Неклассифицируемые бластомы 18 страница

Сформулируйте диагноз на данном этапе.

Назначьте последующие диагностические исследования.

ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты УЗИ позволяют отвергнуть диагноз срединной кист� шеи. Данные цитологического исследования, казалось бы, исключают онкологическую природу заболевания. Однако, в отличие от биопсии толстой иглой, применённая методика иногда даёт ошибочные результаты (велика вероятность попадания иглы в здоровые ткани, лежащие рядом с опухолью).

Ясно, что у больной нет рака щитовидной железы II или более тяжёлой стадии (для такого рака характерна плотная консистенция, инфильтрирующее врастание в трахею и гортань, паралич голосовых связок). И всё же нельзя исключить карциному in situ и первую клиническую стадию опухоли.

Скорее всего, мы можем исключить тиреоидиты РЋделя и ХашимЏто. Во-первых, для них не характерны данные цитологического исследования (при зобе РЋделя железа фиброзно изменена, а тиреоидит ХашимЏто описывают как “лимфоидный зоб”). Кроме того, оба заболевания протекают с клиникой гипотиреоза, отсутствующей в данном случае.

Также с большой вероятностью мы можем исключить тиреотоксический зоб. Нормостеническое телосложение, нормальные частота пульса и АД свойственны эутиреоидному зобу.

Формулируя диагноз, мы должны дать ответ на три вопроса: 1) о характере изменения паренхимы железы; 2) об эндокринном статусе пациентки; 3) о степени увеличения железы. В нашем случае диагноз звучит так: узловой (перешейка и правой доли) эутиреоидный зоб III степени.

Для подтверждения диагноза необходимо провести тест поглощения ¹³¹I, радиоизотопное сканирование железы и (иногда) определить содержание тироксина, трийодтиронина и ТТГ в сыворотке крови.

Темп поглощения ¹³¹I: за 2 ч — 3%; за 24 ч — 12%; за 48 ч — 24% (нормальные показатели).

Радиоизотопное сканирование: в перешейке и правой доле щитовидной железы определяются “холодные” области.

Гормоны сыворотки: Т₄ — 100 нмоль/л; Т₃ — 1,6 нмоль/л (в пределах нормы).

ВОПРОС

Исходя из имеющейся в Вашем распоряжении информации, назначьте лечение (если консервативное, то какими препаратами; если оперативное, то какая именно операция показана).

ОБСУЖДЕНИЕ

Тактика лечения больной узловым эутиреоидным зобом неоднозначна. При отсутствии признаков малигнизации и нарушений синтеза гормонов лечение не показано. Американские авторы рекомендуют наблюдение в динамике, а при косметических неудобствах или появлении начальных признаков синдрома сдавления — назначение экзогенных тиреоидных гормонов. В то же время (в условиях России) такой подход может быть неверным, поскольку после Чернобыльской катастрофы заболеваемость раком щитовидной железы во всех возрастных группах резко возросла. К сожалению, ни одно из существующих ныне исследований не в состоянии достоверно исключить малигнизацию узла в щитовидной железе. Мы можем с известным риском для больной отсрочить операцию и назначить тиреоидин. В таком случае больную должны часто осматривать эндокринолог и хирург эндокринологического диспансера. При сохранении прежних размеров узлов или при их росте сомнения в необходимости операции отпадут. И всё же в данной ситуации благоразумнее оперировать больную с её согласия.

Поскольку мы курируем больную эутиреоидным зобом, необходимости в лекарственной предоперационной подготовке не возникнет.

Объём операции будет зависеть от операционных находок. В частности, при единичном узле (напоминающем доброкачественный), ограниченном одной долей, оптимальный метод — тотальное удаление доли и перешейка вместе с передней частью противоположной доли. Если же узел выглядит раковым и опухоль инфильтрирует за пределы доли, показана тотальная тиреоидэктомия.

Больной выполнена операция: тотально удалена правая доля вместе с перешейком, а также переднемедиальный отдел левой доли. На второй день после вмешательства пациентка отмечает онемение губ и появление чувства “ползанья мурашек” в кончиках пальцев.

ВОПРОСЫ

С каким осложнением мы встретились?

Какие провокационные пробы и лабораторные исследования подтвердят наши подозрения?

Ваша тактика?

Каков прогноз?

ОБСУЖДЕНИЕ

Парестезии после резекции щитовидной железы могут быть первыми признаками паратиреоидной недостаточности. Если не предпринять срочных диагностических и лечебных мер, могут возникнуть тяжёлые судороги.

Диагноз можно подтвердить провокационными пробами ТруссЏ или ХвЏстека (симптом ТруссЏ: наложение жгута на плечо вызывает судорожное сведение пальцев рук; симптом ХвЏстека: судороги мускулатуры рта при перкуссии в проекции лицевого нерва.) Осложнение не вызывает сомнений, если при определении содержания кальция в крови обнаруживают низкие величины (менее 1,2 ммоль/л).

Экстренная помощь — введение 10% р-ра глюконата кальция (или хлорида кальция) в/в в количестве 10–20 мл. Возможно, что инъекции придётся повторять неоднократно. Дополнительно можно назначить витамин D.

После гемиструмэктомии стойкий гипопаратиреоз маловероятен, поскольку у больной должна сохраниться как минимум одна из паращитовидных желёз. Через несколько дней она возьмёт на себя функцию утраченных, и признаки гипопаратиреоза пойдут на убыль.

· БОЛЬ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ

50-летняя домохозяйка доставлена в хирургическую клинику с жалобами на сильные боли в правом подреберье и эпигастрии, тошнотђ, многократную рвоту, озноб, повышение температуры тела. Болеет сутки, приступ начался постепенно, через 2 ч после приёма жирной пищи. Ранее у больной дважды были аналогичные приступы.

ВОПРОСЫ:

Какие заболевания приводят к возникновению острых болей в правом подреберье?

Какое патологическое состояние следует исключить в первую очередь?

ОБСУЖДЕНИЕ

Больв эпигастрии и правом подреберье может наблюдаться при перфорации гастродуоденальной язвы, остром гепатите, печёночной колике, остром холецистите, остром аппендиците с подпечёночным расположением отростка, правосторонней плевропневмонии, опухоли желудка и печени, переломе рёбер справа.

Для перфоративной язвы не типичны пол, возраст, постепенное начало заболевания, рвота и аналогичные приступы в анамнезе. Для печёночной колики не характерны повышение температуры тела и озноб. Для плевропневмонии не типичны тошнотЊ и рвота. Для опухолевого процесса не характерно острое начало заболевания.

Наиболее вероятны острый холецистит или острый гепатит.

Для уточнения диагноза необходимо провести объёктивное обследование.

Данные объективного обследования: больная повышенного питания, частота дыхания 20/мин, АД 130/80 мм рт.ст., пульс 100/мин, температура тела 37,8 °C. Кожа и слизистые оболочки розового цвета. Язык суховат, обложен жёлтым налётом. Над лёгкими дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье, где в проекции жёлчного пузыря определяется опухолевидное образование 5ѓ8 см, резко болезненное. Печень у края рёберной дуги, при пальпации безболезненна. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. На нижних конечностях отёчности и цианоза нет.

ВОПРОСЫ

Какие из этих симптомов кажутся Вам значимыми?

Какие причины могут привести к появлению опухолевидного образования в правом подреберье?

ОБСУЖДЕНИЕ

Наиболее важный симптом, выявленный при объективном обследовании, — опухолевидное образование в правом подреберье. Образование может быть дном напряжённого, увеличенного и воспалённого жёлчного пузыря.

Для опухоли печёночного угла толстой кишки не характерно острое начало. Менее вероятно, что опухолевидное образование связано с нагноением кист� печени и поджелудочной железы.

Необходимо продолжить обследование больного.

Хирург назначил УЗИ гепатопанкреатодуоденальной зоны, при котором обнаружен резко увеличенный в размерах жёлчный пузырь с утолщённой до 4 мм стенкой. В просвете — множественные конкременты 3–5 мм в диаметре. Общий жёлчный проток — 10 мм. Печень и поджелудочная железа не изменены.

В более подробной беседе выяснилось, что во время одного из приступов у больной были потемнение мочи и кожный зуд.

Лабораторные показатели: лейкоциты — 10,5ѓ10⁹/л, лейкоцитарная формула не изменена, СОЭ 25 мм/час. Количество Hb и эритроцитов в пределах нормы.

Анализ мочи без отклонений от нормы.

Содержание трансаминаз в сыворотке крови в пределах нормы.

ВОПРОСЫ

Какие заболевания, отмеченные выше, могут быть теперь исключены из дифференциальной диагностики?

Какую лечебную тактику следует избрать хирургу?

ОБСУЖДЕНИЕ

Данные УЗИ подтвердили острый холецистит. Расширение общего жёлчного протока до 10 мм — косвенное подтверждение нарушения естественного пассажа жёлчи в двенадцатиперстную кишку. Наиболее частая причина нарушения оттока — механическое препятствие, стриктуры терминального отдела общего жёлчного протока, опухоли головки поджелудочной железы или жёлчного протока. Потемнение мочи и кожный зуд в анамнезе позволяют заподозрить холедохолитиаз.

Тактика: консервативное лечение (голод, спазмолитики, антибиотики, инфузионная терапия) в течение 4–6 ч, что (в случае его неэффективности) послужит предоперационной подготовкой.

Через 6 ч от начала лечения боли сохраняются, при пальпации в правом подреберье определяется резко болезненное дно жёлчного пузыря 46 см.

Пульс 104/мин, температура тела 37,5 °C.

Анализ крови: количество лейкоцитов 12,510⁹/л, лейкоцитарная формула не изменена, СОЭ 25 мм/час.

ВОПРОСЫ

Какова дальнейшая тактика хирурга?

Какой способ лечения следует избрать?

ОБСУЖДЕНИЕ

Проведённое лечение оказалось неэффективным. Сохраняются боли, нарастает лейкоцитоз. Показана срочная операция. При небольших сроках от начала заболевания (до 24 ч) возможна лапароскопическая холецистэктомия. Однако при расширении общего жёлчного протока до 10 мм, наличии желтухи в анамнезе необходима интраоперационная холангиография и, вероятно, ревизия желчевыводящих путей.

Больной выполнена лапаротомия. При ревизии брюшной полости обнаружено, что жёлчный пузырь резко напряжён, увеличен в размерах. Произведена холангиография. В общем жёлчном протоке обнаружено 3 конкремента диаметром 5 мм, которые были удалены через холедохотомическое отверстие. Холецистэктомия.

Операция закончена установлением Т-образного дренажа в общий жёлчный проток и дренированием брюшной полости. Послеоперационное течение без осложнений.

· желтуха

У мужчины 40 лет появились ахоличный стул и тёмная моча, а через несколько дней — желтушное окрашивание кожи и склер. Шесть месяцев назад пациенту произведён остеосинтез в связи с переломом бедра. Лабораторные показатели: общий билирубин 4 мг%; прямой билирубин 3 мг%; АЛТ 75 МЕ/л; амилаза крови 32 МЕ/л; имеются АТ к Hb_s-Aг.

ВОПРОСЫ

Ваш предположительный диагноз?

Какие методы обследования следует провести?

ОБСУЖДЕНИЕ

Необходимо дифференцировать три вида желтухи: гемолитическую, паренхиматозную (в т.ч. и вирусную) и механическую. Исходя из того, что у больного обесцвечен стул, а уровень билирубина повышен преимущественно за счёт прямого, мы можем исключить гемолитическую желтуху. В то же время для дифференцировки паренхиматозной и механической желтух данных мало. Механическая желтуха неопластического происхождения возникает без болей (как и вирусная). Умеренно повышенное содержание АЛТ и появление в крови прямого билирубина могут быть при обоих видах желтух. Казалось бы, наличие АТ к HB_s-Aг и возможность госпитального заражения подтверждают инфекционный характер заболевания, но нельзя исключить и носительство вируса.

Необходимо провести УЗИ печени и желчевыводящих путей.

При УЗИ выявлено расширение общего жёлчного протока до 10 мм ближе к воротам печени, умеренное растяжение жёлчного пузыря, содержащего осадок (но не конкременты). Головка поджелудочной железы обычных размеров. Печень увеличена, с явлениями гепатоза, незначительно расширенными внутрипечёночными протоками.

Начато лечение вирусного гепатита. Первоначально желтуха уменьшилась, но затем рецидивировала. Результаты повторного УЗИ без динамики. Контрольное исследование АТ к HB_s-Aг дало отрицательный результат.

ВОПРОС

Какие дополнительные методы обследования следует провести?

ОБСУЖДЕНИЕ

Следует выполнить рентгенографию с введением контрастного вещества в желчевыводящие пути.

По данным эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии выявлена опухоль большого дуоденального сосочка, частично перекрывающая его просвет. По данным биопсии — аденокарцинома.

ВОПРОСЫ

Какая операция необходима?

Какие послеоперационные осложнения возможны?

ОБСУЖДЕНИЕ

Учитывая злокачественный характер опухоли и возможное распространение её в головку поджелудочной железы и регионарные лимфатические узлы, следует планировать радикальную операцию — панкреатодуоденальную резекцию. Если удалить опухоль не представляется возможным, показана паллиативная операция — холецистоеюностомия.

После панкреатодуоденальной резекции наибольшую опасность представляет несостоятельность анастомоза между протоком поджелудочной железы и тонкой кишкой. Если не предпринять профилактические меры (например, временное наружное дренирование вирзунгова протока, назначение ингибиторов ферментов поджелудочной железы), анастомоз скорее всего будет разрушен агрессивным панкреатическим отделяемым. Другое возможное осложнение (особенно при субтотальной панкреатэктомии) — сахарный диабет. Реже возникают псевдокисты поджелудочной железы и наружные панкреатические свищи.

· Повреждения цнс

Мужчина 30 лет доставлен в приёмный покой через 2 ч после травмы с жалобами на сильную головную боль, тошнотђ, рвоту. Травма сопровождалась потерей сознания в течение нескольких минут. Обстоятельств травмы не помнит. Неврологически: оглушён, сонлив, светобоязнь, левосторонняя пирамидная недостаточность. Ригидность мышц затылка на 3 поперечных пальца, симптом КЌрнига — 100°. На краниограмме — трещина свода черепа.

ВОПРОСЫ

Ваш предположительный диагноз?

Какие дополнительные обследования необходимо выполнить?

Какова Ваша лечебная тактика?

ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая картина заболевания позволяет с уверенностью диагностировать ушиб головного мозга и заподозрить субарахноидальное кровоизлияние.

Необходимо выполнить пункцию спинномозгового канала для анализа ликвора и определения ликворного давления, эхоэнцефалоскопию.

Ликвор с кровью (цвет клюквенного сиропа), ликворное давление 250 мм вод.ст. Срединные структуры мозга не смещены.

ВОПРОСЫ

Окончательный диагноз?

Ваша тактика?

ОБСУЖДЕНИЕ

Ушиб головного мозга лёгкой степени, осложнённый субарахноидальным травматическим кровоизлиянием. Трещина свода черепа.

Поскольку внутричерепная гипертензия незначительна и, судя по клинической картине и результатам эхоэнцефалоскопии, данных за внутричерепную гематому нет — лечение консервативное, включающее дегидратацию (осмотические диуретики), транквилизаторы, препараты, нормализующие микроциркуляцию и метаболические процессы в тканях головного мозга.

· повреждение периферическОГО нервА

У мужчины 30 лет ранение ладонной поверхности нижней трети предплечья. Затруднены сгибательные движения I–III пальцев, пронация кисти. Ладонь уплощена вследствие гипотрофии возвышения I-го пальца, болевая гипестезия и жгучая боль на ладонной поверхности кисти и I–III пальцев, а также тыла концевых фаланг тех же пальцев.

ВОПРОСЫ

Какой нерв поражён?

Какие исследования необходимо провести для постановки окончательного диагноза?

Какие лечебные мероприятия необходимо начать немедленно?

ОБСУЖДЕНИЕ

Приведённые данные позволяют диагностировать повреждение срединного нерва. Для определения глубины его повреждения необходимо выполнить классическую электродиагностику срединного нерва и иннервируемых мышц. Это исследование может быть заменено ЭМГ мышц, иннервируемых срединным нервом. Необходимо немедленно обработать рану и назначить антибактериальную терапию.

Данные классической электродиагностики и ЭМГ: качественные и количественные изменения, свидетельствующие о полном перерыве нервного ствола, деиннервационная ЭМГ.

ВОПРОС

Ваша дальнейшая тактика?

ОБСУЖДЕНИЕ

Первичная хирургическая отсроченная обработка, сшивание концов пересечённого нерва, иммобилизация конечности не менее чем на 3 недели. Консервативная терапия направлена на быстрейшее восстановление проводимости по нерву.

· ТРавма

Мужчина 55 лет доставлен в приёмный покой в крайне тяжёлом состоянии. Известно, что час назад он, находясь за рулём, попал в автомобильную аварию. Больной цианотичен, дыхание поверхностное, затруднённое, пульс нитевидный. Видны симметричные вздутия на шее, в надключичных областях.

ВОПРОСЫ

Ваш предположительный диагноз?

Какие обследования необходимо выполнить немедленно?

ОБСУЖДЕНИЕ

Механизм травмы (удар о руль, сдавление грудной клетки в переднезаднем направлении) и данные первичного осмотра позволяют предположить закрытую травму лёгких с наличием одно- или двустороннего гемопневмоторакса. Припухлости в надключичных областях могут быть признаком медиастинальной эмфиземы (необходимо провести их пальпацию).

В первую очередь необходимо провести перкуссию и аускультацию лёгочных полей для выявления гемо- или пневмоторакса, определить расположение средостения. Пальпация рёбер и осторожное сдавливание в боковом и переднезаднем направлении поможет выявить переломы рёбер. Необходимо осмотреть живот и выявить возможные повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

При осмотре левая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания, межрёберные промежутки расширены. Признаков переломов рёбер не выявлено. При перкуссии границы сердца резко смещены вправо, слева по всем полям — тимпанит. Аускультативно слева дыхание не выслушивается. Живот напряжён в эпигастральной области, умеренно болезнен, симптомы раздражения брюшины слабо положительны. За время осмотра припухлость с шеи распространилась на лицо. При пальпации — симптом хрустящего снега.

ВОПРОСЫ

Ваш диагноз?

Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

Есть ли необходимость в проведении экстренных лечебных мероприятий?

ОБСУЖДЕНИЕ

Данные объективного осмотра позволяют остановиться на следующем диагнозе: закрытая травма грудной клетки с разрывом левого лёгкого, напряжённый пневмоторакс слева, острая дыхательная недостаточность, прогрессирующая медиастинальная эмфизема. Травма органов брюшной полости?

Для уточнения диагноза больному показана экстренная рентгенография органов грудной и брюшной полостей, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, анализы крови и мочи. В первую очередь необходимо разрешить напряжённый пневмоторакс (критическое состояние больного) — произвести плевральную пункцию слева в IV–VI межрёберных промежутках по передне- или среднеподмышечной линии.

При плевральной пункции слева удалено более 700 мл воздуха и 150 мл крови. Воздух продолжает поступать в плевральную полость. Состояние больного несколько улучшилось, уменьшились одышка, цианоз. Кровь, удалённая из плевральной полости, не сворачивается.

ВОПРОСЫ

Ваша дальнейшая лечебная тактика?

Если кровь, удалённая из плевральной полости, не сворачивается, это свидетельствует о продолжающемся или остановившемся внутриплевральном кровотечении?

Как можно объяснить механизм нарастающей медиастинальной эмфиземы?

ОБСУЖДЕНИЕ

Плевральная пункция подтвердила диагноз напряжённого пневмоторакса слева. Постоянное поступление воздуха в плевральную полость — показание для немедленного дренирования левой плевральной полости. Угрожающее состояние больного заставляет отложить рентгенографическое обследование.

Дренирование плевральной полости следует проводить путём торакоцентеза.

Кровь, удалённая из плевральной полости, не сворачивается, что является свидетельством остановившегося внутриплеврального кровотечения (излившееся ограниченное количество крови смешалось с плевральным экссудатом; выпал фибрин; удалённая кровь не сворачивается).

Нарастающая медиастинальная эмфизема обычно не связана с напряжённым пневмотораксом. Её механизм обусловлен надрывом стенки бронха при сохранении целостности медиастинальной плевры. При этом воздух будет отслаивать плевру, проникая в средостение и поднимаясь по нему вверх. Медиастинальная эмфизема может вызвать экстраперикардиальную тампонаду сердца и требует экстренных мер для устранения медиастинального напряжения. Показаны немедленная супраангулярная медиастинотомия и дренирование средостения.

После выполнения супраангулярной медиастинотомии и дренирования плевральной полости состояние больного значительно улучшилось, уменьшились одышка и цианоз, пульс хорошего наполнения, ЧСС 98/мин, АД 90/60 мм рт.ст. На обзорных рентгенограммах органов грудной клетки оба лёгких расправлены, в средостении видны полоски воздуха. При УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства патологии не выявлено, но напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность в эпигастральной области сохраняются. Анализ крови без патологии.

ВОПРОСЫ

Как следует расценить сохраняющиеся полоски воздуха в средостении? Есть ли необходимость в каких-либо экстренных мерах? Если да, то в каких именно?

Как следует расценить сохраняющуюся симптоматику со стороны органов брюшной полости?

Какова Ваша дальнейшая тактика?

ОБСУЖДЕНИЕ

Наличие на рентгенограммах полосок воздуха в средостении вполне естественно и не должно вызывать тревог (супраангулярной медиастинотомией устранена угроза нарастания медиастинального напряжения и экстраперикардиальной тампонады сердца — воздух постепенно рассосётся, никаких дополнительных мер предпринимать не следует).

Сохраняющаяся симптоматика со стороны органов брюшной полости (наличие напряжения мышц, болезненности и слабо положительного симптома Щёткина – Блњмберга в эпигастрии) скорее всего связана с основной травмой и носит рефлекторный характер; однако, несмотря на успокаивающие результаты УЗИ, нельзя полностью исключить наличие повреждений. Здесь возможно и оправдано два пути: немедленная диагностическая лапароскопия или же выжидательная тактика с активным постоянным наблюдением, динамическим контролем анализов крови, УЗИ брюшной полости. На наш взгляд, предпочтительнее первый путь.

· заболевания цнс

· 1

Женщина 25 лет отмечает частые головные боли в височных областях и надбровьях, аменорею в течение последних 6 лет.

Объективно: аменорея, акромегалоидный синдром, битемпоральная гемианопсия, первичная атрофия сосков зрительных нервов. Увеличено содержание гормона роста в крови. На рентгенограмме черепа увеличен размер турецкого седла, контуры его в пределах дна сдвоены.

ВОПРОСЫ

Ваш предположительный диагноз?

Какие дополнительные исследования необходимо провести?

ОБСУЖДЕНИЕ

Перечисленные клинические признаки позволяют диагностировать соматотропную аденому гипофиза. С целью уточнения её взаимоотношений с дном III желудочка и прилежащими сосудами целесообразно проведение МРТ и ангиографии.

МРТ выявила опухоль, разрушающую дно турецкого седла, пенетрирующую в пазуху клиновидной кости и оба кавернозных синуса; опухоль приподнимает нижнюю стенку III желудочка. Ангиограммы — отрезки А_I передних мозговых артерий спазмированы и приподняты в виде крыши палатки, рисунок симметричен с двух сторон.

ВОПРОС

Ваша лечебная тактика?

ОБСУЖДЕНИЕ

Опухоль очень больших размеров, интимно связана с рядом жизненно важных органов. Оперативный метод — субкапсулярная резекция через субфронтальный доступ. После операции обязательна лучевая терапия.

· 2

Молодой человек 23 лет жалуется на головные боли в шейно-затылочной области преимущественно в первую половину дня. На высоте болей — тошнотЊ, рвота. Отмечает неустойчивость походки с пошатыванием (преимущественно влево). Болен около 2-х лет. Объективно: ригидность мышц затылка, горизонтальный нистагм в обе стороны, более выражен при взгляде влево. Снижен мышечный тонус в левых конечностях. В позе РЏмберга покачивается влево. Неуверенность при выполнении координационных проб левыми конечностями. Адиадохокинез слева. Соски зрительных нервов застойны. На рентгенограммах черепа признаки интракраниальной гипертензии в виде порозности спинки турецкого седла.

ВОПРОСЫ

Ваш предварительный диагноз?

Какие дополнительные обследования необходимы?

ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая картина заболевания позволяет диагностировать опухоль левого полушария мозжечка. Выражена картина поражения левого полушария мозжечка на фоне интракраниальной гипертензии.

Опухоль мозжечка может быть выявлена при проведении МРТ, КТ или вентрикулографии с введением контрастного вещества. Наиболее информативна МРТ.

МРТ в ликворографическом режиме: в левом полушарии мозжечка — образование округлой формы, в его центре — полость с жидкостью. Образование деформирует IV желудочек, препятствуя выходу ликвора. Боковые и III желудочки расширены.

ВОПРОС

Какие лечебные мероприятия рекомендованы?

ОБСУЖДЕНИЕ

Скорее всего, это кистозная астроцитома левого полушария мозжечка. Рекомендовано хирургическое лечение. Следует немедленно подготовить больного к операции. Провести дегидратационную терапию.

· 3

Больной 58 лет в последние 2–3 недели жалуется на головные боли, преимущественно справа, резко снизилась двигательная активность, нарастает слабость левой руки. Заядлый курильщик. В течение последнего года часто возникают обострения бронхита.

Объективно: оглушён, вял, левая носогубная складка сглажена, левая щека "парусит", слабость левой руки до степени пареза, в левой ноге слабость выражена меньше, мышечный тонус в левых конечностях слегка повышен по экстрапирамидному типу. Результат исследования глазного дна: начинающийся застой сосков зрительных нервов. Срединные структуры мозга смещены влево. В лёгких в прикорневой зоне резко усилен бронхососудистый рисунок. СОЭ 57 мм/час. Общий анализ крови в норме.

ВОПРОСЫ

Ваш предварительный диагноз?

Какие дополнительные обследования необходимы?

ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая картина заболевания и результаты проведённого обследования дают основание подозревать метастаз рака лёгкого в передние отделы правого полушария головного мозга (правую лобную долю). Целесообразно выполнить МРТ или КТ, проконсультировать больного у онколога с целью определения возможности вмешательства на первичном опухолевом очаге.

При МРТ и КТ верифицируется опухолевый узел в правой лобной доле головного мозга. Онколог утверждает, что первичный узел в лёгких может быть удалён.

ВОПРОС

Ваша лечебная тактика?

ОБСУЖДЕНИЕ

Учитывая прогрессирующее нарастание неврологической симптоматики и интракраниальной гипертензии, определяющих клиническую картину заболевания, необходимо в первую очередь удалить метастаз опухоли в головном мозге, а затем приступать к хирургическому лечению первичного очага в лёгких.

· 4

Мужчина 45 лет много лет страдает гипертонической болезнью. На протяжении последних 3–4 лет по несколько раз в год отмечает приступы онемения и слабость в правых конечностях, нарушение речи, разрешающиеся в течение суток. Объективно: АД 160/100 мм рт.ст. При исследовании глазного дна — гипертонический нейроретинит. Неврологический статус: правосторонняя пирамидная недостаточность в виде анизорефлексии, периодически — симптомы МаринЌску – РадЏвича и БабЋнского справа. При пальпации сонные артерии уплотнены, извиты, их незначительное передавливание слева провоцирует начало привычного для больного приступа.

ВОПРОСЫ

Ваш предположительный диагноз?

Необходимые методы обследования?

Ваши рекомендации на данном этапе?

ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая картина заболевания позволяет диагностировать ПНМК, преимущественно в бассейне левой средней мозговой артерии, вызванные, скорее всего, атеросклерозом. Необходимо провести допплерографию сосудов головного мозга и, вероятно, их ангиографию.

Рекомендации: устранить факторы риска, вызывающие ПНМК; назначить препараты, нормализующие микроциркуляцию и мозговой кровоток.

Допплерография: ускорен кровоток в проксимальных отделах левой средней мозговой артерии. Ангиография: внутренняя сонная артерия спазмирована и извита, на её стенках атероматозные бляшки, левая средняя мозговая артерия грубо изменена.

ВОПРОС

Ваша лечебная тактика?

ОБСУЖДЕНИЕ

Атеросклероз, сужение просвета и извитость внутренней сонной артерии — показания для выполнения интимэктомии и баллонного расширения просвета сосуда. Консервативное лечение направлено на улучшение реологических свойств крови.

· 5

У мужчины 38 лет во время подъёма груза внезапно возникли резкая головная боль, шум в ушах, рвота. Была потеря сознания. При поступлении в приёмный покой возбуждён, пытается встать, дезориентирован. Беспокоит боль в затылке, между лопатками; светобоязнь. Объективно: ригидность мышц затылка 4 пальца, симптом КЌрнига — 90°. Птоз справа, правый зрачок шире левого. Правое глазное яблоко отведено кнаружи. Непостоянный симптом Бабинского слева. Левосторонняя пирамидная недостаточность в виде анизорефлексии. Брадикардия. Анализ СМЖ: ксантохромная, белок 4,2%.