Начало и течение различных форм гепато-лентикулярной дегенерации

Основываясь на особенностях неврологической картины, мы выделили четыре формы гепато-лентикулярной дегенерации. Конечно, такое выделе­ние схематично, но оно полнее охватывает неврологическую и соматическую семиотику болезни, чем старые псевдосклеротическая и вильсоновская фор­мы, и согласуется, кроме того, с данными микроскопического изучения мозга. К этим четырем формам, включающим те случаи болезни, в которых нервные расстройства, безусловно, имеют преобладающее значение, должна быть присоединена еще брюшная форма гепато-лентикулярной дегенерации.

Брюшная форма. Это название было предложено Керером (1930) для случаев, встречаемых в семьях с вполне развитой гепато-лентикулярной дегенерацией и протекающих как тяжелое заболевание печени. Оно приводит к смерти раньше, чём успевают возникнуть явные признаки очаго­вого поражения мозга. Однако общие явления нервной интоксикации на­блюдаются и в этих случаях. Больные становятся вялыми, апатичными, сонливыми и в то же время раздражительными и капризными. Они жа­луются на головные боли, чувство разбитости. Физическое и умственное напряжение быстро вызывает утомление. Их внимание легко рассеивается. В последнее время жизни у больных могут развиться первые признаки оча­гового страдания мозга. Так, больной Богарта и Виллокса стал медленнее говорить в последний период болезни. После лапаротомии, сделанной по­тому, что у больного предполагали туберкулезный перитонит, появилось дрожание левой руки и болезненные припадки вращения туловища и го­ловы, которые сопровождались криком. Больной умер через 5 дней после операции. На вскрытии была отмечена коричневая окраска и легкая дряб­лость putamen и п. caudatus. В случае Ибрагима и Гебеля после экстирпа­ции селезенки по поводу болезни Банти быстро развился гиперкинетико-ригидный синдром. Берне и Херст (1925) наблюдали у больного с брюшной формой гепато-лентикулярной дегенерации перед смертью припадки тетанических судорог. Все это показывает, что при брюшной форме дело не ограничивается интоксикацией мозга, но развиваются также симптомы очагового характера. Эта форма важна в том отношении, что она является связующим звеном между острой желтой атрофией печени с ее преиму­щественно общей интоксикацией центральной нервной системы и очаговым поражением мозга при собственно нервных формах гепато-лентикулярной дегенерации. Она заставляет подозревать, что и при последних заболева­ние мозга — следствие гепатогенной интоксикации. Эта мысль становится навязчивой, если в той же семье один ребенок погибает от брюшной формы болезни, а его брат или сестра, обнаружив признаки явного страдания пе­чени, успевают прожить несколько лет и умирают уже при явлениях вполне развитого нервного заболевания.

Начало брюшной формы приходилось на возраст от 6 (в случае Бернса и Херста) до 17 лет (в случае Богарта и Уиллокса). Ее продолжи­тельность от нескольких месяцев, может быть, немногих недель (Шехтер и Джонс) до 2, 3 и даже 5 лет. В случаях с затяжным течением симптомы заболевания печени могут ремиттировать с тем, чтобы спустя более или менее продолжительный срок вновь обостриться. Больные погибают в со­стоянии печеночной комы. Клиническая картина быстротечных случаев вполне соответствует подострой токсической дистрофии печени. Патолого-анатомические изменения могут быть обозначены как,подострый склеро-зирующий гепатит". Симптоматология хронических случаев ничем не отли­чается от таковой при циррозах печени в детском или юношеском возрасте. Патологоанатомическое исследование устанавливает в них крупноузловой цирроз или крупноузловую гиперплазию печени.

Характеристика собственно нервных форм гепато-лентикулярной деге­нерации уже была приведена во II главе. Поэтому мы ограничимся кратким повторением особенностей их нервной семиотики и течения, но подробнее остановимся на висцеральных расстройствах и начале болезни.

Ранняя, или аритмо-гиперкинетическая, форма. Первой из нервных форм гепато-лентикулярной дегенерации должна быть названа ранняя, или детская, форма. Если брюшная форма болезни является связующим звеном между острой токсической дистрофией печени и собственно нервными фор­мами гепато-лентикулярной дегенерации, то именно ранняя форма стоит ближе других к брюшному типу, потому что развитию нервных расстройств при ранней форме очень часто предшествует явное страдание печени. Это -синдром Банти, признаки портальной гипертонии в виде асцита, желудоч­ных и кишечных кровотечений, желтуха, иногда рецидивирующая, гепато-ренальный синдром, а может быть, и первичный острый или подострый нефрит. Клинические выражения висцерального страдания то растяги­ваются на долгий срок, то сглаживаются, продержавшись некоторое время, и вновь обостряются или же исчезают совсем, явившись лишь кратким эпизодом в течении гепато-лентикулярной дегенерации. В качестве примера длительного и тяжелого заболевания печени можно привести случай Гардберга.

В 7-летнем возрасте у мальчика был установлен атрофический цирроз печени, ко­торый сопровождался асцитом и желтухой. Через 16 месяцев относительного затишья болезни вновь увеличился живот и отекли ноги. В моче гиалиновые и зернистые цилиндры. Селезенка была сильно увеличена. Больной потерял со рвотой около 300 мл крови. Спустя 4 месяца он опять поступил в больницу по поводу перелома ключицы. В это время асцита и отеков ног не было, но селезенка оставалась увеличенной. Еще через полгода развились первые признаки очагового поражения мозга: мальчик перестал говорить. В общем заболевание печени, то обостряясь, то затихая, длилось 3 года, тогда как со времени появления нервных расстройств мальчик прожил меньше года.

Примером ремиттирующего течения болезни печени может служить случай Гьониса и Шредера.

В 10 лет наблюдалось остролихорадочное состояние с температурой выше 39°, болями в животе, рвотой и поносами. Увеличение печени и селезенки. Желтушность склер. Положительная проба на уробилин в моче. Гипохромная анемия с лейкопенией и эозинофилией. Через 3 недели выздоровление. Увеличение печени и селезенки исчезло. Спустя 5 недель вновь лихорадочное состояние с теми же явлениями, как в первый раз, однако печень уже не прощупывалась. Через 1 год 8 месяцев обращено внимание на изме­нение характера и поведения больного. В промежутке между первым и вторым поступле­нием в больницу у мальчика часто наблюдались кратковременные повышения темпера­туры до 40°. В дальнейшем быстрое развитие нервных расстройств. Больной умер в 12-лет­нем возрасте, спустя 9 месяцев со времени появления первых признаков заболевания мозга. Иногда в анамнезе больных встречается упоминание о геморрагическом синдроме, который выражается в виде болезни Верльгофа или капилляро-токсической пурпуры Шенлейн-Геноха.

Висцеральные расстройства появляются в возрасте от 3—5 до 15 лет. Между ними и прогрессирующим заболеванием мозга могут быть по времени различные отношения. В одних случаях к растянувшемуся на несколько лет висцеральному периоду постепенно присоединяются признаки нервной болезни. Ребенок становится вялым, сонливым и одновременно раздражи­тельным. Он начинает отставать в учебе, так как внимание и память пони­жаются. Вследствие ригидности или насильственных движений в правой руке изменяется почерк. Иногда замедленность и смазанность речи или скованность ног служат первыми признаками, которые обращают на себя внимание педагога или родителей больного. В дальнейшем нарастающие нервные расстройства преобладают в картине болезни и о страдании печени говорят только периодические желудочно-кишечные нарушения, большая селезенка и явления геморрагического диатеза. Впрочем, иногда и в этом периоде болезни наблюдается асцит и желтуха.

В других случаях клинические выражения заболевания печени отде­лены от нервных расстройств порядочным промежутком, когда ребенка считают вполне здоровым. Часто, однако, у него бывают непонятные повы­шения температуры, обычно кратковременные, которые сопровождаются отсутствием аппетита, запором или поносом, рвотой и, что особенно важно, признаками интоксикации центральной нервной системы: вялостью, сонли­востью, тупым безразличием. Нередко лихорадочные состояния имеют сход­ство с малярией. Они возникают с маляриеподобной периодичностью, сопро­вождаются ознобом, высокой температурой и внезапным ее падением, уве­личением печени и селезенки. Последнее обстоятельство особенно соблаз­няет предположить у больного малярию. Эти состояния, причисляемые без достаточных оснований к гриппу или малярии, мы связываем с обостре­ниями болезни печени. Иногда вместо них наблюдаются „ревматические" явления в виде болей и опухания суставов. Они протекают при умеренной лихорадке и быстро исчезают.

В некоторых случаях признаки болезни печени незначительны, и так как между ними и развитием нервных расстройств могут пройти годы, то больной вспоминает о них только после тщательных расспросов. Легкая желтуха, периодические желудочно-кишечные расстройства, геморраги­ческие явления наблюдаются особенно часто.

Неврологическая картина ранней формы гепато-лентикулярной деге­нерации отличается от других типов болезни следующими чертами. Наи­более существенная из них та, что дрожание отступает на задний планперед насильственными движениями неритмического характера и перед быстро развивающейся общей ригидностью. В некоторых случаях дрожа­ние отсутствует или же, будучи слабо выраженным в начальном периоде болезни, исчезает в дальнейшем ее течении. Из неритмических гиперкинезов особенно часто наблюдаются атетотические и торсионно-спастические движения. Вторая особенность ранней формы — это быстрое распростра­нение экстрапирамидных двигательных расстройств и ригидности на мышцы, участвующие в глотании и речевом акте. Свисание нижней челюсти, дисфагия и дизартрия часто появляются уже в первое время болезни. Самый характер нарушения речи при этой форме не такой, как при других типах болезни. Речь не бывает скандированной и дрожащей. Она смазана и акинетична. Больным удается произнести лишь первые слоги. Часто они вообще не говорят. Ригидность мышц туловища и конечностей склонна присту­пообразно усиливаться, особенно в связи с произвольными движениями и под влиянием эмоций. Некоторыми чертами она близка, децеребрационной ригидности". Контрактуры в дистальных суставах ног и рук образуются задолго до смерти. Психические расстройства в виде галлюцинаций и острых психических состояний наблюдаются при ранней. форме не менее часто, чем при других типах гепато-лентикулярной дегенерации. Что касается изменений интеллекта, то об их относительной частоте трудно судить, так как тяжелое и раннее нарушение речи препятствует исследованию умствен­ных способностей. Снижение интеллекта наступает, по-видимому, в боль­шинстве случаев. Насильственный смех и плач — очень непостоянный признак. Эпилептические припадки могут наблюдаться в различные периоды болезни, но особенно в последнее время жизни больного. Роговичное кольцо определяется примерно в половине случаев.

Нервные расстройства неуклонно нарастают. Вместе с ними ухудшается и общее состояние больного. Только в случае Лермитта (1912) была отме­чена ремиссия на 4 месяца. Наблюдение Мюллера представляется исключи­тельным: 14-летний мальчик был болен меньше года, течение нервных рас­стройств прерывалось ремиссиями. При этом совершенно необычно то, что еще за 3 недели до смерти при лихорадке и геморрагических явлениях мальчик ходил в школу и успешно учился. Напротив, неоднократно наблю­дались неожиданные обострения болезни, когда усиливались уже имев­шиеся мозговые расстройства и появлялись новые. Эти обострения сопро­вождаются иногда лихорадкой, нарушением деятельности органов пище­варения, пурпурой Шенлейн-Геноха. Средняя продолжительность ранней формы со времени развития заболевания мозга около 3¹/₂ лет. Болезнь редко затягивается более Чем на 5 лет. Несколько чаще встречаются случаи зло­качественного течения, в которых смерть наступает менее чем через 1—1 ^х/₂ го­да после появления нервных симптомов.

Часть больных умирает в состоянии кахексии от сепсиса, осложнив­шего пролежни, или от какой-нибудь случайной инфекции. Однако более обычной причиной смерти является тяжелая интоксикация, по всей види­мости, печеночного происхождения. Порой она развивается внезапно. Больные, состояние которых, казалось, не внушало особых опасений, ста­новятся сонливыми, оглушенными. Вскоре сонливость усиливается, пере­ходит в сопор и кому. Перед угасанием сознания у некоторых больных на­блюдается психомоторное возбуждение с криками, попытками выскочить из постели, с галлюцинациями и бредом. Возбуждение скоро проходит. Больной теряет сознание. В мышцах лица и конечностей часто бывают видны отдельные клонические подергивания. Иногда они генерализуются и превращаются в общий судорожный припадок. Изредка смерть наступает в эпилептическом статусе. В последние дни жизни температура тела часто поднимается до высоких цифр (40—41°).

В других случаях предсмертной интоксикации предшествуют кратко­временные диспепсические расстройства, в течение которых больные сла­беют и бывают сонливы. При этом может быть небольшое повышение тем­пературы.

Наиболее ранний возраст, в котором погибают больные этой формой гепато-лентикулярной дегенерации, 10 лет (Говерс, 1888; Ормерод; Эйер с сотрудниками, 2-й случай Худа и Фагерберга), наиболее поздний — 17—19 лет (Халлерфорден, 1930).

У мальчиков эта форма наблюдается почти вдвое чаще, чем у девочек (в 34 из 53 случаев, которые могут быть отнесены к этой форме).

Что касается патологоанатомической характеристики раннего, или дет­ского, или ригидно-аритмогиперкинетического типа, то мы уже говорили, что в сущности он один имеет право называться гепато-лентикулярная де­генерация. Это потому, что локализация изменений в мозгу при раннем типе более узкая, чем при других формах болезни. Особенно тяжелому поражению всегда подвергаются чечевичные ядра, а иногда процесс огра­ничивается только ими, вызывая в других участках мозга легкие или пер­воначальные изменения. Во всяком случае нервные расстройства при этом типе связаны прежде всего с нарушением деятельности putamen и наруж­ной части бледного ядра. Так как „ангиотоксические" изменения, безуслов­но, преобладают над,,цитотоксическими", то в чечевичных ядрах очень часто развиваются мелкоочаговые размягчения, нередко сливающиеся.

В немногих случаях, в которых печень, находившаяся в состоянии атрофического крупноузлового или лаэннековского цирроза, подверглась тщательному микроскопическому исследованию, были найдены непрелож­ные признаки свежего поражения печеночной паренхимы: более или менее распространенные некрозы, воспалительные изменения в виде инфильтра­тов из нейтрофилов, лимфоцитов и плазматических клеток, размножение капилляров и явления регенерации печеночной ткани (Браунмюль, Гьонис и Шредер, Роттер, Хадфилд). В случае Вельша (1911) заболевание печени очень напоминало подострую желтую атрофию. Такую же картину описал Антон (1908).

Дрожательно-ригидная форма. Дрожательно-ригидный тип отличается от только что разобранного более поздним началом нервных расстройств и более доброкачественным течением. Из 80 случаев, которые могут быть отнесены к этой форме, почти половина приходится на возраст от 15 до 20 лет, когда у больных появились первые признаки заболевания мозга. Вместе со случаями с началом заболевания до 25 лет они составляют две трети общего количества. Оставшаяся треть делится поровну на случаи с развитием мозговых расстройств до 15 и вскоре после 25 лет. Средняя про­должительность жизни около 6 лет. Она колеблется в очень широких пре­делах: от 1 года до 23 лет в наблюдении Богарта и Виллокса. При дрожательно-ригидной форме заболевание печени реже получает яркое клиническое выражение, чем при ранней. Оно было отмечено только в третьей части наблюдений.

В анамнезе больных, описанных Бау-Пруссаком и Мацкевичем, Т. В. Чайкой и И. А. Якубовской, упоминается остро лихорадочное со­стояние с сонливостью. Больные перенесли его за несколько месяцев и даже лет до того, как у них появились первые признаки мозгового страда­ния. Бау-Пруссак и Мацкевич считают, что это был эпидемический энце­фалит. Т. В. Чайка и И. А. Якубовская относят это лихорадочное заболе­вание к гриппу. Вероятно, однако, что в этих случаях имела место интокси­кация, уже упомянутая при описании ранней формы и тесно связанная с заболеванием печени. Эти лихорадочные состояния с вялостью и сонливо­стью нередко наблюдаются при гепато-лентикулярной дегенерации, осо­бенно в ее последний период, когда они непосредственно переходят в пе­ченочную кому.-Нужно помнить о возможности встретиться с таким энце-фалитоподобным состоянием в самых подлинных случаях гепато-ленти­кулярной дегенерации, чтобы не соблазниться диагнозом эпидемического энцефалита.

Если страдание печени не проявляется яркими и привычными призна­ками, то все же на него почти всегда указывают клинико-лабораторные исследования. Они определяют неполноценность деятельности печени, ее уменьшение, значительно реже увеличение, наличие желудочно-кишечных расстройств и геморрагического синдрома, часто при большой селезенке. Некоторые больные жалуются на припадки болей в правом подреберье. У них бывают носовые кровотечения, рвота по утрам, иногда с примесью крови, кровавый стул. Эндокринные нарушения встречаются при дрожа-тельно-ригидной форме, пожалуй, столь же часто, как и при раннем типе. Многие больные инфантильны, недоразвиты в половом отношении. Жен­щины перестают менструировать или же вообще не имеют менструаций.

Основные особенности неврологической картины заключаются в почти одновременном и параллельном развитии дрожания и ригидности, в безуслов­ном преобладании дрожания над другими гиперкинезами. Как правило, дрожание сильнее выражено в руках, ригидность — в ногах. В последнем периоде болезни контрактуры ослабляют дрожание. Изменения речи насту­пают рано, тогда как расстройства глотания появляются обычно незадолго до смерти. Первоначально речь медленна и монотонна, позднее она становится все более дизартричной. Изменения в эмоциональной сфере и оскудение интеллекта почти постоянны. Насильственный смех и плач наблюдаются чаще, чем при ранней форме. Эпилептические припадки, более обычные в позднем периоде болезни, протекают иногда по джексоновскому типу. Роговичное кольцо было найдено в преобладающем большинстве случаев. Нередки такие моз­жечковые симптомы, как неустойчивость в позе Ромберга, шаткость походки с падениями на поворотах.

Прогрессирующее течение дрожательно-ригидной формы чаще преры­вается ремиссиями, чем при раннем типе. Примером неожиданного улуч­шения нервных расстройств может служить второе наблюдение К. Вестфаля¹. Эти ремиссии кратковременны и вообще не имеют такого значения, какое им приписывали первые исследователи, которые переоценивали кли­ническое сходство псевдосклероза с рассеянным склерозом. Более часты, нежели улучшения в состоянии больных, остановки в развитии мозгового страдания. Изредка они бывают длительными, растягиваясь на месяцы и даже годы. Так, например, во 2-м случае Богарта и Виллокса экстрапира­мидные расстройства, появившиеся в 10-летнем возрасте, почти не прогрес­сировали в течение 17 лет. Однако в последние 5 лет жизни больного они неуклонно нарастали. Ухудшение мозгового страдания совпало с присту­пами болей в животе и поносами. Процесс в центральной нервной системе как бы ожидал обострения гепатогенной интоксикации и, когда оно прои­зошло, стал быстро развиваться.

Ремиссии и остановки в течении нервного заболевания далеко не имеют такого клинического значения, как внезапные, апоплектиформные ухуд­шения в состоянии больных. Так, больной, походка которого не была еще сильно расстроенной и дрожание рук не мешало самообслуживанию, неожи­данно перестает вставать с постели и не может есть без посторонней помощи, так как дрожание превратилось в безудержное трясение. Порой столь же внезапно ухудшается речь или же появляются нарушения глотания. Инсультообразному нарастанию нервных расстройств обычно предшествует угасание сознания или припадок общих судорог, или же, наконец, состоя­ние сонливости, оглушенности. Иногда одновременно с ухудшением невро­логической картины появляются поносы, боли в правом подреберье, рвота. Изредка у больных развивалась желтуха.

Причиной смерти служат крайнее истощение и пролежни, осложнив­шиеся сепсисом, или случайная инфекция (пневмония и рожа). Многие больные погибают при высокой температуре, в коме. Перед смертью обычно усиливаются явления геморрагического диатеза, наблюдаются поносы с примесью крови и симптомы геморрагического нефрита.

Эта форма гепато-лентикулярной дегенерации чаще встречается у муж­чин: из 84 наших больных с этой формой 50 были мужчины. Локализация процесса в мозгу при дрожательно-ригидной форме бо­лее широкая, чем при ранней. Вместе с чечевичными ядрами почти постоянно страдают зубчатые ядра мозжечка. В глубоких слоях коры нередко обра­зуются мелкие размягчения. Очажки губчатости могут быть найдены в зрительном бугре и подбугорных ядрах. Распространенному заболеванию подвергаются нервные клетки в коре больших полушарий, в собственных ядрах моста. „Ангиотоксические" изменения обычно вполне отчетливы в отличие от дрожательной формы. Поражение мозжечка, захват коры и зри­тельного бугра объясняют слабоумие, припадки джексоновской эпилепсии, насильственный смех и плач, наличие мозжечкового компонента в двига­тельных расстройствах — дрожании, нарушении речи, статики и локомоции. Все эти симптомы немного чаще встречаются при дрожательно-ригидном, нежели при раннем, типе болезни.

Дрожательная форма. Дрожательной форме свойственно доброкачест­венное течение. Ее средняя продолжительность в 8 анатомо-клинических случаях около 17 лет. К ней относится и наблюдение Люти с необыкновен­ной длительностью в 43 года. В 19 из 30 случаев, которые входят в эту группу, первые нервные расстройства появились в возрасте старше 25 лет. Из числа больных было 19 мужчин.

В течение дрожательной формы, за исключением 9-го случая Штадлера (1939), не наблюдалось таких отчетливых клинических выражений заболе­вания печени, как асцит, желтуха. О геморрагическом синдроме упоми­нает Люти, о желудочно-кишечных расстройствах — Бострем (1914) и Оп-пенгейм (1914, 2-й случай). Даже в анамнезе больных редко встречаются указания на страдание печени, причем они относятся ко времени задолго до развития неврологической картины. Так, больная Люти дважды пере­несла желтуху в 7—8-летнем возрасте, став нервнобольной в 18 лет. В слу­чае Зимерлинга и Якоба желтуха была за 27 лет до начала нервных рас­стройств. В наблюдении Коха желтуха также предшествовала развитию нервных расстройств. Больной, описанный Буденом с сотрудниками, за 4 года до начала нервного заболевания перенес ангину с анорексией, исху­данием и бессонницей. Словом, по сравнению с двумя предыдущими типами болезнь печени при дрожательной форме маловыразительна.

Характерные особенности нервных расстройств при дрожательном типе — pacnpqcjjDjjieHjTOe^rj^^

охватывает не только конечности, но и туловище и голову, а иногда даже мимические и глазные мышцы. Нами было показано, что дрожание может распространяться и на мышцы челюсти, мягкого неба, голосовые связки. Оно так сильно, что его правильнее называть трясением. Речь расстраи­вается уже в раннем периоде болезни: приобретает скандированный и прежде всего дрожащий характер. Тонус мышц нормален или даже пони­жен. Только перед смертью у больных развивается общая ригидность. Выраженная дисфагия также является симптомом позднего периода, хотя легкое нарушение глотания может быть отмечено в любую фазу болезни. В большинстве случаев наблюдаются мозжечковые расстрой­ства в виде шаткости походки, падений на поворотах, асинергии, признака Стюарта-Холмса. Неполноценность деятельности мозжечка соучаствует, несомненно, в изменениях речи и в трясении рук и ног, которое возникает или усиливается в связи с движением. Снижение интеллекта, патологиче­ское состояние эмоциональной сферы с припадками бешенства и насиль­ственным смехом или плачем, а также роговичное кольцо очень часты при дрожательном типе болезни. Его течение' прерывается длительными оста­новками и ремиссиями, которые, правда, касаются только отдельных при­знаков. Так, развившееся было поперхивание, двоение в глазах, мозжеч­ковая неустойчивость могут исчезнуть с тем, чтобы вновь появиться спустя некоторое время. Дрожание также может временно ослабевать. Эпилепти­ческие припадки, по-видимому, менее свойственны этой форме, нежели двум предыдущим и экстрапирамидно-корковому типу болезни. Упоми­нание о них мы находим только в 2 случаях из 14 (Хигиер, Люти). Как общее состояние больных, так и нервные расстройства нередко толчкооб­разно ухудшаются. Однако инсульты с потерей сознания и тяжелыми оча­говыми симптомокомплексами, которые часто возникают при дрожательно-ригидной форме и особенно характерны для экстрапирамидно-коркового типа, не имеют большого значения в клинике дрожательной формы. Мы отмечали их в последний период болезни.

К концу жизни больные становятся кахектичными. Они погибают обычно от случайной инфекции. Ни разу причиной смерти не была пече­ночная кома. Один из больных Штадлера (1939) умер от кровотечения из расширенных вен пищевода.

В картине микроскопических изменений мозга „цитотоксический" ком­понент преобладает над „ангиотоксическим". Токсическое заболевание нервных клеток и глии распространяется не только на чечевичное, хвостатое и зубчатое ядро, но и на кору больших полушарий, ядра моста, зритель­ный бугор, образования подбугорья и задних участков мозгового ствола. Размягчения могут отсутствовать, как в случаях Бострема (1914), Зайц, Зимерлинга^и Якоба (1930), Штадлера (1939) (9-й случай). Они были най­дены Хентом и Люти. В последнем из названных случаев свежие очаги тка­невого распада располагались в мосту, тогда как в зрительном бугре и коре большого мозга были обнаружены рубцовые изменения на месте давней гибели нервного вещества, причиной которой служили, по-видимому, рас­стройства кровообращения. Следовательно, в этом случае размягчения воз­никали в разные сроки болезни и в общем не имели такого значения, как диффузные „цитотоксические" изменения. Только в случае Хента размяг­чения в putamen, зубчатом ядре и на уровне четверохолмия занимали первое место в патологической анатомии мозга, но это, может быть, потому, что автор не дал себе труда обратить внимание на поведение нервных' клеток и глии вне очагов тканевой гибели и определить время развития этих по­следних. Хент не упоминает даже о глии Альцгеймера.

Экстрапирамидно-корковая форма. Разобранные формы гепато-лентикулярной дегенерации, начиная с брюшной и кончая дрожательной, образуют естественный ряд, в котором постепенно убывает тяжесть висцераль­ных изменений и возрастает продолжительность болезни. Экстрапирамидно-корковая форма выпадает из этого ряда. Ее отличают не особенности тече­ния, но особенности локализации преимущественных изменений в мозгу. Если при раннем типе наиболее тяжело поражается чечевичное ядро, при дрожательно-ригидном наряду с ним страдают и другие участки, а при дро­жательном, несмотря нa распространенность изменений, заболевание под­корковых узлов, зубчатых ядер мозжечка определяет основные клиниче­ские симптомы, то экстрапирамидно-корковый тип отличается от них пре­обладающим, иногда очень значительным поражением коры больших полу­шарий. Правда, в его клинической картине всегда достаточно выпуклы экстрапиромидно-мозжечковые расстройства, которые к тому же разви­ваются раньше корковых и поэтому особенно ярки в первое время болезни, но тяжелые размягчения в коре рано или поздно накладывают печать на симптоматологию и они же наиболее бросаются в глаза при патологоанатомическом исследовании. Вследствие преимущественного заболевания коры эту форму можно назвать атипической. Конечно, не нужно переоценивать этого атипизма, так как при гепато-лентикулярной дегенерации, как мы видели¹, размягчению может подвергнуться любое серое образование центрального нервного органа, не исключая и серого вещества спинного мозга.

Экстрапирамидно-корковый тип представляет наибольшие диагности­ческие трудности. Относящиеся к нему случаи описывались только после патологоанатомической проверки, да и то с подчеркиванием их своеобразия. Остертаг (1926) счел свой случай даже новой болезнью. Клинические и ана­томические особенности позволяют нам настаивать на выделении экстрапирамидно-корковой формы, хотя общее число всех наблюдений вместе с че­тырьмя нашими равно всего двенадцати¹. Они распределяются на две группы. Первую группу составляют те случаи, в которых размягчение коры боль­шого мозга, нередко многоочаговое, сочеталось с размягчением чечевичных ядер, а иногда и других серых образований. В этих случаях „ангиотоксические" изменения выражены с одинаковой силой как в коре, так и в тех участках мозга, которые обычно размягчаются при гепато-лентикулярной дегенерации. Во вторую группу входят больные с очагами размягчения только в коре, тогда как во всех остальных отделах мозга, безусловно, преобладает „цитотоксический" компонент процесса. Первая группа ха­рактеризуется, следовательно, необыкновенно широким распространением,,ангиотоксических" изменений. Она атипична в количественном отноше­нии, в то время как вторая группа отличается извращением обычных отно­шений между локализацией „цитотоксической" и,,ангиотоксической" составной части процесса в мозгу. Обычно размягчения предпочитают под­корковые узлы и зубчатое ядро и меньше поражают кору, предоставляя развиваться в ней токсическим изменениям нервных клеток и макроглии. Во второй группе случаев экстрапирамидно-корковой формы обратные от­ношения.

К первой группе должны быть отнесены случаи Антона (1908), Остер-тага, Бельшовского и Халлерфордена (1931, 2-й случай), С. К. Понятов-ской (7-й случай), Сьовалла и Валлгрена, Т. В. Чайки и И. А. Якубовской (1-й случай), Хомбургера и Козола, Рихтера, Якоба и Керниея, Лей и Карда, Тадаши, Франклина и Баумена, Гиллена с сотрудниками, ко вто­рой группе — случаи Шютте, Шоба, Бельшовского и Халлерфордена (1-й случай) и два наших.

Экстрапирамидно-корковый тип может развиться из любой основной нервной формы гепато-лентикулярной дегенерации.

Так как очаги размягчений располагаются в разных участках коры, то различны и вызванные ими расстройства. Чаще всего страдает лобная кора. В случае Антона размягчение занимало первую лобную извилину левого полушария, в случае Остертага оно охватывало симметричные участки лобной и теменной доли. Шоб, Белыповский и Халлерфорден, Сьовалл и Валлгрен нашли кистозное перерождение двух верхних лобных извилин обоих полушарий. Примерно такие же изменения были установ­лены Т. В. Чайкой и И. А. Якубовской. Наконец, в случае Шютте была почти полная гибель нервных клеток в лобной коре. Нелегко распознать поражение лобных извилин, когда оно развивается у больного, уже акинетичного и скованного вследствие заболевания подкорковых узлов. Диагно­стику облегчает наличие необычно тяжелых нарушений интеллекта, изме­нения личности больного, как это было в наблюдениях Антона, Остертага и Шютте, а также присоединение симптомов поражения задних участков лобных извилин. Так, в случае Антона были отмечены судорожные при­падки с отклонением глаз вправо за счет раздражения поля 8 Бродмана и парез правых конечностей. Шютте наблюдал у своей больной частые при „экстрапирамидно-корковой" форме, по-видимому, может быть отнесен и слу­чай Мишкольчи. Однако сам автор считал, что две большие кисты, найденные в его слу­чае в обеих височных долях, возникли еще в начале внеутробной жизни и не связаны, следовательно, с основным процессом в мозгу тупы подергиваний в правой руке и правой половине лица. Во 2-м случае Белыдавского и Халлерфордена припадки судорог начинались с поворота головы и глаз. В наблюдении Якоба и Керниея отмечены эпилептиформные припадки с подергиваниями левой половины лица. Симптомы Бабинского и Россолимо, когда они сочетаются с лобными расстройствами и джексо-новскими судорожными припадками, также указывают на заболевание коры.

Размягчение центральной коры, как это было в 2 наших случаях, вы­ражается апоплектиформно развивающейся гемиплегией. Ей могут пред­шествовать эпилептические припадки джексоновского типа. Так как гибель обширных участков коры является следствием слияния многих мелких очагов, то первоначально легкий гемипарез, способный восстановиться вскоре после инсульта, превращается постепенно в стойкую гемиплегию. Нарастание пирамидных расстройств происходит обычно толчкообразно, сопровождаясь новыми инсультами или судорожными припадками. Симмет­ричное размягчение задних отделов обеих височных долей (поля Бродмана 37, 21 и 22) прошло незамеченным в нашем 55-м случае.

Итак, апоплектиформное развитие пирамидных моно- и гемипарезов, эпилептические припадки общего и особенно джексоновского характера, необычно тяжелое снижение интеллекта, нередко с грубыми изменениями личности — вот основные признаки, которые позволяют распознать экстра-пирамидно-корковую форму болезни, когда они присоединяются к уже уста­новившемуся акинетико-ригидному или дрожательному синдрому. Роговичное кольцо найдено во всех случаях, в которых на него было обращено внимание, за исключением 2-го наблюдения Бельшовского и Халлерфор­дена, а также случаев Лей и Карда, Тадаши и Гиллена. Три последних наблюдения, проверенные патологоанатомическим исследованием, объеди­нены общей чертой: началом нервных расстройств в пятом десятилетии.

Что касается висцеральных расстройств, то у больных Остертага, Сьовалла и Валлгрена, Хомбургера и Козола, Рихтера, Лей и Карда, Тадаши, Франклина и Баумена и Гиллена с сотрудниками они предшествова­ли нервному страданию. Все эти случаи читатель найдет в списке на стр. 425. Больная С. К. Понятовская в детстве страдала поносом. Нервные расстрой­ства развились у нее вскоре после продолжительного недомогания с болями в животе, рвотой и поносом, который сменился запором. Незадолго до смерти у этой больной наблюдалась после ангины абдоминальная форма пурпуры Шенлейн-Геноха. В нашем наблюдении 56 желтуха непосредственно пред­шествовала апоплектическому левостороннему параличу.

Средняя продолжительность болезни около 6 лет. Наиболее ранний возраст 7—8 лет в случаях Антона, Бельшовского и Халлерфордена. Частые инсульты и эпилептические припадки, после которых также ухудшаются нервные расстройства, придают течению этой формы беспокойный толчко­образный характер. Достаточно представить себе особенности корковых размягчений при гепато-лентикулярной дегенерации с их изменчивым кро­воснабжением, с периодически возникающим белковым отеком нервной ткани, с кровоизлияниями, чтобы вполне объяснить колеблющееся, поры­вистое течение экстрапирамидно-корковой формы. Возможно, что в случаях Остергата, Т. В. Чайки и И. А. Якубовской, Лей и Карда, Тадаши, Франк­лина и Баумена, Хомбургера и Козола непосредственной причиной смерти была гепатаргия. Больная, описанная Антоном, умерла в эпилептическом ^статусе. Остальные погибали в состоянии кахексии от сепсиса, осложнившего пролежни.

Заслуживает внимания преобладание женщин среди больных с экстрапирамидно-корковой формой. Они составляют две трети больных.

Основное значение в распознавании гепато-лентикулярной дегенерации имеет сочетание болезни печени с прогрессирующим нервным страданием, в картине которого преобладают экстрапирамидные двигательные расстрой­ства. К ним присоединяются данные лабораторных исследований: гипер-купрурия и гипераминоацидурия, а также склонность к понижению уровня меди в крови. Так как между возрастом больного и клинической выражен­ностью страдания печени, особенностями неврологического симптомо-комплекса и течения болезни существует несомненная связь, то возраст больных следует принимать во внимание при всех соображениях, касаю­щихся диагноза,и прогноза. Хроническое заболевание печени, особенно ее цирроз, развившиеся у ребенка или юноши, всегда должны возбуждать подозрение на возможность гепато-лентикулярной дегенерации. Чем мо­ложе больной, тем больше оснований найти клинические проявления стра­дания печени при соматическом исследовании или в анамнезе. Только в случаях дрожательной формы, начинающейся позднее и протекающей добро­качественнее других, почти не бывает жалоб и объективных признаков поражения печени. Повторные лабораторные исследования, охватывающие различные стороны деятельности печени, и тут помогают диагностике. Иногда приходится прибегать к диагностической пункции печени.

Распознавание „висцерального" периода гепато-лентикулярной деге­нерации представляет очень большие трудности. Его основными симпто­мами являются более или менее явное заболевание печени обычно со спленомегалией, болями в подреберьях, диспепсическими расстройствами, гемор­рагическим диатезом и аллергическими суставными изменениями. Задача распознавания облегчается, если эти симптомы развиваются у члена семьи, в которой уже был больной гепато-лентикулярной дегенерацией. Во всех случаях гепатолиенального синдрома у ребенка, если этот синдром сопро­вождается лихорадкой, склонен к ремиссиям и связан с геморрагическими явлениями (кровотечения из носа и десен, кровоизлияния в кожу и сли­зистые), нужно думать о возможности „висцерального" периода гепато-лентикулярной дегенерации. Обнаружение гиперкупрурии и обычно сни­женного уровня меди в крови подтверждает эту возможность. Меньшее диагностическое значение имеет гипераминоацидурия. Как мы видели, она не столь тесно связана с сущностью болезни, как гиперкупрурия. Пожалуй, она менее постоянна, чем признаки нарушения медного обмена. К тому же умеренная гипераминоацидурия нередко встречается у детей, больных ра­хитом (Бикель и Сушон).

Кроме перечисленных расстройств, о возможности „висцерального"начала гепато-лентикулярной дегенерации должны напомнить еще явления нефрита, если они сопровождаются геморрагическим синдромом и спленомегалией. Пурпура Шенлейн-Геноха, развившаяся у ребенка, брат или сестра которого болели гепато-лентикулярной дегенерацией, также должна направить мысль врача на вероятное начало этой болезни.

Умение распознавать гепато-лентикулярную дегенерацию в ее „висце­ральном" периоде важно потому, что применение тиоловых препаратов вместе с определенной, богатой витаминами диетой сулит в этот период больший успех, нежели тогда, когда уже успели развиться прогрессирую­щие нервные расстройства.

Раннюю и дрожательно-ригидную формы гепато-лентикулярной деге­нерации, если отсутствуют симптомы заболевания печени, труднее всего отличить от энцефалитического паркинсонизма. Следует помнить, что при гепато-лентикулярной дегенерации первым признаком мозгового страдания бывает сонливость с лихорадкой, а иногда и глазодвигательными наруше­ниями, что и на высоте развития нервных расстройств наблюдаются сонли­вость, двоение в глазах, нистагм, слюнотечение, субфебрильная темпера­тура, — словом, симптомы, которые мы привыкли считать характерными для хронического энцефалита. Все это говорит о том, каким трудным может быть дифференциальный диагноз гепато-лентикулярной дегенерации и пар­кинсонизма. Кроме того, в детском и юношеском возрасте экстрапирамид­ный синдром хронического энцефалита иногда уподобляется ранней форме гепато-лентикулярной дегенерации. У больных развиваются атетотические и торсионно-спастические насильственные движения, тяжелые нарушения характера, а все это, как мы видели, свойственно именно раннему типу гепато-лентикулярной дегенерации. Короче говоря, могут встретиться случаи, в которых только течение болезни разрешит диагностические сом­нения. Медленно нарастающее и склонное к продолжительным остановкам при хроническом энцефалите, оно беспокойно и толчкообразно в случаях ранней формы гепато-лентикулярной дегенерации. Появление желудочно-кишечных расстройств в виде утренней рвоты или периодического поноса с повышением температуры и ухудшением соматического и нервного состоя­ния больного, присоединение обмороков или эпилептических припадков решают диагноз в пользу гепато-лентикулярной дегенерации. Такое же значение имеет развитие геморрагического синдрома. Сколько бы ни гово­рилось о расстройствах печеночных функций при.энцефалитическом пар­кинсонизме, они все же остаются чертой, характерной для гепато-ленти­кулярной дегенерации. Не нужно забывать, что и такие,,мелочи", как гемограмма, на которую многие невропатологи не привыкли обращать внимания, имеет диагностическое значение. Более или менее выраженная анемия, обычно гипохромного типа, недостаток тромбоцитов и особенно стойкая лейкопения, конечно, чаще встретятся при гепато-лентикулярной дегенерации, нежели при паркинсонизме.

В нашей первой монографии мы подробно остановились на дифферен­циальном диагнозе между хроническим эпидемическим энцефалитом и ге­пато-лентикулярной дегенерацией. Так как в последние годы энцефалит Экономо почти не встречается, то мы можем теперь ограничиться сказанным.

Дрожательная и дрожательно-ригидная формы гепато-лентикулярной дегенерации некоторыми чертами напоминают рассеянный склероз. Конечно, до знакомства с экстрапирамидной ригидностью ошибки в дифференциальной диагностике этих двух болезней встречались особенно часто. Самое название,,псевдосклероз" — пережиток того времени, когда, как казалось, только патологоанатомическое исследование центральной нервной системы могло отличить одну болезнь от другой. Но ошибки возможны и теперь. Некоторые из наших больных опытными невропатологами были отнесены к числубольных рассеянным склерозом. Действительно, внешнее сходство между названными формами гепато-лентикулярной дегенерации и рассеянным склерозом может быть очень большим: и там, и тут медленная, скандиро­ванная речь, дрожание во время целенаправленных движений, скованность ног при ходьбе. Изредка у больных гепато-лентикулярной дегенерацией наблюдается мозжечковая неустойчивость при стоянии и ходьбе. При рас­сеянном склерозе дрожание бывает иногда настолько сильным и распростра­ненным, захватывая руки, ноги и голову, что становится очень похожим на трясение у больных гепато-лентикулярной дегенерацией. В 2 случаях рас­сеянного склероза с таким тяжелым дрожанием мы нашли при патолого-анатомическом исследовании многочисленные бляшки не только в средней мозжечковой ножке и внутренних частях варолиева моста, но также в под-бугор ной области, на пути волокон из подкорковых узлов к красным ядрам. Изредка при гепато-лентикулярной дегенерации отсутствуют брюшные рефлексы, наблюдается недержание мочи или учащение позывов на моче­испускание и с большим постоянством вызывается симптом Бабинского. Можно, следовательно, сказать, что в исключительно редких случаях сходство между рассеянным склерозом и гепато-лентикулярной дегенера­цией бывает обманчиво полным, и только роговичное кольцо, клинико-лабораторные проявления недостаточности печени и семейность решают диагноз в пользу последней из названных болезней. Рассеянный склероз лишь в виде исключения начинается в 14—17 лет — в возрасте, когда очень часто появляются первые признаки дрожательно-ригидной формы гепато-лентикулярной дегенерации. Колеблющееся те­чение, прерываемое продолжительными остановками, ремиссиями с после­дующим ухудшением нервных расстройств, столь характерное для рассеян­ного склероза, не свойственно гепато-лентикулярной дегенерации. Для нее типично толчкообразно нарастающее течение. Это относится прежде всего к дрожательно-ригидной форме. Добродушнооднообразная мимика, нистагм, жалобы на двоение в глазах и понижение зрения со слабостью отводящей мышцы глаза и побледнением височной половины сосков зрительных нер­вов — вот что мы обычно находим при рассеянном склерозе со стороны черепномозговой иннервации. Застывшая мимика, искажаемая гримасами смеха и плача, напряженный взгляд, полуоткрытый рот, скованное положе­ние головы бросаются в глаза при взгляде на лицо больного гепато-ленти­кулярной дегенерацией. Вместо нистагма мы найдем у него толчкообразное движение глазных яблок и не услышим других жалоб на зрение, кроме, может быть, рассказа, что он плохо видит в сумерки. Побледнение височной половины соска одного из зрительных нервов, найденное Гиллэном с сотруд­никами у больной гепато-лентикулярной дегенерацией, — чрезвычайная редкость.

В клинике, рассеянного склероза особенно большое значение имеют пирамидные расстройства. Из них чаще и раньше других появляется сла­бость ног с повышением сухожильных и надкостничных рефлексов, клону­сом стопы и чашки, симптомами Бабинского и Россолимо. В редких случаях гепато-лентикулярной дегенерации наблюдалась сухожильная гиперрефлек­сия ног со знаком Бабинского, а ложные клонусы стоп, как мы видели, не столь уж редки при этой болезни. Вместе с тем мы не находим при гепато-лентикулярной дегенерации таких симптоме комплексов, как сочетание спастического парапареза с мозжечковой неустойчивостью походки и выра­женной гипотонией в мышцах-укоротителях, в то время как удлинители гипертоничны. Мы не встретим также нарушений глубокой и кожной чув­ствительности на ногах, расстройств тазовых органов и признака Россо­лимо. Все это характерно для рассеянного склероза. Лишь дважды во всей литературе при гепато-лентикулярной дегенерации был отмечен нижний спинальный парапарез с расстройствами чувствительности и мочеиспуска­ния (наблюдение Лей и Карда, 1949; наш 60-й больной). Этот синдром осу­ществляется при гепато-лентикулярной дегенерации так редко, что его по-прежнему нужно считать характерным для рассеянного склероза. К этому следует прибавить, что и в руках больного рассеянным склерозом очень часто обнаруживается сочетание более или менее отчетливого интенцион-ного дрожания с повышением сухожильных и надкостничных рефлексов, хотя жалобы на слабость рук могут еще отсутствовать. Словом, пирамид­ные расстройства, указывающие на поражение различных уровней спин­ного мозга и мозгового ствола, преобладают в клинической картине рас­сеянного склероза, тогда как основным симптомокомплексом в случаях дрожательноригидной формы гепато-лентикулярной дегенерации будет про­грессирующая общая ригидность экстрапирамидного типа с дрожанием рук, а при дрожательной форме — необыкновенно распространенное трясение на фоне гипотонии.

Эмоциональные расстройства присущи обеим болезням. Но при мно­жественном склерозе они выражаются неустойчивостью настроения и прежде всего равнодушно-зйфорическим складом эмоциональной жизни, тогда как при гепато-лентикулярной дегенерации особенно приметной чертой яв­ляется склонность к тяжелым вспышкам аффекта на фоне эмоционального; безразличия.

Эпилептические припадки, в общем редкие при рассеянном склерозе, часто встречаются в случаях гепато-лентикулярной дегенерации, преиму­щественно в ее последний период. Наконец, психотические состояния ха­рактерны.для последней болезни и крайне редки при рассеянном склерозе. Сосу до двигательные расстройства и соответствующие им данные капилля­роскопии не имеют никакого отношения к рассеянному склерозу.

Мы уже говорили о трудности распознавания экстрапирамидно-корко-вой формы гепато-лентикулярной дегенерации. Здесь помогают анамнез, роговичное кольцо, клинико-лабораторные признаки печеночной недоста­точности и гиперкупрурия. Из анамнеза мы узнаем, что пирамидная геми-плегия развилась после одного или нескольких апоплектиформных припад­ков в сравнительно поздний период болезни, а до того ее клиническая кар­тина слагалась из двусторонних ригидно-гиперкинетических расстройств. Тяжелое слабоумие и эпилептические припадки особенно типичны для этой формы.

Все нами сказанное имеет значение и для дифференциального диагноза гепато-лентикулярной дегенерации и болезни Халлерфордена и Шпатца, а также других, нередко семейных, плохо изученных заболеваний экстрапи­рамидной системы с прогрессирующим акинетико-ригидным синдромом. Мы не будем останавливаться и на отличиях гепато-лентикулярной дегене­рации от диффузного склероза и оливо-мозжечковой атрофии, возможность начала которой в возрасте до 30 лет была доказана Гиллэном с сотрудни­ками (1933). Подобные дифференциально-диагностические экскурсы не имеют практического значения.

Так называемый спастический псевдосклероз близок псевдосклерозу только по неудачному названию. По-видимому, это не самостоятельная болезнь, а симптомокомплекс многоочагового поражения центральной нервной системы, в картине которого сочетаются психотические, пирамид­ные и экстрапирамидно-таламические расстройства. Цирроз печени и рого­вичное кольцо отсутствуют.Проводить дифференциально-диагностические отличия гепато-лентикулярной дегенерации от этого химерического созда­ния неврологии — праздное занятие.

Изменения психики. До настоящего времени нет обобщающего очерка изменений психики при гепато-лентикулярной дегенерации, который был бы написан на основании большого личного опыта психиатром. Нам эта задача не под силу. Вместе с тем изучение психических расстройств при этой болезни было бы важно не только потому, что оно углубило бы наши представления о значении подкорковых образований в построении целост­ной психики: оно могло бы показать, что в случаях гепато-лентикулярной дегенерации ряд психических нарушений, таких, например, как астениче­ские, делириозные и аментивные состояния, связан в первую очередь с остротоксическими влияниями на мозг, тогда как другие расстройства (стойкое снижение интеллекта, изменения эмоциональной и волевой дея­тельности) имеют причиной деструктивный процесс в коре больших полу­шарий и подкорковых приборах мозга. Разумеется, влияния этих двух факторов (интоксикации центральной нервной системы с ее временным воз­действием и непоправимых изменений мозговой ткани) перекрещиваются и сливаются. Рано или поздно интоксикация приводит к необратимому поражению мозга, и повторные поступления токсинов в нервную систему вызывают уже развитие более сложных психотических состояний, в кото­рых функциональные и временные расстройства сочетаются с органическими и необратимыми. Тем не менее установить токсическое происхождение не­которых психических нарушений при гепато-лентикулярной дегенерации — значит прибавить лишний довод в пользу связи заболевания мозга с рас­стройством обмена, по-видимому, гепатогенного характера. Это нам ка­жется возможным. Приведем несколько примеров.

Первая наша больная перенесла в 11—12 лет желтуху, которая через год повтори­лась. В 14 лет у нее было найдено увеличение селезенки и печени. С этого возраста у девочки постоянная вялость и быстрая утомляемость, которые помешали ей успевать в школьных занятиях. В 16 лет она лечилась по поводу болезни печени и селезенки с болями в правом подреберье, плохим аппетитом, а иногда поносом и рвотой. К вялости присоединились головные боли и постоянное чувство разбитости. Она поступила на курсы аптекарских помощников, но не справилась с учебой, так как плохо соображала, не могла сосредоточиться даже на короткое время и почти ничего не запоминала. Дома она целый день проводила без дела, дремала, сидя с книгой, или бесцельно перебирала какие-нибудь тряпки. В 19 лет вялость и безынициативность еще более усилились. Вместе с тем появились раздражительность, обидчивость и пугливость. Всякий пустяк вызывал у больной слезы, на ничтожную обиду она отвечала криком и бранью. В следующем году развилось легкое дрожание рук и в течение полутора месяцев наблюдалось состоя­ние психического возбуждения с бессонницей и ночными страхами. В это время больная то бралась за книгу, забывая о ней через несколько минут, то вызывалась помогать матери, но ссорилась с ней и кричала так, что „обмирала". Несколько раз в день импуль­сивная и бессмысленная активность сменялась вялостью и апатией. Вскоре бессонница уступила место сонливости. Больная проводила во сне чуть ли не 24 часа в сутки. При поступлении она была растеряна, депрессивна, пуглива. Ее внимание удавалось сосре­доточить лишь на короткое время. Легкие задачи утомляли ее и решались с ошибками. Она растеряла почти все школьные знания, не могла сказать, что такое борная кислота, и не знала латинских букв, хотя обучалась этому совсем недавно. Прибавим, что на протя­жении последних 4 лет ее печень и селезенка были увеличены, она периодически страдала желудочно-кишечными расстройствами, которые сопровождались беспорядочным повы­шением температуры. Проба на уробилин в моче почти всегда была положительной.

Естественно, что в этом случае мы свяжем астеническое психическое состояние с хроническим отравлением мозга ядами, которые образовывались в связи с прогрессирующим гепато-лиенальным заболеванием. С течением времени первоначальные функциональные изменения все более явно превра­щались у больной в необратимые органические расстройства интеллекта и эмоционально-волевой деятельности.

С астенизации психики начиналась болезнь и в наших наблюдениях 36, 37 и 38, в которых висцеральные расстройства (поражение печени со спленомегалией, геморрагическим или гепато-ренальным синдромом) предшество­вали понижению интеллекта и эмоционально-волевым нарушениям. И это не единственные случаи в литературе о гепато-лентикулярной дегенерации. Так, например, первый больной в семье, описанной Бернсом и Херстом (1925), перенес тяжелое заболевание печени с желтухой и асцитом, выздо­ровел после него, но стал вялым, рассеянным и забывчивым. Только через 2 года у него появились признаки очагового страдания мозга. Еще ярче токсическое происхождение изменений психики у последнего ребенка этой же семьи. В 7¹/₂ лет он перенес острый приступ желудочно-кишечных рас­стройств с желтухой и лихорадкой, после которого стал вялым, раздражи­тельным, память ослабела. В 11-летнем возрасте наблюдался асцит с жел­тухой и вскоре делириозное состояние. Мальчик умер в печеночной коме, которой сопутствовали судорожные припадки. Это наблюдение Бернса и Херста важно в том отношении, что оно говорит о связи с печеночной ин­токсикацией не только начального астенического и предсмертного коматоз­ного состояния, но и делириозных изменений сознания. Оно является как бы мостом, соединяющим хронические болезни печени с острой токсической дистрофией, при которой всегда наблюдаются тяжелые психические рас­стройства.

В ряде случаев гепато-лентикулярной дегенерации отчетливый токсиче­ский характер имели не только астенические, но и делириозно-аментивные состояния. Так, в 9-м наблюдении Штадлера (1939) желтуха сопровожда­лась делирием. У больного, описанного С. А. Чугуновым, нервное заболе­вание началось с припадка острой спутанности и двигательного возбужде­ния. В случае Филимонова в начале болезни внезапно развился аментивный симптомокомплекс. В течение нескольких недель больная не ориенти­ровалась в окружающей обстановке, отказывалась лечь в постель, прини­мать пищу, буйствовала, стремилась убежать из больницы. Она не узнала родственника, навестившего ее, галлюцинировала. Ей казалось, что она попала в общество каких-то злодеев, которые собираются ее умертвить. В это время она жаловалась на головную боль и головокружения, была лихорадка. Несмотря на то что в этом случае состояние тяжелой спутан­ности не сопровождалось обычными признаками заболевания печени, нет основания сомневаться в его токсическом происхождении. Такая же острая спутанность, возникшая в связи с аффектом, предшествовала развитию нервных расстройств в нашем наблюдении 56. В случае Вильсона, приведенном в историческом очерке, за 2¹/₂ года до появления первых симптомов мозгового страдания была острая психотическая вспышка. В состоянии тяжелой спутанности с возбуждением и слуховыми галлюцинациями боль­ной был помещен в психиатрическое учреждение, где установлен диагноз токсического психоза.

Наша 13-я больная перенесла две психотические вспышки еще до появления первых признаков прогрессирующего заболевания мозга. С 7 лет, когда у нее было найдено увеличение печени, она часто болела лихорад­кой с диспепсическими и геморрагическими явлениями и разбитостью. В 16 и 18 лет в связи с лихорадкой у больной возникали состояния острой спутанности. Оба раза она поступала в психиатрический стационар. Здесь она была то возбужденной, то вялой и гипокинетичной. Она высказывала бредовые идеи отношения, боялась отравления, галлюцинировала, пыта­лась покончить собой. У больной С. (наблюдение 30) психоз был первым выражением интоксикации мозга. У Ш. и С. (наблюдения 44 и 46) острая спутанность с галлюцинациями и страхами развилась уже после появления первых нервных расстройств. Стоит напомнить начало гепато-лентикулярной дегенерации у больной Ш. Возникшее у нее сочетание симптомов имеет значение для раннего диагноза гепато-лентикулярной дегенерации. Кроме того, оно указывает на токсическое происхождение психоза. В 9 лет у боль­ной появились носовые кровотечения и диспепсические явления. Через 2 года временами наблюдались подергивания рук и ног. Жаловалась на боли в суставах. Часто возникали кровоизлияния в кожу. В 12 лет девочка перенесла желтуху с лихорадкой и болями в животе. С этого времени стала малоподвижной и вялой. Отмечалась беспорядочная лихорадка. Вскоре после повышения температуры до 40—41° развился психоз, а после него тяжелый акинез. Это наблюдение невольно наводит на мысль, что психо­тическое состояние было вызвано у больной в первую очередь поражением подкорковых приборов мозга, вследствие чего произошли диффузные функ­циональные нарушения в коре больших полушарий. Третья больная, опи­санная Херцем и Дрю, поступила в психиатрический стационар по поводу острого психоза. Ее лечили электрошоком и инсулином. Лишь спустя 10 месяцев у нее стало развиваться дрожание.

Если связь делирия с гепатаргией казалась явной в наблюдении Бернса и Херста, то и в следующих случаях очень вероятна зависимость делириозно-аментивных состояний от гепатогенных расстройств обмена, послуживших непосредственной причиной смерти. Так, у больного, описанного Миш-кольчи, перед смертью развилась картина спутанности с психомоторным возбуждением. В 1-м случае Флейшера (1912) примерно за год до смерти были отмечены преходящие желудочно-кишечные расстройства, которые каждый раз сопровождались спутанностью и возбуждением. В последние дни жизни больной высказывал идеи преследования, не спал, пока, нако­нец, это состояние не сменилось ступорозным. У больного Хесслина и Альц-геймера в течение 3 последних месяцев жизни наблюдался тяжелый делириозно-аментивный синдром, который был прерван внезапной смертью. В случае Зимерлинга и Якоба в конце болезни отмечены бред, страхи и гал­люцинации.

По-видимому, делириозно-аментивные состояния могут быть выраже­нием не только первоначальной или предсмертной интоксикации мозга, но и острого усиления токсических влияний, возникшего в течение болезни задолго до ее рокового конца. Однако токсическое происхождение этих психотических вспышек с бредом, галлюцинациями, страхами и более или менее глубокими изменениями сознания далеко не столь ясно, как в тех случаях, когда они сопутствуют заболеванию печени или предшествуют смерти в состоянии печеночной комы. Отмеченные в многочисленных на­блюдениях в разные сроки болезни эти психотические вспышки могут быть прямым следствием органического поражения мозга независимо от того, какова причина этого поражения.

Мы указали на вероятный токсический характер некоторых астениче­ских, делириозных и аментивных состояний, наблюдаемых у больных гепато-лентикулярной дегенерацией. Теперь перейдем к общему очерку психических расстройств. Будучи выражены с различной силой, они могут быть отмечены в преобладающем большинстве случаев болезни. Часто они охватывают все стороны психической деятельности, но иногда ограничи­ваются эмоционально-волевой сферой, понижением психической активности и развитием так называемого подкоркового слабоумия.

Нарушения эмоционально-волевой деятельности проявляются уже в начальном периоде гепато-лентикулярной дегенерации и красной чертой проходят через все ее фазы. Между ними и расстройствами в двигательной сфере больных существует известный параллелизм. Как в двигательной сфере бедность и скованность сочетаются с патологическим избытком дви­жений, так и в эмоционально-волевом поведении больных вялость, слабость аффектов и побуждений сочетаются с импульсивностью и неожиданными вспышками гнева и страха. Нередко удается подметить, что между „акинетичностью" и „ригидностью" эмоционально-волевой сферы, с одной сто­роны, и ее „гиперкинетическими" проявлениями — с другой, имеет место определенное соотношение. Чем больше слабость побуждений и бедность эмоций, тем реже наблюдаются, но и тем сильнее, безудержнее бывают взрывы аффектов. Напротив, легкая степень эмоционально-волевой вялости почти всегда связана с повышенной возбудимостью, раздражительностью, с чрезмерной эмоциональной неустойчивостью. Состояния лабильности эмоций часто наблюдаются в начале болезни, тогда как выраженная сла­бость побуждений и аффектов с тяжелыми аффективными вспышками более свойственна позднему периоду гепато-лентикулярной дегенерации. Так, больные, которых мы видели в разные сроки заболевания, в первое время были несколько апатичны и тоскливы, но легко переходили в зйфорическое состояние и также легко обижались до слез или сердились. Позднее эти же больные, в течение многих дней депрессивные и бездеятельные или же тупо благодушные, становились по ничтожному поводу злобными, агрессивными. Они набрасывались на мнимого обидчика, кусались и царапались, ломали попавшие им под руку предметы. Если их останавливали, они в бессильном бешенстве бились головой о стену, пытались удушиться или же разража­лись долго не смолкавшими криками. Иногда взрыв исступленной злобы заканчивался обмороком, после которого больной ничего не помнил о слу­чившемся. Такие припадки бешенства с последующей амнезией наблюдались уже во 2-м случае К. Вестфаля (1883). Патологическое проявление гнева вообще часто отмечалось при гепато-лентикулярной дегенерации. Так, на­пример, больной Хесслина и Альцгеймера нанес в состоянии аффекта но­жевое ранение товарищу и затем потерял на несколько часов сознание. В описании своего 3-го случая Штейнман говорит о „недержании" аффекта, которое сменило первоначальное добродушно-эйфорическое поведение боль­ного.

В течение болезни нередко бывают длительные расстройства настрое­ния -- эйфория и тоскливость, иногда с периодическим их чередованием. Расстройство настроения может быть частным проявлением маниакального или депрессивного симптомокомплекса. И тот, и другой возникают иногда уже в начальном периоде заболевания, но и в этих случаях отличаются бессмысленностью, 'нелепым однообразием поведения больного. Так, ма­ниакально возбужденный пациент Швина в продолжение нескольких дней и ночей мчался по Швейцарии на велосипеде. В нашем 56-м случае длитель­ное маниакальное состояние предшествовало первым отчетливым призна­кам нервного страдания. Больная перескакивала с одного занятия на дру­гое, бесцельно исколесила всю Россию. На каждом новом месте принима­лась работать только для того, чтобы приобрести проездной билет и отпра­виться дальше. Она побывала на Камчатке, в Сибири, в Средней Азии, в Крыму. В Сочи пробыла одну ночь (не понравилось). В Ташкент приехала к подруге, напилась у нее чаю и, заявив, что она „не намерена умирать от жары", отправилась на вокзал. Через несколько дней она была уже на золотых приисках Алдана, откуда уехала в Китай. В первом случае Штад-лера (1939) депрессия в начале болезни сменилась позднее маниакальным состоянием. Третий больной Штейнмана пытался покончить самоубийством

в первую, депрессивную, фазу болезни. В последние недели жизни у неп развилось „маниакальное возбуждение'', которое в сущности было бь правильнее назвать делириозно-аментивным состоянием с двигательныь возбуждением.

Галлюцинации, обычно слуховые и зрительные, довольно часты npi гепато-лентикулярной дегенерации. По-видимому, они всегда возникают н; фоне тяжелого изменения сознания, когда больные не ориентируются i месте и времени, не узнают близких им людей, испытывают страх и в воз буждении совершают бессмысленные поступки, о которых потом не помня' (Брюкнер, Лингьерде, Лизак).

Параноидный синдром с бредом преследования был отмечен в случая? К. Вестфаля, Хесслина и Альцгеймера, А. Вестфаля (1913), Люти, у нашегс 8-го больного. У больных Зимерлинга и Якоба, Кивимяги и Новоуспен ского развился бред величия. Во всех этих случаях бредовые высказыва ния больных носили отрывочный характер. Они не складывались в опре деленную систему, были однообразны, монотонны, бедны содержанием Они всегда бывали только эпизодом в течении болезни.

Упомянем еще о состояниях страха, который переживают многие боль ные, особенно в ночное время. Иногда это страх смерти или одиночества но часто больные не могут дать ему никакого объяснения. Страх навязчивс охватывает их, лишь только в палате гасится свет или заканчивается обхо/ врача. Больные поднимают крик, 'который порой длится часами, не усту пает никаким уговорам и вдруг обрывается. Один из наших больных, каж­дую ночь принимавшийся кричать и неожиданно прекращавший вопли когда персонал уже отчаивался его усп