N — регионарные лимфатические узлы. Nх — состояние лимфатических узлов оценить невозможно.

N_х — состояние лимфатических узлов оценить невозможно.

N₁ — метастазы в регионарных лимфатических узлах определяются рентгенологическими или радиоизотопными методами исследования.

М — отдалённые метастазы

М₀ — отдалённые метастазы не обнаружены.

М₁ — имеются отдалённые метастазы или метастазы в лимфатических узлах, расположенных выше бифуркации общей подвздошной артерии.

Р — инвазия стенки мочевого пузыря (устанавливают после операции).

Р_is — преинвазивный рак.

Р₁ — опухоль инфильтрирует подэпителиальную соединительную ткань.

Р₂ — опухоль инфильтрирует поверхностный мышечный слой (менее 1/2 толщины мышечной оболочки).

Р₃ — опухоль инфильтрирует половину или более толщи мышечной оболочки либо прорастает в паравезикальную клетчатку.

Р₄ — опухоль прорастает в соседние органы и ткани.

гл. 23 V Е 6 б б. Стадии

I — опухоль не выходит за пределы слизистой оболочки мочевого пузыря.

II — опухоль инфильтрирует мышечную оболочку.

III — опухоль прорастает все оболочки мочевого пузыря и распространяется на околопузырную клетчатку, метастазы в регионарных лимфатических узлах.

IV — опухоль прорастает в соседние органы, имеются отдалённые метастазы.

гл. 23 V Е 7 7. Лечение рака мочевого пузыря зависит от стадии заболевания.

гл. 23 V Е 7 а а. При карциноме in situ происходит неопластическая трансформация клеток слизистой оболочки.

гл. 23 V Е 7 а (1)(1) Возможно применение местной химиотерапии.

гл. 23 V Е 7 а (2)(2)В случае распространённого поражения (уретра, протоки простаты) и прогрессировании симптоматики показана ранняя цистэктомия с одномоментной пластикой мочевого пузыря или дренированием мочеточников.

гл. 23 V Е 7 б б. Трансуретральная резекция применяется при поверхностном росте опухоли без поражения мышечной оболочки органа. При этом достаточно часты рецидивы.

гл. 23 V Е 7 б (1)(1) Внутрипузырная химиотерапия снижает частоту рецидивов поверхностных опухолей мочевого пузыря. Эффективны тиоТЭФ, доксорубицин и митомицин С.

гл. 23 V Е 7 б (2)(2) Местная иммунотерапия при помощи БЦЖ снижает частоту рецидивов.

гл. 23 V Е 7 б (3)(3) Дистанционная лучевая терапия не даёт длительной ремиссии (рецидивы в течение 5 лет в 50% случаев). Интерстициальная лучевая терапия применяется редко.

гл. 23 V Е 7 б (4)(4) Цистэктомию применяют при лечении больных с диффузными поверхностными поражениями, если трансуретральная резекция и внутрипузырная химиотерапия не дают результата.

гл. 23 V Е 7 в в. Инвазивные раки мочевого пузыря. В данную группу относят все гистологические типы, кроме аденокарциномы в интраэпителиальной стадии и рака in situ. Опухоли с инфильтрирующим ростом могут прорастать околопузырную клетчатку.

гл. 23 V Е 7 в (1)(1) Интенсивное местное лечение цитостатиками назначают пациентам для ликвидации быстро прогрессирующей опухоли без метастазирования.

гл. 23 V Е 7 в (2)(2) Частичная резекция мочевого пузыря применяется при опухолях, поражающих дно мочевого пузыря.

гл. 23 V Е 7 в (2) (а)(а) Опухоль должна иметь чёткие границы. Биоптаты тканей, граничащих с опухолью, проверяют на наличие атипических клеток.

гл. 23 V Е 7 в (2) (б)(б) Показаны предоперационная лучевая терапия и тазовая лимфаденэктомия.

гл. 23 V Е 7 в (3)(3) Лучевая терапия. При некоторых опухолях оказалось эффективным облучение в сумме 60–70 Гр на зону мочевого пузыря

гл. 23 V Е 7 в (4)(4) Радикальная цистэктомия — метод выбора в терапии глубоко инфильтрирующих опухолей.

гл. 23 V Е 7 в (4) (а)(а) Включает удаление мочевого пузыря и простаты у мужчин; удаление мочевого пузыря, уретры, передней стенки влагалища и матки у женщин.

гл. 23 V Е 7 в (4) (б)(б) Одномоментную пластику мочевого пузыря выполняют тонкой или толстой кишкой

гл. 23 V Е 7 в (4) (в)(в) Летальность после таких операций менее 5%. Частота рецидивов — около 25%.

гл. 23 V Е 8 8. Прогноз. Прогноз зависит от стадии процесса и характера проведённого лечения. После радикальной операции пятилетняя выживаемость доходит до 50%. Наилучшие результаты наблюдаются при комбинированном лечении (резекция мочевого пузыря с лучевой терапией).

гл. 23 V Ж Ж. Рак предстательной железы

гл. 23 V Ж 1 1. Заболеваемость. Рак простаты составляет 18% из всех вновь диагностируемых раков, заболеваемость увеличивается с возрастом больных, достигая максимума после 80 лет. По данным аутопсий, рак простаты выявляют у 14–46% мужчин старше 50 лет.

гл. 23 V Ж 2 2. Этиология. Предполагают, что рак предстательной железы обусловлен нарушениями эндокринной регуляции в половой сфере.

гл. 23 V Ж 3 3. Патологическая анатомия. Почти все раки простаты — аденокарциномы (мелкоацинарная, крупноацинарная, криброзная, сЏлидно-трабекулярная). Реже встречаются переходноклеточный и плоскоклеточный раки.

гл. 23 V Ж 3 а а. Согласно прогностическим критериям ГлЋсона, выделяют 6 степеней (от 0 до 5) дифференцировки опухолей.

гл. 23 V Ж 3 б б. Большинство опухолей простаты возникает на периферии органа; лишь 25% раков образуется в центральных отделах предстательной железы.

гл. 23 V Ж 3 в в. Чаще всего (более 90% случаев) отдалённые метастазы поражают кости, несколько реже — мягкие ткани, лимфатические узлы, лёгкие и печень.

гл. 23 V Ж 4 4. Клиническая картина заболевания в момент первичной диагностики — пальпируемый очаг уплотнения простаты (наблюдают более чем у 50% больных), дизурия, задержка или недержание мочи, гематурия, поллакиурия.

гл. 23 V Ж 5 5. Диагностика ранних поражений простаты остаётся трудной.

гл. 23 V Ж 5 а а. Диагностика

гл. 23 V Ж 5 а (1)(1)Физикальное обследование. Пальцевое ректальное исследование — основной метод диагностики рака предстательной железы. Лишь 10% опухолей простаты, выявленных при пальцевом исследовании её очаговых уплотнений, достаточно ограничены и поддаются эффективному лечению.

гл. 23 V Ж 5 а (2)(2) Гистологическое исследование тканей, удалённых при аденомэктомии, лишь в 10% случаев выявляет начальный злокачественный рост.

гл. 23 V Ж 5 а (3)(3) Остальные случаи составляют запущенные раки; часто рак предстательной железы обнаруживают при клиническом обследовании больных с метастазами в костях.

гл. 23 V Ж 5 а (4)(4) В случаях рака, прорастающего капсулу предстательной железы, находят повышенную активность кислой фосфатазы.

гл. 23 V Ж 5 а (4) (а)(a) У больных с отдалёнными метастазами данный показатель повышен более чем в 80% случаев.

гл. 23 V Ж 5 а (4) (б)(б) Активность кислой фосфатазы следует измерять до ректального исследования или массажа простаты, т.к. после подобных процедур в крови наблюдают неспецифическое повышение этого фермента в течение 1–2 сут.

гл. 23 V Ж 5 а (5)(5) В качестве диагностического маркёра определяют в сыворотке специфический Аг простаты, но возможны ложноположительные результаты.

гл. 23 V Ж 5 б б. Подтверждение диагноза

гл. 23 V Ж 5 б (1)(1)Точный диагноз позволяет установить пункционная биопсия простаты, выполненная через прямую кишку, промежность или уретру.

гл. 23 V Ж 5 б (2)(2) Лабораторные исследования используют для оценки функции почек, в то же время радиоизотопное сканирование костей, рентгенография, экскреторная урография, КТ таза и/или забрюшинного пространства позволяют обнаружить метастазы в различных органах.

гл. 23 V Ж 6 6. Классификация рака предстательной железы. Наиболее распространённой является международная классификация по системе TNМ.

Т— первичная опухоль

Т₀ — первичная опухоль не определяется

Т₁ — опухоль занимает менее половины простаты и окружена нормальной на ощупь тканью железы.

Т₂ — опухоль занимает половину простаты или более, но не вызывает ее увеличения или деформации.

Т₃ — опухоль привела к увеличению или деформации простаты, но не выходит за пределы органа.

Т₄ — опухоль прорастает окружающие ткани или органы.