа.

Основные вопросы темы. Современные виды огнестрельного оружия. Раневая баллистика и механизм действия ранящего снаряда. Теории прямого и бокового ударов ранящего снаряда. Морфологические и функциональные изменения в тканях при огнестрельном ранении. Особенности поражающего действия современного огнестрельного, высокоточного и других видов оружия. Морфология раневого канала (входное и выходное отверстия, характеристика зон). Понятие о первичном и вторичном заражении ран. Медицинская помощь при огнестрельных ранениях на поле боя и войсковых этапах медицинской эвакуации. Ранняя профилактика инфекционных осложнений ран. Современные взгляды на хирургическую обработку. Показания и противопоказания к хирургической обработке ран. Заживление ран первичным и вторичным натяжением. Способы закрытия огнестрельной раны после хирургической обработки. Роль, значение и возможности ВПХГ в оказании помощи раненым обще хирургического профиля.

Метод обучения: Групповое практическое занятие в учебной комнате, в палате, приемном отделении, перевязочной, операционной. Студенты под руководством преподавателя самостоятельно производят первичную хирургическую обработку раны, снятие швов, смену повязок.

В результате проведения занятия обучаемые должны быть ознакомлены:

— с особенностями современных ранений, вызываемых огнестрельным оружием, элементами раневой баллистики, морфологическими и функциональными изменениями в тканях при огнестрельном ранении;

знать:

— классификацию огнестрельных ранений;

— морфологическую характеристику огнестрельной раны;

— реакции организма на огнестрельную травму;

— виды, показания и противопоказания к проведению хирургической обработки огнестрельных ран;

— цели и этапы первичной хирургической обработки огнестрельной раны;

- объем и мероприятия первой врачебной и квалифицированной

хирургической помощи раненым с огнестрельными ранениями;

уметь:

— правильно формулировать диагноз огнестрельного ранения;

получить опыт (навык):

— оказания первой врачебной помощи при огнестрельных ранениях;

— выполнения этапов хирургической обработки огнестрельной раны.

 

 

Материальное оснащение:

1. Скелет человека

2. Набор рентгенограмм с огнестрельными ранениями

3. Набор шин, жгут

4. Ситуационные задачи

5. Негатоскоп

 

План занятия:

 

1.	Вступительное слово преподавателя	- 5 мин
2.	Контроль исходного уровня знаний студентов (определение понятий рана и ранение, классификация огнестрельных травм, постановка диагноза, строение огнестрельной раны и ее отличие от других видов ран, показания и противопоказания ПХО раны, виды и этапы хирургической обработки, виды швов, показания к наложению первичного шва, ошибки при выполнении ПХО огнестрельной раны).	- 130 мин
3.	Обсуждение больных и их возможную медицинскую сортировку; оказание первой врачебной помощи	- 30 мин
5.	Подведение итогов занятия, задание на следующее занятие	- 15 мин

Время перерыва (10 мин. х 3) - 30 мин

 

 

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.Классификация ран.

2. Особенности современных огнестрельных ранений.

3.Механизм действия ранящего снаряда. Морфологические и функциональные изменения в тканях при огнестрельном ранении.

4. Понятие о первичном и вторичном загрязнении раны.

5. Характеристика и задачи хирургической обработки раны, ее влияние на течение раневого процесса.

6. Первично-отсроченный и вторичные (ранний и поздний) швы.

7. Раннее применение антибиотиков с профилактической целью.

8.Общеметодические указания по проведению экспериментальной операции.

Вводное слово

После проверки присутствующих сообщаются сведения о частоте ран военного времени, подчеркивается важность выяснения механизма травмы и оказания помощи раненым на этапах эвакуации. Особое внимание заостряется на документации и ее особенности в военное и мирное время.

Историческая справка

В основе современных представлений об огнестрельной ране лежит теория ударного действия снаряда. Основы этой теории были разработаны еще в Х1Х столетии Е.В. Павловым и существенно развиты затем С.С. Гирголавой, А.Н. Максименковым, А.В. Смольниковым и др.

Рана – это повреждение тканей, связанное с нарушением целости покровов, вызванное физическим или механическим воздействием, что ведет к разрывам кожи, фасций, ушибам и размозжением мышц, смещению и сдавлению нервов, ушибам и разрывам сосудов, повреждениям внутренних органов и переломам костей.

О сновными признаками любой раны является боль, зияние, кровотечение.

В 1338 году впервые раздался огнестрельный выстрел, и хирург получил своего первого пациента с невиданным ранее повреждением.

Иеронимус Бруншвиг (1450-1533) - первое упоминанние об огнестрельных ранах, который трактует их как отравленные.

Пьер Перси (1764-1825) - п ервое подробное описание ран. Он описал особенности входного и выходного отверстий и раневой канал.Эксперименты по изучению особенностей действия ранящего снаряда были проделаны сначала Дюпюитреном, а несколько позже Н.И. Пироговым, который обратил внимание на так называемое молекулярное сотрясение тканей, возникающее в момент прохождения ранящего снаряда через ткани. Ему же принадлежит наблюдение перелома кости без непосредственного контакта с пулей или осколком. «Что особливо отличает в моих глазах действие огнестрельного снаряда на ткани, это есть именно молекулярное сотрясение, которое он им сообщает, его границы и степень мы никогда не в состоянии определить точно» - писал Н.И.Пирогов.

Классификация ран

Баллистика и факторы, влияющие на образование огнестрельной раны

Классификация боевых повреждений:

А) закрытые

Б) открытые

В) огнестрельные

Г) неогнестрельные

Огнестрельные ранения в зависимости от вида ранящего снаряда: пулевые,

осколочные,

минно-взрывные и

взрывная травма.

Неогнестрельные:

ножевые,

сабельные,

штыковые.

По характеру раневого канала: слепые, касательные, сквозные.

По виду ранения различают:

ранения мягких тканей,

ранения с повреждением кости,

с повреждением крупных сосудов и нервов,

с повреждением внутренних органов.

По количеству:

одиночные,

множественные,

сочетанные.

По локализации: головы, шеи, груди, живота, таза, конечностей.

Подчеркивается, что эффект физического действия огнестрельного снаряда на ткани зависит, с одной стороны, от его свойств: величины, формы, скорости полета, массы, с другой стороны – от структуры и физических свойств пораженных тканей: их плотности, процента воды, сжимаемости, коэффициента упругости, наличия эластических или хрупких структур и т.д.

В основном эффект разрушения снаряда обуславливается следующими факторами:

- массой;

- скоростью полета снаряда в момент удара;

- быстротой амортизации живой силы снаряда в тканях;

- временем потери запаса кинетической энергии.

Пуля в полете имеет 3 вида движения:

поступательное,

продольное вращение – прецессия и

угловое отклонение – нутация.

Масса снаряда (М), помноженная на квадрат скорости (у) и разделенная на 2, будет выражать живую силу снаряда. Со студентами разбирается, что живая сила снаряда может быть колоссальной. Так, осколок снаряда весом в 10 г и идущий со скоростью 1000 м в секунду производит работу, которой достаточно для подъема груза массой 500 кг на высоту 1 м за одну секунду, что то же, для подъема 1 кг на 500 м в такое же время.

Эффект действия ранящего снаряда на ткани слагается из прямого действия на ткани по линии соприкосновения с ними снаряда и непрямого действия за пределами линии соприкосновения. В механизме образования огнестрельной раны лежит 4 фактора:

Первый фактор - воздействие ударной волны (первая фаза – крутой фронт малой продолжительности – из-за кратковременности процесса не играет ведущей роли; вторая фаза – низкочастотные волны, образующие феномен кавитации).

Второй фактор - воздействие ранящего снаряда. Различают высокоскоростные (760 м\с) и низкоскоростные (до 400 м\с) ранящие снаряды. При воздействии кувыркающейся пули с начальной скоростью 900 м\с – передается до 60% кинетической энергии.

Третий фактор (основной и специфический) – воздействие энергии бокового удара. В процессе прохождения ранящего снаряда в результате эффекта кавитации в его кильватере образуется временная пульсирующая полость (ВПП), диаметр её превышает диаметр ранящего снаряда в 10-25 раз, а продолжительность пульсации превышает время прохождения снаряда в 1000 – 2000 раз.

Четвертый фактор – воздействие вихревого следа, возникающего позади ранящего снаряда, когда в рану всасываются частицы одежды, почвы и пр.

Огнестрельная рана имеет входное отверстие, выходное отверстие и раневой канал. Выделяют три зоны огнестрельной раны, впервые описанные М.Борстом в 1925 году.

Первая – зона раневого дефекта – образуется в результате прямого действия ранящего снаряда. Является ориентиром для при определении направления выполнения ПХО, её содержимое подлежит тщательному удалению.

Вторая – зона первичного некроза – возникает в результате воздействия всех факторов образования огнестрельной раны. Это ткани, полностью утратившие жизнеспособность, должны быть иссечены во время ПХО.

Третья – зона вторичного некроза (молекулярного сотрясения по Пирогову) – образуется в результате действия энергии бокового удара и образования ВПП. Процесс развивается в динамике и зависит от условий жизнедеятельности в ране. Основной задачей является недопущение прогрессирования вторичного некроза.