У спеціально відведених для цього місцях чи на об'єктах

податковий період:

звітний:

уточнюючий:

квартал

року

квартал

року

№ з/п	Види небезпечних відходів, рівень небезпечності та клас небезпеки відходів	Фактичні обсяги розміщення відходів, тонн (одиниць‚)	Ставки податку в поточному році, грн. коп./т (грн. коп./ одиницю‚)	Коефіцієнти	Сума нарахованого податкового зобов’язання, грн. коп. (к. 3 х к. 4 х к. 5 х к. 6)

	Нараховано податку за звітний квартал, усьогоƒ (р. 1.1 + р. 1.2)
1.1
1.2
	Нараховано податку за даними раніше поданої Податкової декларації, показники якої уточнюються, усього (р. 1 додатка 4 декларації, показники якої уточнюються)„
	Сума податку, яка збільшує податкове зобов’язання у зв’язку з виправленням помилки (р. 1 – р. 2, якщо р. 1 > р. 2)„
	Сума податку, яка зменшує податкове зобов’язання у зв’язку з виправленням помилки (р. 2 – р. 1, якщо р. 2 > р. 1)„
	Сума штрафу в розмірі 3% від суми недоплати (нараховується платником відповідно до підпункту “а” абзацу третього пункту 50.1 статті 50 розділу ІІ Податкового кодексу України), гривень з копійками (р. 3 х 3 %)
	Сума штрафу в розмірі 5% від суми недоплати (нараховується платником відповідно до підпункту “б” абзацу третього пункту 50.1 статті 50 розділу ІІ Податкового кодексу України), гривень з копійками (р. 3 х 5 %)
	Сума пені (нараховується платником самостійно відповідно до підпункту 129.1.2 пункту 129.1 статті 129 розділу ІІ Податкового кодексу України)

___________________

	Зазначаються: види небезпечних відходів, рівень небезпечності та клас небезпеки відходів згідно з нормами статті 246 розділу VIII Податкового кодексу України.
‚	Для обладнання та приладів, що містять ртуть, елементи з іонізуючим випромінюванням, люмінесцентних ламп.
ƒ	За потреби кількість рядків може бути збільшена.
„	Заповнюється у разі подання уточнюючої Податкової декларації, що містить виправлені показники, та у разі уточнення показників раніше поданої Податкової декларації у складі звітної або звітної нової Податкової декларації за будь–який наступний податковий період, протягом якого такі помилки були самостійно виявлені платником податку.

Інформація, наведена у додатку 4, є достовірною.

Дата заповнення (дд.мм.рррр)

Керівник або фізична особа — підприємець
	(підпис)		(ініціали та прізвище)

реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта

М. П.

Головний бухгалтер
	(підпис)		(ініціали та прізвище)

реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта

Додаток 5 до Податкової декларації екологічного податку

Порядковий №
(відповідає порядковому номеру за рік, зазначеному у Податковій декларації)

Розрахунок №

звітний

звітний новий

уточнюючий