Последовательность ритмов развития.

Лекция

Создал это направление В.В.Лебединский.

Основная литература:

 

Лебединский В.В. «Нарушения психического развития в детском и подростковом возрасте».

Психология аномального развития ребенка. Иногда называют – детская патопсихология.

Изучает закономерности аномалий развития в детском возрасте с психологической точки зрения.

Психология аномального развития ребенка междисциплинарна. Детская патопсихология напрямую связана с детской психиатрией, с дефектологией, с детской неврологией.

 

Главный тезис и подход Лебединского, который опирался в первую очередь на идеи Выготского, Бернштейна и Лурии о системности, о структуре диагностики в детском возрасте. Выготский первый обратил внимание на нелинейность диагностики, есть определенная иерархичность, выделил первичные, вторичные и т.д. симптомы нарушения развития, показал их различную природу. Поэтому эти все идеи с одной стороны психологов, с другой стороны идеи детской психиатрии, физиологии и неврологии легли в основу построения фундаментальной классификации типов дизонтогенеза. Прежде чем создать типологию дизонтогенеза, Лебединский выстроил принципы, подходы к диагностике аномального детского развития.

Вплоть до начала 19 в. Не было разделения на детскую и взрослую психиатрию, была общая психиатрия. Считалось, что у детей не может быть психозов. До 19 в. дефектология опережала психиатрию и психологию, в основном дети были очень тяжелые, с грубыми нарушениями, содержались в домах призрения при монастырях, с ними ничего не делалось, не стоял вопрос ни об обучении, ни о воспитании.

Начало развития детской патопсихологией связывают с Францией. Кафедра клинической психологии Сорбонны: Бине, Симон. 1 этап развития детской патопсихологии связан с этими именами. Он решал единственную задачу – диагностики актуального развития. Этот этап связан с идеями французской революции – больной тоже человек, его надо как-то встраивать в этот мир, заниматься его адаптацией. Лозунг: «Прочь цепи с психически больных!». В начале 20 в во Франции ввели всеобщее начальное обучение. И встал вопрос: какие дети могут учиться в школе, а какие нет. Поэтому первый этап развития нашей науки решал одну задачу – диагностика актуального развития. Бине и Симон придумали первую шкалу интеллектуального развития – IQ. Шел грубый отсев «кто может/не может учиться» на основании количественных показателей. И до сих пор: норма – то, что >90, умственная отсталость – то, что <70. Эти дети сразу отсекались, попадали в дома призрения, предполагалось, что они не могут обучаться. Эта диагностика была очень грубая. Потому что низкий интеллектуальный показатель мог дать больной шизофренией незамотивированный, мог дать психопат. Только количественный результат. Большой отряд детей попадал в этот люфт, и все поняли, что маловато заниматься только диагностикой актуального развития и опираться только на количественный показатель.

Этап развития ПАР.

Начало 20 в. Единственная задача этапа – качественная диагностика. Бернштейн А.Н. (Бернштейн-отец, психиатр): «Нас должен интересовать не столько результат, сколько процесс решения задачи», т.е. какие ошибки совершает ребенок во время выполнения того или иного субтеста, с чем связаны эти ошибки, т.е. учет характера ошибок, эмоционального отношения к эксперименту и т.д. Вот эта качественная диагностика уже отвечала на вопрос с чем связаны низкие результаты, например IQ. Но тоже были дети тяжелые, с грубыми нарушениями, вопрос обучения и воспитания не стоял в начале 20 в., только вопрос диагностики. Шел отсев детей – одни могут учиться, а другие нет. В начале 20 в в основном в России были при монастырях эти дети.

Этап развития ПАР.

40-50 гг. 20в. Первая революция в психофармакотерапии. Были открыты нейролептики (аминадин, галоперидол, циклодол) – это группа препаратов быстрого действия, так называемые антипсихотики. Эти препараты купируют острые психотические состояния.

Первая психофармакологическая революция.

Открыли антипсихотики – аминозин, галоперидол, циклодол.

Это единственная группа препаратов – препараты быстрого действия, которые купируют острые психотические состояния. Направлены на купирование бреда, галлюцинаций, острого психомоторного возбуждения, кататонического ступора – на всю психотическую грубую симптоматику, острые состояния.

Есть группа антидепрессантов, но они действуют по накоплению (то есть препараты не сразу снимают симптоматику) – после 7, 10 дня. А транквилизаторы, ноотропы – пьются курсами. Не бывает негативного состояния от ноотропов – это сосудистые препараты, которые питают мозг.

Нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы, ноотропы – это все разные классы препаратов и принцип действия у них тоже различный.

В 40-х годах открыли нейролептики, ушли острые состояния и встал вопрос, что делать. Эти препараты, которые сейчас запрещены во всем мире. Аминазин, галоперидол, циклодол запрещены во всем мире, и мы обязаны тоже соблюдать конвент, но, к сожалению, эти препараты очень дешевые. От них шлейф вторичных проблем, они плохо выводятся из крови, различые нарушения и соматические, и вегетативные, удар по печени (вплоть до циррозов), по почкам, но у психиатров свои задачи – им надо убрать острые состояния, к сожалению, сейчас мы их тоже используем. Сейчас 7-ая психофармакореволюция, препараты-нейролептики чище и мягче – рисполепт или зипрекс, препараты новой волны, но они жутко дорогие, поэтому в социальной психиатрии не используется. Нейролептики такие препараты, которые убирают острую симптоматику – больной загружен галлюцинациями, голосами императивными, конечно ему надо помочь, и тут никто не будет обращать внимание на возможные проблемы соматического здоровья, потому что он и суицидоопасен, и для окружающих опасен.

Новый психиатрический закон: родственники имеют право знать схему лечения, имеют право выписать больного под расписку.

Именно лечащий врач несет ответственно за больного, а не психолог.

На третьем этапе встал вопрос: как встраивать в общество, как обучать, воспитывать, какие-то программы придумывать, когда острое состояние ушло. Т.о. на сегодняшний день детский патопсихолог решает следующие задачи:

1) Задача дифференциальной диагностики – решает вопросы определения не нозологии, а квалификации типа дизонтогенеза (нарушения развития).

2) Экспертиза: медико-психолого-педагогическая, которая решает задачу определения профиля и типа обучения ребенка. На этой комиссии ребенка смотрят отдельно: психиатр, логопед, психолог. Каждый пишет свое заключение, и потом комиссия решает в какой школе обучаться ребенку: индивидуально, в коррекционном классе, во вспомогательной школе, или же он может обучаться в простой школе. Судебная экспертиза: психолого-психиатрическая. Мы живем в такое время, когда в обществе большой разрыв социального статуса (у семей) и колоссальное количество детской преступности. Нужно понять есть ли психическое заболевание или это просто девиантное поведение. Для этого и проводят судебную экспертизу. Если есть психическое заболевание, то принудительное лечение обязательно. Юридическая экспертиза: решение о месте проживания ребенка при разводе родителей. До 10 лет ребенок не имеет право голоса. В Америке – это наблюдения в условиях общения с родителями в естественной среде, целой комиссией, проводится месяцами. У нас – недолгое время, здесь и теперь. По юридической процедуре родители имеют право присутствовать на экспертизе. На этой экспертизе сложно что-то реально увидеть (эксперты и родители, дети зажимаются и ведут себя неестественно). Только интеллектуальное развитие, физическое, психическое и эмоциональное состояние. Невозможно определить характер привязанности к родителям (к каждому из родителей), можно ли разделять детей, с кем ребенка адекватнее оставить. На Западе – если смотрят ребенка в случае сексуального домогательства (педофилия) – через игру. В игре ребенок, если его насиловали, определенным образом повторяет эти действия: кладет игрушки друг на друга, например. Насилие диагностируется через игротерапию. Сексуальное насилие (в любой форме: заставлять детей отыгрывать на камеру половой акт, непосредственный половой акт) отражается и на половой идентичности, и на сексуальном развитии детей.

Юридически – если вы даете заключение как психолог, то на суд не вызывают и ответственности особой не требуют. А если как эксперт – да.

3) Профилактика, коррекция.

Психотерапия.

Любая наука начинается с диагностики и для того, чтобы грамотно ставить психологический диагноз ребенку, важно

Выготский предлагает за основу построения психологического диагноза посмотреть на модель построения медицинского диагноза. Потому что в самом медицинском диагнозе заложена идея развития: каждая болезнь с чего-то начинается. Мед диагноз включает в себя этиологию – происхождение заболевания, патогенез, клинику и прогноз. Прогноз выстраивается из учета происхождения заболевания, патогенеза (т.е. какие изменения происходят в организме в результате вредностей), из клиники (состоит из симптомов, синдромов). Когда мы подходим к диагностике ребенка, мы это все учитываем.

Начнем с этиологии.

 

Происхождение заболевания включает в себя две большие группы:

1. эндогенные заболевания (эндогенный фактор) – по-другому называется «этиология неясного генеза» (потому что до сих пор непонятно как манифестируют заболевания большой психиатрии – шизофрении, эпилепсии, маниакально-депрессивный психоз.). На данный момент известно только, что генетика играет большую роль в «факторах риска» заболеваний. Боковая ветка матери (дяди-тети) транслируют больше всего генетического риска шизофрении. Мать – 18%, отец – 18%. Шизофрения в большей степени по женской линии транслируется. МДП часто по женской линии транслируется. Заболеваниями (шизофрения, аутизм, эпилепсия и т.п.) все-таки больше страдают мальчики (больше психических больных среди мужчин), а женщин больше среди больных МДП и истерией. Все болезни большой психиатрии могут манифестировать и в раннем возрасте (не только в пубертате или взрослом возрасте). Трудности диагностики в детском возрасте: гипердиагностика (например, поставил ребенку диагноз – шизофрения, а он вырос и нормально адаптировался). Все наши прогнозы ничто, потому что неизвестно какие адаптивные механизмы могут сработать у человека (интеллект ли, близкое окружение, друзья и т.д.). Отсюда – говорят о факторах риска (при постановке диагноза в детском возрасте нужна осторожность!).

2. Экзогенный фактор – внешний фактор, который спровоцировал манифест какого-либо заболевания.

И когда ребенок попадает в фокус врача, психолога, они выясняют с какими факторами связано заболевания ребенка. Начинают всегда с самого раннего развития: период беременности матери. Очень важен первый триместр беременности – физическое состояние матери. Если мать переболела инфекционными заболеваниями, принимала антибиотики, получала травмы, накопление алкоголя, то у плода будет патология (как минимум умственная отсталость). Интересный факт: наркотики больше ударяют по соматической патологии у ребенка. А алкоголизм по интеллектуальному развитию детей.

Эмоциональное состояние матери больше отразится на эмоциональном состоянии ребенка. Исследования показали, что частичное отвержение (желаем ребенка определенного пола) может быть одним из факторов гомосексуальности.

Исследование – суррогатные дети – у них повышенная невротизация, неуверенность в себе, неустойчивая самооценка. Эмоции транслируются ребенку аж на уровне закладки плода.

Гипоксия плода может быть. Она может отразиться (в виду повышенной утомляемости, СДВГ), а может и не отразиться на развитии.

У женщин с нефропатией, пиелонефритом (патологией почек) раньше был высокий риск родить ребенка с ДЦП. Сейчас есть препараты, позволяющие вывести шлаки из организма без вреда для плода.

Асфиксия меньше влияет – может пройти бесследно.

Период беременности и родовые травмы фиксируются.

Почему так важно тонко проводить беседу с матерью, когда ребенок поступает в фокус наблюдения (например, надо провести диагностику, потому что он плохо учится или нарушение поведения в классе)? Проведя диагностику, мы можем обнаружить, что у ребенка повышенная утомляемость, отвлекаемость при хорошем интеллекте (не может сидеть 45 минут, нужны перерывы, быстро насыщается), это может быть связано, особенно у мальчишек (фраза не закончены)

Отступление: 7имесячные дети часто компенсируются, а 8 месячные, потому что морфологически… особенно зрительный анализатор чувствителен к вредностям… в 7 мес. определенные зоны уже созрели, а после 7 мес. бурно начинает развиваться зрительный анализатор и вдруг ребенок «выскакивает», идет стресс. Поэтому 8 мес. дети часто попадают в фокус часто болеющих детей, часто в неврологии, не могут скомпенсировать. Глубокая недоношенность тоже влияет. Тоже нормативы поменялись – новые технологии позволяют спасать плод. Нельзя скомпенсировать глубокую недоношенность, это будет умственная отсталость. Из-за мощной недоношенности будет и повышенная истощаемость. У всех недоношенных есть проблемы со зрением, т.к. у них высокий риск расслоения сетчатки. Такие дети часто находятся под колпаком, в котором повышенная концентрация кислорода – в кювезе, чтобы снизить риск расслоения сетчатки.

Родовые травмы могут влиять.

Развитие ребенка до 2-3 лет.

Чем переболел ребенок до 2-3- лет? Несформирован гематоэнцефалический барьер, который не пропускает вредные токсины в мозг. Пока он несформирован, любая вредность генерализуется на весь мозг и любая инфекция, интоксикация, травма может перерасти в мозговую инфекцию. Отсюда – регрессы (откаты в развитии), причем ненормальные, длительные. Могут быть: прививочный аутизм, прививочная олигофрения, прививочная шизофрения и т.п.

Поэтому лучше не делать прививки, операции под общим наркозом до 3х лет.

Особенно уязвимы дети, у матерей которых были проблемы при родах, в период беременности.

Последний фактор в экзогенных: что может повлиять на манифест заболевания в более позднем возрасте – психогении (психологические травмы). Может появиться энурез, заикание, тики – органические знаки. Г.Е.Сухарева: только в детском возрасте психотравма может повлиять на изменение рисунка ЦНС!

Всегда очень подробно расспрашиваем обо всем этом, о том, когда мать конкретно заметила, что у ребенка появился тот или иной симптом или изменения.

Экзогенные факторы – т.н. малая психиатрия – это все те состояния, которые поддаются коррекции. Может быть психологическое сопровождение, которое может скомпенсировать какие-то экзогенные травмы, может быть медикаментозное. Эти заболевания в отличии от заболеваний большой психиатрии (эндогенных) не имеют прогредиентности, не нарастает дефект, это может ограничиваться только неврологической симптоматикой, особенностями перенесения нагрузок (утомляемость, тошнота в транспорте и т.д. или невротические реакцией).

Экзогенный фактор – шизофрения не может возникнуть от внешнего воздействия. Манифест – да, может спровоцировать внешний фактор, но он только подтолкнет. Предиспозиция играет главную роль.

 

Патогенез.

Какие изменения происходят в результате вредности? Это отражается в мед диагнозе.

Аппаратурные методы отслеживают изменения: ЭЭГ, МРТ, УЗИ. С помощью аппаратурных методов врачи отслеживают, как влияет схема лечения, особенно при органически поражениях. Эти методы дают динамику состояния.

Самый информативный – МРТ. Может показать не только новообразования, но и их характер.

Больной резистентен к терапии – значит, ни одна схема лечения не помогает. Это зачастую плохой прогноз (если правильно поставлен диагноз). Резистентность может быть результатом того, что неправильно поставлен диагноз, а может быть у злокачественного больного (эндогенные заболевания, особенно с ранней манифестацией).

 

Клиника.

Существует две группы симптомов: продуктивные симптомы и негативные симптомы.

Продуктивные симптомы (то, чего не было до заболевания) – первые бросаются в глаза (манифицируют), но не специфичны для конкретного заболевания.

Негативные симптомы (отсутствие того, что в норме должно быть) – специфичны для конкретной нозологии, именно по ним врач ставит диагноз. Например: императивный псевдогаллюциноз при шизофрении. Вычурные сенестопатии, особенно обонятельные – это самый глубокий регистр, если задета уже сфера обоняния и вкуса – это всегда плохой прогноз.

В детском возрасте есть возрастные симптомы, которые характерны именно для возраста – симптомы возрастного реагирования на вредность (любую: психогенную, физиологическую). Были выделены Сухаревой. Они напрямую связаны с органическим созреванием ЦНС.

 

1-3 года. Соматовегетативный возраст.

 

В этом возрасте пока не сформирован гематоэнцефалический барьер, существует очень жесткая связь между соматикой и психикой. И любая вредность иррадиирует на весь организм. Поэтому симптомы в этом возрасте:

 

- судорожное состояние. Например, если родители ругаются, у ребенка может затрястись подбородок, руки – и это не обязательно эпилептическая активность. Те же фебрильные судороги – как реакция на высокую температуру. Поэтому нельзя сбивать температуру сразу, ребенок должен запустить весь свой организм на борьбу с инфекцией. Он может выдавать выгибания, трясется подбородок. Т.о. судорожные состояния в этом возрасте – норма! Это даже хороший знак, значит имунная система работает.

 

- соматические вегетативные нарушения – у малыша может появиться жидкий стул не обязательно от того, что он отравился. Может быть от психогений.

Взрослые люди тоже могут регрессировать к этим симптомам (напр., сессия – у человека диарея). Но эти регрессы нормальны, они не затягиваются во времени, обратимы, в отличие от патологических регрессов.

Возрастные симптомы связаны с неблагополучием возрастным (нет ГЭБ) и не нозоспецифичны.

 

- обилие страхов. Сначала появляется страх к новому, незнакомым людям (если ребенок не боится чужих – это плохой звоночек). Это первая адаптивная реакция. Только потом формируется страх разлуки с матерью.

Конечно, существуют нозоспецифические страхи. Но как возрастной симптом страхи (по крайней мере, один страх – осторожное отношение к новому) должны быть у детей этого возраста.

Специфические страхи детей аутистов, например: страх живого-неживого, страхи бытовых приборов, страх шума ветра, боятся человеческого лица. У эпилептиков: страхи поджогов, огня. Часто повторяющиеся сны, связанные с идеей поджога.

 

- анаклитические депрессии. Впервые описал Рене Спитц. Возникают, когда ребенка разлучают с матерью (на длительное время). Депрессия будет выражаться в снижении инстинкта самосохранения: отказывается от пищи, от общения ребенок.

- задержка моторики и речи. Ребенок, допустим, в 2 года перенес тяжелый грипп. Он может дать отставать в развитии, но потом будет полное восстановление. Задержка моторики и речи как возрастные симптомы – обратимы, кратковременны.

2 возраст: психомоторный (4-10 лет).

Происходит бурное развитие двигательного анализатора, поэтому любая вредность ударит именно по движению. Здесь мы увидим двигательные расстройства: двигательная возбудимость, расторможенность. Где грань между возбудимостью и активностью ребенка? Ребенок, например, дерется с другим ребенком. И не может остановиться, вообще никак. Возбудимость, расторможенность, невозможность переключиться – это всегда какая-то органическая слабость.

Когда сензитивный период проходит, симптом обычно проходит. Но он может быть зафиксирован: например, мастурбация у ребенка. Помастурбирует и пройдет. А если мать кричит и бьет ремнем, то симптом может фиксироваться.

Всегда смотрим генезис симптома: когда он возникает, на какой почве, какую функцию он выполняет.

Могут быть заикания, тики, даже избирательный мутизм как возрастной симптом на испуг. Например, ребенок был домашний, тихий, а тут его отдали в садик. У него баттхерт и в итоге он отказывается говорить.

 

3 возраст: немного наслаивается на предыдущий. 7-12 лет. Аффективный.

У ребенка меняется социальная ситуация развития: он идет в школу, появляются начатки самооценки.

В этом возрасте мы увидим симптомы аффективной сферы: аффективная неустойчивость, аффективная лабильность, возбудимость. У девочек это часто проявляется в плаксивости, повышенной тревожности, страхи ответа у доски, у мальчиков – агрессия аффективная возбудимость.

Школьные фобии – это всегда дисфункции семьи (по принципу системной семейной ПТ: симптом ребенка – симптом семьи). Системная семейная ПТ лучше всего работает с локальной симптоматикой: фобия, анорексия, навязчивости, энурез невротического генеза.

 

4 возраст: пубертат. Половой метаморфоз в разгаре. Эмоционально-идеаторный.

Возраст связан с половым созреванием. Характерны – нарушения настроения, сна, эмоциональная лабильность, недовольство своей внешностью (это не обязательно связано с дисморфофобией, которая связана с нервной анорексией или шизофренией). Если анорексия возникает в 10-11 лет или в 19 – это звонок большой психиатрии. Так и пишут – атипичная анорексия. Кроме того, что она худеет, должны быть симптомы первого ранга эндогенного расстройства – бред отравления, например. Поэтому проводим дифференциальный диагноз. Нервная анорексия как возрастной симптом проходит бесследно. У 98% анорексичек нарушается менструальный цикл. В психоанализе есть такая гипотеза: что это связано с бессознательным страхом стать взрослым. Страх стать взрослой связан с началом менструаций, постепенным разрушением симбиотической связи с родителями. Очень травматично для анорексичек разрушение симбиотической связи.

В пубертате нервная анорексия и дисморфофобия (идея мнимного уродства) – возрастной симптом. У мальчиков не бывает анорексии!! Нервная анорексия у мальчиков связана с эндогенными расстройствами, а у девочек – нормальна. Суицидальные мысли – норма. Есть симптомы в рамках шизофрении – бред чужих родителей, но в это возрасте эта идея нормальна, она как возрастной симптом. Если подросток говорит, что к нему относятся плохо сверстники – это не обязательно бред отношений. Бред – это если он генерализует это плохое отношение вообще на всех людей (все на меня не так смотрят).

Если говорить о прогностических вариантах, то самые неблагополучные возраста, т.е. где самый большой манифест заболеваний, ложится на 2 временных отрезка от 0 до 3 лет и от 12 до 16.

Почему неблагоприятные для прогноза возраста? От 0 до 3 нет ни одной системы, которая сформировалась и созрела до конца и могла бы компенсировать нарушения в каком-то секторе. От 12 до 16 – все системы находятся в неустойчивом состоянии, т.к. происходит гормональная перестройка. Неустойчивость – эмоциональная, моторная. Самый большой процент манифестов – 80%. При этом все-таки большое количество гипердиагностики.

Адаптивная психика здорового ребенка даже в поле валентностей, в которых преобладает негативные, всегда находит позитивный объект, от которого будет подпитываться. Детская психика более пластична, у нее больше возможностей компенсации.

 

 

Лекция.

Клиника, которая складывается из симптомов и синдромов, в детском возрасте первыми манифестируют возрастные симптомы, которые связаны как с морфологическим созреванием ЦНС (первыми будут страдать те функции, которые в этот период только развиваются). Также Сухарева учитывала не только морфологическое созревание структур и их уязвимость, но новый возрастной этап также подготовляется новыми потребностями ребенка, изменением социальной ситуации развития, новыми взаимоотношениями с окружающей средой. Учитывался и социальный фактор, и биологический.

Прогноз в медицинском диагнозе складывается из учета 3х параметров: этиология, течение заболевания, острота симптоматики. Один и тот же симптом может иметь разное диагностическое значение. Например, навязчивости могут быть и в рамках шизофренического заболевания (бред заражения, бред отравления), а могут быть и у психастеника, когда навязчивое мытье рук связано с тем, чтобы снять и минимизировать какую-то тревогу. Локальная симптоматика – энурез неврогенного генеза, навязчивости, фобии – хорошо убираются когнитивно-поведенческой терапией. Один симптом может выполнять разные функции и быть в рамках разных нозологических единиц. Поэтому генезис симптома выясняют очень подробно. Обязательно учитывается место симптома в структуре болезни, личности, семьи, с которой работает специалист. Но для медицинского диагноза, для прогноза всегда очень важно течение. Острое начало – всегда прогностически более благоприятно. Чтобы врач поставил диагноз, пользуется МКБ-10 (весь мир), либо DSM-IV (США и Украина).

Маркеры неблагоприятного прогноза: негативизм, но патологический – ребенок дает негативистическую реакцию на все стимулы – на похвалу, запреты, замечания, на нейтральные стимулы. Ребенок не принимает ни помощь, ни сотрудничество. Пассивные формы протеста на фрустрирующую ситуацию. Прогноз хороший – если ребенок может вовне отреагировать аффект. Например, ребенок сидит и не реагирует на участников экспертизы. И ничего не увидишь, он отвернулся и не реагирует особо. Хороший способ диагностики – ввести фрустрацию. И посмотреть будет он отреагировать вовне/будет пассивно выражать протест (уход отказ).

Эндогенные заболевания, имеющие прогредиентность (тенденция многих заболеваний, включая психиатрические, однажды начавшись, прогрессировать далее с той или иной скоростью, протекать крайне неблагоприятно, нередко непрерывно или с замедлением (ремиссиями) до своего спонтанного прекращения или выздоровления, наступающего в результате лечения до окончания жизни пациента) – прогноз плохой. Чем раньше началось заболевание, тем хуже прогноз. Идет нарастание прогредиентности, идет нарастание дефекта.

Врач ставит нозологический диагноз. Психолог не имеет право оперировать медицинским глоссарием и ставить диагнозы. Наше заключение – маркеры для врача, специфические особенности определенных нозологий. Мы не имеем право вмешиваться в схему лечения.

Нейролептики оглушают подкорку – отсюда инструментальные нарушения: заторможенность, память, внимание, моторный тонус, замедленность речи.

Медицинская диагностика – уровень анализа физиологический. В этом отношении психологическая диагностика опирается на психологический уровень анализа, поэтому факты, полученные на одном уровне, нельзя переносить на психологический уровень. Лебединский: патопсихологиечская диагностика должна строиться по модели медицинской, но мы занимаемся симптомами нарушения развития. Лебединский говорил о том, что его классификация дизонтогенеза – это жизнь ребенка в особых условиях болезни. Жизнь в условиях дефекта приводит к тому, что его развитие отклоняется от этапов возрастного развития. В этом отношении патопсихолог проводит диагностику, опираясь на нормативы развития. Выстраивая типологию дизонтогенеза нужно знать нормативы развития, и сравнение с ними. Выготский: аномальный ребенок проходит в своем развитии те же этапы, что и нормальный ребенок. И закономерности одни и те же, но в связи с вредностью – развитие ребенка отклоняется, искажается или задерживается и появляются симптомы нарушения развития.

Есть разные школы, определяющие нормы развития по-разному.

Пиаже: этапы интеллектуального развития.

Психоанализ: этапы психосексуального развития.

Школа теории деятельности, школа Эльконина: выстроила как происходит социализация ребенка, etc.

Лебединский попытался все это обобщить и выстроить как развитие происходит в норме и предложил схему анализа, опирающуюся на 3 понятия, определяющие развитие ребенка в норме:

1) Сензитивный (критический) период

2) Гетерохрония

3) Асинхрония развития

Сензитивный период развития к.-л. функции называется так, потому что в этот период созревает или реорганизуется к.-л. функция. Сензитивным называется потому, что в этот период функция наиболее уязвима к вредности. Любая вредность в первую очередь ударит по функции, которая находится в стадии созревания, становления. Сензитивный период имеет жесткие временные рамки. Каждый сензитивный период к.-л. функции имеет начало и завершение (когда ф-ция уже созрела). Существуют ф-ции имеющие короткий сензитивный период (ф-ции подкорковой локализации) и длинный (корковые). Скотт – описал разл. варианты сензитивных периодов: 1) ни одна функция не созрела 2) очень быстрое созревание функций (характерно для животного мира). Например: импринтинг, сосательный рефлекс. Это созревание запускается определенным стимулом (сосок груди, например), если его не было (вовремя), то функция не созревает 3) морфологически функция созрела, а дальше идет усложнение функции (например, мышление и речь). Длительный сензитивный период 4) функция имеет много сензитивных периодов. Чтобы функция созрела окончательно, необходимо, чтобы созрело множество структур. Например: локомоторные функции – тонус, вестибулярный аппарат, зона ТПО и т.д.

Почему так важно знать, когда у какой функции сензитивный период? Когда собирается анамнез и выстраивается гипотеза дифф. диагностики, всегда спрашивается, когда мама заметила ту или иную особенность. Так, это произошло в таком-то возрасте. Этот возраст сензитивный период для того-то и того-то. Следовательно вредность могла ударить по этому и этому. И тогда выстраиваются гипотезы диагностики.

Каждый сензитивный период подготовляется морфологическим созреванием в ЦНС. При этом, чем сложнее функция, тем большую роль будет играть фактор обучения (!). Очень сложно поэтому корректировать некоторые вещи в более позднем возрасте (речь или письмо, например) – проходят сензитивные периоды. Фактор обучения в функциях корковой локализации (с длительным сензитивным периодом) имеет колоссальную роль.

Чтобы знать у какой функции какой сензитивный период, мы переходим ко второму фактору.

Развитие в норме – происходить гетерохронно (по Лебединскому). Гетерохрония – основной механизм формирования новых межфункциональных связей в развитии. Гетерохрония – разновременности созревания разных ф-ий, которая по-разному заложена в ЦНС.

 

 

Последовательность ритмов развития.

Какие системы скорее всего созревают? Сенсорные системы. Восприятие очень быстро созревает. В сенсорике созревают первыми: контактные системы – тактильный контакт, обоняние, вкус. К 3-4 месяцам созревают дистантные системы: зрение, слух.

Сначала ребенок реагирует на 2 точки на уровне глаз, потом выделяет овал, к 3-4 месяцам младенец уже распознает лицо матери (это было показано в экспериментах Гибсона). Очень часто сейчас аутизм ставят до 1 года. Если младенец лежит в кроватке, у ребенка обязательно поисковая активность, фиксация взгляда, следящий взор в сторону вошедшего – это норма. Аутисты этого не делают, они не дают реакцию на входящего.

В 3 месяца ребенок начинает давать реакцию на какие-то шумы.

Дальше созревают эмоциональная система – базальные эмоции. К 6 месяцам ребенок дает осторожную реакцию на новизну, различает свой-чужой, к чужому на руки не пойдет. И только аутисты тянутся ко всем подряд – они используют других инструментально, не дают эмоционального резонанса.

В норме негативные эмоции развиваются первыми. На новизну реакция – адаптивная (реакция осторожности). Сначала формируется страх чужих, и потом только страх разлуки с близким.

К 9 месяцам формируется вся гамма базальных эмоций. Ребенок распознает, считывает эмоции другого. Почему формируются так рано? Под контролем эмоций происходит вся жизнь младенца. Именно своим криком, плачем, ребенок дает сигналы матери, запускает ее реакции. Аутисты – реакция на дискомфорт неадекватная (может лежать в грязных пеленках сутками).

Темперамент – динамическая сторона эмоций. Темперамент напрямую связан с физиологией, с порогами чувствительности. Томас и Чесс изучали младенцев 9-12 месяцев: описали параметры, которые определяют наш темперамент.

Выделили 5 параметров, определяющих наш темперамент: 1) пороги чувствительности к сенсорным раздражителям 2) настроение ребенка (имеется ввиду в течение суток). На исследовании выделилась одна группа – часто болеющие дети – если настроение ребенка в первый год жизни плаксивое, его нельзя долго успокоить (а деток обычно легко переключить, они гибкие, лабильные), настроение плохое – это всегда звонок неблагополучия – чаще всего органики (связанной с гипоксией, родовой травмой, инфекциями) 3) ритмичность и стабильность (физиологических отправлений – кормление и сон). В детском возрасте недосып, нарушение ритмичности кормления – это может приводить к изменению рисунков в цнс (т.е. могут быть знаки органики – соматика, неврология).Настроение и ритмичность – предикторы толерантности к нагрузкам, органической патологии (если нарушена ритмичность и плаксивое настроение, то чаще болеют, сильнее истощаются). 4) Приближение или удаление к каким-то новым стимулам (познавательная активность) – формируется чувством безопасности. Если мама депрессивная, тревожная, дети сверхосторожные (это не простая осторожность к новому, более длительная реакция, снижена познавательная активность). 5) активность ребенка (активность в плане тонуса). Часто болеющие дети – как раз-таки пассивные.

 

Оказывается, темперамент закладывается внутриутробно и, в принципе, мало меняется. Может меняться только на ранних этапах отногенеза, до 2-3 лет.

Оудс Хоорн определял какие параметры меняют темперамент: пренатальные, постнатальные факторы, родовые травмы, инфекции, интоксикации, гендерные особенности, наличие сибсов, смерть одного из родителей, развод родителей.

 

Поведение привязанности.

Важно! Почему? Первое целостное поведение, которое влияет на дальнейшие эмоциоанальные и психологические хар-ки ребенка, которое влияет на отношение ребенка к фрустрациям и вредностям. Это первое поведение, на которое в диаде работают оба члена. Отсутствие/наличие и характер привязанности влияет на дальнейшие особенности ребенка. Ребенок, у которого не сформировались отношения привязанности. Боулби: дети, от которых мать отрывалась насильственно, у них были невротические нарушения. А дети, от которых мать сама отказывалась, не формировали привязанности вообще, у них уровень уже психотический.

Когда формируется поведение привязанности и близкий взрослый транслирует чувство безопасности, которое контролирует агрессию и страхи, возрастает креативность, познавательная активность ребенка, минимизируется защитное поведение. Когда не транслируется безопасность, защитное поведение становится ведущим.

 

Развитие речи.

Сначала у ребенка лепет. Лепет – переходный объект, говорил Винникот, на разлуку с матерью. Когда ребенок маленький, на тревогу он может реагировать, засовывая пальчик себе в рот или краешек одеяла. Чуть позже, ребенок сам себе лопочет, он этим снимает страхи. Этап аутистической речи – речи для себя, когда ребенок сам с собой играет, сам себя тонизирует. Аффективно-образная форма речи – следующий этап. Ребенок на звук, на вкус чувствует новые переименования, неологизмы, как бы играет с речью. На этом этапе речь подчинена восприятию.

Наблюдаются феномены Пиаже. Гальперин пытался с помощью своей теории обучить детей, преодолеть феномены Пиаже, но не удавалось, потому что субстрат не сформировался.

После 4-6 лет формируются функциональные признаки предметов, снимается подчиненность речи восприятию. Формируется коммуникативная функция речи и регулирующая функция (речь начинает регулировать эмоции и поведение). Речь тоже гетерохронно проделывает целую цепочку этапов в своем развитии.

К началу второго года активно используется мимика и жест – паралингвистическая система.

Поведение привязанности развивает коммуникативную функцию речи, формирует ориентированность на вербальные и невербальные составляющие коммуникации.

Шизофреничный оскал формирует шизофреногенная мать. Амбивалентный оскал (шизофреничный) – ребенок не может считать эмоции матери, не может приспособиться к этому рассогласованию вербального и невербального уровня. А потом ребенок и сам свои эмоции не может считывать, мало их распознает.

Аутисты – после 5 лет только начинают себя рассматривать, боятся смотреть на себя в зеркало.

Нормальные дети любят себя рассматривать в зеркало. К 2-3 годам формируются границы телесного Я. Ребенок уже может сказать мальчик он или девочка, показать, где носик, ушко. Аутисты не распознают, не появляется долго Я, речь в третьем лице.

Расщепление на хороший и плохой объект в детстве норма. К пубертату должна появляться тонкость в распознавании и интерпретации хорошего и плохого, дети начинают потихоньку видеть оттенки. Обобщение и символизация (вербально-логическое мышление) появляются к пубертату.

Медленнее всего развивается тонкая моторика. Тонкая моторика до 2-3 лет: наличие синкинезий (когда ребенку говорят: «подними 1 пальчик», а он поднимает всю руку), потому что еще не произошла дифференциация моторных полей. У детей 7-8 лет синкинезии – это задержка моторного развития. В онтогенезе должен быть этап, когда ребеночек должен нарастить тонус мускулатуры (ползанье, сидение, ходьба). Бернштейн определил нормы развития моторики для каждого возрастного периода. До 1-го года у ребенка непластичный тонус – это норма, потому что подкорка определяет весь моторный профиль ребенка. Эпоха отдельных стереотипий – ребенок просит сто раз прочитать одну сказку, любит качели, карусели, смотреть одно и то же (до 2-4 лет норма). С 3 до 7 лет – период детской грациозности – дети носятся, делают мостик, колесо – эта детская грациозность спонтанная, это ненамеренный навык. Дети грациозны от природы, потому что подкорка очень пластична. У моторики тоже есть период «не туда»: действия ребенка подчиняются восприятию, а не конкретно тому, как функционально сделан предмет.

В онтогенезе сначала на рисунке человека появляются круговые движение, а шея и плечи – после 4-6 лет, потому что это уже более дифференцированные движения.

Почему ребенка нельзя в 3-4 года нельзя учить письму? Кора еще не созрела, а письмо – это корковая деятельность, точные движения, у ребенка еще нет субстрата.

Ребенку проще носиться и бегать, чем писать, выводить буквы, он от этого меньше устает. =) Для него это менее энергозатратно, чем выводить буквы, производить точные движения. Ритмичные движения более физиологичны, более экономны (Бернштейн). Бернштейн на спортсменах показал, что когда мы делаем одноразовые движения, мы тратим гораздо больше энергии.

У моторики и речи самый большой сензитивный период – вплоть до пубертата.

Лебединский: сначала какая-то функция развивается с опережением. Эта развитая функция подтягивает за собой остальные (напр, речь подтягивает за собой мышление). Таким образом происходит развитие в норме. Гетерохрония – основной механизм межфункциональных связей.

Гетерохрония разно заложена в ЦНС (с разной скоростью созревают все структуры).

Игра тоже развивается. Ребенок сначала в игрушке выделяет только одно качество, игра сначала манипулятивная. Если игрушка и орет, и бегает, и светится, и т.д., ребенок от нее будет скорее плакать, нежели радоваться. Потом игра становится сюжетная. У аутистов игра остается манипулятивной, стереотипной, игры не становятся сюжетными, ролевыми.

В ролевых играх формируется идентичность, границы Я (для этого важно «мое-не мое», собственные полотенчики, зубные щетки и прочее).

 

Асинхрония развития.

Асинхрония развития (в психиатрии – аномалия развития) – нарушение этапов возрастного развития, появление симптомов нарушения развития.

Впервые термин асинхрония ввел Кречмер. Он изучал подростков эдокринопатов, мальчиков-гипогенитальщиков с... маленькой пиписочкой. У них недоразвитие надпочечников. В пубертате возникновение дефектной системы, формирует комплекс: стеснительность, тревожность, «маменькины сынки».

Дальше понятие асинхрония разрабатывали Сухарева, Лебединский. Асинхрония – возникает ли дефектная система, болезнь, особые условия развития – возникают симптомы нарушения развития или психический дизонтогенез.

Параметры асинхронии развития по Лебединскому. Эти параметры определяют тип дизонтогенеза.

1) проблема локализации нарушения. Здесь выделяют 2 подхода: а) топическая диагностика – отвечает на вопрос, где произошло нарушение. Это важно при травмах ГМ, эпилепсии, при локальных новообразованиях, но неинформативная, если у ребенка минимальная мозговая дисфункция, тогда применяется б) функциональная диагностика – отвечает на вопрос как произошло нарушение, из-за чего. Когда сама структура функции не нарушена, а мы видим динамические нарушения. Здесь отвечаем на вопрос с чем связан первичный дефект.

В функциональной диагностике есть частные дефекты, а есть общие (нарушение регуляторных функций).

2) время поражения – очень важный параметр в детском возрасте. Тут смотрим, когда заболевание началось, когда начала проявляться болезненная симптоматика. Чем раньше произошло нарушение, тем прогноз более неблагоприятный. Начинается т.н. олигофренический плюс – в пубертате на фасаде мы увидим нелепое поведение умственно отсталого больного (при рано начавшейся шизофрении или эпилепсии). Накопление патологического фонда (дефекта) происходить при ранней манифестации болезни.

Далее смотрим, какие функции были в сензитивном периоде в момент начала заболевания. Начало вредности в первую очередь ударит по функциям, находящемся в сензитивном периоде.

Смотрим, какие возрастные симптомы характерны для этого возраста, в котором началось заболевание, чтобы не заниматься гипердиагностикой, и не принимать возрастные симптомы за симптомы болезни.

Все функции с коротким сензитивным периодом в результате вредности ломаются, повреждаются (напр, память). Это все подкорковые функции. Функции, имеющие длительный сензитивный период в результате вредности задерживаются – задержка интеллекта, задержка речи.

3) соотношение первичных и вторичных нарушений (этот параметр особенно важен для прогноза, для коррекции). Здесь могут быть совершенно разные сочетания. Выготский описал различную природу возникновения вторичных и первичных нарушений. Первичные нарушения вытекают из самой болезни, вторичные – вторично недоразвиваются те ф-ции, которые непосредственно связанны с поломанной. У глухих – страдает и ориентация в пространстве, и речевые функции. Второй механизм возникновения вторичных нарушений – социальная депривация. Например, интеллектуально невысокого ребенка родители запихнули в гимназию. Его там все травят и насмехаются над ним. Он может невротизироваться, аутизироваться, стать агрессивным. Вторичные нарушения поддаются коррекции (психологической, педагогической).

Это соотношение важно, потому что первичный дефект может быть грубым, но семья инвестирует в ребенка, занимается его воспитанием, т.о. можно скомпенсировать этот дефект за счет других функций. А может быть первичный дефект несерьезным, но реакция личности на болезнь (вторичная выгода болезни), все расслабились и обслуживают болезнь ребенка, в итоге – инвалидизация ребенка.

Почему важная степень выраженности первичного дефекта? Ресурс компенсации в разных возрастах разный. Чем позже возник дефект, тем проще его скомпенсировать.

Мы смотрим степень тяжести, интенсивность, экстенсивности (какие еще цепочка вторичных нарушений морфологически), смотрим реакцию личности. Чем меньше ребенок, тем больше он считывает реакцию окружения. Смотрим и реакцию близкого окружения.

Психологи должны думать о прогнозе, о том сохранном фонде, который надо извлечь, на который надо опираться при коррекции. За счет чего мы можем ребенка скорректировать.

4) нарушение межфункциональных связей. Нарушение собственно закона гетерохронии. Тут мы увидим следующие проявления нарушений: нарушения могут проявляться в явлениях 1) изоляции функций. Например, сначала развивается речь с опережением, но потом формир-ся межфункциональные связи, аутистическая речь уходит, формируются коммуникативные и регуляторныы ф-ции речи, и речь подтягивает за собой развитие интеллекта. У аутистов происходит изоляция функции речи, речь остается аутистической, не появл. межфункциональной связи между речью и интеллектом. Изолирующаяся функция стереотипизируется в своем развитии; 2) ретардация функции (задержка). Либо функции, либо в одном из секторов. Напр., бывают дети с конституциональной задержкой, это может приводить к инфантильности (т.н. гармонический конституциональный инфантилизм). 3) Патологическая акселерация. Может приводить к асинхронии развития. Напр, «Лолиты» (раннее развитие сексуальности, прежевременное половое созревание). Девочка выходит и отдает себя всем трудящимся. Часто занимаются оговорами мужчин. Никакая терапия не может скомпенсировать гормональный бунт. Бывает просто акселерация, которая не приводит к нарушению развитие. Остро протекающий пубертат – ребенок скакнул в развитии и какая-нибудь психотическая реакция может на стресс организма выдаваться. 4) Нарушение межфункциональных связей в виде инертности и ригидности. Например, вязкость аффекта, интеллекта характерные для эпилептоидов. Эта инертность она на уровне непластичности нейронов.

 

Сухарева: классификация аномалий развития. Эта классификация связана с нозологией.

1) задержка развития (умственная отсталость)

2) поврежденное развитие (моделью которого является деменция)

3) искаженное развитие (моделью которого является детская шизофрения и ранний детский аутизм)

Лео Канн (психиатр) выделял:

1) недоразвитие (умственная отсталость)

2) искаженное развитие (ранний детский аутизм и шизофрения)

 

 

У Лебединского не медицинская, а клинико-психологическая типология нарушений развития. 1-ая в нашей стране. Включает в себя 6 типов дизонтогенеза.

Он разделил их на 3 группы.

 

Тип дизонтогенеза	Основное нарушение
1. Общее стойкое недоразвитие (более тяжелое, необратимое, тотальное) 2. Задержка психического развития (отставание более легкое, имеющее компенсации)	Отставание в развитии
3. Поврежденное развитие (моделью является деменция, более тяжелое по степени тяжести, необратимое) 4. Дефицитарное развитие (поломка частных анализаторных функций, есть возможность компенсации – это слабовидящие, слабослышащие, ДЦП)	Поломка в развитии
5. Искаженное развитие (модель – детская шизофрения, ранний детский аутизм). Диспропорциональность более выраженная. 6. Дисгармоническое развитие (модель – психопатии, психопатологическое развитие личности). Диспропорциональность в эмоциональной сфере.	Диспропорциональность в развитии (асинхрония развития)

 

Дизонтогенез психический – это жизнь в условиях дефекта, это целостное образование.

Важно, к какому типу дизонтогенеза ребенок принадлежит, потому что механизмы разные, коррекция разная.

Важно извлечь ведущее звено отставания, хотя в дизонтогенезе может быть много чего намешано (кучу типов).

Нелинейна структура нарушения развития, иерархична.

 

Общее стойкое недоразвитие.

Модель – умственная отсталость (олигофрения).

 

3 степени тяжести умственной отсталости (основной критерий – наличие/отсутствие речи):

1) идиотия – самая тяжелая степень. Нет речи, нет навыков опрятности.

2) имбицильность. Появляется речь, можно научить навыков опрятности. Но речь – отдельные слова, короткая фраза.

3) дебильность. Самая легкая степень. Это дети, у которых есть короткая фраза, практический интеллект, можно сформировать навыки опрятности.

УО считается инвалидностью детства. Это врожденное слабоумие.

 

Этиология:

1) генетические поломки. Более 50% причин УО лежит в генетических нарушениях. Болезнь Дауна, фенилкетонурия.

2) инфекции, интоксикации. Очень важен 1 триместр беременности. Если в этот период мать заболела краснухой, то ребенок родится УО. Самое главное – не переболеть инфекционным заболеванием, не принимать антибиотики.

3) перенесенные заболевания до 2-3 лет. Пока ГЭБ не сформирован, любая нейроинфекция может генерализоваться и привести к УО.

Главные 2 маркера, по которым ставят УО как диагноз:

1) тотальность нарушения. Свидетельствует о том, что нарушение произошло во всех секторах развития. Физическое недоразвитие будет проявляться: ассиметричное лицо, диспластичное лицо, диспластичные конечности (диспропорциональность конечностей), косоглазие, выглядят младше и т.п. Эмоциональное недоразвитие: характерна повышенная внушаемость, ведомость, эмоции, как у стадных животных (делай как я), очень теплые, синтонные (тут зависит от того, в какой среде олигофрен живет – он будет воспроизводить те эмоции, которые чаще проявляются в среде, они заражаются эмоциями). Информация особо не накапливается, каждый день как с чистого листа. Интеллектуальное недоразвитие.

2) иерархичность нарушения. Проявляется в том, что более сохранны базальные функции. Допустим, возьмем память. Непосредственная память у них может быть сохранна, и даже описаны олигофрены с феноменальной памятью. Опосредование недоступно! Сенсо-моторика: доступно плоскостное развитие. Сначала в онтогенезе метрические признаки, а объем появляется где-то после 6ти лет. Т.е. нормальный ребенок сможет нарисовать кубик, а умственно-отсталый рисует только плоскостные изображения. Восприятие не нарушено! Топологические отношения между предметами недоступны (она это не пояснила, а показала на картинке, т.ч. и тут ничего сказать не могу). Абстракции, абстрактное мышление недоступно вообще. Если у ребенка есть речь, это всегда прогноз более благополучный. Речь у УО бедная и косноязычная. Косноязычная речь может быть по разным причинам. Выготский показал почему и как она бедна у детей с УО. Речь: звуковая оболочка – предметная отнесенность – значение (семантический треугольник). Эксперимент: ребенку давали разные пары слов – 1) крошка, кошка, лукошко 2) кошка, животное, мышка. И ребенок должен был на какую-то связь разжимать кулачок. И было показано, что ближе к 3 годам, нормальные дети давали реакцию на кошка-мышка, кошка-животное, а УО дети в 4-6 лет давали реакцию на звуковую оболочку. Происходит остановка речевого развития.

Выготский: сначала в норме речь как сигнал, потом доигровой период – речь для себя, существует очень жесткая связь между словом и предметом. Только в игре, как в зоне ближайшего развития слово наполняется значениями и понятиями, происходит отрыв слова от конкретного предмета. У олигофрена происходит остановка в развитии, существует жесткая связь между словом и предметом, не происходит отрыва между словом и предметом.

Новодворская: игра умственно отсталых детей очень бедная, она состоит ровно из одной операции, она не обрастает, в игре нет символизации. Игра как диагностическое средство в детском возрасте неинформативна.

У олигофренов кора редуцирована.

Моносимптом – трихотиломания (выдергивание волос) – бывает у олигофренов как реакция на тревогу, травму психологическую. У них нет других инструментов переработки психологической травмы. Для них также характерна аутоагрессия. Психофизиологи: на месте вырванных волос, появляются медиаторы увдовольствия. Психотравмирующая ситуация заканчивается, а ребенок продолжает дергать волосы. К пубертату трихотиломания исчезает, это только детский моносимптом.

Повторить действие без предмета недоступно для олигофрена.

Психофизиологи: у УО не развиваются теменно-височно-затылочные области. Соответственно сложноподчиненные предложения для олигофрена недоступны. Слепые часы (проба) для олигофрена не доступны, в норме – к 8 годам.

Коры нет, нет регуляции. Все нужно структурировать, лба нет как класса. Мало того, что УО замедленные, но они не могут остановиться, когда что-то делают. Непластичность, трудность переключения с одной деятельности на другую.

Для УО не характерна рефлексия, неврозоподобная симптоматика, суициды.

Выготский: нарушение при УО идет и сверху вниз, и снизу вверх. Тотальное недоразвтие речи не дает развиваться интеллекту, интеллект не дозревает до вербально-логического мышления. Недоразвитие сенсомоторики. Лобной, фронтальной части практически нет.

У дебилов неплохой практический интеллект. Но даже самая легкая степень дебильности предполагает, что человек не может нести за себя ответственности. У него нет рефлексивности, эмоциональное недоразвитие... Для дебилов характерны те же два маркера, что и для всех УО.

Как социализировать? Что лучше встраивать их в социум? Проблема инклюзивного образования.

 

Тотальность, иерархичность и необратимость нарушения. Уже умственно отсталый, он свой потолок имеет. Как Выготский говорил, нарушение при умственной отсталости идет и снизу вверх, и сверху вниз. Тотальное недоразвитие речи не дает развиваться интеллекту, остановка в развитии интеллектуального, интеллект не дозревает до мышления вербально-логического, задержка интеллектуального развития выражается в том, что абстрактного, вербально-логического мышления нет на этой бедной речи, косноязычной. С другой стороны, недоразвитие сенсомоторики, всех ВПФ, ассоциативные зоны мозга, этой лобной фронтальной части – ее практически нет. это все о тяжелой и средней степени тяжести умственной осталости.

Если говоить про дебильность, сейчас широкая палитра. Неплохой практический интеллект: никогда дебил не останется голодным. Полно гипогениталов, которые могут хорошо говорить, но не выполняют обещания. Но степень дебильности даже самая легкая предполагает, что чел не может нести ответственность за свои поступки, у него все равно эмоц. недоразвития, эта тотальность и иерархичность будут присуствовать и для легкой отсталости. Все-таки умственная отсталость – это остановка в развитии. И вот Выготский говорил, что это, как их социализировать, что лучше – встраивать в социум (проблема инклюзивного образования) или пусть общаются олигофрен с олигофреном? Это вечная проблема. Мы не готовы к инклюзивному образованию, т.к если у учительницы класс 36 человек, 2 сидит олигофрена, дауненок, дцпшник, аутист. И нормальные дети. А почему норм дети должны недополучать? В Америке: умственно отсталые дети наполовину интегрированы в уроки: на рисование ходят в обычный класс, а остальное – индивидуальное обучение дома, учителя приходят домой. Частичная интеграция и толерантность. Они считают, что должно быть эмоц. благополучие, стрессы никому не нужны.

Во времена Выготского – институт дефектологии: был посыл, что, мол, мы из каждого олигофрена и дауненка сделаем полноценную личность. Ничего не получилось. Все-таки есть закономерности свои, свой потолок в развитии.

Но как интегрировать их в социум? Какая модель лучше? Инклюзивное образование – жестокая вещь для всех: для норм детей, для учителя, для умственно отсталых. Учителю сложно, норм детям сложно тоже.

Итого: это тяжелый, сложный тип дизонтогенеза, необратимый. Самое трудное – дифференциальная диагностика. Часто дети из неблагополучных семей могут давать на фасаде картину умственно отсталого, тут главное – наличие ЗБР, поэтому в диагностике обучающий эксперимент – главный маркер. Умственно отсталый не может сделать перенос способа действия взрослого, даже дозированная подсказка взрослого не помогает. Отсутствие ЗБР – главный инструмент постановки диагноза умств. отсталости. Тест Векслера, IQ (норма 90 и больше, задержка 70-90, умств. отсталость: дебильность 50-70, имбицильность 30-50, идиотия – да вообще ничего с ними не сделать). Если IQ меньше 70, то он идет на комиссию, подается бланк теста Векслера, обязательно – характеристика и качественный анализ выполнения всех субтестов. У умственно отсталого ребенка мы увидим тотальность – плато: все тесты выполнены одинаково плохонько. Не будет мозаичности. Не будет тех вершин, на кот. можно было бы скомпенсировать слабое звено, не будет сильных сторон.

Очень много гипердиагностики, т.к. тест Векслера большой – 12 субтестов, дети устают. 6 вербальных и 6 неверб. тестов. Если психолог торопится, то все проходит невнимательно, получают картину умств. отсталости. 8 мальчиков в 17 лет с диагнозом умств. отсталость сдали ЕГЭ и поступили в институт: директор оказался не дурак, увидел, что они норм и они ходили на занятия. В итоге в 17 лет независимая комиссия, в кот входила Печникова, снимала им диагноз. А до этого всю жизнь они ходили в 6 больницу, там им не глядя, второпях, ставили этот диагноз постоянно.

Лекция 7

Тест Векслера

Поставить умств. отсталость можно, только опираясь на тест Векслера. Можно проводить отдельные другие методики, можно установить что-то про уровень обобщения и т.д. Но человек, идущий на комиссию, единственное, что может принести – тест Векслера. Все психологи сидят на тесте В. Плюс обязательно качественный анализ выполнения: что хуже всего, а что хорошо, на чем можно выстраивать коррекцию.

Тест В. – во всем мире единый. В нашей стране адаптирован в 73 году (А.Ю. Панасюк, в Питере). 73 год – это уже давно, сейчас пересматриваются вербальные субтесты. На выходе: 12 субтестов: 6 вербальных, 6 невербальных и IQ, те 3 показателя. И он построен таким образом: от 5 до 15 лет. Обязательно спрашивать, когда ребенок родился вплоть до месяца, т.к с каждым месяцем меняется картина. Создается матрица сырых баллов, эти баллы переводятся в школьные оценки, кот могут быть от 0 до 20, те 10 – среднее, все, что меньше 10 – уже отставание. Каждый субтест построен по нарастанию трудности. Тест довольно трудоемкий: 12 субтестов от 40 минут до 1,5 часов в норме выполняется, долгий нудный. Кто-то формально проводит с 1 по 12 тест подряд, но нет детской нумерации предъявления. Если у ребенка задержка речи, дизартрит, заикание, то психолог должен вытащить все лучшее (психиатр скажет, что плохо все, логопед скажет – алалия, все плохо, а психолог – должен вытащить сохранный фон), поэтому желательно ребенка переключать, мотивировать, как можно. Особенно в больнице, когда ребенок лежит под медикаментозной схемой и он идет на Векслера. А там невербальные – на время делаются. Не учитывается, что нейролептики построены на угнетении подкорки, т.е получаем замедленность движений и мыслит процессов. Если чувствуешь, что ребенок утомился, можно переключить на тест другого характера, поэтому нет жесткого порядка предъявления.

Записывают возраст, ведется протокол, записываются все-все ответы.

Первый субтест: общая осведомленность. У психолога тетрадка: вопрос и в скобках правильный ответ. Как называется этот палец, сколько ног у собаки, от какого животного мы получаем молоко, что надо сделать, чтоб вода закипела. А вот вопрос, в каком магазине мы покупаем сахар, требует пересмотра (уже нет продовольственного, одни супермаркеты). Сколько копеек в пятаке – это тоже уходит из нашей жизни. Сколько дней в неделе, что такое пара, назови 4 времени года, какого цвета рубины. По степени нарастания трудности. «Что празднуют 7-го ноября»? J Мы с вами не прошли бы тест. «Кто открыл южный полюс?», «Что бывает 29-го февраля?» и т.д.

Второй субтест: тест на понятность. Его хорошо делают дети из неблагополучных семей. что ты будешь делать, если порежешь палец (хорошо, 2 очка – промою водой с мылом, заклею пластырем, помажу йодом и т.д.; 1 очко – скажу маме; 0 - заплачу). Часто низкие баллы по этому тесту получаются дети с гиперопекой, тогда второй тест в провале. «Что делать, если пришел за хлебом, а хлеба в магазине не осталось?» (2 – пойду в др. магазин, спрошу у мамы – 1, буду сидеть голодный – 0). Жестокий вопрос: что бы ты сделал, если бы ты увидел поезд, приближающийся к поврежденным рельсам? (встать на рельсы и махал платочком – 2 очка, сказать стрелочнику – 1 очко, спасти свою жизнь, убежать – 0).

Третий субтест: арифметический, но считается тоже вербальным. Предполагается, что в устной форме предъявляется задание, ребенок в уме считает. Показывают кубики, в уме считает, убирают один, считает и т.д., это все может малышка 5-ти лет. Потом сложнее: «У тебя было 8 шариков, а дали еще 6, сколько стало?» Иногда ребенок считает на пальцах – это тоже все фиксируется в протоколе (счет не автоматизирован, в уме сложно считать, Печникова тогда дает бумажку => счет сформирован, но не автоматизирован). Тут написаны секунды, но когда ребенок лежит в больнице, время не засекают точно. И вообще вербальные субтесты не делают на время, тут важно понять вообще сформированность счетной операции.

Четвертый субтест: аналогии и сходства. На обобщение, на уровень обобщения. Говорим фразу, а ребенок договаривает: «Лимон кислый, а сахар... сладкий». И т.д. Потом: Обязательно дать инструкцию. Хорошо бы похвалить, мол, все так хорошо делал, а теперь инструкция меняется. Сейчас я скажу тебе 2 слова, а ты скажешь, что между ними общего. Слива-персик (говорят - вкусное, их едят, там косточка, а нам надо вытащить обобщающее слово – фрукты. Можно дать подсказку, что это фрукты. Даем следую пару «кошка-мышка», ребенок переносит способ обобщения взрослого и говорит, что это животные – дает обобщающее слово, молодец. А олигофренчик все равно не может: «Они пушистые, лапки, хвостик» – и т.д. Гора-озеро: изломы земной коры (указаны в тетрадке психолога) – поди попробуй догадайся!

Пятый субтест: словарь. Он очень большой. Формально предполагается, если ребенок дал три нуля подряд, надо заканчивать тест. Но Печникова дает еще. 21-е слово доллар – даже даунята знают, что это денежка такая, а что б не дать еще очко-то ребеночку? Детдомовские дети никогда не слышали ни харакири, ни алмаз. 40 слов всего.

Шестой: прямой и обратный счет. «Я тебе скажу цифры, а ты повтори в том же порядке». Дается три попытки. Напр., 3, 8, 6. Сырые баллы получает за то кол-во элементов,