САНАТОРЛЫ-КУРОРТТЫҚ ЕМ

СП пиелонефрит кезінде негізгі санаторлы-курорттық фактор минеральды сулар болып табылады, олар ішке және минеральды ванна түрінде қолданылады.

Минеральды сулар қабынуға қарсы, зәр айдағыштық әсер көрсетеді, бүйректік плазма ағысты, шумақтық фильтрацияны жақсартады, тұздардың шығуын қамтамасыз етеді, зәр рН әсер етеді (сілтілі жаққа). Минеральды гидрокарбонантты- сульфатты-натрий-кальцилік сулар «Нафтуся», «Смирновская», «Славянская», «Сары-Агаш» және т.б. тәрізділер ұсынылады.

Келесі курорттар минеральды сулармен: Сары-Агаш, Трускавец, Железноводск, Ессентуки, Саирме, Славяновский және Смирновский минеральды көздері және т.б. қолданалады. Сонымен қатар бальнеологиялық курорттар: Жаңа-Қорған, Қапал-Арасан, Мойылды, Байрам-Али, Мерке ұсынылады.

Санаторлы-курорттық емге қарсы көрсеткіштер:

- жоғары АГ

- айқын анемия

- СБЖ

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

СП ауыратын науқастар урологта, терапевтте және стоматологта жылына 2 қаралады. Науқастар ретті түрде тексерістерден өтіп отырады (анамнез және шағымдар жинау, АҚ өлшеу, зәр анализі, зәр себіндісі, Зимницкий бойынша сынама, ШФЖ анықтау, қан сарысуындағы креатинин, мочевина деңгейін анықтау, бүйрек УДЗ жүргізіледі. Сауықтандыру шараларына кіреді: диета, инфекция ошақтарын санациялау, антибактериальды терапия, поливитаминотерапия, микроциркуляцияны жақсарту, санаторлы-курорттық ем. АГ және СБЖ дамыған кезінде терапевтте жылына 4-6 рет қаралады.

 

Зәртас ауруы немесе жарақат бойынша нефроэктомиядан кейінгі жағдай (Д II)

· Терапевт жылына 1-2 рет.

· Уролог – көрсеткіштер бойынша.

· ЖҚА, ЖЗА – жылына 1-2 рет.

· Ащы тағамдар шектелген диета. Созылмалы инфекция ошақтарын санациялау. Жедел қабыну ауруларының алдын алу.

· Еңбекке қабілетсіздік жоқ, қалған бүйректе зақымдану жоқ.

 

Созылмалы пиелонефриті бар жүкті әйелдерді жүргізу жоспары

· Зәр анализі – айына екі рет

· Қан анализі – айына бір рет

· Нечипоренко сынамасы– 24 және 32-ші аптада; офтальмоскопия – 4 айда 1 рет;

· Қан биохимиясы (мочевина, қалдық азот, креатинин, жалпы белок және фракциялары, холестерин) – жүктілігі бойынша есепке ал,анда және жүктіліктің 28-30 аптасында.

Терапевттің қарауы айына 2 рет, уролог консультациясы – көрсеткіштер бойынша.

Жоспарлы госпитализация: жүктіліктің 12 аптасына дейін, жүктіліктің 28 аптасында және босанар алдында – 38 аптада.

Сауықтыру шаралары:

· Инфекция ошақтарын санациялау

· Алдын алу емдеу курсы жүктіліктің 18 аптасында, 26 аптасында, 38 аптасында және босанғаннан кейін – 10-12 күн (зәр айдағыш шайлар, қайың жапырағы, толокнянка, полевой хвощ).

 

Уақытша еңбекке жарамсыздық уақыты

СП жеңіл өршуі – 15-20 күн.

Өршудің орташа дәрежесінде (СБЖ болмағанда) – 30-35 күн, оның ішінде стационарлық ем- 20-25 күн.

Жыл бойына өршудің қайталануы және ВКК бойынша енбекке қабілетсіздік – науқастарды МСЭК-ке бағыттау.

Өршудің ауыр дәрежесінде –стационарлық ем 45-55 күн.

Тұрақты СБЖ дамығанда – мүгедектік тобын беру үшін МСЭК-ке бағыттау.

ЖЕДЕЛ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

- бүйректердің иммунды қабыну ауруы, шумақтардың бастапқы зақымдануымен сипатталады, біртіндеп патологиялық үрдіске барлық бүйректік құрылымдар енеді.

Әдетте ЖГН балалар мен 20-40 жас аралығындағы жастарда кездеседі, және жиі созылмалы үрдіске өтеді. ГН екі есе ер адамдарда жиі кездеседі.ГН өзіндік ауру болуы мүмкін (біріншілік гломерулонефрит) немесе басқа аурудың құрамдас бөлігі болуы мүмкін, жиі дәнекер тіннің диффузды аурулар тобының.

Гломерулонефриттің ағым варианттар:

- жедел гломерулонефрит-10%,

- созылмалы гломерулонефрит-70%,

- жүйелі аурулармен байланысты гломерулонефрит-19%,

- жеделдеу гломерулонефрит-1%

 

 

Этиология: Негізгі этиологиялық факторы болып стрептококкты инфекция (баспа, фарингит, созылмалы тонзиллиттің өршуі, скарлатина, терінің тілмелік қабынуы) болып табылады Жиі ЖГН бета-гемолитикалық стрептококтың А тобындағы 12 және 49 штамдарымен шақырылады (постстрептококкты ГН).

ЖГН шақыратын себептер:

1) Инфекция:

1.1. постстрептококкты ГН (ПСГН)

1.2. постстрептококкты емес ГН:

- стафилококктармен, пневмококктармен, энтерококктармен, Фридлендер таяқшасымен, бруцелламен, менингококктармен шақырылған.

- вирусты В гепатитетінен, инфекционды мононуклеозбен, эпидемиялық паротитпен,же шешекпен, Коксаки вирустарымен шақырылған;

-қарапайымдылармен шақырылғандар (токсоплазмалық, маляриялық плазмодимен, трепонемалармен)

2. Вакциналар мен сарысуларды қолдану

- алкоголь әсері

3. Арнайы емес факторлар – суықтау, жоғары ылғалдылық.

4. Генетикалық бейімділік.

Патогенезі: ЖГН иммуноқабынулы ауру болып табылады. ЖГН келесі патогенетикалық варианттарын ажыратады:

- иммунокешенді

- азиммунды пауциммунды

- гломерулярлы базальды мембранаға антиденелердің пайда болуынан болған.

Организмде пайда болған иммуноқабынулы үрдістер аурудың дамуы мен өршуіне жауап береді. Организмге стрептококктың түсуіне жауап ретінде антиденелер (АД) өндіріледі, олар стрептококктың антигенімен (АГ) байланысып, иммунды кешендер пайда етеді, ол өз кезегінде комплемент жүйесін белсендендіреді. АД Ig J, сирек IgМ және IgА түрінде көрінеді, комплемент С3 компонент түрінде көрінеді. Қан ағысында ИК айналып жүріп, шумақты капиллярлардың базальды мембранасында бөлек қоспалар түрінде жиналады. Комплемент жүйесімен байланысып, олар байланыстар құрайды, бұл байланыстаркапилляр қабырғасын зақымдап, оның өткізіштігін арттырады. Сонымен қатар ИКге нейтрофильдер, лизосомальды ферменттер тартылып, эндотелидің және базальды мембранасының зақымдануын тереңдетеді. Цитокиндер – иммунды кешендердің клеткаларынан бөлініп шығатын биологиялық белсенді заттар және клетка аралық әрекеттерді қамтамасыз етеді, олар ЖГНң патогенезінде үлкен рөл атқарады. Негізгі цитокиндердің үш тобын ажыратады: қабыну алды (ИЛ-1 және ісік некрозының факторы), пролиферативті (ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, өсудің тромбоцитарлы факторы, В өсудің трансформациялаушы факторы және склероздаушы.

Әрі қарай эндотелий мен капиллярлар клеткаларының регенерациясы байқалады, ол организмнен ИКң шығуын шақырады. Осы үрдістің қолайлы нәтижесінде организмен ИКң шығуы болып, сауығу туады, ал қолайсыз нәтижесінде үрдістің хронизациясы дамиды. Патогенезінде үлкен мәні: микроциркуляцияның, бүйрек тініндегі гемодинамиканың бұзылыстары, қанның реологиялық қасиеттерінің өзгерістері, апоптоздың белсенденуі болып табылады.

Постстрептококкты ГНң патогенезінің схемасы суретте көрсетілген.

Клиникасы. ЖГН клиникалық және лабораторлық көрінісіне байланысты 4 негізгі синдромға топтастыруға болады:

1. шумақшалардың жедел зақымдану синдромы - зәрдің удельный салмағының жоғарлауымен жүретін олигурия, белдегі ауру сезімі, зәрлік синдром (гематурия, жиі микро-, эр>лей), цилиндрурия (гиалинді), протеинурия, азотемия (креатининнің, мочевинаның, зәр қышқылының, индиканның жоғарлауы), "+" Пастернацкий симптомы.

2. Нефротикалық синдром (ісіктік).

-массивті протеинурия (тәулігіне 3г жоғары, альбуминурия)

-гипопротеинемия

-диспротеинемия, гипоальбуминемия, а2 және гамма-глобулиннің жоғарлауы.

-гиперлипидемия

-массивті ісіну - facies nefritica

3. жүрек - қантамырлық (гипертониялық синдром)

-бас ауру, бас айналу, ентігу, көрудің бұзылуы.

-жүрек ұшы соғуының күшеюі

-жүректің солға қарай ығысуы

-аускультацияда аорта үстінен 2 тонның акценті

-pulsus durus

-АҚ жоғарлауы.

Церебральді синдром бас миының ісінуінен болады, тән көріністер: бас ауру, жүрек айну, құсу, көз алдындағы тұман, көрудің нашарлауы, бұлшықеттің және психикалық қозғыштықтың жоғарлауы, қозғалмалы мазасыздық.

 

ЖГН келесі клиникалық түрлер тән:

1. жедел циклдық: кенеттен басталуы, айқын бүйректік және бүйректен тыс симптомдар – жиі балаларда жиі жасөспірімдерде жиі кездеседі, толық жазылумен аяқталады.

2. созылыңқы (ациклдық): симптоматикасының біртіндеп дамуы, ісінудің баяу өрестеуі, артериальды гипертензия және басқада симптомдардың айқын болмауы, аурудың ұзақтығы - 6-12 ай.

3. жайылмалы (триада симптомдармен: ісіну, гипертензия, зәрлік синдром)

Немесе триадалық классикалық түрі. Зәрлік синдром диурездің төмендеуімен, гематуриямен-макро (зәр түсі ет жуындысы тәрізді) немесе микрогематуриямен, протеинуриямен - әлсіз немесе айқын.

4. Бисиндромды (зәрлік синдром артериальды гипертензиямен немесе нефротикалық синдроммен қосарласқан)

5. Моносимптомды:

- моносимптомды ісінумен (ісіну зәрдегі өзгерістердің айқынсыз болуымен)

- моносимптомды гипертоникалық (көбіне артериальды гипертензия ісінусіз және эәрдегі айқын өзгерістермен)

- гематурическая

- оқшауланған зәрлік синдроммен

6. Нефротикалық (НС клинико-лабораторлық көріністермен)

 

ЖЕДЕЛ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТТІҢ ЖІКТЕЛУІ:

(С.И. Рябов, 1982, В.В.Серов, 1987)

1. Этиопатогенез:

Инфекционды-иммунды

Инфекционды-иммунды емес

2. Морфологиялық формалары (типтері):

Пролиферативтік эндокапиллярлы

Пролиферативтік экстрокапиллярлы

Мезангио-пролиферативтік

Мезангио-капиллярлық (мембранозды-пролиферативті)

Склероздаушы (фибропластикалық)

3. Клиникалық түрлері:

Классикалық триадты жайылмалы түрі (зәрлік синдром, ісінулер, артериальды гипертензия)

Бисиндромды түрі (зәрлік синдром нефротикалық синдроммен немесе артериальды гипертензиямен үйлесуі)

Моносиндромды түрі (оқшауланған зәрлік синдром)

Нефротикалық түрі

4. Асқынулары:

Жедел бүйрек жетіспеушілігі

Жедел бүйректік гипертензивті энцефалопатия (преэклампсия, эклампсия)

Жедел жүрек жетіспеушілігі:

4.3.1. Жүректік демікпе ұстамасымен сол қарыншалық (өкпе ісінуімен)

4.3.2. Тотальды

5. Нәтижесінің сипаты (ауру басталғанан 12 айдан соң):

5.1. Сауығу

5.2. Ақаумен сауығу – аз зәрлік синдром протеинуриямен немесе микрогематуриямен басым болуымен

5.3. Созылмалы гломерулонефриттің сәйкес түріне ауысу

5.4. Өлім

 

Зерттеу бағдарламасы:

1. Қан және зәр жалпы анализі;

2. Күнделікті тәуліктік диурез бен ішкен сұйықтықтың мөлшерін өлшеу;

3. Зәрді Зимницкий және Нечипоренко бойынша тексеру;

4. ҚБА- мочевина, кратинин, жалпы белок, белокты фракциялар, холестерин, В-

липопротеина, сиал қышқылдары, фибрин, серомукоид

5. Реберг-Тареев сынамасы

6. Қанның иммунды зерттелуі- иммуноглобулиндер құрамын, комплемент

белсенділігін, иммунды кешендер, антинейтрофильді цитоплазматикалық

антиденелерді, жегілік клеткалар, В- және Т-лимфоциттер.

7. Бүйректер биоптатының иммунофлюоресцентті зерттеу

8. Көз түбін тексеру

9. ЭКГ

10. Бүйректер УДЗ

 

ЖГН дифференциальды диагностикасында ең алдымен өршу фазасындағы созылмалы гломерулонефритпен немесе созылмалы пиелонефритпен, жедел пиелонефрит, бүйректер, амилоидозы, іркілмелі протеинуриямен жүретін жүрек аурулармен, және сирек – бүйрек зақымдануымен жүретін дәнекер тіннің жүйелі ауруларымен, бүйрек зақымдануы және гематуриямен жүретін геморрагиялық капилляротоксикозбен жүргізіледі. Зәр тас ауруын, бүйрек немесе зәр шығару жолдарының ісіктерін де ұмытпаған жөн.

Мұқият анамнез, аталған аурулардың клиникасын білу, клинико-лабораторлы, биохимиялық, рентгеноурологиялық, радиоизотоптық және зерттеудің арнайы әдістерімен бүйректердің функциясының жағдайын анықтау көптеген жағдайда диагностикада қателерді болдырмауға және дұрыс диагноз қоюға көмектеседі.

Бірақта есте сақтау кенек ЖГН ауыратын науқастарға бүйрек және зәр жолдарының контрасты ренгенографиясын (маңызды көрсеткіштер болмағанда), сонымен қатарэндоскопиялық зерттеулерді (цистоскопия, хромоцистоскопия және т.б.) жүргізу ұсынылмайды.

 

Болжамы. ЖГН кезінде летальдығы 0,1 % аспайды, бұл жиі жедел жүрек және жедел бүйрек жетіспеушілігімен байланысты. ЖГН үлкендердің шамамен 50% айығады. Қолайлы ағымы кезінде аурудан айығу алғашқы 2-4 аптада немесе алғашқы 2-3 айда басталады, бірақта 1-1,5 жылға созылуы мүмкін. Осы уақыттан кейін аурудың сақталуы, айқын емес зәр синдромы болған жағдайда да ЖГН тің СГН ауысқанын білдіреді. Бұған ЖГН кеш диагностикалау және науқасты госпитализацияға кеш жатқызу, емді кеш бастау және адекватты емес терапия жүргізу, ГН клиникалық түрлері және морфологиялық типтері әсер етеді. ЖГН қалдықты көріністерімен (тұрақсыз микропротеинурия, эритроцитурия) стационардан шыққан науқастардың көпшілігінде созылмалы түріне өтеді. Аурудан толық айыққаннан кейін ЖГН қайта ауруы мүмкін(2-3 %).

ЖГН емдеу:

· Міндетті түрде нефрологиялық бөлімге госпитализациялау;

· Сұйықтық пен натрий шектелген диета;

· Пенициллин қатарындағылармен антибиотиктерапия 7-10 күн;

· Диуретиктер (фуросемид, урегит);

· Гипотензивті препараттар (коринфар, АПФ тежегіштері);

· Антиагреганттар (курантил 225-400 мг/тәу);

· Кортикостероидтар (преднизолон 1мг/кг дене массасына) нефротикалық синдром дамыған кезде.

ЖГН ауыратын барлық науқастар нефрологиялық немесе терапевтік бөлімшелерге жатқызылуы тиіс. Төсектік режим 2-4 аптадан кем емес тағайындалады, диета, негізгі ұстанымы – жеткілікті каллориялы және дәрумендермен, тұзды (аурудың басында 2-3 г/тәу. артық емес), сұйықтықты шектеу (ауыр жағдайларда 400-600 мл/тәу.дейін). Кейіннен тағамдағы тұз бен сұйықтық мөлшері диурез, АҚ деңгейі, ісінудің болуы арқылы мөлшерленеді; бірақта ұзақ уақыт бойы (2-3 ай немесе одан көп) аз тұзды (6-8 г тұз тәулігіне) диета ұсынылады. Белок тәуліктік рационда 1 г/кг масса есебімен, ауыр жағдайда - 0,5-0,6 г/кг есебімен беріледі. Гиперазотемия кезінде ғана белокты шектен тыс шектеу тағайындалады. Симптоматикалық медикаментозды терапия ГН бүйректен тыс көріністерін (ісіну, гипертензия, жүрек жеткліксіздігі) жоюға бағытталады.

Ісіктік синдромды жою үшін диуретиктер (зәрайдағыштар) ұсынылады: гипотиазид 50-100 мг, фуросемид 40-80 мг, лазикс ішке немесе парентеральді 40-80-120 мг, урегит 50-100 мг, альдактон 200-300 мг/тәу және басқа. Тиімді диуретикалық әсер алу үшін 2-3 препаратты қосарластырып тағайындайды, мысалы гипотиазидті фуросемидпен бірге. Тұрақты қайтымсыз нефротикалық ісіну кезінде вена ішіне қан плазмасын, альбумин, осмодиуретиктер - маннитол (20 % 200-300 мл ерітіндісін тамшылатып 3-5 күн қатарынан), полиглюкин ерітіндісін (300-500 мл), лазикстің үлкен дозасын - 300-500 мг/тәу дейін. Жақсы диуретикалық әсер, бұл жағдайда гепарин береді, ЖГН негізінде дамыған нефротикалық синдромның емінде патогенетикалық зат ретінде қолданылады. Зәр айдайтындарды ұзақ уақыт қолданғанда калий препараттарын (калий оротат, панангин, аспаркам, калий хлориді) немесе калий иондарымен бай тағамдар (кептірілген жемістер, изюм, өрік, күріш, тазартылмаған картоп және т.б.) тағайындалады.

Олигурияны және ЖГН кезіндегі ЖБЖ емдеу басқа жолмен дамуыған ЖБЖ терапиясынан ерекшеленбейді. Алдымен үлкен дозада лазикс (300ден 1000 мг в/і дейін тәулігіне), гепарин (20-30 мың БР/тәу), антиагреганттар қолданылады, әсері болмаған кезде науқастарды гемодиализге ауыстырады.

Аурудың басында ЖГН стрептококкты этиологиялы болуына байланысты нефротоксикалық әсері жоқ антибиотиктер (пенициллин, оксациллин, эритромицин, олеандомицин) қолданылады, оптимальді терапевтикалық дозада 10-14 күндей. Сульфаниламид препараттарын, нитрофуран қатарындағы препараттарды тағайындау ұсынылмайды.

ЖГН иммунды генезді болуына байланысты патогенетикалық медикаментозды терапия заттары мен әдістері қолданылады (глюкокортикостероидтар, иммунодепрессанттар, антикоагулянттар және басқа). Глюкокортикостероидтық гормондарды (преднизолон, метилпреднизолон), әсіресе нефротикалық синдром кезінде, сонымен қатар ЖГН созылыңқы ағымында және симптоматикалық терапиядан әсер болмаған жағдайда қолдану тиімді. Бұл препараттардың әсерінен диурез көбейеді, ісіну кетеді, зәрлік синдром толық жойылады немесе төмендейді, қан сарысуындағы белоктық құрам жақсарады, гиперхолестеринемия төмендейді. Оларды қолданудың қарсы көрсеткіштеріне айқын гипертензивті синдром жатады, өйткені олардың өздері де АҚ жоғарлататын қабілетке ие.

Преднизолонның оптимальді тәуліктік дозасы - 60-80 мг - 4-6 күн ішінде жетеді, 10-20 мг бастайды, 3-4 апта қолданылады, сосын біртіндеп төмендетіп (2,5-5 мг әр 2-3 күнде)ғ алып тастайды. Емдеу курсы - 4-6 апта, қажет болған жағдайда 3-6 айдан кейін қайталайды. Емдеу инфекция ошақтарын жойғаннан кейін антибиотиктерді, калий препараттарын, антацидтерді, анаболикалық гормондарды, диетада ас тұзын шектеу, қарсы көрсеткіштер мен мүмкін болатын асқынуларды ескере отырып динамикада мұқият бақылау арқылы жүргізіледі.

Антиагреганттар - курантил (дипиридамол), - тромбоциттердің агрегациялану қабілетін төмендетеді, қантамыр ішілік гемокоагуляцияны төмендетеді, бүйрек шумақшаларындағы микроциркуляцияны жақсартады, ЖГН кезінде тәуліктік дозасы 200-400 мг, жиі антикоагулянттармен (гепаринмен), кейде – жеке өзін тағайындайды, емдеу курсы оптимальді тәуліктік дозасы - 6-8 апта, сосын ұстап тұрушы дозада (75-100 мг) амбулаторлы 6-12 ай не одан көп.

Комбинирленген терапия: цитостатиктер (лейкеран - 0,2 мг/кг немесе имуран - 150 мг/тәул. және басқа), преднизолон (30 мг/тәу), антикоагулянт (гепарин - 20-40 мың БР/тәу) ЖГН ауыр ағымында және нефротикалық формасында қолданылады.

Аурудың симптомдарының жылдам өсуі және оның жедел нефритикалық түріндегі ауыр ағымында преднизолонның аса жоғары дозаларымен пульс-терапия жүргізіледі.