Заявление-анкета факультета стоматологии и медицинских технологий

Фамилия, имя, отчество студента ___________________________

Факультет _____________________________________________ Ступень обучения __________________________________ Курс___ ________

№ критерия	Описание критерия	балл	Наличие достижений ДА (указать какие) / НЕТ
	Средний балл зачетной книжки за 2 последних семестра От 4,5 до 4,6 От 4,7 до 4,8 От 4,8 до 5
	Признание студента победителем или призером (1, 2, 3 места) проводимых учреждением высшего профессионального образования, общественной и иной организацией олимпиады, конкурса, соревнования, состязания и иного мероприятия, направленных на выявление учебных достижений студентов, проведенных в течение 2 лет, предшествующих назначению стипендии На уровне ВУЗа На региональном уровне На всероссийском уровне На международном уровне
	Получение студентом в течение 2 лет, предшествующих назначению повышенной стипендии: · Награды (приза) за результаты научно-исследовательской работы, проводимой учреждением высшего профессионального образования или иной авторитетной организацией; · Документа, удостоверяющего исключительное право студента на достигнутый им научный (научно-методический, научно-технический, научно-творческий) результат интеллектуальной деятельности (патент, свидетельство); · Гранта на выполнение научно-исследовательской работы
	Наличие у студента публикации в научном (учебно-научном, учебно-методическом) издании учреждения высшего профессионального образования или иной организации в течение 2 лет, предшествующих назначению повышенной стипендии В региональном (ведомственном) издании Во всероссийском издании (известном и/или принимаемом ВАК) В международном издании (известном и/или принимаемом ВАК)
	Иное публичное представление студентом в течение года, предшествующего назначению повышенной стипендии, результатов научно-исследовательской работы, в том числе путем выступления с докладом (сообщением) на конференции и мероприятии, проводимом учреждением высшего профессионального образования, общественной или иной организацией, за исключением выступлений в рамках учебного процесса, кафедральных семинаров и им подобных выступлений В Санкте-Петербурге В другом городе РФ За границей
	Участие студента в организации и проведении различного рода мероприятий: · Социально ориентированной, культурной (культурно-просветительской, культурно-воспитательной) деятельности в форме шефской помощи, благотворительных акций и иных подобных формах; · Общественной деятельности, направленной на пропаганду общечеловеческих ценностей, уважения к правам и свободам человека, а также на защиту природы; · Общественно значимых культурно-массовых мероприятий; · Спортивных состязаний и конкурсов ОДНОКРАТНОЕ участие СИСТЕМАТИЧЕСКОЕ (более двух) участие
	Систематическое участие студента в деятельности по информационному обеспечению общественно значимых мероприятий, общественной жизни учреждения высшего профессионального образования (в разработке сайта учреждения высшего профессионального образования, студенческого сайта факультета, сайта общественного объединения, организации и обеспечении деятельности средств массовой информации, в том числе в издании газеты, журнала, создании и реализации теле- и радиопрограмм учреждения высшего профессионального образования)
	Активное участие в общественных организациях в течение года
	Постоянное участие студента в общественной жизни факультета и (или) университета: участие в факультетских и межфакультетских мероприятиях, встречах, спортивных и иных соревнованиях
	Студент – староста курса Студент – староста группы
	Систематическое участие студента в обеспечении защиты прав и интересов студентов (например: работа с администрацией, должностными лицами, участие в собраниях ученых советов, методических комиссий)
	Систематическое безвозмездное выполнение студентом общественно полезной деятельности, в том числе организационной, направленной на поддержание общественной безопасности (членство в пожарных дружинах), благоустройство окружающей среды (работа в движениях по борьбе с мусором и им подобным), природоохранной деятельности или иной аналогичной деятельности, направленной на сохранение окружающей среды В том числе участие в санитарно-просветительской работе по профилактике основных стоматологических заболеваний среди населения	+6
	Получение студентом в течение 2 лет, предшествующих назначению повышенной стипендии, награды (приза) за результаты культурно-творческой деятельности, осуществленной им в рамках деятельности, проводимой учреждением высшего профессионального образования или иной организацией, в том числе в рамках конкурса, смотра На уровне ВУЗа На региональном уровне На всероссийском уровне На международном уровне
	Публичное представление студентом в течение года, предшествующего назначению повышенной стипендии, созданного им произведения литературы или искусства, а так же участие в мероприятиях по обмену опытом в творческой, общественной, научной и других профессиональных видах деятельности На региональном уровне На всероссийском уровне На международном уровне
	Получение студентом в течение 2 лет, предшествующих назначению повышенной стипендии, награды (приза) за результаты спортивной деятельности, осуществленной им в рамках спортивных мероприятий, проводимых учреждением высшего профессионального образования или иной организацией На уровне ВУЗа На региональном уровне На всероссийском уровне На международном уровне Дополнительный балл для членов сборных команд СПбГУ Дополнительный балл для капитанов сборных команд СПбГУ	+3 +4
	Систематическое участие студента в спортивных и иных мероприятиях, направленных на пропаганду ЗОЖ, мероприятиях направленных на популяризацию массового спорта

Подтверждающие документы в количестве ______ на _____ листах прилагаю.

Настоящим предоставляю федеральному государственному бюджетному образовательному учреждению высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет» право на обработку указанной мной в настоящей анкете информации, относящейся к моим персональным данным в соответствии со статьёй 9 Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных», в том числе передачу органам студенческого самоуправления (членам студенческих советов СПбГУ, профсоюзной организации студентов и аспирантов СПбГУ). Данное согласие дано мной свободно, своей волей и в своем интересе.

«_____»_______________ 2013 г. Подпись студента: _______________________________