Данные физических и инструментальных

Профессор Л.И. Захарова

преподаватель –

ассистент Е.Г. Целищева

 

История болезни

Больного Курятова Павла Владимировича, 14 лет

 

Клинический диагноз.

Бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая, среднетяжёлая форма, приступный период. Дискинезия желчевыводящих путей по гипокинетическому типу. Атопический нейродермит.

Куратор: студент 505 группы

лечебного факультета

А.А.Зимичев

 

 

 

Самара, 1999

Общие сведения о больном

Ф. И. О. Курятов Павел Владимирович,

 

Возраст: 18.11.1985 - 14 лет.

Пол: мужской

Национальность: русский

 

Домашний адрес: г. Самара, Промышленный район,

пр. Кирова, 407 - 129

 

Место работы родителей: мать Курятова Любовь Ивановна – офицант,

отец Курятов Владимир Петрович - охранник.

 

Дата поступления – 20 сентебря 1999 года

 

Дата курации – 23 сентебря 1999 года

 

Направительный диагноз: Бронхиальная астма.

Предварительный диагноз: Бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая, средне-тяжёлая форма, приступный период. Атопический нейродермит.

 

 

Клинический диагноз: Бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая, средне-тяжёлая форма, приступный период. Дискинезия желчевыводящих путей по гипокинетическому типу. Атопический нейродермит.

 

23.09.1998, 9 ⁰⁰

Жалобы, предъявляемые больным

Больной жалуется на:

q Кашель, затруднение дыхания;

q Зуд в области локтевых суставов

q Насморк.

 

Anamnesis morbi

Болен с 3 месяцев, когда впервые у ребенка обнаружили атопический дерматит. С 6 месяцев болеет рецедивирующим обструктивным бронхитом. С 3 лет диагностирована бронхиальная астма. Неоднократно лечился в пульмонологических отделениях ОКБ и ДИБ № 1. Последняя госпитализация – 1. 05. 99 по поводу обострения бронхиальной астмы. Базисную терапию не получал. Приступы повторяются в 8-10 раз в день, дляться несколько дней, купируются приёмом эуфиллина и преднизолона.

Настоящей госпитализации предшествовала перенесённая ОРВИ (24 августа 1999). После переохлаждения начался кашель, насморк, при нормальной температуры тела. Через неделю начал задыхаться, принимал виталин по 1 т. 1 раз в день при затруднении дыхания. Обратился в поликлинику и был госпитлизирован в ОКБ им. Калинина 20.09.99 в плановом порядке.

 

Anamnesis vitae

Отцу 42 года, матери 37 лет. Родители здоровы. Туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания, другие хронические заболевания отрицают. Злоупотребление родителями алкогольными напитками, наркотиками и токсическими веществами не выявлено. У бабушки со стороны матери выявлена бронхиальная астма.

 

Генеалогическое дерево

 

 

 

 

 

В семье двое детей, младшая сестра, 12-ти лет, здорова.

Ребенок от 5 беременности, 1 родов. Беременность протекала без особенностей, питание матери было полноценным и регулярным. Роды срочные, нормальные 18 ноября 1985 г. Ребенок родился в ЦРБ пос. Черновки Самарской области весом 2900 г, ростом 50,0 см, закричал сразу же после аспирации содержимого ротовой полости. Пуповинный остаток отпал на 5 день, ранка зажила через 7 дней. В период новорожденности диагностирован острый пиелонефрит. БЦЖ в родильном отделении ЦРБ сделана на 5 день, были выписаны из ЦРБ 24 ноября 1985 года.

Рос и развивался: держит голову с 2 месяцев, сидит с 6 месяцев, ходит с 11 месяцев, зубы – с 5 месяцев, прорезывались своевременно. После 1 года развивалась в соответствии с возрастом.

На грудном вскармливании со 2-х суток до 8 месяцев. Прикорм в виде соков (виноградный, яблочный с мякотью, березовый) с 4 месяцев, овощных пюре, творога – с 6 месяцев, манной каши, киселей – с 8 месяцев. После 2 месяцев проводилась профилактика рахита рыбьим жиром в течение месяца с интервалом в 3 месяца за исключением летнего периода (3 раза в год). Аппетит у ребенка хороший, во время ухудшения самочувствия незначительно уменьшается.

Перенесла ветрянку и коревую краснуху. Операций не было.

Профилактические прививки проводились в соответствии с календарным планом, патологических реакций на прививки не было. Реакция Манту 6.08.98. – 13 мм. Вираж туберкулиновой пробы. Профилактического противотуберкулезного лечения не проводилось.

Семья (4 человек) живет с декабря 1987 года в Самаре, бюджет - достаточный, жилищные условия удовлетворительные: общая жилплощадь 45,7 м^2., отопление – централизованное, санитарное состояние – хорошее.

Ребенок с 2 лет посещает детский сад, с 7 лет – школу, режим дня нормальный, на свежем воздухе бывает регулярно. С 8 класса на индивидуальном обучении. Закаливающие мероприятия не проводятся.

Контакт с инфекционными, лихорадящими, желтушными больными за 35 дней до госпитализации отрицает. Контакта с домашними животными, грызунами и продуктами их жизнедеятельности не было.

Аллергологический анамнез. Непереносимости к лекарственным веществам не выявлено. Аллергия на яйцо, перьевую подушку, пыль, лошадиную перхоть.

Гемотрансфузионный анамнез без особенностей. Переливание крови не производилось.

Таким образом, у ребенка имеется бронхиальная астма и атопический дерматит; факторы, способные привести к заболеванию ребенка – аллергены куриного яйца, перьевой подушки, пыли, лошадиной перхроти. Провоцирующий фактор, приводящий к осложнению хронического заболевания ребенка – переохлаждение и простудные заболевания.

 

Данные физических и инструментальных

Методов исследования

 

Наружное исследование

Общее состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица обычное, телосложение среднее, правильное, нормостеническое, температура тела 36,6 ^оС, вес – 43 кг, рост - 152 см.

Кожные покровы бледно-розовой окраски. Кожаэластичная, обычной влажности, гиперемия со следами расчёсов в области локтевых суставов, шелушение, послеоперационных рубцов нет.

Варикозного расширения вен не обнаружено.

Видимые слизистые бледно-розовой окраски, без высыпаний и налёта.

Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Отёков нет. Тургор тканей хороший.

Степень развития мускулатуры средняя, мышцы при пальпации безболезненные, тонус мышц нормальный, контрактур нет.

Кости развиты нормально, деформаций и периоститов, патологических искривлений позвоночника не выявлено; при пальпации и поколачивании безболезненные.

Физическое развитие ребенка

Объективное исследование	Антропометрические данные
Рост, см	Масса, кг	Окружность, см
Головы	Груди
При поступлении		43,0		71- 74
На день курации
Возрастные нормативы			55,4	75±3
Заключение по физикальному развитию.	5 коридор	5 коридор	5 коридор	5 коридор
Тип развития ребенка нормосоматический, избыток роста, избытка массы нет, гармоничный.

 

Лимфатические узлы (поднижнечелюстные, затылочные, заушные, боковые лимфатические узлы шеи, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые) при пальпации не увеличены.

Суставы обычной конфигурации. Движения в суставах (активные и пассивные) свободные безболезненные без хруста и флуктуаций.

Нервная система

Обоняние и вкус сохранены, глазные щели округлые, глазные яблоки подвижны. Косоглазия, двоения, нистагма не выявлено. Прямая и содружественная реакции зрачков на свет – сохранены. Корнеальныые рефлексы – живые с обеих сторон. Слух сохранён. Речь понятная. Парезов мимической мускулатуры нет. Глотание – сохранено.

Читать умеет, пишет слова. Умеет составить рассказ по картинке с развитием сюжета. Запоминает стихи соответствующие возрасту быстро. Умеет аккуратно закрашивать различные фигуры.

Походка - обычная. Координация движений не нарушена. В позе Ромберга устойчива.

Гиперкинезы отсутствуют. Кожные и сухожильные рефлексы – симметричны. Патологические рефлексы отсутствуют. Нарушений чувствительности не выявлено. Менингиальные симптомы – отсутствуют. Глазные щели округлые. Дермографизм розовый.

 

Органы дыхания

Голос обычный. Носовое дыхание свободное.

Грудная клетка имеет цилиндрическую форму, асимметрии не обнаружено. Патологических искривлений позвоночника нет. Западения надключичных и подключичных пространств, асимметрии грудной клетки не обнаружено. Ширина межрёберный промежутков - 1 см. Лопатки нормально прилегают к грудной клетке.

Тип дыхания: смешанной. Дыхание средней глубины, ритмичное, частота

- 20 в минуту. Одышки в покое нет. Раздувания крыльев носа нет. Участия в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры во время приступа.

Болезненности при пальпации грудной клетки не выявлено. Трения плевры на ощупь нет. Голосовое дрожание одинаково в симметричных участках.

При сравнительной перкуссии над всеми областями легочных полей выслушивается легочный звук с коробочным оттенком.

 

Данные топографической перкуссии:

 

Опознавательные линии	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Парастернальная	V ребро	IV ребро
Срединноключичная	VI ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Паравертебральная	На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

 

 

Подвижность лёгочного края по срединно-ключичной линии справа и слева – 4 см. Удлинён и затруднён выдох.

Аускультация лёгких – дыхание жесткое, свистящие хрипы. Шума трения плевры и шума плеска не обнаружено. Бронхофония одинакова с обеих сторон.

 

Органы кровообращения

Видимых изменений со стороны сердца не обнаружено. Левожелудочковый толчок – не пальпируется. Сердечное дрожание не определяется.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая граница в 4 м/р – на 0,5 см кнутри от правой парастернальной линии.

Верхняя граница – проходит по парастернальной линии на уровне 2 межреберья.

Левая граница – проходит на 2 см кнутри от срединно-ключичной линии.

Ширина сосудистого пучка – 3,0 см, за пределы грудины не выходит.

Поперечник области притупления равен 12 см.

 

Тоны сердца – I и II ясные. Шумов не выявлено. Ритм сердца – правильный, частота сердечных сокращений – 80 в одну минуту.

Видимой пульсации сонных артерий не обнаружено. Симптом Мюссе – отрицательный. Симптом «червячка» – отрицательный.

Пульс регулярный, одинаковый на обеих руках, удовлетворительного наполнения, напряжения, средней скорости нарастания, частый (80 в одну минуту), ритм регулярный, дефицита пульса не выявлено.

Набухания шейных вен, их пульсации, шума «волчка» - не обнаружено.

Артериальное давление – 120 и 80 мм рт. ст. на обеих руках.

 

Органы пищеварения.

Полость рта санирована. Язык – влажный, чистый, без видимого налёта.

Живот – округлый, симметричный, участвует в акте дыхания. Метеоризма, расширенных подкожных вен, грыжевых выпячиваний, видимой перистальтики – не выявлено.

Пупок втянут, мышцы живота не напряжены. Живот при поверхностной пальпации – мягкий, безболезненный. Точки Боаса, Опенховского безболезненные. Симптомы Щеткина – Блюмберга, Воскресенского, Глинчикова, Менделя, Керте – отрицательные.

При глубокой пальпации:

сигмовидная кишка пальпируется в виде, гладкого, эластичного, подвижного цилиндра, диаметром 2,5 см;

слепая кишка – в виде гладкого, безболезненного, мало смещаемого цилиндра, толщиной 2,5 см.

восходящий, поперечный, нисходящий отделы толстой кишки, большая кривизна желудка и привратник – без особенностей.

Нижняя граница желудка (методом аускультоперкуссии) – на 2 см выше пупка. Свободная жидкость в брюшной полости перкуторно не определяется.

При аускультации определяется тихая перистальтика.

При осмотре ануса особенностей не выявлено: трещин, зияния, податливости, выпадения прямой кишки не выявлено.

Каловые массы коричневого цвета, оформлены, без патологических примесей.

 

Гепато-лиенальная система

Нижний край печени не пальпируется. Размеры печени по Курлову:

Первый прямой – 9 см., второй прямой – 7 см., третий косой - 5 см (изменение перкуторного звука на уровне VII ребра).

Точка желчного пузыря, холедохо-панкреатиеская зона, эпигастральная точка, акромиальная точка, подлопаточная точка – безболезненные при пальпации. Френикус-сиптом – отрицательный.

Селезёнка в положении больного на спине и на боку не пальпируется.

При перкуссии размеры селезенки:

q Длинник – 5 см

q Поперечник – 4 см

 

Органы мочеотделения

Видимых изменений – не обнаружено. Почки не пальпируются.

Верхние и нижние мочеточниковые точки – безболезненны. Симптом Пастернацкого – отрицателен с обеих сторон. Мочевой пузырь опорожнен, не пальпируется.

Область уретры не изменена. Мочеиспускание 8-9 раз в сутки, безболезненное, свободное. Моча – соломенно-жёлтая, прозрачная, без запаха.

 

Эндокринная система

Щитовидная железа при пальпации – обычных размеров.

Глазные симптомы гипертиреоза отсутствуют.

Вторичные половые признаки – соответствуют полу и возрасту: наружные половые органы сформированы по мужскому типу, оволосения на лобке и в подмышечной области по мужскому типу.

Прочих расстройств со стороны эндокринной системы не выявлено.

Предварительный диагноз

Бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая, средне-тяжёлая форма, приступный период. Атопический нейродермит.

 

Куратор, субординатор А.А. Зимичев

 

План обследования:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции.

4. Кал на яйца гельминтов

5. Биохимическое исследование крови:

q общий белок, фракции;

q билирубин, фракции, холестерин;

q мочевина, креатинин, остаточный азот;

q K⁺, Na⁺, Ca²⁺;

q Глюкоза плазмы;

q С –реактивный белок, сиаловые кислоты, серомукоид.

6. Спирография

7. Фиброгастродуоденоскопия