Обоснование клинического диагноза.

ОСНОВНЫЕ СИНРОМЫ:

· Бронхобструктивный:

На основании: жалоб на удушье экспираторного характера, объективно – при аускультации – жесткое везикулярное дыхание, сухие свистящие хрипы, параклинически – генерализованная обструкция III степени, бронхиальная астма (диагноз с 1998 года). Сложный.субъективно - объективно –параклинический синдром.

· Бронхитический:

На основании: жалоб на кашель (беспокоит постоянно, с мокротой светлого цвета, которая отходит затрудненно, в малом количестве, вязкая, с пузырьками воздуха, иногда зеленоватого цвета), объективно – при аускультации – жесткое везикулярное дыхание, сухие хрипы, параклинически – генерализованная обструкция IIIстепени. Существующий диагноз ХОБ. Сложный субъективно - объективно –параклинический синдром.

· Синдром эмфиземы:

На основании: жалоб – одышка смешанного характера, возникающая в покое, малопродуктивный кашель, объективно – цианотичные слизистые, бочкообразная форма грудной клетки, инспираторное положение грудной клетки, ундуляция межреберных промежутков, тупой эпигастральный угол, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, перкуторный звук с коробочным оттенком, увеличение границ легких на одно ребро вниз, параклинически – генерализованная обструкция III степени. Сложный субъективно – объективно – параклинический синдром.

· Синдром хронической дыхательной недостаточности:

На основании: жалобна одышку, возникающую в покое, объективно – цианоз видимых слизистых, эмфизематозная грудная клетка, ундуляция межреберных промежутков, пальцы в форме барабанных палочек, ногти в форме часовых стекол, коробочный перкуторный звук отеки на ногах, жесткое везикулярное дыхание, сухие хрипы – при аускультации, параклинически – гипервентиляция и увеличение МОД. Сложный субъективно - объективно – параклинический синдром.

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ:

· Стенокардитический:

На основании: жалоб на боли за грудиной, давящего, сжимающего характера, иногда колющего, различные по интенсивности, сопровождаются чувством страха смерти. Иррадиируют в левое плечо, лопатку и всю левую руку. Болевой приступ возникает под действием провоцирующих факторов: холод, эмоциональный стресс, физическая нагрузка. По продолжительности от нескольких секунд, до 5 минут, купируются нитроглицерином. Простой субъективный синдром.

· Гипертензионный:

На основании: жалоб частое повышение АД до 200/100 мм.рт.ст., на головные боли, возникающие при подъеме АД до 200/100 мм.рт.ст., давящего характера, в области затылка, не иррадиирующие, купируются приемом антигипертензивных средств; объективно – усиление II тона на аорте, напряженность пульса; параклинически – АД 140/90 мм.рт.ст., гипертензионаая ангиопавтия сетчатки. Сложный субъективно - объективно – параклинический синдром.

· Синдром нарушения ритма сердечной деятльности:

На основании: жалоб на периодическое сердцебиение, возникающее при подъеме АД. Простой субъективный синдром.

 

На основании синдромов поставлен синдромный диагноз: Хроническая обструктивная болезнь легких. Фаза обострения. Средняя степень тяжести. Эмфизема легких. Дыхательная недостаточность III степени.

ВЗАИМОСВЯЗЬ СИНДРОМОВ

 

ХОБЛ Бронхиальная астма

 

Бронхообструктивный

 

Синдром эмфиземы Бронхитический Сердечная астма

 

 

Синдром дыхательной недостаточности

 

Дополнительный синдромы:

 

ИБС

 

Стенокардитический Нарушение ритма

 

Хроническая сердечная недостаточность

 

Кардиосклероз Хроническая недостаточность

правых отделов сердца левых отделов сердца

 

Гипертоническая болезнь

 

 

Гипертензионный синдром

Гипертрофия левого желудочка Гипертензионная ангиопатия

 

 

Дисциркуляторная энцефалопатия

 

Выписной эпикриз

Больной Неупокоев Владимир Васильевич находился на лечении в терапевтическом отделении клиник СибГМУ с 10 апреля 2007 года с диагнозом – ХОБЛ. Больному было проведено дополнительное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование, после которого был выставлен окончательный клинический диагноз:

Основной – хроническая обструктивная болезнь легких IV: бронхиальная астма, эмфизема легких. Фаза обострения.

Осложнения основного – хроническая эмфизема легких, пневмофиброз ВН III (Клинически: на уровне мелких и средних бронхов III ст., на уровне главных бронхов I-II ст.), Недостаточность функции внешнего дыхания по обструктивному типу. хроническое легочное сердце, стадия декомпенсации.

Сопутствующие заболевания: ИБС, стабильная стенокардия, ФК II, ХСН II Б. Гипертоническая болезнь III ст., IV риск, гипертрофия левого желудочка, гипертоническая ангиопатия, полипоз тела и антрального отдела желудка. Хронический описторхоз, латентное течение, кандидоз пищевода.

Проведено медикаментозное и физиотерапевтическое лечение основного заболевания, диатермокоагуляция полипов желудка. Результатом явилось улучшение состояния пациента.