Осмотр по системам органов

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Ф.И.О. пациента: Кукаренко Сергей Иванович

Возраст: 51 лет

Образование: среднее

Место жительства:Р.Ф. Омская обл. Кармиловский район, п. Кармиловка, ул. Лесная д 8, кВ 2.

Дата поступления в стационар: 12.12. 2012

Место работы: БУЗОО Кармиловский ЦРБ, водитель.

Направившее учреждение: Скорая помощь района

Диагноз при поступлении: панкреонекроз

Диагноз клинический:

Основной: Субтотальный геморрагический панкреонекроз с забрюшинной флегмоной по центральному типу. Осложнения: Механическая желтуха

Сопутствующие: Артериальная гипертензия ІІ ст, р 3, коррегированная. ХОБЛ І ст умеренное обострение, ДН 1.

 

 

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:

- боль в области живота

-общая слабость

 

ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ:

-умеренная боль в области раны

ЖАЛОБЫ ПО СИСТЕМАМ ОРГАНОВ:

Дыхательная система: кашель периодический, с трудно отделяемой мокротой.

Пищеварительная система: тошнота, возникает после приема еды, купируется после приема воды.

Нервная система: жалоб не предъявляет.

Эндокринная система: жалоб не предъявляет.

Сердечно-сосудистая система: повышение АД до 160 мм.рт.ст. после эмоциональной нагрузки, купирует приемом эналаприла.

Костно-мышечная система: жалоб не предъявляет.

 

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным с 06.12.2012. когда внезапно возникли резкие боли опоясывающего характера в эпигастральной области, тошнота, затем многократная рвота. Обратился к врачу скорой медицинской помощи, так как работает водителем СМП. 07.12.2012 оперирован в ЦРБ по поводу субтотального геморрагического панкреонекроза с забрюшинной флегмоной по центральному типу, механической желтухи. Выполнена лапаротомия, холецистэктомия, холедохостомия, дренирование сальниковой сумки, брюшной полости. 10.12.2012. программированная релапаротомия, ревизия, дренирование сальниковой сумки, коррекция холедохостомы. 12.12.2012 состояние с ухудшением, вывезен из ЦРБ санавиацией для дальнейшего лечение в ОКБ хирургическое отделение. 13.12.2012 состояние тяжелое, послеоперационный период, эндотоксемия был переведен в ОРИТ. Было проведено антибактериальная (цефтриаксон), инфузионная терапия(гелофузин, натрий хлорид, раствор Рингера, глюкоза, калий хлорид), профилактика ТЭО и стресс-язв (омез), антисекреторная терапия (октреотид, актрапид). 15.12.2012 состояние с улучшением переведен в хирургическое отделение для дальнейшего лечение.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Перенесенные заболевания: простудные (в детстве)

Перенесённые операции:в 2004 году была операция резекция сегмента правого легкого при подозрении на опухоль.

Травмы: не было.

Туберкулёз, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.

Гемотрансфузии (осложнения). 14.12.2012. эритроцитарный взвесь в связи с анемией после операции, без осложнений.

Аллергологический анамнез не отягощен

Наследственный анамнез. У отца язва желудка с переходам на рак.

Служба в армии: служил в морском флоте.

Вредные привычки: не курить уже 8 лет, алкоголь употребляет примерно 1 раз в месяц.

Профессиональные вредности: нет

 

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние – тяжелое, сознание -ясное, поведение – адекватное, положение –вынужденное, телосложение -правильное, рост -168см, масса тела – 69кг, тип конституции – нормостенический, возраст -51 лет, речь – правильная, кожные покровы- бледно-розового цвета, умеренной влажностью, температура -38,1 ˚С видимые слизистые-бледно-розового цвета, язык – влажный, обложен белым налетом, щитовидная железа не увеличена, подкожный жировой слой – развит умеренно, отеки – не наблюдается, лимфатические узлы- не увеличены, мыщцы – нормотрофичны, кости и суставы- без патологии.

 

ОСМОТР ПО СИСТЕМАМ ОРГАНОВ

Дыхательная система: Грудная клетка правильной формы, нормостенического типа,дыхание ритмичное, брюшного типа, ЧД-18 в мин, аускультативно везикулярное дыхание, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система: тоны сердца ритмичные, ЧСС-78 в мин, АД-130/80 мм рт ст.

Пищеварительная система: Живот мягкий, умеренно болезненный в области раны, симптомы раздражение брюшины отрицательные, печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Мочевыделительная система: Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный.

STATUS LOCALIS

При осмотре живота по ходу белой линии имеется послеоперационная рана, примерно 8-10 см, швы без признаков воспалении, повязка сухая, по холедохостоме- следы темной желчи, по дренажам сальниковой сумки- следы сукровичного отделяемого. При пальпации живот мягкий, в области раны умеренно болезненный.