Ы ВЁРСТКА.В следующем абзаце подстраничное примечание 3 страница

гл. 1 VI/1 Б 2 2. У женщин наиболее частая форма рака — рак молочной железы.

гл. 1 VI/1 В В. Виды опухолевого роста. Существуют следующие пути распространения опухолей.

гл. 1 VI/1 В 1 1. Прямая инвазия (прорастание) в окружающие ткани.

гл. 1 VI/1 В 2 2. Лимфогенное метастазирование (в регионарные и отдалённые [ например, метастаз ВЋрхова в левый надключичный лимфатический узел при раке желудка] лимфатические узлы).

гл. 1 VI/1 В 3 3. Гематогенное метастазирование в отдалённые органы.

гл. 1 VI/1 В 4 4. Имплантационные метастазы — распространение по серозным оболочкам.

гл. 1 VI/1 Г Г. Метастазы

гл. 1 VI/1 Г 1 1. Опухоли различают по метастатическому потенциалу. Например, раковые опухоли гортани и нижней губы имеют тенденцию к медленному распространению в отдалённые участки тела и часто локализованы в зоне первичного узла; быстро растущие раки (например, рак лёгкого) часто и широко диссеминированы уже при первичном выявлении.

гл. 1 VI/1 Г 2 2. Каждую метастазирующую опухоль характеризует избирательность метастазирования. Например, наиболее часто метастазы рака молочной железы локализованы в лёгких, печени, костном мозге, надпочечниках и яичниках.

гл. 1 VI/1 Г 3 3. Обычно пролиферация клеток в метастазе происходит быстрей, чем в первичной опухоли.

гл. 1 VI/1 Д Д. Темп опухолевого роста и прогноз. Скорость роста и тип метастазирования — важные факторы, определяющие методы терапии и прогноз заболевания.

гл. 1 VI/1 Д 1 1. Быстро растущие опухоли, включая острые лейкозы, мелкоклеточный рак лёгкого и лимфомы в целом хорошо поддаются химиотерапии и лучевому лечению.

гл. 1 VI/1 Д 2 2. Медленно растущие опухоли (например, саркомы низкой степени злокачественности) плохо поддаются химиотерапии. Наиболее эффективные методы их лечения — хирургическое удаление или облучение.

Проточная цитометрия, выявляющая процент клеток в S-фазе клеточного цикла,позволяет оценить темп опухолевого роста. Определение S-фазы особенно полезно для предсказания прогноза рака молочной железы в ранней стадии развития и для оценки необходимости адъювантной терапии больных с раком молочной железы, не метастазирующим в регионарные лимфатические узлы.

гл. 1 VI/1 Е Е. Рецидивирование — появление развившейся из отдельных злокачественных клеток, оставшихся в опухолевом поле, опухоли на прежнем месте после лучевого или хирургического лечения.

· VI/2. ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

гл. 1 VI/2 А А. Самые частые и наиболее изученные паранеопластические процессы— эндокринные синдромы, возникающие в результате эктопической выработки гормонов. Многие опухоли продуцируют одновременно несколько гормонов, что ведёт к развитию множественных эндокринных паранеопластических синдромов.

гл. 1 VI/2 А 1 1. Критерии диагностики паранеопластических эндокринных синдромов.

гл. 1 VI/2 А 1 а а. Повышенное содержание гормонов, установленное с помощью радиоиммунного и прочих методов. У некоторых больных с повышенным содержанием гормонов в крови соответствующая клиническая симптоматика отсутствует.

гл. 1 VI/2 А 1 б б. Пониженное содержание гормонов после удаления или иной терапии опухоли.

гл. 1 VI/2 А 1 в в. Сохранение повышенного содержания гормона после удаления эндокринной железы, нормально вырабатывающей этот гормон.

гл. 1 VI/2 А 1 г г. Артериовенозный градиент содержания гормонов за пределами сосудистого ложа опухоли.

гл. 1 VI/2 А 2 2. Типы

гл. 1 VI/2 А 2 а а. Эктопическая секреция гормона роста может наблюдаться у больных с раковыми опухолями лёгкого и желудка, что приводит к гипертрофической лёгочной остеоартропатии. При медленно растущих карциноидах может сформироваться гигантизм внутренних органов.

гл. 1 VI/2 А 2 б б. Эктопическая секреция АКТГ — первый идентифицированный паранеопластический эндокринный синдром.

гл. 1 VI/2 А 2 б (1)(1) Чаще эктопическая выработка АКТГ наблюдается при мелкоклеточном раке лёгкого и атипичных карциномах. Повышенное содержание кортизола находят у больных с аденокарциномой и крупноклеточным раком лёгкого, прочими карциноидными опухолями, тимомой, опухолями из клеток нервного гребня, медуллярным раком щитовидной железы.

гл. 1 VI/2 А 2 б (2)(2) Клиническая картина. У большинства больных гипокалиемия и метаболический алкалоз.

гл. 1 VI/2 А 2 б (2) (а)(а) Пациенты с сформировавшимся синдромом ИцЌнко – Кђшинга живут долго. При очень высоком уровне кортизола наблюдаются: несахарный (стероидный) диабет, артериальная гипертензия, отёки, мышечная слабость, ожирение, лунообразное лицо, атрофические полосы на коже.

гл. 1 VI/2 А 2 б (2) (б)(б) Реже находят нарушения психического статуса, выраженную утомляемость и анорексию, вызванные эффектом белковых фрагментов с опиатоподобными свойствами.

гл. 1 VI/2 А 2 б (3)(3) Диагноз подтверждают выявлением АКТГ >200 пг/мл и кортизола >40 мг% (без суточных колебаний) в плазме или положительным тестом подавления секреции дексаметазоном.

гл. 1 VI/2 Б Б. Гематологические синдромы. Возможна патология ростков крови, свёртывающей системы, циркулирующих Ig.

гл. 1 VI/2 Б 1 1. Паранеопластические синдромы ростков крови

гл. 1 VI/2 Б 1 а а. Эритроцитоз наблюдают при раке почки и гепатоме.

гл. 1 VI/2 Б 1 б б. Полная аплазия эритроцитов. Тяжёлая анемия в результате остановки эритропоэза. У 50% больных с полной эритроидной аплазией находят тимому. У многих пациентов — гипогаммаглобулинемия, парапротеинемия, аутоиммунная гемолитическая анемия.

гл. 1 VI/2 Б 1 б (1)(1) Этиология эритроидной аплазии может быть связана с эффектом Т-супрессорных факторов на костномозговой росток.

гл. 1 VI/2 Б 1 б (2)(2) Лечение не ограничено тимэктомией и облучением. Можно использовать кортикостероиды, иммунодепрессанты (например, циклофосфамид) либо провести спленэктомию.

гл. 1 VI/2 Б 1 в в. Аутоиммунная гемолитическая анемия (холодовая пароксизмальная гемоглобинурия) обычно вызвана Ig, синтезируемыми клетками лимфомы или хронического лимфолейкоза.

гл. 1 VI/2 Б 1 в (1)(1) Изменяются показатели, характеризующие эритроциты. При большом числе ретикулоцитов число эритроцитов нормально или увеличено. Подавление функции костного мозга вызывает множественный сфероцитоз.

гл. 1 VI/2 Б 1 в (2)(2) Лечение. Эффективно ежедневное введение преднизолона (1,0–1,5 мг/кг). В отдельных случаях показана спленэктомия. Однако, в большинстве случаев ни спленэктомия, ни кортикостероиды не оказывают долговременного эффекта.

гл. 1 VI/2 Б 1 г г. Микроангиопатическая гемолитическая анемия характерна для муцин-продуцирующих аденокарцином, особенно раковых опухолей желудка.

гл. 1 VI/2 Б 1 г (1)(1) Необходимо исключить ДВС-синдром измерением уровней фибриногена и продуктов расщепления фибрина.

гл. 1 VI/2 Б 1 г (2)(2) Лечение подобных анемий отсутствует, проводят соответствующую противоопухолевую терапию. Несмотря на сопутствующий ДВС-синдром не следует применять гепарин.

гл. 1 VI/2 Б 1 д д. Лейкоцитоз наблюдают даже при отсутствии поражения костного мозга. Следует исключить другие возможные причины лейкоцитоза, в т.ч. инфекционные и любые прочие воспалительные процессы. Наиболее часто лейкоцитоз наблюдают при раковых опухолях желудка, лёгкого, поджелудочной железы, меланоме, опухолях ЦНС, лимфогранулёматозе и крупноклеточной лимфоме.

гл. 1 VI/2 Б 1 е е. Примерно у трети всех раковых больных наблюдают тромбоцитоз. При наличии идиопатической тромбоцитемии следует назначать гидроксимочевину для снижения числа тромбоцитов.

гл. 1 VI/2 Б 1 ж ж. Тромбоцитопения зачастую бывает обусловлена побочными эффектами химиотерапии, поражением костного мозга или облучением; её также встречают при тяжёлой микроангиопатической гемолитической анемии и ДВС-синдроме. Синдром, напоминающий аутоиммунную тромбоцитопению, находят при лимфогранулёматозе, лимфоме, некоторых видах лейкоза и отдельных сЏлидных опухолях. Данную разновидность идиопатической тромбоцитопенической пурпуры лечат кортикостероидами, спленэктомией или иммунодепрессантами.

гл. 1 VI/2 Б 2 2. Паранеопластические синдромы системы свёртывания крови

гл. 1 VI/2 Б 2 а а. Первичный ДВС - синдром наиболее часто встречают при муцин-продуцирующих аденокарциномах, таких как раковые опухоли поджелудочной железы, желудка, лёгкого, предстательной железы и толстой кишки. Характерны тромбофлебиты, артериальные эмболии, эндокардит, циркуляция ингибиторов свёртывания крови, а также патологических белков, способных вызывать геморрагические осложнения.

гл. 1 VI/2 Б 2 а (1)(1) Острый ДВС - синдром часто наблюдают при остром промиелоцитарном лейкозе (результат выделения прокоагулянта, содержащегося в цитоплазматических гранулах опухолевых промиелоцитов).

гл. 1 VI/2 Б 2 а (1) (а)(а) Клиническая картина. Один из самых ранних объективно выявляемых симптомов — увеличение ПВ в сочетании с увеличением количества продуктов распада фибрина и снижением уровня фибриногена. В более тяжёлых случаях наблюдают дальнейшее снижение уровня фибриногена и увеличение ЧТВ.

гл. 1 VI/2 Б 2 а (1) (б)(б) Лечение. Активное лечение ДВС-синдрома ведёт к благоприятному прогнозу у большинства больных.

гл. 1 VI/2 Б 2 а (1) (б) (i)(i) Основу лечебных мероприятий составляет активная трансфузионная терапия для поддержания количества тромбоцитов, внутривенное введение витамина К, а также восполнение факторов свёртывания введением СЗП (при снижении уровня фибриногена ниже 75 мг%).

гл. 1 VI/2 Б 2 а (1) (б) (ii)(ii) Многие оспаривают целесообразность применения гепарина; вероятно, его можно осторожно вводить при рефрактерном течении заболевания.

гл. 1 VI/2 Б 2 а (2)(2) Хронический ДВС - синдром часто встречают при аденокарциномах.

гл. 1 VI/2 Б 2 а (2) (а)(a) Клиническая картина. Умеренное удлинение ПВ, высокие уровни фибриногена и увеличение содержания продуктов распада фибрина. У пациентов часто наблюдают тромбофлебиты и эмболию лёгочной артерии.

гл. 1 VI/2 Б 2 а (2) (б)(б) Гепарин — препарат выбора; при отсутствии противопоказаний возможна тромболитическая терапия.

гл. 1 VI/2 Б 2 б б. Синдромы при парапротеинемиях

гл. 1 VI/2 Б 2 б (1)(1) Коагулопатия. У больных с множественной миеломой возможна клиника патологического гемостаза и повышенного свёртывания крови (вследствие эффектов парапротеинов на нормальные факторы свёртывания и на рецепторы тромбоцитов). Парапротеины также могут подавлять агрегацию мономеров фибрина и действовать как ингибиторы фактора VIII. Развитие некупируемого кровотечения может потребовать применения плазмафереза в комбинации с химиотерапией.

гл. 1 VI/2 Б 2 б (2)(2) Повышенная вязкость. У больных с множественной миеломой и макроглобулинемией при вязкости сыворотки крови более 4,0 (по отношению к воде) могут возникать симптомы, свидетельствующие о снижении эффективности периферического кровотока (например, головная боль, головокружение, носовые кровотечения, эпилептические припадки, ухудшение слуха, нарушения психики, ишемия миокарда). Лечение: плазмаферез для удаления парапротеинов, устранение дегидратации, а также специфическая терапия, направленная на устранение патологической пролиферации плазматических клеток.

гл. 1 VI/2 В В. Паранеопластические синдромы с признаками поражения ЦНС выявляют достаточно редко. Наиболее часто встречающиеся синдромы (и вызывающие их злокачественные опухоли) приведены в таблице 1 – 7.

Таблица 1-7

Табл. 1–7. Паранеопластические синдромы с поражением ЦНС и связанные с ними злокачественные новообразования

Синдром	Опухоль
Лимбический энцефалит	Мелкоклеточный рак лёгкого
Подострая клеточная дегенерация	Мелкоклеточный рак лёгкого, рак яичника
Миелопатии
Подострая двигательная невропатия	Лимфома
Подострая чувствительная невропатия	Мелкоклеточный рак лёгкого
Сенсомоторная полиневропатия	Мелкоклеточный рак лёгкого, лимфогранулёматоз
Миастения Итона – ЛЊмберта	Рак лёгкого, рак яичника
Полимиозит или дерматомиозит	Опухоли различной локализации; чаще: раки молочной железы, лёгкого, матки, ЖКТ

· VI/3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТАДИИ РАКА

Стадия злокачественного роста — прогностически важное понятие, отражающее конкретную степень злокачественности и агрессивности опухоли. Определение стадии новообразования включает оценку его размера, степень поражения регионарных лимфатических узлов, наличие или отсутствие отдалённых метастазов.

гл. 1 VI/3 А А. Цели

гл. 1 VI/3 А 1 1. Оценка прогноза. Стадия опухоли играет существенную роль при оценке прогноза. Все используемые в настоящее время классификации опухолей указывают на самый благоприятный прогноз в 1-й стадии заболевания. В последующих стадиях прогноз прогрессивно и значительно ухудшается.

гл. 1 VI/3 А 2 2. Выбор оптимального лечения. Распределение всех сЏлидных опухолей по стадиям основано, главным образом, на анатомическом размере новообразования; определение стадии болезни играет решающую роль в выборе последовательности местного, регионарного и системного подходов к лечению, а также при составлении плана комбинированной терапии.

гл. 1 VI/3 А 3 3. Классификация. Определение стадии обеспечивает единую систему классификации опухолей, что облегчает анализ данных в клинической литературе.

гл. 1 VI/3 Б Б. Виды классификаций. Основой при определении стадий для всех сЏлидных опухолей является анатомический размер новообразования. Различия в биологии опухолей препятствуют созданию универсальной классификации, применимой для всех видов новообразований.

Классификация TNM (от Tumor — опухоль, Node — узел [лимфатический], Metastasis — метастазы) используется наиболее широко и включает такие классифицирующие критерии: Т - уровень соответствует определённому размеру и величине новообразования; N - уровень определяет степень вовлечения в опухолевый процесс лимфатических узлов; М - уровень указывает на наличие и размер отдалённых метастазов. Для многих опухолей составлены классификации TNM. В качестве примера рассмотрим рак желудка.

гл. 1 VI/3 Б а а. T характеризует первичную опухоль.

T₀ — признаки первичной опухоли отсутствуют.

T_is (in situ) — опухоль в первичном очаге малигнизации (в пределах слизистой оболочки).

T₁ — опухоль в пределах слизистой или подслизистой оболочек.

T₂ — затронута серозная оболочка.

T₃ — опухоль прорастает через серозную оболочку, соседние органы не затронуты.

T₄ — опухоль прорастает в соседние органы (прямое распространение).

гл. 1 VI/3 Б б б. N характеризует вовлечённость лимфатических узлов в метастазирование.

N₀ — метастазы в лимфатических узлах отсутствуют.

N₁ — только перигастральные лимфатические узлы не далее 3 см от первичной опухоли.

N₂ — только регионарные лимфатические узлы дальше 3 см от опухоли, но удаляемые при операции.

N₃ — вовлечены другие внутрибрюшные лимфатические узлы.

гл. 1 VI/3 Б в в. M описывает отдалённые метастазы.

M₀ — отдалённые метастазы отсутствуют.

M₁ — наличие отдалённых метастазов.

гл. 1 VI/3 Б г г. Группировка в стадии. Определение стадии необходимо для выбора подходящего лечения и для оценки прогноза. Позволяет представить результаты в стандартизованной форме, что даёт возможность интерпретировать заключения, касающиеся лечебных процедур и их результатов.

Стадия 0: T_is, N₀, M₀

Стадия 1: T₁, N₀, M₀

Стадия 2: T₂ или T₃, N₀, M₀

Стадия 3: T_1–3, N₁ или N₂, M₀

Стадия 4: любая T и любые N при наличии M₁

гл. 1 VI/3 В В. Методы определения стадии опухоли. Для устранения ошибок при определении стадии Американский Противораковый Союз выделил в классификации следующие три уровня (типа).

гл. 1 VI/3 В 1 1. Клиническая классификация включает все имеющиеся данные, в т.ч. результаты диагностики, полученные до начала лечения с помощью физикальных методов, рентгенографии и МРТ, лабораторных тестов, эндоскопии, биопсии и других инвазивных и неинвазивных методов. Методы исследования выбирают в соответствии с течением опухолевого заболевания и особенностями клинических проявлений.

гл. 1 VI/3 В 1 а а. Биопсия. Получение ткани для гистологического изучения обязательно. Поэтому при диагностике и лечении рака всегда проводят биопсию. Существует несколько типов биопсий.

гл. 1 VI/3 В 1 а (1)(1) Аспирационная. В опухоль вводят тонкую иглу, клетки засасывают в иглу и помещают на предметные стекла (см. рис. 25 – 2).

гл. 1 VI/3 В 1 а (2)(2) Пункционная. В опухоль вводят толстую иглу и берут столбик ткани. Поскольку при пункционной биопсии берут гораздо больше ткани, чем при аспирационной, то более вероятны осложнения (например, кровотечение), но образец больше и диагноз точнее.

гл. 1 VI/3 В 1 а (3)(3) Инцизионная. Удаляют поверхностную или доступную часть опухоли. Проводят с целью постановки диагноза перед началом лечения.

гл. 1 VI/3 В 1 а (4)(4) Эксцизионная. Полностью удаляют небольшую отдельную опухоль без широкого поля здоровых тканей; применяют, когда локальное удаление не осложнит лечение.

гл. 1 VI/3 В 2 2. Патогистологическая (постхирургическая) классификация основана на данных, полученных до начала лечения, но дополненных сведениями, полученными при хирургическом вмешательстве и исследовании операционного материала.

гл. 1 VI/3 В 3 3. Повторная классификация применяется для оценки опухоли перед дополнительным лечением, если предшествующая терапия была неэффективна.

· VI/4. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ

гл. 1 VI/4 А А. Общие принципы

гл. 1 VI/4 А 1 1. Лечение опухолей — радикальное и паллиативное.

гл. 1 VI/4 А 1 а а. Радикальное лечение направлено на ликвидацию опухоли и предполагает возможность полного выздоровления либо длительной ремиссии.

гл. 1 VI/4 А 1 б б. Паллиативное лечение применяют при невозможности проведения радикальной терапии. Лечение приводит к удлинению жизни и уменьшению страданий. Риск рецидива достаточно велик, хотя первоначально больной может чувствовать себя полностью здоровым.

гл. 1 VI/4 А 2 2. Обычная программа лечения включает сочетание хирургического, лучевого лечения, химиотерапию и (в некоторых случаях) использование модификаторов биологического ответа (иммуномодуляторы).

гл. 1 VI/4 А 3 3. Лечение следует планировать с учётом специфических нужд данного больного. Составление плана терапии и его выполнение облегчает координацию усилий патологоанатома, онколога, лучевого терапевта и других специалистов.

гл. 1 VI/4 Б Б. Комплексное лечение. Большинство онкологических больных лечат хирургически и с применением лучевой терапии, химиотерапии и иммунотерапии. Выбор метода лечения зависит от характера заболевания, стадии, гистологического типа опухоли, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний и цели лечения (излечение или паллиативное вмешательство).

гл. 1 VI/4 Б 1 1. Как хирургическое вмешательство, так и лучевая терапия воздействует на первичную опухоль и регионарные лимфатические узлы. Ни тот, ни другой метод не влияет на области отдалённого распространения.

гл. 1 VI/4 Б 2 2. Химиотерапия и иммунотерапия — системные методы лечения, способны воздействовать на области отдалённого распространения.

гл. 1 VI/4 Б 3 3. Дополнительное лечение — системная терапия, применяемая после местного лечения (например, резекции) при высоком риске наличия микроскопического очага в лимфатических узлах или отдалённых органах. У значительной части таких больных развивается рецидив, цель дополнительного лечения — уничтожение этих удалённых и микроскопических очагов опухоли.

гл. 1 VI/4 Б 4 4. Комплексное лечение. Использует преимущества каждого метода лечения для компенсации недостатков других.

гл. 1 VI/4 Б 4 а а. Рак молочной железы. Для местного лечения применяют хирургическое вмешательство (мастэктомия, тилэктомия) плюс облучение. Для определения состояния подмышечных лимфатических узлов применяют хирургическое вмешательство, послеоперационная химиотерапия необходима для уменьшения вероятности метастазирования опухоли у больных с поражёнными узлами.

гл. 1 VI/4 Б 4 б б. Опухоль лёгких. Предоперационное облучение в ряде случаев уменьшает размер опухоли и делает её операбельной.

гл. 1 VI/4 Б 4 в в. Саркома конечности. Для диагностики применяют инцизионную биопсию; для уменьшения размера опухоли — предоперационную лучевую терапию; для первоначального местного лечения — радикальную местную резекцию; для дальнейшего лечения необходимы послеоперационная лучевая терапия и химиотерапия.

гл. 1 VI/4 В В. Хирургия злокачественных опухолей. Принципы хирургии основаны на удалении опухоли с целью излечения. Для предотвращения диссеминирования опухолевых клеток при хирургическом вмешательстве все иссечения проводят через здоровую ткань. Опухоли должны подвергаться минимальному воздействию с целью предотвращения распространения по сосудистой системе; сосудистую ножку опухоли перевязывают как можно раньше. Для предотвращения распространения по лимфатической системе применяют те же меры; кроме того, область дренирующих опухоль лимфатических узлов удаляют вместе с опухолью.

гл. 1 VI/4 В 1 1. Лечебная резекция. Существует несколько типов лечебных резекций, различающихся в зависимости от размера опухоли и её природы.

гл. 1 VI/4 В 1 а а. Широкая местная резекция —метод лечения низкозлокачественных опухолей, не метастазирующих в регионарные лимфатические узлы и не проникающих глубоко в окружающие ткани (например, базально-клеточная карцинома кожи или смешанная опухоль слюнной железы).

гл. 1 VI/4 В 1 б б. Радикальная местная резекция применяется при опухолях, глубоко проникающих в окружающую ткань (например, при саркоме конечности резекция включает полное иссечение и мышечной лакуны, где находится опухоль).

гл. 1 VI/4 В 1 в в. Радикальная резекция с удалением путей оттока лимфы en bloc применяется при опухолях, метастазирующих в регионарные лимфатические узлы (например, при раке толстой кишки удаляют одним блоком сегмент кишки, брыжейку и регионарные лимфатические узлы).

гл. 1 VI/4 В 1 г г. Сверхрадикальная резекция. Удаляют значительную часть тела; её применяют лишь при локальных опухолях с низкой вероятностью метастазирования. Например, тазовая экстирпация (удаление прямой кишки, мочевого пузыря, матки и всех тазовых лимфатических узлов и мягких тканей) при локально распространённых опухолях прямой кишки, шейки матки, матки или мочевого пузыря.

гл. 1 VI/4 В 2 2. Другие резекции

гл. 1 VI/4 В 2 а а. Удаление рецидивной опухоли обычно осуществимо при локализованных низкозлокачественных рецидивах. Например, регионарный (в лимфатический узел) рецидив рака толстой кишки, местный (в послеоперационном анастомозе) рецидив любой опухоли ЖКТ и местный рецидив рака кожи.

гл. 1 VI/4 В 2 б б. Уничтожение метастатических опухолей осуществимо в нескольких случаях. Два наиболее частых — отдельные метастазы в печени при раке толстой кишки и лёгочные метастазы (особенно при саркомах, чувствительных к химиотерапии).

гл. 1 VI/4 В 2 в в. Паллиативное хирургическое вмешательство применяют для облегчения или предотвращения определённого симптома (без цели излечения). Например, удаление обтурирующего или кровоточащего рака толстой кишки у больного с метастазами в печени.

гл. 1 VI/4 В 2 г г. Частичное иссечение — удаление большей части опухоли с сохранением её остатков. Применяют при неудалимых опухолях, прорастающих жизненно важные структуры. Основание для такого подхода — остающееся меньшее количество опухолевых клеток более чувствительно к химио- или лучевой терапии.

гл. 1 VI/4 Г Г. Лучевая терапия. Половине всех онкологических больных необходимо проведение лучевой терапии на каком-либо этапе заболевания.

гл. 1 VI/4 Г 1 1. Тип лучевой терапии

гл. 1 VI/4 Г 1 а а. Лучевая терапия (как самостоятельная, так и в сочетании с химиотерапией и хирургическим вмешательством) может быть радикальной при некоторых формах рака (например, болезнь ХЏджкена, некоторые карциномы головы и шеи).

гл. 1 VI/4 Г 1 б б. Лучевая терапия может носить паллиативный характер (например, при запущенном раке молочной железы, для купирования болей при метастазах в кости).