Особенности лечебно-диагностического процесса

При диагностике атопического дерматита нужно учитывать ряд особенностей течения заболевания с целью правильного подбора лечения.

Для атопического дерматита характерны следующие абсолютные симптомы:

- начало заболевания в раннем детстве;

- зуд как первый симптом заболевания;

- типичная локализация на лице, сгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов;

- другие симптомы атопии у больного или родственников – астма, аллергический ринит, аллергический конъюнктивит;

- непереносимость многих продуктов питания;

- хроническое или рецидивирующее течение заболевания.

У больных атопическим дерматитом могут отмечатся и относительные симптомы:

- сухость кожи;

- повышенный уровень иммуноглобулина E в крови;

- аллергический дерматит рук, ног;

- склонность к экзематизации;

- склонность к кожным инфекциям.

- выраженные перифолликулярные признаки.

Для диагностики атопического дерматита важную роль играют результаты лабораторных исследований:

- у 80% пациентов уровень иммуноглобулина E в плазме повышен. Очень высокий уровень IgE (>5000 U/мл) обычно встречается при диффузном поражении кожи. У таких пациентов часто наблюдается атопический респираторный синдром;

- во время обострения атопического дерматита в крови часто повышено число эозинофильных лейкоцитов;

- повышен уровень дегидрогеназы. Аллергические кожные пробы коррелируют обычно с респираторными симптомами, однако в диагностике атопического дерматита не существенны;

- материал для бактериального посева, например, на Staphylococcus aureus, получают из экзематозных очагов. Нередко во время обострений на поверхности кожи выявляются грибы Malassezia furfur и Pityrosporum ovale/orbiculare.

После постановки точного диагноза пациенту с атопическим дерматитом назначается лечение.

Полное излечение данного заболевания на сегодняшний день невозможно, поскольку заболевание имеет генетическую основу. Однако медицинской практике известны случаи длительной ремиссии вследствии лечения и последующего соблюдения, профилактических мер.

Лечение атопического дерматита проводится с учетом возрастной фазы, выраженности клиники, сопутствующих заболеваний и направлено на:

- исключение аллергического фактора;

- десенсибилизацию (снижение чувствительности к аллергену) организма;

- снятие зуда;

- детоксикацию (очищение) организма;

- снятие воспалительных процессов;

- коррекцию выявленной сопутствующей патологии;

- профилактику рецидивов атопического дерматита;

- борьбу с осложнениями (при присоединении инфекции).

Для общего и местного лечения проявлений атопического дерматита используют: диетотерапию, медикоментозную терапию и физиотерапию.

Диетотерапия при атопическом дерматите.

Регуляция питания и соблюдение диеты могут значительно улучшить состояние и предотвратить частые и выраженные обострения атопического дерматита.

Элиминационные диеты направлены на исключение из рациона всех известных пациенту пищевых аллергенов. Как правило, это нетрудно сделать у детей старшего возраста и взрослых пациентов. Кроме того, вне зависимости от переносимости из питания исключаются коровье молоко и яйца.

В периоды обострений атопического дерматита назначается гипоаллергенная диета. При этом из рациона убираются жареные рыба, мясо, овощи, наваристые рыбные и мясные бульоны, какао, шоколад, цитрусовые, черная смородина, земляника, дыня, мед, орехи, икра, грибы. Также полностью исключаются продукты, содержащие красители и консерванты: копчености, пряности, консервы и другие продукты.

При атопическом дерматите показано соблюдение гипохлоридной диеты – ограничение употребляемой поваренной соли (однако, не меньше 3 г NaCl в сутки).

У пациентов с атопическим дерматитом наблюдается нарушение синтеза жирных кислот, поэтому диетотерапия должна включать в себя пищевые добавки, насыщенные жирными кислотами: растительные масла (оливковое, подсолнечное, соевое, кукурузное и др.), линолевую и линоленовую кислоты (витамин Ф-99).

Медикаментозное лечение атопического дерматита включает в себя применение транквилизаторов, противоаллергических, дезинтоксикационных и противовоспалительных средства. Наибольшее значение в практике лечения имеют лекарственные препараты, обладающие противозудным действием – антигистаминные (противоаллергические) препараты и транквилизаторы.

Антигистаминные средства используются для облегчения зуда и снятия отечности кожи, а также при других атопических состояниях (бронхиальная астма, поллиноз).

Существенным недостатком антигистаминных препаратов первого поколения (диазолин, тавегил, супрастин, фенкарол) является быстро развивающееся привыкание организма. Поэтому смену этих препаратов необходимо проводить каждую неделю. Выраженный седативный эффект, ведущий к снижению концентрации внимания и нарушению координации движений, не позволяет применять препараты первого поколения в фармакотерапии людей некоторых профессий (водители, учащиеся, и др.). Из-за оказываемого атропиноподобного побочного действия противопоказанием к применению этих препаратов служит ряд заболеваний: глаукома, бронхиальная астма, аденома предстательной железы).

Значительно более безопасно в лечении атопического дерматита у лиц с сопутствующей патологией применение антигистаминных средств второго поколения (кларитин (лоратодин), эбостин, астемизол, фексофенадин цетиризин). К ним не развивается привыкание, отсутствует атропиноподобное побочное действие. Он хорошо переносится пациентами и наиболее часто используется в дерматологической практике для лечения атопии.

Для облегчения состояния пациентов при сильных приступах зуда назначаются средства, воздействующие на вегетативную и центральную нервную систему (снотворные, успокоительные средства, транквилизаторы).

Применение кортикостероидных препаратов (метипреда или триамсинолона) показано при ограниченных и распространенных поражениях кожи, а также при выраженном, нестерпимом зуде, неснимающимся другими медикаментами. Кортикостероиды назначаются на несколько дней для купирования острого приступа и отменяются с постепенным понижением дозы.

При тяжелом течении атопического дерматита и выраженных явлениях интоксикации применяется внутривенное вливание инфузионных растворов: реополиглюкина, гемодеза, физиологического раствора и др. В ряде случаев бывает целесообразным проведение гемосорбции или плазмафереза – методов экстракорпорального очищения крови.

При развитии гнойных осложнений атопического дерматита обоснованным является применение антибиотиков широкого спектра действия в возрастных дозировках: эритромицин, вибрамицин, рондомицин в течение 7 дней. При присоединении герпетической инфекции назначаются противовирусные препараты – ацикловир или фамвир.

При рецидивирующем характере осложнений (бактериальные, вирусные, грибковые инфекции) назначаются иммуномодуляторы: диуцифон, тактивин, нуклеинат натрия, левамизол, изопринозин и др. под контролем иммуноглобулинов крови.

Выбор лекарственных средств для лечения местных симптомов атопического дерматита зависит от характера воспалительного процесса, его распространенности, возраста пациента и наличия осложнений.

При острых проявлениях атопического дерматита с мокнутием поверхности и корочками назначаются дезинфицирующие, подсушивающие и противовоспалительные примочки (настой чая, ромашки, жидкость Бурова).

При купировании острого воспалительного процесса применяются пасты и мази с противозудными и противовоспалительными компонентами (ихтиолом 2 – 5%, дегтем 1 – 2%, нафталанской нефтью 2 – 10 %, серой и др.).

Ведущими препаратами для местной терапии атопического дерматита остаются кортикостероидные мази и кремы: адвантан, элоком, целестодерм, тридерм, целестодерм с гарамицином. Они оказывают антигистаминное, противовоспалительное, противозудное и противоотечное действия.

Практика лечения атопического дерматита показывает высокую эффективность различных современных методов физиотерапии, более того — в большинстве случаев она просто необходима. Арсенал физиотерапевтических методов включает воздействие на пораженные участки холодом, теплом, электрическим током, ультрафиолетом, ультразвуком, магнитом, кислородом и озоном, а также комбинацией физического и химического воздействия, например, при помощи фонофореза и фотохимиотерапии. Очевидно, что все методы имеют свои показания и противопоказания, которые следует строго учитывать при назначении физиопроцедур.

Наиболее часто используемыми методами физиотерапии является:

- фототерапия, или светолечение – вид физиотерапевтической процедуры, при котором осуществляется облучение пораженных участков кожи ультрафиолетовыми лучами, подавляющих повышенный местный клеточный иммунитет и приводящих к продлению срока ремиссии заболевания. При лечении атопического дерматита применяется мягкое УФ-А1 излучение с длиной волны от 315 до 400 нм. Через 10 получасовых сеансов отмечается двойное улучшение состояния поврежденных участков кожи;

- акупунктура, иглорефлексотерапия – лечение начинается с точек общего действия, затем подключаются местные точки в соответствии с локализацией процесса, аурикулярные точки. Если в анамнезе имеются сопутствующие заболевания, начинают с симптоматических точек. Острая стадия атопического дерматита подразумевает использование 1-го варианта тормозного метода, в подострой и хронической стадии – 2-го варианта тормозного метода. На протяжении процедур применяется комбинация точек индивидуально для каждого пациента в зависимости от конкретного клинического случая. Обычно курс состоит из 10 – 12 ежедневных процедур. Через 7 дней пациент повторяет курс, но он уже более короткий и составляет 5–7 процедур, который проводятся через день;

- магнитотерапия переменным или постоянным магнитным полем - магнитные поля могут быть переменными — высоко- или низкочастотными, а также постоянными. При этом как статические, так и переменные магнитные поля используются как в непрерывном, так и в импульсном режиме. При непрерывном режиме в аппаратах применяются индукторы с прямым сердечником и синусоидальной формой тока. При переменном магнитном поле интенсивность составляет от 8,75 до 25 мТ. Курс 15–20 минутных процедур при атопическом дерматите составляет в среднем 10–20 ежедневных сеансов. Магнитные импульсы, в зависимости от метода, могут иметь различную длительность, частоту и форму — они благотворно влияют на вегетативную нервную систему и тканевую трофику в острый и подострый периоды атопического дерматита;

- гипербарическая оксигенация (ГБО) – принцип действия метода основан на активации ферментного звена антиоксидантных систем, на увеличении парциального давления кислорода в пораженных участках кожи, на улучшении микроциркуляции в эпидермисе благодаря увеличению скорости кровотока, уменьшению степени агрегации эритроцитов и нормализации реологических свойств крови. Процедура проводится барокамерах со средним давлением кислорода в 1,5 атмосферы, ее длительность в среднем составляет 30–40 минут, а курс лечения – 10 сеансов. Методика рекомендована пациентам с атопическим дерматитом и проявлениями гипотонии, с сопутствующими заболеваниями, сопровождающимися симптомами анемии;

– в случаях с хроническими дерматологическими заболеваниями нейрогенного, аллергического или обменного характера, представителем которых является атопический дерматит, настоятельно рекомендовано периодически проводить курортотерапию. Однако она проводится исключительно в периоды ремисии – при почти полном высыпании на кожном покрове – а также с учетом всех возможных противопоказаний.

К основным направлениям курортотерапии относятся:

- климатотерапия, так, полное излечение атопического дерматита, исключающее дальнейшие рецидивы, как достижимо только при длительном лечении – постоянном пребывании в теплом сухом климате не менее 3 лет. Кратковременная климатотерапия (до 2 месяцев) способна только продлить период ремиссии;

- гелиотерапия, или дозированное принятие воздушных ванн, хорошо сочетается с талассотерапией, но только в условиях южной полосы;

- бальнеотерапия, или лечение минеральными сульфидными и радоновыми ваннами, которые на территории России можно получать, например, в сочинской Мацесте и в Пятигорске;

- талассотерапия – это ни что иное, как морские купания;

- пелоидетерапия, или принятие ванн с лечебными грязями или аппликациями на их основе широко применяется на южных российских курортах, например, в Анапе.

Комплекс перечисленных мер в рамках курортотерапии несомненно дает синергетический эффект, повышая совокупную результативность терапии;

- психотерапия – в связи с тем, что обострение атопического дерматита зачастую начинается после негативных психических воздействий, ряд случаев приводит к вторичным неврозам и психозам, поэтому недооценивать значение данного направления в лечении крайне не рекомендуется. В числе методов психотерапии находятся: электросон, гипноз, методы внушения в бодрствующем состоянии, применение транквилизаторов, антидепрессантов, нейролептиков.

Описывая методы лечения, хотелось бы отметить важность профилактики. От соблюдения профилактики зависит длительность ремиссии заболевания.

Профилактика атопического дерматита включает в себя соблюдение правил гигиены и ухода за кожными покровами тела, ограничения касательно качества носимой одежды, постоянное отслеживание режима сна и стула, регулярное пребывание на свежем воздухе, поддержание витаминного баланса организма. Полный список профилактических мер индивидуален и может быть предписан врачом.

Различают два вида профилактики атопического дерматита:

- первичную;

- вторичную.

Первичная профилактика направлена на предотвращение возникновения заболевания. Проведение мероприятий по первичной профилактике атопического дерматита должно начинаться еще в период внутриутробного развития ребенка, задолго до его рождения. Особую роль в этот период играют токсикозы беременной, прием медикаментов, профессиональные и пищевые аллергены.

Особое внимание вопросам профилактики атопического дерматита следует уделять на первом году жизни ребенка. В этот период важно избежать излишнего приема медикаментов, искусственного вскармливания, чтобы не создавать благоприятного фона для гиперчувствительности организма к различным аллергическим агентам. Соблюдение диеты в этот период не менее важно и для кормящей женщины.

Вторичная профилактика имеет своей целью предотвращение обострений атопического дерматита, а, в случае возникновения, – облегчение их протекания.

Вторичная профилактика атопического дерматита включает в себя коррекцию выявленных хронических заболеваний, исключение воздействия провоцирующих заболевание факторов (биологических, химических, физических, психических), соблюдении гипоаллергенной и элиминационной диет и т.д. Профилактический прием десенсибилизирующих препаратов (кетотифен, задитен, интал) в периоды вероятных обострений (осень, весна) позволяет избежать рецидивов. В качестве противорецидивных мер при атопическом дерматите показано лечение на курортах Крыма, Черноморского побережья Кавказа и Средиземноморья.

Особое внимание следует уделять вопросам ежедневного ухода за кожей и правильному выбору белья и одежды. При ежедневном душе не следует мыться горячей водой с мочалкой. Кожу следует постоянно увлажнять, питать и защищать от неблагоприятных факторов (солнца, ветра, мороза). Средства по уходу за кожей должны быть нейтральными не содержащими ароматизаторов и красителей. В белье и одежде следует отдавать предпочтение мягким натуральным тканям, не вызывающим зуд и раздражение, а также использовать постельные принадлежности с гипоаллергенными наполнителями.

Осуществляя все мероприятия по профилактике заболевания, можно существенно облегчить и даже избежать повторов атопического дерматита.