Неклассифицируемые бластомы 13 страница

гл. 28 II В 6 6. Увеличенная матка на поздних сроках беременности может помешать созданию интраабдоминального пространства, достаточного для проведения лапароскопических вмешательств.

гл. 28 II В 6 а а. Тем не менее, даже в начале третьего триместра беременности успешно производятся эндоскопические аппендэктомии и холецистэктомии.

гл. 28 II В 6 б б. При лапароскопии дополнительный риск для плода не превышает аналогичный при “открытых” операциях.

гл. 28 II В 7 7. Портальная гипертензия, особенно протекающая с варикозным расширением вен передней брюшной стенки, значительно увеличивает риск кровотечения. Лапароскопические доступы при этом состоянии нежелательны.

гл. 28 II В 8 8. Противопоказания при отдельных операциях во многом зависят от опыта специалиста в эндохирургии и могут со временем сужаться.

гл. 28 II В 9 9. При неясной анатомии, в технически сложных случаях или при развитии осложнений по ходу вмешательства операцию следует продолжить, выполнив чревосечение «открытым» методом. Всегда следует помнить, что эндохирургия — не специальность, а только метод, имеющий свои ограничения и предел разрешающей способности.

гл. 28 II Г Г. Предоперационная подготовка к лапароскопической операции та же, что и к аналогичному “открытому” вмешательству и направлена на оптимизацию психологического состояния больного и стабилизацию сопутствующих заболеваний.

гл. 28 II Г 1 1. Больной должен быть психологически подготовлен к тому, что при возникновении технических сложностей или осложнений возможен переход на немедленную лапаротомию. Для декомпрессии желательно установить зонд в желудок и катетер в мочевой пузырь. Тем самым обеспечивается лучший обзор и предупреждается случайная перфорация полых органов троакаром или иглой ВЌреша.

гл. 28 II Г 2 2. Обезболивание. Операцию проводят под общим наркозом, поскольку бодрствующие больные плохо переносят растяжение брюшной стенки при инсуффляции газа.

гл. 28 II Г 3 3. Квалификация хирургов. Бригада, выполняющая лапароскопию, должна быть готовой к переходу на традиционную лапаротомию.

гл. 28 II Д Д. Инструментальное обеспечение. Выполнение эндохирургических операций требует специального, достаточно сложного и дорогостоящего, оборудования и инструментария.

гл. 28 II Д 1 1. Оборудование (рис. 28 – 1).

гл. 28 II Д 1 а а. Видеосистема, состоящая из видеокамеры, усиливающего устройства, видеомагнитофона и монитора.

гл. 28 II Д 1 б б. Инсуффлятор для подачи газа и поддержания постоянного давления в полости.

гл. 28 II Д 1 в в. Источник света: ксеноново-галогеновый.

гл. 28 II Д 1 г г. Электрохирургический блок.

гл. 28 II Д 1 д д. АквапурЊтор — прибор для отсасывания и нагнетания жидкости в полость.

гл. 28 II Д 1 е е. Лапароскоп.

рис. 28-1

Рис. 28–1. Комплекс оборудования для выполнения эндохирургических операций (сверху вниз): монитор, видеомагнитофон, блок видеокамеры, инсуффлятор, источник света, электрохирургический блок, аквапуратор

гл. 28 II Д 2 2. Инструменты

гл. 28 II Д 2 а а. Троакары (5 и 10 мм) для введения инструментов в полость.

гл. 28 II Д 2 б б. Электрохирургические инструменты с диэлектрическим покрытием — петлевой, шарообразный и L-образный электроды. Диссектор и ножницы.

гл. 28 II Д 2 в в. Группа щипковых инструментов — зажимы хирургические и анатомические.

гл. 28 II Д 2 г г. Инструменты для проведения и затягивания лигатуры, наложения клипс на трубчатые образования.

гл. 28 II Д 2 д д. Инструменты для пункции органов и взятия биоптата.

гл. 28 II Е Е. Техника

гл. 28 II Е 1 1. Пневмоперитонеум. Лапароскопия требует создания определённого пространства внутри брюшной полости для осмотра органов и выполнения операции. За последнее время появились специальные устройства (лапаролифты), позволяющие механически приподнять брюшную стенку без инсуффляции газа. Всё же большинство лапароскопических вмешательств традиционно выполняют с использованием напряжённого пневмоперитонеума.

гл. 28 II Е 1 а а. Газовые смеси. Для образования пневмоперитонеума используют углекислый газ, воздух, закись азота, инертные газы. Предпочтение отдают углекислому газу. Его выбор обусловлен доступностью, дешевизной и тем, что СО₂ не поддерживает горение. Двуокись углерода быстро выделяется при дыхании, легко абсорбируется тканями, имеет высокий коэффициент диффузии, что важно для профилактики газовой эмболии.

гл. 28 II Е 1 б б. Доступы. Параумбиликально (выше или ниже пупка) выполняется полулунный разрез длиной 11–12 мм. Пневмоперитонеум создают инсуффляцией углекислого газа под давлением 10–12 мм рт.ст. через иглу ВЌреша. Затем брюшную стенку прокалывают 10 мм троакаром со стилетом. Для введения лапароскопа этот доступ применяют чаще остальных.

гл. 28 II Е 1 в в. Альтернативный (открытый) способ создания пневмоперитонеума применяютпри повторных операциях, когда в брюшной полости вероятно развитие спаечного процесса, и «слепое» введение иглы и троакара опасно повреждением внутренних органов. При этом необходима микролапаротомия.

гл. 28 II Е 1 в (1)(1)Ниже пупка кожу рассекают вертикально на протяжении 2–2,5 см, обнажают белую линию живота. Вокруг будущего разреза накладывают кисетный шов. Под контролем глаза вскрывают апоневроз и брюшину. Троакар без стилета вводят в свободное пространство. Шов завязывают и начинают инсуффляцию газа.

гл. 28 II Е 1 в (2)(2)Такая техника предупреждает перфорации или повреждения органов брюшной полости, изредка возникающие при использовании техники «слепого» введения троакара.

гл. 28 II Е 2 2. Осмотр органов брюшной полости. После введения лапароскопа, начиная с правого поддиафрагмального пространства, последовательно (по часовой стрелке) осматривают органы брюшной полости. При необходимости более детального осмотра органов через пятимиллиметровый троакар дополнительно вводится зажим. Состояние жёлчного пузыря, толстой кишки, тазовых органов, передней поверхности желудка и печени может быть оценено без затруднений. Для подробного осмотра других органов изменяют положение тела и вводят мягкий зажим-манипулятор.

гл. 28 II Е 3 3. Остальные троакары, необходимые для введения последующих инструментов, проводят в брюшную полость под контролем глаза, наблюдая прохождение троакара на мониторе. Каждая операция требует различной ориентации применяемых троакаров. Большинство лапароскопических вмешательств требует введения от двух до четырёх дополнительных троакаров.

гл. 28 II Е 4 4. Торакоскопия не требует инсуффляции газа, т.к. сама грудная клетка выполняет каркасную функцию и поддерживает необходимое пространство. Однако желательна раздельная интубация бронхов, т.к. торакоскопические операции лучше проводить при спавшемся легком.

гл. 28 II Е 5 5. Основной метод рассечения тканей и обеспечения гемостаза в эндохирургии — использование высокочастотного электрического тока от электрохирургического генератора. Ток подаётся на специальные инструменты, имеющие диэлектрическое покрытие. Препаровка тканей ведётся в режиме резания и коагуляции.

На крупные трубчатые структуры накладываются лигатура, металлическая клипса или используются сшивающие аппараты.

гл. 28 II Ж Ж. Физиологические изменения при пневмоперитонеуме становятся клинически значимы при сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой и лёгочной систем, а также в случае продолжительности операции более 2 ч.

гл. 28 II Ж 1 1. При инсуффляции углекислого газа возникают гиперкапния и ацидоз, которые в последующем быстро разрешаются.

гл. 28 II Ж 2 2. Вызванный инсуффляцией газа пневмоперитонеум уменьшает венозный возврат и снижает сердечный выброс. Нарушается венозная циркуляция в бассейне нижней полой вены.

гл. 28 II Ж 3 3. Пневмоперитонеум увеличивает системное сосудистое сопротивление и повышает диастолическое АД. Нарушается кровоток в артериях брюшной полости.

гл. 28 II Ж 4 4. Сдавление лёгких при поднятии диафрагмы снижает остаточную ёмкость и увеличивает мёртвое пространство.

гл. 28 II З З. Осложнения

гл. 28 II З 1 1. Общая летальность в эндоскопической хирургии составляет 0, 5%, а частота осложнений — 10%.

гл. 28 II З 2 2. Раневая инфекция наблюдается в 1–2% случаев, что приемлемо и сравнимо с частотой нагноения ран при аналогичных операциях, сделанных по открытой методике.

гл. 28 II З 3 3. Повреждения внутренних органов могут возникнуть при введении иглы для инсуффляции или троакаров, особенно при наличии спаек от предшествующих операций. Наиболее опасны ранения кишечника и крупных забрюшинных сосудов.

гл. 28 II З 4 4. Создание пневмоперитонеума под большим давлением (выше 16 мм рт.ст.) может привести к развитию таких осложнений, как пневмомедиастинум или подкожная эмфизема. Они склонны к спонтанному рассасыванию и редко приводят к таким существенным осложнениям, как ротация сердца или сдавление бифуркации трахеи.

гл. 28 II З 5 5. Пневмоторакс. При выполнении лапароскопии к развитию пневмоторакса могут привести ранение диафрагмы, большая диафрагмальная грыжа, либо спонтанный разрыв кист� лёгкого.

гл. 28 II З 6 6. Возможно развитие газовой эмболии вследствие непосредственной пункции сосуда иглой ВЌреша либо в результате «вдавления» газового эмбола в зияющий просвет сосуда, повреждённого при препаровке тканей. Это крайне редкое осложнение может быть фатальным.

гл. 28 II З 7 7. Электрохирургические повреждения могут проявляться в виде ожогов тканей либо в виде поражения электрическим током низкой частоты. Особенно опасны повреждения кишечника, которые несколько дней (вплоть до момента перфорации) могут оставаться нераспознанными и привести к развитию разлитого перитонита.

гл. 28 II З 8 8. Сердечно - сосудистый коллапс, обусловленный сниженным венозным возвратом и малым сердечным выбросом, может быть вызван пневмоперитонеумом у больных с тяжёлыми нарушениями функций сердца и лёгких.

гл. 28 II З 9 9. Послеоперационная боль в правом плече может быть следствием раздражения диафрагмы углекислым газом или быстрого её растяжения при инсуффляции. Боль длится недолго и разрешается самостоятельно.

гл. 28 II З 10 10. Сосуды или нервы передней брюшной стенки могут быть повреждены троакарами. Риск данных осложнений уменьшают, избегая проведения инструментов в проекции прямых мышц живота.

гл. 28 II З 11 11. Грыжи брюшной стенки иногда образуются в местах введения десятимиллиметровых троакаров.

· III. лапароскопические операции

гл. 28 III А А. Диагностическая лапароскопия

гл. 28 III А 1 1. Показания

гл. 28 III А 1 а а. Подозрение на острые хирургические заболевания органов брюшной полости. Сомнения в диагнозе.

гл. 28 III А 1 б б. Тупая и острая травма живота с подозрением на повреждение внутренних органов.

гл. 28 III А 1 в в. Диагностика и определение стадии опухолевого процесса.

гл. 28 III А 1 г г. Уточнение диагноза при некоторых хронических заболеваниях ЖКТ (например, стадии и формы цирроза печени).

гл. 28 III А 1 д д. Необходимость в биопсии.

гл. 28 III А 2 2. Относительные противопоказания. Спайки от предшествовавших операций, патологическое ожирение и асцит — главные препятствия для успешной диагностической лапароскопии.

гл. 28 III А 3 3. Техника

гл. 28 III А 3 а а. После создания пневмоперитонеума вводят параумбиликальный троакар и выполняют визуальный осмотр органов живота.

гл. 28 III А 3 б б. При необходимости устанавливают добавочный троакар для введения манипулятора и более тщательного обследования органов.

гл. 28 III А 3 в в. Органы брюшной полости осматривают последовательно (по часовой стрелке), начиная с правого поддиафрагмального пространства. При необходимости брюшную полость промывают и дренируют.

гл. 28 III Б Б. Лапароскопическая декомпрессионная холецистостомия (рис. 28 – 2)

гл. 28 III Б 1 1. Показания

гл. 28 III Б 1 а а. Острый холецистит у соматически тяжёлых пациентов, не способных по общему статусу перенести чревосечение.

гл. 28 III Б 1 б б. Механическая желтуха при наличии функционирующего жёлчного пузыря и признаков билиарной гипертензии.

гл. 28 III Б 2 2. Относительные противопоказания

гл. 28 III Б 2 а а. «Отключённый» жёлчный пузырь.

гл. 28 III Б 2 б б. Наличие препятствия выше места впадения пузырного протока в общий жёлчный проток.

гл. 28 III Б 2 в в. Невозможность визуализировать стенку жёлчного пузыря из-за инфильтрата или рубцово-спаечного процесса.

гл. 28 III Б 3 3. Техника

гл. 28 III Б 3 а а. Справа по передней подмышечной линии ниже рёберной дуги на 5 мм троакаром пунктируют переднюю брюшную стенку.

гл. 28 III Б 3 б б. Через троакар вводят иглу диаметром 4 мм, несущую внутри дренажную трубку.

гл. 28 III Б 3 в в. Иглой пунктируют дно жёлчного пузыря, в его просвет сразу же вводят дренажную трубку на 10–12 см.

гл. 28 III Б 3 г г. Содержимое пузыря эвакуируют, а полость промывают.

гл. 28 III Б 3 д д. Извлекают троакар и иглу, а дренаж прочно фиксируют к коже.

гл. 28 III Б 3 е е. Подпечёночное пространство дренируют по показаниям.

Рис. 28-2

Рис. 28–2. Лапароскопическая декомпрессионная холецистостомия

гл. 28 III В В. Лапароскопическая холецистэктомия

гл. 28 III В 1 1. Показания

гл. 28 III В 1 а а. Хронический калькулезный холецистит.

гл. 28 III В 1 б б. Острый холецистит на сроках до 72 ч от начала заболевания.

гл. 28 III В 1 в в. Полипоз и холестероз жёлчного пузыря.

гл. 28 III В 1 г г. По мере накопления опыта показания к лапароскопическому варианту операции могут быть расширены.

гл. 28 III В 2 2. Относительные противопоказания

гл. 28 III В 2 а а. Больных, имеющих цирроз печени в терминальной стадии, асцит или портальную гипертензию в сочетании с желчнокаменной болезнью, лучше оперировать “открытым” способом.

гл. 28 III В 2 б б. Больные с подозрением на холедохолитиаз требуют эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии. Холедохолитиаз следует предположить при расширении общего жёлчного протока более 7 мм (по данным УЗИ), при наличии механической желтухи в анамнезе и повышении уровня печёночных проб (по данным биохимического исследования крови). В случае подтверждения диагноза выполняются эндоскопическая трансдуоденальная папиллосфинктеротомия и экстракция конкрементов при помощи корзинки Дормиа. Затем производят лапароскопическую холецистэктомию. При невозможности разрешить холедохолитиаз эндоскопически, предпочтение отдаётся традиционной открытой операции.

гл. 28 III В 2 в в. Острый холецистит, осложнённый инфильтратом или на сроках более 72 ч от начала заболевания также следует считать относительным противопоказанием (в зависимости от опытности хирурга и степени воспалительных изменений). В сложных случаях “открытые” операции менее опасны в плане повреждения внепечёночных жёлчных протоков и элементов гепатодуоденальной связки.

гл. 28 III В 2 г г. Рак жёлчного пузыря, требующий выполнения более объёмного вмешательства.

гл. 28 III В 3 3. Техника

гл. 28 III В 3 а а. После создания пневмоперитонеума вводят параумбиликальный троакар и выполняют визуальный осмотр органов живота.

гл. 28 III В 3 б б. В брюшную полость вводят три дополнительных троакара (рис. 28 – 3)

гл. 28 III В 3 в в. На стенку жёлчного пузыря накладывают зажим и выполняют тракцию в латеральную сторону, открывая обзору треугольник КалЏ.

гл. 28 III В 3 г г. Создаётся положение, обратное позиции Тренделенбурга. Больного наклоняют на левый бок на 20–25°.

гл. 28 III В 3 д д. Брюшину рассекают по переходной складке U-образным разрезом по медиальной и латеральной поверхности жёлчного пузыря, а также над карманом ХартмЊна. Рассечение проводится электрохирургически при помощи L-образного электрода.

гл. 28 III В 3 е е. Выделяют пузырный проток и артерию, тщательно идентифицируя их соединения с жёлчным пузырём. Мобилизацию проводят методом «хобот слона» (наиболее безопасен при этой операции, рис. 28 – 4).

гл. 28 III В 3 ж ж. На данном этапе по показаниям выполняется интраоперационная холангиография через пузырный проток.

гл. 28 III В 3 з з. Иры! По файлу верное: 2 п или одно «п»?Клипируют проток и артерию в проксимальном и дистальном направлениях. Их пересекают ножницами между клипсами.

гл. 28 III В 3 и и. Жёлчный пузырь выделяют из ложа при помощи электрохирургического электрода. Орган извлекают через параумбиликальный троакар.

гл. 28 III В 3 к к. Подпечёночное пространство дренируют. Производят окончательный туалет брюшной полости.

гл. 28 III В 3 л л. Раны ушивают.

Рис. 28-3

Рис. 28–3. Точки введения троакаров при лапароскопической холецистэктомии

Рис. 28-4

Рис. 28–4. Метод «хобот слона» при выполнении лапароскопической холецистэктомии

гл. 28 III В 4 4. Осложнения

гл. 28 III В 4 а а. Ранения общего жёлчного протока при лапароскопических операциях происходят чаще, чем при аналогичных операциях, выполненных по “открытой” методике. Частота их колеблется от 0,2 до 1%. Повреждение общего жёлчного протока — одно из самых тяжёлых осложнений, связанных с лапароскопической холецистэктомией. Оно приводит к обструкции протока и желтухе, холангиту или жёлчному перитониту. Данное осложнение требует выполнения сложных реконструктивных операций на жёлчных протоках. Летальность при них достигает 20%, многие пациенты становятся «желчными калеками» на всю жизнь. Факторы риска повреждения внепечёночных жёлчных протоков.

гл. 28 III В 4 а (1)(1) Опасная анатомия

Анатомические варианты и аномалии развития жёлчных путей.

Выраженная жировая клетчатка в воротах печени.

гл. 28 III В 4 а (2)(2) Опасная патология

Острый холецистит.

Стихающий приступ острого холецистита (до 6 нед).

Склероатрофический жёлчный пузырь.

Синдром Мирризи.

Опухоли, кист� и цирроз печени.

Опухоли поджелудочной железы и хронический индуративный панкреатит.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

гл. 28 III В 4 а (3)(3) Опасная хирургия

Неправильная тракция.

Местное крово- или жёлчеистечение, затрудняющее визуализацию анатомических структур.

Неправильная последовательность мобилизации элементов жёлчного пузыря.

Электрохирургические и лазерные повреждения.

Этап обучения и освоения технологии (первые 20–30 операций, выполненных конкретным хирургом).

Выполнение холангиографии и холедохотомии.

гл. 28 III В 4 б б. Желчеистечение может исходить из ложа жёлчного пузыря (добавочные ходы Люшка) или из культи пузырного протока при его дегерметизации. При отсутствии жёлчной гипертензии желчеистечение прекращается самопроизвольно. При небольшом желчеистечении подпечёночный дренаж обеспечивает адекватный отток и позволяет обойтись без повторной операции. Обычно желчеистечение в раннем послеоперационном периоде свидетельствует о наличии препятствия естественному оттоку в виде холедохолитиаза, стеноза терминального отдела общего жёлчного протока, опухоли панкреатодуоденальной зоны.

гл. 28 III В 4 в в. Кровотечение из печёночной или пузырной артерии может потребовать для осуществления гемостаза перехода к немедленной лапаротомии. При возникновении осложнения на поздних сроках необходима повторная операция.

гл. 28 III В 4 г г. “Забытые” конкременты в общем жёлчном протоке могут быть выявлены при холангиографии. Нераспознанный холедохолитиаз может проявиться после операции в виде желчеистечения, механической желтухи или перемежающихся печёночных колик. Конкременты извлекают в ходе эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии.

гл. 28 III В 4 д д. Внутрибрюшные абсцессы, связанные с попаданием в брюшную полость инфицированной жёлчи или конкрементов, могут потребовать чрескожного дренирования или реоперации.

гл. 28 III В 4 е е. Частота перехода к “открытой” холецистэктомии колеблется от 2 до 10% (в зависимости от опыта хирурга и тяжести заболевания). К факторам, диктующим необходимость лапаротомии, относят продолжающееся кровотечение, инфильтрат в зоне «шейки» жёлчного пузыря, острый холецистит, обусловивший невозможность идентифицирования анатомических образований в зоне треугольника Кало, невозможность безопасно продолжать лапароскопическую операцию, подозрение на повреждение общего жёлчного протока.

гл. 28 III В 5 5. Лапароскопическая холецистэктомия — безопасная и достаточно эффективная операция в сравнении с открытым вмешательством. В настоящее время её считают операцией выбора при лечении желчнокаменной болезни, полипоза и холестероза жёлчного пузыря.

гл. 28 III Г Г. Лапароскопическая аппендэктомия

гл. 28 III Г 1 1. Показания. Преимущества лапароскопии при этой операции проявляются не так ярко, как при лечении желчнокаменной болезни или гинекологических заболеваний. Традиционная аппендэктомия сама по себе — малотравматичное вмешательство, выполняемое через относительно небольшой разрез брюшной стенки. Лапароскопическая аппендэктомия показана у трёх групп больных.

гл. 28 III Г 1 а а. Острый аппендицит у детей. Именно в детском возрасте такие заболевания, как кишечная колика, мезоаденит, стафилококковый перитонит протекают под маской острого аппендицита. Это приводит к неоправданной аппендэктомии в 40% случаев. Диагностическая лапароскопия позволяет разрешить эту проблему. В случае подтверждения диагноза операцию целесообразно завершить лапароскопически.

гл. 28 III Г 1 б б. Невозможность исключить острый аппендицит в ходе динамического наблюдения. Больные с подозрением на острый аппендицит подлежат госпитализации в хирургический стационар для наблюдения. Под маской этого заболевания могут протекать острый холецистит, почечная колика, плевропневмония, болезнь КрЏна, воспаление дивертикула МЌккеля, рак слепой кишки и многие другие заболевания. Если диагностические сомнения не удаётся разрешить, показано выполнение лапароскопии. При подтверждении диагноза операцию целесообразно завершить лапароскопически.

гл. 28 III Г 1 в в. Подозрения на острый аппендицит у девушек и женщин репродуктивного возраста

гл. 28 III Г 1 в (1)(1) Острая гинекологическая и хирургическая патология имеют много общих клинических симптомов. По этой причине частота напрасных аппендэктомий у этой группы достигает 45%. Именно у них неоправданная аппендэктомия нередко приводит к развитию вторичного бесплодия на почве спаечного процесса, неясным болям в низу живота и косметическим дефектам.

гл. 28 III Г 1 в (2)(2) Лапароскопический доступ в этих случаях позволяет не только выполнить аппендэктомию малотравматичным способом, но и излечить такие гинекологические заболевания, как внематочная беременность, апоплексия яичника, пельвиоперитонит, воспалительные заболевания придатков матки, перекрут и разрывы кист яичника.

гл. 28 III Г 2 2. Относительные противопоказания

гл. 28 III Г 2 а а. Гангренозный и гангренозно - перфоративный аппендицит. Переход воспаления на купол слепой кишки с развитием тифлита уменьшает безопасность лапароскопической операции.

гл. 28 III Г 2 б б. Периаппендикулярный абсцесс лечат наружным дренированием и отсроченной аппендэктомией. В более благоприятной ситуации возможна “открытая” аппендэктомия и дренирование полости абсцесса.

гл. 28 III Г 3 3. Техника

гл. 28 III Г 3 а а. После создания пневмоперитонеума выше пупка вводят параумбиликальный троакар и осматривают органы живота. Уточняются диагноз и тактика.

гл. 28 III Г 3 б б. Устанавливают два дополнительных троакара в левой и правой подвздошных областях (рис. 28 – 5).

гл. 28 III Г 3 в в. Кончик аппендикса захватывают зажимом и приподнимают вверх, натягивая этим его брыжеечку.

Рис. 28-5

Рис. 28–5. Точки введения троакаров при лапароскопической аппендэктомии

гл. 28 III Г 3 г г. Брыжеечка отростка перевязывается лигатурой или пересекается электрохирургически в режиме монополярной или биполярной коагуляции (рис. 28 – 6). Возможна обработка аппендикса при помощи сшивающего аппарата (степлера) либо наложение клипс.

Рис. 28-6

Рис. 28–6. Электрохирургическое рассечение брыжейки червеобразного отростка

гл. 28 III Г 3 д д. Основание отростка освобождают от спаек. Культю обрабатывают лигатурным методом. При этом на основание аппендикса накидывают 3 эндопетли (рис. 28 – 7) либо накладывают сшивающий аппарат. Отросток отсекают, а слизистую оболочку осторожно коагулируют монополярным электродом.

Рис. 28-7

Рис. 28–7. Наложение эндопетли на основание червеобразного отростка

гл. 28 III Г 3 е е. Аппендикс извлекают наружу, тщательно оберегая от контакта с ним ткани передней брюшной стенки. Для этого используют троакар, расширяющую гильзу либо полиэтиленовый мешочек–контейнер