ГЛАВА 1 Атопический дерматит

ВВЕДЕНИЕ

 

Атопический дерматит является наиболее распространенным заболеванием кожи, развивающимся в раннем детстве и сохраняющим те или иные свои проявления в течение всей жизни. В настоящее время под термином «атопический дерматит» понимается наследственно обусловленное, незаразное, аллергическое заболевание кожи хронического рецидивирующего течения.

Синонимами атопического дерматита, также встречающимися в литературе, служат понятия «атопическая» или «конституциональная экзема», «экссудативно – катаральный диатез», «нейродермит» и др.

Понятие «атопия», впервые предложенное американскими исследователями A. Coca и R. Cooke в 1923 г., подразумевает наследственную склонность к аллергическим проявлениям в ответ на тот или иной раздражитель. В 1933 г. для обозначения наследственных аллергических реакций кожи Wiese и Sulzberg ввели термин "атопический дерматит", который в настоящее время считается общепринятым.

Наследственно обусловленный характер атопического дерматита определяет широкую распространенность заболевания среди родственных членов семьи. Наличие у родителей или ближайших родственников атопической гиперчувствительности (аллергического ринита, дерматита, бронхиальной астмы и т. д.) определяет вероятность возникновения атопического дерматита у детей в 50% случаев. Атопический дерматит в анамнезе обоих родителей повышает риск передачи заболевания ребенку до 80%. Подавляющее большинство начальных проявлений атопического дерматита приходится на первые пять лет жизни (90%) детей, из них 60% отмечается в период грудного возраста.

По мере дальнейшего роста и развития ребенка симптомы заболевания могут не беспокоить или ослабевать, однако, большинство людей живут с диагнозом «атопический дерматит» всю жизнь. Нередко атопический дерматит сопровождается развитием бронхиальной астмы или аллергией.

Широкое распространение заболевания во всем мире связано с общими для большинства людей проблемами: неблагоприятными экологическими и климатическими факторами, погрешностями в питании, нервно – психическими перегрузками, ростом инфекционных заболеваний и количества аллергических агентов.

ГЛАВА 1 Атопический дерматит

Атопический дерматит – это хроническое аллергическое воспаление кожи, дебютирующее, как правило, в раннем детском возрасте. Обусловлено наследственной предрасположенностью сопровождающейся кожным зудом и характерными высыпаниями.

Атопией называют генетическую предрасположенность к выработке избыточного количества иммуноглобулина Е в ответ на контакт с аллергенами окружающей среды. Термин «атопия» происходит от греческого слова, означающего чужеродный. Проявлениями атопии являются различные аллергические заболевания и их сочетания. Термин «аллергия» часто используется как синоним аллергических заболеваний, медиатором которых является иммуноглобулин Е, но у части больных этими заболеваниями уровни этого иммуноглобулина оказываются нормальными, и тогда выделяется не опосредованный иммуноглобулином Е вариант течения заболевания.

Заболевание склонно к сочетанию с другими проявлениями аллергии (бронхиальная астма, аллергическим риноконъюнктивитом).

Наиболее высокая распространённость атопическим дерматитом зарегистрирована в индустриально развитых странах.

В 80% случаев его впервые диагностируют у детей первых пяти лет жизни. Начало заболевания у детей обычно связано с пищевой аллергией. Затем спектр аллергизирующих факторов расширяется, у взрослых воспаление часто вызывают аллергены домашней пыли.

По данным Всеми́рной Организа́ции Здравоохране́ния атопическим дерматитом страдают 10 – 20 % детей во всем мире, в 2 – 5 %случаев он начинается во взрослом возрасте.

Нередко атопический дерматит у детей является первым клиническим симптомом, так называемого "аллергического марша", свидетельствующим о высокой степени риска развития таких аллергических заболеваний, как аллергический ринит, бронхиальной астмы.

Сочетание атопического дерматита с аллергическими заболеваниями органов дыхания называют тяжёлым атопическим синдромом. У таких детей чаще имеет место тяжёлое течение бронхиальной астмы в сравнение с детьми, страдающими только бронхиальной астмой.

 

Этиология

 

Полностью доказанной основной причины развития заболевания еще нет, активные споры ученых идут по настоящее время. Однако медики сходятся в одном: для развития атопического дерматита необходимо сочетание сразу нескольких неблагоприятных факторов внешней среды и наследственной предрасположенности со стороны пациента. Воздействие неблагоприятных факторов еще во время беременности особо плохо сказывается на организме будущего человека, поскольку в этот период все его органы и системы только закладываются и наиболее чувствительны к отрицательному воздействию.

Основной причиной обострения заболевания, проявления зуда и сыпи, является воздействие аллергена. Ученые – медики не уверены, может ли аллергия сама по себе вызвать это заболевание, но вот привести к его обострению она может легко.

Наследственный характер патологии подтверждает то, что у большинства пациентов с атопическим дерматитом есть ближайшие родственники, также страдающие от аллергических заболеваний.

В формировании атопического дерматита большое значение имеет функциональное состояние ЖКТ. Риск развития пищевой аллергии возрастает в связи с несоблюдением рационального питания беременных женщин, детей первых месяцев жизни, находящихся на искусственном вскармливании. Так, у детей первого года жизни частой причиной развития атопического дерматита являются куриные яйца, белки коровьего молока и злаков. «Рис.1»

Рисунок 1. Провоцирующие факторы появления аллергического дерматита.

 

Атопический дерматит нередко сочетается с аллергическим ринитом, бронхиальной астмой, поллинозом.

Наблюдения указывают на роль наследственности в передаче болезненных признаков от родителей детям. Так, от отца – аллергика признаки аллергии у ребенка развиваются в 40 – 50% случаев, от матери – в 60 – 70%. Если оба родителя являются носителями атопии, то частота развития заболевания у ребёнка достигает 80%.

Резкая смена климата или погодных условий. Резкое похолодание может обострить течение заболевания. Особенно тяжело пациентам в зимний период, поскольку холодный воздух содержит меньше влаги и сильнее иссушает кожу, вызывает ее зуд. Резкое же повышение температуры воздуха, наоборот, может привести к выделению большого количества пота и дополнительному раздражению пораженной зоны.

Стрессы и эмоциональное перенапряжение сказываются на состоянии иммунной системы человека и могут привести к обострению болезни.

Слишком частое мытье делает кожу более сухой и вызывает ее зуд.

Причины возникновения атопического дерматита многообразны, с целью изучения всей картины проявления заболевания мною были собраны все виды классификация атопического дерматита, которая будет приведена в следующем параграфе.

 

Классификация

Данное заболевание ученые – медики классифицируют по следующим критериям:

1. Периоды, фазы и стадии развития атопического дерматита:

Начальная стадия – появляются первые изменения на коже, которые не сильно выражены и могут не привлечь должное внимание родителей ребенка.

Период выраженных изменений – все симптомы наиболее выражены.

- острая фаза – характеризуется ярко выраженной симптоматикой, которая быстро нарастает, но при должном лечении также достаточно быстро отступает;

- хроническая фаза – симптомы менее выражены, но беспокоят пациента на протяжении значительно более длительного времени.

Стадия ремиссии – время, когда болезнь не проявляет себя, но сохраняется вероятность возвращения ее симптомов.

Полная ремиссия – кожные покровы чистые, на них отсутствуют элементы сыпи, пациента не беспокоит зуд.

Неполная ремиссия – также называется подострым периодом. Клинические проявления болезни частично сохранены, но практически не беспокоят пациента.

2. Формы заболевания, в зависимости от возраста:

Младенческая – наиболее распространенная и выраженная. Эта форма наблюдается у детей в возрасте от 2-х месяцев до двух лет. В это время патологические процессы в кожных покровах характеризуются экссудацией.

Детская – в большинстве случаев представляет собой несколько измененную младенческую форму. Иногда впервые проявляется в данном возрасте. Симптомы становятся менее выраженными, а экссудативные процессы идут на спад.

Взрослая – в большинстве случаев заболевание самостоятельно отступает к данному времени. Иногда симптомы сохраняются и проявляют себя в виде периодических высыпаний на коже, как правило, слабо выраженных.

3. Виды в зависимости от распространенности процесса:

Ограниченный – очаг имеет небольшие размеры.

Распространенный – дерматоз поражает достаточно крупный участок кожи, но в большинстве случаев ограничивается изменением одной области тела.

Диффузный – воспалительные изменения кожных покровов наблюдаются практически по всему организму.

4. Степени тяжести течения заболевания

Легкая – сыпь незначительная и быстро проходит. Обострения наступают относительно редко.

Среднетяжелая – занимает промежуточное положение.

Тяжелая – пациент очень часто сталкивается с обострением процесса. Чаще всего сыпь по телу распространяется диффузно, экссудативные процессы ярко выражены.

5. Варианты заболевания в зависимости от этиологии:

Поскольку заболевание это аллергической природы, то обострение его могут вызывать различные факторы. «Рис.2»

Рисунок 2. Аллергены при атопическом дерматите.

 

Вариант, провоцируемый пищевыми аллергенами – вероятно, наиболее распространенный, поскольку современные продукты содержат много добавок и отличаются большим разнообразием. Многие экзотические фрукты раньше были недоступны, а сегодня их можно обнаружить на любом прилавке. Организм же более приспособлен к местным продуктам.

Грибковый вариант – споры грибов находятся практически повсюду. Отдельные из них могут спровоцировать аллергическую реакцию.

Пыльцевой, пылевой вариант – зависит от воздействия мелких аллергенов, попадающих в организм вместе с вдыхаемым воздухом.

Дерматит,провоцируемый химическими веществами – особо актуально это по отношению к косметике по уходу за кожей. Ароматизаторы, отдушки, красители – все это может использоваться производителями и повышать опасность косметики для нашего организма. Очень важно при уходе за малышом отдавать предпочтение гипоаллергенным средствам, которые разрабатываются специально для детей. Это же касается и взрослых людей: нужно тщательно выбирать косметику, читать ее состав и выбирать наиболее натуральные вещества.

Дерматит с вторичным инфицированием – пораженная кожа не может выполнять в должном объеме свои защитные функции, что создает условия для проникновения туда бактерий и их размножения. В результате ранки могут нагнаиваться, что значительно усугубляет сложившуюся ситуацию. Поэтому, нужно очень аккуратно и тщательно ухаживать за кожными покровами во избежание данного осложнения.

Использование данных материалов дает возможность медицинской сестре найти более точно причины возникновения атопического дерматита.

 

Клиника

Возрастные особенности локализации и морфологии кожных элементов отличают атопического дерматита от других экзематозных и лихеноидных заболеваний кожи.

Основные различия клинических проявлений по возрастным периодам заключаются в локализации очагов поражения и соотношении экссудативных и лихеноидных компонентов (от (lichenoid) – данный термин применяется для описания кожных заболеваний, течение которых напоминает красный плоский лишай).

Постоянным и характерным симптомом для всех возрастныхгрупп является зуд.

Клинические проявления атопического дерматита в зависимости от возраста различны.

В Младенческой стадии («экссудативный диатез»)на 7 – 8-й недели жизни ребёнка преобладает экссудативная форма заболевания, при которой воспаление носит острый или подострый характер и протекает с проявлениями гиперемии, отёчности, мокнутия и образования корок. Начальные проявления заболевания локализуются чаще на лице, а также на наружной поверхности голеней. Высыпания появляются как на разгибательных, так и на сгибательных поверхностях конечностей. К концу этого периода очаги локализуются преимущественно в складках крупных суставов (коленных и локтевых), а также в области запястий и шеи. «Прил. А»

В младенческий период основными факторами, провоцирующими заболевание, являются нарушение режима питания ребенка и матери, перекармливание, глистные инвазии (как у ребенка, так и у матери). Течение болезни волнообразное, обострение отмечается при прорезывании зубов, простуде, стрессах и изменении климата; очень редко у грудных детей внезапно наступает смерть. Ухудшение течения атопического дерматита обычно наблюдается после иммунизации и вирусных инфекций. Летом может наступать частичная ремиссия высыпания, но зимой вновь наступает обострение. Этим можно объяснить терапевтический эффект УФЛ – В и влажности окружающей среды, а также ухудшение кожного покрова под влиянием контакта с шерстяными тканями и холодом в зимнее время года. Влияние пищевых продуктов на течение атопического дерматита в детском возрасте остается недоказанным. У некоторых детей пищевая аллергия играет существенную роль в патогенезе атопического дерматита; исключение аллергенов из диеты матери улучшает течение атопического дерматита у детей. Младенческая фаза атопического дерматита обычно заканчивается ко второму году жизни ребенка.

Приблизительно у 50% больных к концу 2-го года жизни кожный процесс разрешается, у остальных в возрасте 18 – 24 месяцев переходит в детскую стадию, которая длится в течение 3 – 11 лет. В целом клиническая картина в этот период соответствует диффузному нейродермиту; иногда одновременно появляются папуло-уртикарные и папуло-везикулезные элементы. Высыпания локализуются, преимущественно на сгибательной поверхности конечностей (в локтевых и подколенных складках, а также сгибательных поверхностях голеностопных и лучезапястных суставов), на задней поверхности шеи, в заушных областях и представлены эритемой (часто с синюшным оттенком застойного характера), папулами, шелушением, утолщением кожи (инфильтрацией), усилением кожного рисунка (лихенизацией), множественными экскориациями (расчёсами) и трещинами. На местах разрешения высыпаний в очагах поражения остаются участки гипо- или гиперпигментации. У некоторых детей в этом периоде формируется дополнительная складка нижнего века (симптом Dennie–Morgan = линия Денье – Моргана). Со временем у большинства детей кожа очищается от высыпаний, и остаются поражёнными лишь подколенные и локтевые cгибы. «Прил.Б»

Во взрослой стадии атопический дерматит постепенно проходит, но кожа у этих пациентов остается склонной к появлению зуда и воспалительных реакций в ответ на экзогенные раздражители. В этот период атопический дерматит также может проявляться очагами лихенизации кожи, локализующимися в крупных складках тела (локтевых и подколенных), передней и боковых частях шеи, лбу и вокруг глаз.

Общими симптомами в любой фазе атопического дерматита являются сухость кожи, кожный зуд, утолщение кожи с усилением кожного рисунка (лихенификация), шелушение, гиперемия и типичные для каждого возраста высыпания. «Прил.В»

К абсолютным симптомами атопического дерматита относятся зуд, хроническое рецидивирующее течение, атопия у самого больного или родственников, а также типичные по виду и локализации высыпания.

Основными видами высыпаний в зависимости от стадии болезни являются:

- эритематозно-папулезными или эритематозно-везикулезными высыпаниями, множественными экскориациями и эрозиями с серозным экссудатом характеризуется острый процесс;

- эритемой,экскориациями и шелушением характеризуетсяподострый процесс;

- утолщением кожи в очагах поражения (лихенификацией) и фиброзными папулами характеризуется хронический процесс.

У пациентов с хроническим процессом нередко можно наблюдать одновременно все три вида кожных реакций.

Важную роль для подтверждения диагноза играет распространённость заболевания на кожных покровах.

При ограниченно – локализованном поражении в патологический процесс вовлекаются локтевые и/или подколенные складки, кожа кистей или кожа шеи и/или лица. Площадь поражения не превышает 10% кожного покрова.

При распространённом процессе частично поражена кожа груди, спины, шеи, помимо локтевых и подколенных складок вовлекаются в процесс другие участки кожи конечностей (плечи, предплечья, голени, бёдра). Площадь поражения составляет от 10 до 50% кожного покрова.

При диффузном характере поражения в патологический процесс вовлекается более 50% кожного покрова.

При оценке степени тяжести патологического процесса при атопическом дерматите следует учитывать длительность и частоту обострений, длительность ремиссий, распространённость кожного процесса и его морфологические особенности, интенсивность кожного зуда, нарушение сна, эффект от проводимой терапии.

Лёгкое течение заболевания характеризуется преимущественно ограниченно-локализованными проявлениями кожного процесса, незначительным кожным зудом, редкими обострениями (реже 1–2 раз в год), преимущественно в холодное время года, продолжительность до 1 месяца. Длительность ремиссии составляет 10 месяцев и более. Отмечается хороший эффект от проводимой терапии.

При среднетяжёлом течении отмечается распространённый характер поражения. Число обострений – до 3–4 в год, увеличивается их длительность, процесс приобретает упорное, торпидное течение – вялое, скрытое, без явных длительно не проявляющихся симптомов, течения болезни с невыраженным эффектом от проводимой терапии.

При тяжёлом течении заболевания кожный процесс носит

распространённый или диффузный характер с длительными обострениями, редкими и непродолжительными ремиссиями. Лечение приносит кратковременное и незначительное улучшение. Отмечается выраженный зуд, нередко с нарушением сна.

Многообразие клинических проявлений в зависимости от классификации атопического дерматита затрудняет своевременную постановку диагноза, поэтому знание абсолютных и относительных симптомов позволит медицинской сестре оказать своевременную квалифицированную помощь пациентам с атопическим дерматитом