Топографическая анатомия и оперативная хирургия шеи

ПЛАН

1. Внешние ориентиры, условные границы шеи. Деление на области и треугольники.

2. Послойное строение шеи: фасции и клетчаточные пространства.

3. Топография сонного треугольника и треугольника Пирогова.

4. Лечение флегмон и абсцессов шеи.

5. Трахеостомия.

6. Субтотальная субкапсулярная резекция щитовидной железы по О.В. Николаеву.

Верхняя граница шеи проводится в виде циркулярной линии по краю нижней челюсти, от угла нижней челюсти к верхушке сосцевидного отростка, по верхней выйной линии до наружного затылочного бугра.

Нижняя граница соответствует условной линии, проведенной по краю рукоятки грудины, верхнему краю ключицы, от акромиального отростка лопатки к остистому отростку VII шейного позвонка.

Соответственно передним краям трапецевидной мышцы шея делится на переднюю и заднюю поверхности, а последняя по остистым отросткам шейных позвонков – на правую и левую области.

На передней поверхности шеи выделяют надподъязычную и подподъязычную области, разделенные подъязычной костью.

В надподъязычной области выделяют:

- подподбородочный треугольник, ограниченный по бокам передними брюшками m. digastricus, а снизу – подъязычной костью.

- поднижнечелюстной треугольник (парный), спереди и сзади ограниченный передним и задним брюшками m. digastricus, а сверху – краем нижней челюсти.

Подподъязычной область грудино–ключично-сосцевидной мышцей разделяется на медиальную поверхность шеи (между внутренними краями мышцы) и латеральный треугольник шеи (по бокам от наружного края мышцы).

В медиальной области выделяют:

- сонный треугольник, границами которого являются сверху – заднее брюшко m. digastricus, медиально – верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, латерально – внутренний край грудино–ключично-сосцевидной мышцы.

- претрахеальный треугольник, ограниченный по центру срединной линией шеи, сверху и латерально верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, а снизу и латерально - внутренним краем грудино–ключично-сосцевидной мышцы.

В латеральном треугольнике шеи выделяют:

- лопаточно-ключичный треугольник (надключичный), ограниченный снизу – верхним краем ключицы, медиально – наружным краем грудино–ключично-сосцевидной мышцы, сверху – нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы.

- лопаточно-трапецевидный треугольник, границами которого являются медиально - наружный край грудино–ключично-сосцевидной мышцы, снизу - нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, сверху – передний край трапецевидной мышцы.

В целом, деление шеи на области и треугольники оправдано проецированием в них внутренних органов шеи и крупных сосудисто-нервных пучков.

ПОСЛОЙНОЕ СТРОЕНИЕ ШЕИ

Согласно послойному строению Шевкуненко выделил в области шеи пять фасций.

- кожа: тонкая, подвижная, легко берется в складку.

- подкожно-жировая клетчатка: рыхлая.

- поверхностная фасция (1-я по Шевкуненко) в виде циркулярного футляра покрывает всю поверхность шеи, расщепляется на два листка и образует футляр для m. platisma. Под ней располагаются поверхностные и передние яремные вены шеи. Все подкожные вены шеи при интраоперационном повреждении зияют, из-за отрицательного давления воздух попадает в полость вены, и формируется воздушная эмболия. Поверхностная фасция свободно переходит на грудную клетку снизу и голову сверху.

- поверхностный листок собственной фасции шеи (2-я по Шевкуненко). Сверху прикрепляется к костным ориентирам верхней границы шеи, спускается вниз и образует футляры для подчелюстной слюнной железы, m. digastricus и мышц дна полости рта, грудино-ключично-сосцевидной и трапецевидной мышц. Снизу срастается с наружной поверхностью рукоятки грудины и ключиц. Вглубь шеи формирует два фронтальных отрога к поперечным отросткам шейных позвонков и сагиттальный отрог – к остистым отросткам. Таким образом, шея анатомически делится на переднюю и заднюю области, а последняя – на правую и левую. Это ограничивает распространение флегмон по клетчаточным пространствам.

- глубокий листок собственной фасции шеи (3-я по Шевкуненко) имеет вид трапеции. Сверху прикрепляется к подъязычной кости, снизу – к внутренней поверхности рукоятки грудины и ключиц, по бокам – лопаточно-подъязычной мышцей. Выражена в медиальной части подподъязычной области и образует футляры для грудино-подъязычной, щито-подъязычной, грудино-щитовидной и лопаточно-подъязычной мышц. По центру шеи 2-я и 3-я фасции срастаются, не доходя до грудины 1,5 см, и образуют белую линию шеи, которая используется для проведения оперативных доступов.

- внутренностная фасция шеи (4-я по Шевкуненко) делится на два листка: париетальный, окружающий снаружи все органы шеи и по бокам формируя футляр для основного сосудисто-нервного пучка, и висцеральный, образующий капсулы для внутренних органов шеи.

- предпозвоночная фасция (5-я по Шевкуненко) формирует футляры для длинных мышц головы и шеи, лестничных мышц и симпатического ствола, подключичного сосудисто-нервного пучка.

Межфасциально формируются клетчаточные пространства шеи:

- межфасциальное надгрудинное клетчаточное пространство: располагается между второй и третьей фасциями шеи над грудиной и ключицами, сверху отграничено белой линией шеи, с боков переходит в слепые мешки Груббера за грудино-ключично-сосцевидной мышцей. В нем располагается яремная венозная дуга.

- превисцеральное (претрахеальное) клетчаточное пространство располагается между листками третьей и четвертой фасциями шеи. Сообщается по передней стенке трахеи с передним отделом средостения.

- ретровисцеральное (позадипищеводное) клетчаточное пространство располагается между четвертой и пятой фасциями шеи и сообщается сверху – с заглоточной клетчаткой, снизу – с задним отделом средостения.

- клетчаточное пространство основного сосудисто-нервного пучка ограничено его футляром. Сообщается сверху – с основанием черепа, снизу с клетчаткой грудной полости.

- клетчаточное пространство латерального треугольника шеи располагается между второй и пятой фасциями шеи. В нем располагается сверху – шейное сплетение, снизу – подключичные сосуды и плечевое сплетение. Сообщения реализуются по ходу подключичных артерий с подключичной и подмышечной областями.

ТОПОГРАФИЯ СОННОГО ТРЕУГОЛЬНИКА

Границы:

сверху – заднее брюшко m. digastricus;

медиально – верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы;

латерально – внутренний край грудино–ключично-сосцевидной мышцы.

В данном треугольнике проецируется основной сосудисто-нервный пучок шеи по биссектрисе угла, образованного верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы и внутренним краем грудино–ключично-сосцевидной мышцы. В него входят:

- общая сонная артерия (слева отходит от дуги аорты, справа от плечеголовного ствола) располагается медиально и кнутри;

- внутренняя яремная вена (берет начало от сигмовидного венозного синуса твердой мозговой оболочки и выходит из полости черепа через яремное отверстие задней черепной ямки) лежит латерально и кнаружи от артерии;

- блуждающий нерв (покидает полость черепа через яремное отверстие) располагается кзади от сосудов и между ними задней поверхностью прилежит к ретровисцеральному клетчаточному пространству.

На уровне V шейного позвонка (верхний край щитовидного хряща гортани) располагается зона бифуркации общей сонной артерии. Наружная сонная артерия проходит кнутри и медиально и на своем протяжении отдает ветви, а внутренняя сонная артерия располагается кнаружи и латерально, не отдает на шее ветвей и входит в полость черепа через передний отдел рваного отверстия, ложится по бокам турецкого седла в одноименной борозде и формирует передние и средние мозговые артерии.

Наружная сонная артерия отдает на шее следующие ветви:

- верхняя щитовидная артерия (верхняя гортанная артерия);

- язычная артерия;

- лицевая артерия;

- задняя ушная артерия;

- затылочная артерия;

- восходящая артерия глотки.

Сзади основного сосудисто-нервного пучка шеи кнутри от блуждающего нерва находится симпатический шейный ствол. В нем выделяют три основных узла верхний, средний и нижний, которые соединяются вертикальными нервными волокнами. Иногда выделяют добавочный узел. Верхний узел располагается на уровне 2-3 шейных позвонков, средний располагается на уровне 6-го шейного позвонка, промежуточный – на уровне 7-го, а нижний чаще всего сливается с первым грудным, образуя звездчатый узел (в лестнично-позвоночном промежутке на уровне 1-го грудного позвонка).

ТОПОГРАФИЯ ТРЕУГОЛЬНИКА ПИРОГОВА

Границы:

- медиально: свободный край челюстно-подъязычной мышцы;

- латерально и снизу: сухожилие заднего брюшка m. digastricus;

- сверху – подъязычный нерв.

Дном треугольника является m. hyoglossus. Под ней располагается язычная артерия.

ТОПОГРАФИЯ ЛЕСТНИЧНО-ПОЗВОНОЧНОГО ПРОМЕЖУТКА

Позади нижнего отдела грудино-ключично-сосцевидной мышцы располагаются глубокие межмышечные промежутки шеи:

- предлестничный промежуток, ограниченный сзади передней лестничной мышцей, спереди – mm. sternotyreoideus и. sternohyoideus. В нем располагаются нижняя луковица внутренней яремной вены, общая сонная артерия, блуждающий нерв, место слияния подключичной и внутренней яремной вен (венозный угол Пирогова). В левый впадает грудной лимфатический проток, в правый – правый лимфатический проток), диафрагмальный нерв.

- лестнично-позвоночный промежуток, границами которого являются: снаружи – передней лестничной мышцей, снутри – длиной мышцей шеи, снизу – куполом плевры, сверху – сонный бугорок поперечного отростка VI шейного позвонка. В нем располагаются начальный отдел подключичной артерии, дуга грудного лимфатического протока, средний, промежуточный и нижний узлы симпатического ствола.

- межлестничный промежуток, располагающийся между передней и средней лестничными мышцами. В нем располагается средний отдел подключичной артерии.

В этих промежутках от подключичной артерии отходят:

- внутренняя грудная артерия;

- позвоночная артерия;

- щитошейный ствол (нижняя щитовидная артерия, восходящая шейная артерия, поверхностная шейная артерия и надлопаточная артерия);

- реберно-шейный ствол (глубокая артерия шеи, наивысшая грудная артерия);

- поперечная артерия шеи).

ХИРУРГИЯ ФЛЕГМОН И АБСЦЕССОВ ШЕИ

Оперативный доступ на шее определяется локализацией флегмоны или абсцесса в определенном клетчаточном пространстве и проводится согласно внешним ориентирам.

- Флегмона ложа подчелюстной слюнной железы: разрез проводится на 1 см книзу и параллельно краю нижней челюсти.

- Флегмона основного сосудисто-нервного пучка шеи: разрез проводится по переднему или заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

- Флегмона надгрудинного межапоневротического и превисцерального (претрахеального) клетчаточных пространств: вскрываются поперечным разрезом тканей параллельно краю яремной вырезки рукоятки грудины или нижним вертикальным разрезом по средней линии шеи.

- Флегмона ретровисцерального (позадипозвоночного) клетчаточного пространства: разрез проводится по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

- Флегмоны клетчаточного пространства наружного треугольника шеи: вскрывается по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы или поперечным разрезом на 1 см выше и параллельно ключице.

Общие принципы оперативного лечения абсцессов и флегмон шеи: разрез длиной не менее 7-8 см проводится послойно. В целях профилактики повреждения сосудов и нервов вскрытие гнойного очага может осуществляться тремя способами:

- вскрытие производится скальпелем с помощью желобоватого зонда;

- гнойник вскрывается с помощью кровоостанавливающего зажима, который вводится в полость абсцесса. Затем бранши зажима раскрываются, увеличивая разрез в глубине раны.

- гнойник пунктируется иглой, а затем производится его вскрытие скальпелем по игле.

После вскрытия, опорожнения и промывания гнойника в его полость устанавливается дренажная трубка. Дренаж не рекомендуется подводить к крупным сосудам, поскольку может сформироваться пролежень их стенки.

ТРАХЕОСТОМИЯ

Трахеостомия – операция наложения стомы на дыхательное горло.

Показания: ранения гортани и верхних отделов трахеи; попадание инородных тел в верхние дыхательные пути; опухоли, нарушающие дыхание; острые и хронические воспалительные процессы, сопровождающиеся стенозом верхних дыхательных путей (дифтерия); тяжелые черепно-мозговые травмы, травма грудной клетки с множественными переломами ребер; после обширных оперативных вмешательств на органах груди, головном мозге и т.п.