Общие принципы абдоминальной хирургии

План:

1. Топография панкреатодуоденальной зоны.

2. Топографоанатомическое обоснование операций на кишечнике.

3. Виды оперативных вмешательств на кишечнике.

ТОПОГРАФИЯ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ

Двенадцатиперстная кишка является продолжением желудка и начальным отделом тонкой кишки длиной 25-30 см. Она подковообразно огибает головку поджелудочной железы.

Двенадцатиперстная кишка располагается глубоко и не соприкасается с внутренней поверхностью передней брюшной стенки. Проецируется в собственно надчревной и пупочной областях.

Для определения проекционной зоны на передней брюшной стенке строятся четыре линии. Верхняя горизонтальная линия проводится через хрящи восьмых ребер. Нижняя горизонталь идет параллельно предыдущей через пупочное кольцо передней брюшной стенки. Правая вертикаль проводится от срединной линии на 6-8 см вправо, а левая – на 4 см.

В ней различают четыре части:

- верхняя часть, расположенная на уровне I поясничного позвонка. Вправо и вниз она образует верхний изгиб;

- нисходящая часть располагается справа от позвоночного столба и доходит до III поясничного позвонка. Она поворачивает влево и образует нижний изгиб;

- горизонтальная часть, идущая кпереди от аорты и нижней полой вены;

- восходящая часть, которая слева и кпереди поднимается до I-II поясничных позвонков.

Синтопия двенадцатиперстной кишки. Своей внутренней поверхностью двенадцатиперстная кишка срастается с головкой поджелудочной железы. Сверху верхняя часть кишки соприкасается с квадратной долей печени, нисходящая часть прилежит к правой почке, а горизонтальная часть проходит между верхними брыжеечными сосудами спереди и аортой и нижней полой веной сзади.

Двенадцатиперстная кишка не имеет брыжейки и покрыта брюшиной в основном экстраперитонеально, т.е. с одной передней стороны, поскольку погружена в забрюшинную клетчатку. По центру передней поверхности ее нисходящей части формируется корень брыжейки поперечной ободочной кишки. Луковица кишки покрыта брюшиной со всех сторон и фиксируется печеночно-двенадцатиперстной связкой. По мере углубления кишки в забрюшинную клетчатку верхняя часть по задней поверхности теряет брюшину и покрыта брюшиной мезоперитонеально, нисходящая и горизонтальная части – экстраперитонеально, а восходящая часть – вновь мезоперитонеально (выходит в нижний этаж брюшной полости). Последняя переходит в двенадцатиперстно-тощий изгиб, покрытый брюшиной со всех сторон и фиксирующийся к брюшной стенке связкой Трейца (подвешивающей связкой), которая является для хирургов опознавательным ориентиром определения начала тощей кишки. Таким образом, двенадцатиперстная кишка является труднодоступным местом в брюшной полости, что зачастую затрудняет выполнение радикальных операций в панкреатодуоденальной зоне.

Поджелудочная железа располагается позади желудка и проецируется в собственно эпигастральной и в левой подреберной областях. Выделяют три части поджелудочной железы: головка с крючковатым отростком, тело и хвост.

Головка справа охватывается двенадцатиперстной кишкой и располагается на уровне I-II поясничных позвонков. На ее границе с телом имеется глубокая вырезка, в которой располагаются мезентериальные сосуды. Тело имеет три поверхности: переднюю, заднюю и нижнюю. Передняя поверхность прилежит к задней стенке желудка и вдается в сальниковую сумку. При этом поджелудочная железа покрыта брюшиной экстраперитонеально. По задней поверхности проходят аорта и нижняя полая вена. Все три поверхности разделены между собой краями: верхним, нижним и передним. По верхнему краю вправо идет общая печеночная артерия, а влево – селезеночная. Хвост железы несколько приподнят и соприкасается с нижней частью селезенки.

Выводной проток поджелудочной железы соединяется с общим желчным протоком и открывается в области большого дуоденального сосочка по внутренней поверхности нисходящей части двенадцатиперстной кишки.

Кровоснабжение: Двенадцатиперстная кишка и головка поджелудочной железы кровоснабжаются из:

- сверху: желудочно-двенадцатиперстной артерии (ветвь общей печеночной артерии), от которой отходит верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия. В свою очередь она делится на две нисходящие ветви: переднюю и заднюю;

- снизу: верхней брыжеечной артерии (ветвь брюшного отдела аорты), от которой отходит нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия. Она делится на две восходящие ветви: переднюю и заднюю. При этом образуются передняя и задняя артериальные дуги. Тело и хвост поджелудочной железы питаются из селезеночной артерии.

Венозный отток: в нижнюю воротную вену.

Иннервация: симпатическая – чревное сплетение, парасимпатическая – блуждающий нерв.

ТОПОГРАФИЯ НИЖНЕГО ЭТАЖА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И КИШЕЧНИКА

Нижний этаж брюшной полости становится доступен обзору при приподнятых кверху большом сальнике и поперечной ободочной кишке. Он делится на четыре части отделами толстой кишки и брыжейками: правый и левый боковые каналы, правый и левый брыжеечные синусы.

Топографию брыжейки поперечной ободочной кишки мы разобрали на прошлой лекции.

Брыжейка тонкой кишки представляет собой дубликатуру брюшины, прикрепляющую тонкую кишку к задней брюшной стенке. Линия прикрепления корня брыжейки идет косо: от левой стороны II поясничного позвонка до правой подвздошной ямки. Относительно ее образуются брыжеечные синусы. Правый синус ограничен: справа – восходящим отделом ободочной кишки, сверху – брыжейкой поперечной ободочной кишки, снизу – брыжейкой тонкой кишки. В свою очередь, левый брыжеечный синус ограничен: слева - нисходящим отделом ободочной кишки, сверху и справа – брыжейкой тонкой кишки, снизу – переходит в полость малого таза. Правый боковой канал располагается между восходящим отделом ободочной кишки и внутренней поверхностью брюшной стенки, сообщается сверху с печеночной сумкой, снизу – с правой подвздошной ямкой. Левый боковой канал расположен между нисходящим отделом ободочной кишки и внутренней поверхностью брюшной стенки, сообщается с левой подвздошной ямкой.

Помимо этого на задней поверхности брюшной полости располагается ряд углублений (ямок), которые формируются при переходе брюшины на отделы кишечника и имеют практическое значение в плане образования внутренних грыж. Выделяют: верхний и нижний дуоденальные карманы в месте перехода двенадцатиперстной кишки в тощую; верхний и нижний слепые карманы в месте перехода тонкой кишки в слепую; сигмовидные карманы.

Тонкая кишка, помимо двенадцатиперстной кишки, включает в себя еще два отдела: тощий и подвздошный. Она проецируется на переднюю брюшную стенку в пупочной и надлобковой областях. Внешним ориентиром в брюшной полости для тощей кишки служит двенадцатиперстнотощий изгиб, для подвздошной – илеоцекальный угол. Петли тонкой кишки располагаются в брыжеечных синусах и вокруг ограничены отделами ободочной кишки: справа – восходящим, сверху – поперечным и его брыжейкой, слева – нисходящим и сигмовидной кишкой, по ходу которой они опускаются в малый таз. Спереди тонкая кишка прикрыта большим сальником. Она покрыта брюшиной интраперитонеально.

Кровоснабжение: из верхней брыжеечной артерии в брыжейке формируются тощекишечная и подвздошнокишечная артерии. Особенностью является формирование аркад – артериальных анастомозов между соседними артериями, от которых отходят многочисленные ветви. В среднем в брыжейке тонкой кишки выделяют от 3 до 5 порядков аркад. В области брыжеечного края формируется параллельный сосуд, от которого отходят многочисленные артерии, питающие непосредственно стенку кишки. Венозный отток по одноименной вене осуществляется в воротную вену. Иннервация осуществляется из брыжеечных симпатических сплетений и блуждающих нервов. Лимфооток осуществляется в брыжеечные лимфатические узлы (1-го порядка).

Толстая кишка подразделяется на следующие отделы: слепая кишка, восходящая ободочная, поперечная ободочная, нисходящая ободочная, сигмовидная и прямая кишки.

В месте впадения подвздошной кишки в слепую образуется илеоцекальный угол. В большинстве случаев он покрыт брюшиной интраперитонеально и проецируется на переднюю брюшную стенку в правой паховой области. Передней поверхностью слепая кишка прилежит к внутренней поверхности передней брюшной стенки или покрыта большим сальником, сзади – к подвздошно-поясничной мышце. От купола слепой кишки формируется червеобразный отросток, покрытый брюшиной интраперитонеально и имеющий брыжейку. Выделяют шесть положений червеобразного отростка: нисходящее (в полости малого таза), латеральное (в правом боковом канале), медиальное (по ходу подвздошной кишки), восходящее (кпереди от слепой кишки), ретроцекальное (позади слепой кишки) и ретроперитонеальное (когда слепая кишка покрыта брюшиной мезоперитонеально). Проекция червеобразного отростка на переднюю брюшную стенку – точки Мак-Бурнея и Ланца.

Восходящая ободочная кишка покрыта брюшиной мезоперитонеально и проецируется на переднюю брюшную стенку в правой боковой области.

Поперечная ободочная кишка покрыта брюшиной интраперитонеально и фиксирована к задней брюшной стенке брыжейкой, проецируется в пупочной области.

Нисходящая ободочная кишка покрыта брюшиной мезоперитонеально и проецируется на переднюю брюшную стенку в левой боковой области.

Сигмовидная кишка покрыта брюшиной интраперитонеально и имеет брыжейку, проецируется в левой паховой области.

Кровоснабжение: из верхней и нижней брыжеечных артерий. Верхняя брыжеечная артерия: подвздошно-ободочная артерия, правая ободочная артерия и средняя ободочная артерия. Нижняя брыжеечная артерия: левая ободочная и сигмовидные артерии. Между средней и левой ободочными артериями в области селезеночного угла ободочной кишки образуется анастомоз – дуга Риолана. Венозный отток – в воротную вену. Иннервация: верхнее и нижнее брыжеечные сплетения, блуждающие нервы.

ОПЕРАЦИИ НА КИШЕЧНИКЕ

1. Кишечные швы.

Выделяют два вида кишечных швов: грязные (гемостатические) и чистые (герметичные).

Грязные швы являются проникающими через все слои стенки кишки и инфицируют серозную оболочку содержимым (швы Черни, Шмидена).

Чистые швы являются инвагинирующими, перитонизирующими грязные швы. В зависимости от глубины проникновения в кишечную стенку выделяют серозо-мышечно-подслизистые, серозо-мышечные и серозосерозные (швы Ламбера). При комбинации грязных и чистых швов появился шов Альберта.

В зависимости от количества рядов швов выделяют: одно- (чистые), двух- (на тонкую кишку чистые и грязные) и трехрядные швы (на толстую кишку один ряд грязных и два чистых).

2. Правила формирования энтероэнтероанастомозов.

Энтероэнтероанастомозы формируются после резекции сегмента кишки для восстановления целостности кишечной трубки. Выделяют следующие виды анастомозов: конец в конец (на тонкой кишке), бок в бок (на толстой кишке) и конец в бок.

3. Аппендектомия – удаление червеобразного отростка при его воспалении. Выделяют два вида операций: классическая и ретроградная (при ретроперитонеальном положении отростка) аппендектомии.

Обезболивание: местное и общее.

Оперативные доступы: нижняя срединная лапаротомия, по Волковичу-Дьяконову, по Леннандеру, лапароскопический доступ.

Обработка культи: погружной способ и лигатурный (у детей).

4. Сигмостома и противоестественный задний проход. Формируются на сигмовидной кишке из левосторонней косой лапаротомии в левой паховой области. Показания к сигмостоме: частичная проходимость прямой кишки при опухолях. Показания к противоестественному заднему проходу: ранения прямой кишки, непроходимость при опухолях прямой кишки.