Обоснование клинического диагноза. Ведущим синдромом у нашего больного является бронхообструктивный

Ведущим синдромом у нашего больного является бронхообструктивный. Поэтому необходимо проводить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями:

q Инородным телом гортани, трахеи, бронхов

q Ретрофарингеальным абсцессом

q Подсвязочным ларингитом;

q Ларингомаляцией

q Трахеитом

q Бронхитом

q Бронхиолитом

q Пневмонией

q Муковисцедозом

 

Диагноз б ронхиальная астма, инфекционно-аллегическая поставлен на основании:

q жалоб больного:

q Кашель,

q затруднение дыхания,

q насморк.

q данных анамнеза: С 6 месяцев болеет рецедивирующим обструктивным бронхитом. С 3 лет диагностирована бронхиальная астма, неоднократные госпитализации в пульмонологические отделения. Настоящей госпитализации предшествовало переохлаждение, потом начался кашель, насморк, при нормальной температуры тела, через неделю начал задыхаться. Частые ОРЗ.

q Аллергологического анамнеза: Аллергия на яйцо, перьевую подушку, пыль, лошадиную перхоть.

q данных физикального исследования: Грудная клетка имеет цилиндрическую форму, надключичные и подключичные пространства западают, во время приступа в дыхании участвует вспомогательная дыхательная мускулатура. Удлинён и затруднён выдох. При сравнительной перкуссии над всеми областями легочных полей выслушивается легочный звук с коробочным оттенком. При аускультации лёгких – дыхание жесткое, свистящие хрипы.

q данных лабораторных и инструментальных методов исследования: При спигографии умеренное нарушение вентиляционной функции лёгких по обструктивному синдрому, бронхопластическая в бронхах крупного калибра.

Средне-тяжёлая форма поставлена на основании анамнеза: приступы повторяются в 8-10 раз в день, длятся несколько дней, купируются приёмом эуфиллина и преднизолона.

 

q Приступный период поставлен на основании жалоб больного на:

q Кашель,

q затруднение дыхания,

q данных физикального исследования: во время приступа в дыхании участвует вспомогательная дыхательная мускулатура, удлинён и затруднён выдох, при сравнительной перкуссии над всеми областями легочных полей выслушивается легочный звук с коробочным оттенком, при аускультации лёгких – дыхание жесткое, свистящие хрипы.

q данных лабораторных и инструментальных методов исследования: При спигографии умеренное нарушение вентиляционной функции лёгких по обструктивному синдрому, бронхопластическая в бронхах крупного калибра.

 

Дискинезия желчевыводящих путей по гипокинетическому типу поставлен на основании заключения ФГДС.

Атопический нейродермит поставлен на основании жалоб:

q на зуд в области локтевых суставов

Данных анамнеза:

q болен с 3 месяцев, когда впервые у ребенка обнаружили атопический дерматит.

Данных физикального исследования:

q Кожа в области локтевых суставовгиперемирована, со следами расчёсов, шелушение кожи.

 

План лечения

1. Режим палатный.

2. Стол №15

 

 

Примерное меню-раскладка для Курятова П. В.
Блюда и продукты	Количество, г	Белки, г	Жиры, г	Углеводы, г	Калорийность, ккал
1 завтрак
Каша гречневая		25,2	6,6	124,2
Яйцо	1 шт.	6,25	5,5	0,7	78,5
Хлеб пшеничный		3,9	0,5	24,05
Масло		0,05	8,25	0,08	74,8
чай с сахаром				9,98	37,9
*2 завтрак
Картофель печеный			0,4	16,3
Масло		0,05	8,25	0,08	74,8
сок виноградный		0,3		13,8
Обед
Суп рисовый молочный:
Рис		0,7	0,1	7,14
Молоко		4,2	4,8	7,05
Сахар				9,98	37,9
Картофель тушеный			0,8	32,6
Котлеты тушеные говяжьи		18,6
Хлеб пшеничный		7,9		48,1
Кисель:
Крахмал		0,01	0,01	7,96	32,7
Полдник
Изюм		1,8
Ужин
Рыба отварная,скумбрия			6,6		80,5
Макароны		20,8	2,2	69,7
Салат капустный		1,8	0,1	4,7
Хлеб пшеничный		3,9	0,5	24,05
Кефир			0,1	7,6
Итого		120,36	71,21	500,12	3026,1
Соотношение б/ж/у =	1,6: 1: 7
Вывод: уменьшить количество углеводов за счет добавления в рацион молока, творога и других молочных продуктов.

Медикаментозное лечение:

q Этиотропное – воздействие на патологическое звено имунного процесса:

- глюкокортикоиды:

Rp.: Sol. «Becodisk»

D.S. По 1 ингаляции при приступе.

#

q Патогенетическое:

Rp.: Sol. Euphyllini 2,4% - 10 ml

D.S. Капельно, в системе с физ. раст.

 

#

â общеукрепляющая терапия:

â поливитамины (A, D, E, C, B1, B2, B6, B12, PP, фолиевая кислота):

Rp.: Dragee “Vi-Daylin ”

D.S. По 1 драже 1 раз в день.

 

Дневники

24.09.99. Жалобы на кашель, затруднение дыхания, зуд в области локтевых

суставов. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела

утром – 36,6 ^оС, вечером – 36, 8^оС. Дыхание в легких жёсткое, свистящие хрипы. ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца (I, II) ясные. Пульс 88 в минуту, одинаковый на обеих руках, средних величин. Артериальное давление 120 и 80 мм рт. ст. одинаковое на обеих руках. Живот при осмотре округлый, симметричный участвует в акте дыхания, не вздут; при пальпации мягкий безболезненный. Стул был, оформлен. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Куратор, субординатор А. А. Зимичев

 

24.09.99. Жалобы на кашель, зуд в области локтевых суставов. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела утром – 36,6 ^оС, вечером – 36, 8^оС. Дыхание в легких жёсткое, свистящие хрипы. ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца (I, II) ясные. Пульс 88 в минуту, одинаковый на обеих руках, средних величин. Артериальное давление 120 и 80 мм рт. ст. одинаковое на обеих руках. Живот при осмотре округлый, симметричный участвует в акте дыхания, не вздут; при пальпации мягкий безболезненный. Стул был, оформлен. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Куратор, субординатор А. А. Зимичев

24.09.99. Жалобы на зуд в области локтевых суставов. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела утром – 36,6 ^оС, вечером – 36, 8^оС. Дыхание в легких жёсткое, свистящие хрипы. ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца (I, II) ясные. Пульс 88 в минуту, одинаковый на обеих руках, средних величин. Артериальное давление 120 и 80 мм рт. ст. одинаковое на обеих руках. Живот при осмотре округлый, симметричный участвует в акте дыхания, не вздут; при пальпации мягкий безболезненный. Стул был, оформлен. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Куратор, субординатор А. А. Зимичев

 

 

Эпикриз

Больной Курятов Павел Владимирович, 14 лет поступил в пульмонологическое отделение ОКБ им. Калинина с направительным диагнозом: Бронхиальная астма. Болен с 3 месяцев, когда впервые у ребенка обнаружили атопический дерматит. С 6 месяцев болеет рецедивирующим обструктивным бронхитом. С 3 лет диагностирована бронхиальная астма. Неоднократно лечился в пульмонологических отделениях ОКБ и ДИБ № 1. Последняя госпитализация – 1. 05. 99 по поводу обострения бронхиальной астмы. Базисную терапию не получал. Приступы повторяются в 8-10 раз в день, дляться несколько дней, купируются приёмом эуфиллина и преднизолона. Настоящей госпитализации предшествовала перенесённая ОРВИ (24 августа 1999). После переохлаждения начался кашель, насморк, при нормальной температуры тела. Через неделю начал задыхаться, принимал виталин по 1 т. 1 раз в день при затруднении дыхания. Обратился в поликлинику и был госпитлизирован в ОКБ им. Калинина 20.09.99 в плановом порядке.

Проводилось дифференциальная диагностика с Инородным телом гортани, трахеи, бронхов, ретрофарингеальным абсцессом, подсвязочным ларингитом; ларингомаляцией; трахеитом; бронхитомб; бронхиолитом; пневмонией; муковисцедозом.

Был поставлен клинический диагноз: Бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая, среднетяжёлая форма, приступный период. Дискинезия желчевыводящих путей по гипокинетическому типу. Атопический нейродермит.

Проводилось этиотропное лечение - бекодиск, патогенетическое лечение – эуфиллин.

На момент окончания курации общее состояние больного улучшилось: прекратился кашель, перестало беспокоить затруднение дыхания.

Прогноз (ближайший и отдаленный) в отношении жизни и трудоспособности относительно благоприятный.

Рекомендации.

1. Предупреждение переохлаждения, своевременная санация очагов инфекции.

2. Консультация ЛОР-врача по поводу наличия хронического тонзилита.

3. Диспансерное наблюдение участкового педиатра 2 раза в год.

4. Занятия в школе – на дому.

5. Санаторно-курортное лечение.

Куратор, субординатор А. А. Зимичев