Status praesens objectivus

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Сибирский Государственный Медицинский университет

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

(ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава)

 

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Им. Б.М. Шершевского

(Зав. кафедрой профессор Тетенев Ф.Ф.)

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

 

Куратор: группа № 2406

Ф.И.О. Василевский А.Ю.

 

 

Преподаватель:

доцент кафедры

Поровский Я. В.

 

 

Томск 2007 г.

1. Паспортные данные:

ФИО больного: Неупокоев Владимир Васильевич

Возраст: 68 лет

Дата рождения: 5.04.1939г.

Семейное положение: женат

Профессия: пенсионер, инвалид II группы

Место жительства: Томская обл., Томский район, село Новорождественка, улица Молодёжная 12-1

Дата поступления: 10.04.2007 г Диагноз:

1. Основной – хроническая обструктивная болезнь легких IV: бронхиальная астма, эмфизема легких. Фаза обострения.

2. Осложнения основного – хроническая эмфизема легких, пневмофиброз ВН III (Клинически: на уровне мелких и средних бронхов III Ст., на уровне главных бронхов I-II ст.), Недостаточность функции внешнего дыхания по обструктивному типу., хроническое легочное сердце, стадия декомпенсации.

3. Сопутствующие заболевания: ИБС, стабильная стенокардия, ФК II, ХСН II Б. Гипертоническая болезнь III ст., IV риск, гипертрофия левого желудочка, гипертоническая ангиопатия, полипоз тела и антрального отдела желудка. Хронический описторхоз, латентное течение, кандидоз пищевода.

Жалобы при поступлении.

ОСНОВНЫЕ:

1. Кашель - беспокоит постоянно, с мокротой светлого цвета, отходит с трудом в малом количестве, вязкая, с пузырьками воздуха, иногда зеленоватого цвета.

2. Удушье - экспираторного характера, возникает быстро, в течении нескольких минут. Провоцирующими факторами являются: нервный стресс, все резкие запахи, незначительная физическая нагрузка(при переворачивании на другой бок в кровати). Поледнее время стала беспокоить в покое. Чаще возникает ночью. Длительность приступов – различная от 2 до 5 минут. Легкие приступы купируются сальбутамолом, крайне тяжелые - только внутривенным введением эуфилина.

3. Одышка - смешанного характера, возникает при незначительной физической нагрузке (при подъеме на один этаж, ходьба - до 10 шагов).

4. Боли за грудиной, давящего, сжимающего характера, иногда колющего, различные по интенсивности, сопровождаются чувством страха смерти. Иррадиируют в левое плечо, лопатку и всю левую руку. Болевой приступ возникает под действием провоцирующих факторов: холод, эмоциональный стресс, физическая нагрузка. По продолжительности от нескольких секунд, до 5 минут, купируются нитроглицерином.

5. Повышение АД до 200/100 мм.рт.ст., сопровождается интенсивной головной болью, давящего характера, преимущественно в затылочной области, купируется антигипертензивными средствами (диротон).

6. Ощущение сердцебиения, периодические, возникающие при повышении АД.

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ:

 

1. Слабость, утомляемость.

2. Тошнота и отрыжка воздухом, возникает через один час после еды, проходит самостоятельно, не зависит от характера пищи.

3. Плохой сон, часто просыпается из-за приступов удушья, плохо засыпает.

4. Отеки на ногах, чаще вечером. Купируются мочегонными препаратами.

5. Головная боль, возникающая при подъеме АД до 200/100 мм.рт.ст., давящего характера, в области затылка, не иррадиирует. Купируется приемом антигипертензивных средств.

 

Anamnesis morbi

В детстве очень часто простужался. С 15 лет работал в колхозе, так как был единственным кормильцем в семье. С 18 лет работал механизатором, условия были неудовлетворительные (работа в поле на тракторе - холодно и сыро). Считает себя больным с 70-х годов, когда появилась одышка. В конце 80-х – подъемы АД до 150/100. В начале 90-х пациент отметил появление загрудинных болей, которые имели сжимающий характер, иррадиировали в левую лопатку, купировались приемом нитроглицерина. До 1995 года по данному поводу не госпитализировался. Заболевание началось в 1995 году, когда после перенесенного острого бронхита, стал отмечать появление одышки в покое, был госпитализирован в сельскую больницу, где был выставлен диагноз - хронический обструктивный бронхит. В 1998 году был госпитализирован в пульмонологическое отделение ОКБ, где был поставлен диагноз - бронхиальная астма. С этого года больной проходит периодическое стационарное и амбулаторное лечение (весной и осенью). Для снятия приступов удушья использует сальбутамол. В течение последнего месяца больной начал отмечать ухудшение самочувствия, когда усилилась одышка, возник кашель приступообразного характера по утрам, возникло удушье экспиратоного характера(в покое). Был госпитализирован для лечения в клиники СибГМУ.

Anamnesis vitae

Краткие биографические данные: родился 5 апреля 1939 года в Кемеровской области, в семье из 8 человек, восьмой ребенок в семье. Рос и развивался соответственно возрасту. В школу пошёл с 7 лет. Бытовые и материальные условия были неудовлетворительными (послевоенные годы). Закончил 7 классов средней школы, и в 15 лет начал работать подсобным рабочим (постоянно переохлаждался). Затем закончил училище по профессии механизатор, после чего работал на технике, на комбайне (условия работы были неудовлетворительные: сырость и переохлаждение). В армии не служил, так как в возрасте 18 лет у пациента погиб отец, в следствие чего больной стал единственным кормильцем в семье. В 25 лет занялся пчеловодством. На пенсию вышел в 1999 году.

В 23 года женился. Имеет 2 детей - сына и дочь. У сына подозрение на ХОБЛ. Дочь здорова. Внуки и правнуки здоровы.

Семейный анамнез: мать умерла в возрасте 45 лет от повторного инсульта. Страдала артериальной гипертензией. Отец погиб на фронте, когда пациенту было 18 лет. Имеет 3 братьев и 3 сестёр. 1 сестра и 1 брат умерли в раннем детстве.

Семейное положение: женат.

Питание: регулярное, полноценное.

Привычные интоксикации: алкоголь употребляет по праздникам (не более 100 грамм в пересчёте на этиловый спирт), курит в течение 20 лет около 20 сигарет в день, на данный момент ограничивает себя. Курит в основном «Беломорканал», махорку.

Аллергологический анамнез: Аллергические реакции на резкие запахи, некоторые лекарственные вещества (гормоны), цитрусовые, бытовая химия -проявляется удушьем, холод - проявляется отеками и покраснением лица, шеи, верхних конечнотей.

Наследственность: со стороны матери и отца отягощена бронхиальной астмой.

Перенесенные заболевания: детские инфекции: краснуха, ветряная оспа, частые ОРЗ. Туберкулез, сифилис, тифы, психические заболевания, злокачественные новообразования отрицает.

В 1968 году - оперативное вмешательство по поводу ампутации дистальных фаланг 2, 3, 4 пальцев правой кисти. (Причина ампутации - травма на производстве).

В 1980 году - перелом 4 рёбер справа. Часто попадал в аварии и получал черепно - мозговые травмы (закрытые).

В 1989 году перенёс оперативное вмешательство по поводу гнойного радикулита.

В 2006 году перенёс оперативное вмешательство по поводу удаления полипов желудка.

Бытовой анамнез: жилищно-бытовые условия удовлетворительные -частный дом.

 

Status praesens objectivus

 

Рост 174 см, вес 81 кг. Состояние больного средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, удовлетворительного питания, форма грудной клетки - бочкообразная, симметричная. Эпигастральный угол тупой. Деформации скелета нет. Кожные покровы чистые, сухие, диффузный цианоз. Тургор кожи нормальный. Ногтевые фаланги изменены в виде барабанных палочек, ногти в виде часовых стёкол.

Видимые слизистые синюшного цвета, без патологий. Язык цианотичен, правильной формы, обложен белым налетом. Десны гладкие, розовые, нормальной влажности. Лимфатические узлы не пальпируются.

Лицо: правильной формы, пропорциональное, черты правильные, выражение лица осмысленное. Глаза без патологических изменений, реакция обоих зрачков на свет одинаковая.

Костно-мышечная система: общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при пальпации мышц нет. Суставы обычной конфигурации. Деформации костей, болезненности при пальпации суставов нет. Тип дыхания брюшной. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме.