Протезирование приобретенных дефектов твердого и мягкого неба.

При решении вопроса о протезировании важно учитывать локализацию дефекта и наличие зубов на оставшейся части верхней челюсти.

С учетом всего этого В.Ю.Курляндский предложил различать4 группы дефектов неба

1 группа - дефект твердого неба при наличии опорных зубов на обеих челюстях (верхняя челюсть – парная)

а. срединный дефект

б. боковой дефект неба сообщение с гайморовой полостью/

в. фронтальный дефект неба

2 группа - дефект твердого неба при наличии опорных зубов на одной половине верхней челюсти

а. срединный дефект неба

б. полное отсутствие одной челюсти

в. отсутствие большей части обеих челюстей при сохранении на одной стороне не более 1-2 зубов

3 группа - дефект неба при беззубой верхней челюсти:

а. срединный дефект неба

б. полное отсутствие обеих верхних челюстей с нарушением края орбит.

4 группа - дефекты мягкого неба или твердого и мягкого неба

а. рубцовое укорочение и смещение мягкого неба

б. дефект твердого и мягкого неба при наличии зубов на одной из челюстей

в. дефект твердого и мягкого неба при отсутствии зубов на обеих верхних челюстях.

Протезирование первой группы дефектов при наличии опорных зубов на обеих челюстях. Протезирование небольших дефектов твердого неба, располагающихся в его срединной части, при наличии достаточного количества зубов для кламмерной фиксации, можно осуществить при помощи бюгельных протезов. Дуга бюгельного протеза будет нести на себе обтурирующую часть. При отсутствии условий для фиксации бюгельного протеза и при наличии обширного дефекта твердого неба, применяют съемные пластиночные протезы без обтурирующей части. Кламмерная линия должна иметь трансверзальное или диагональное направление. Кламмера не должны препятствовать осадке протеза. Чем плотнее прилегание протеза к твердому небу, тем герметичнее закрыт его дефект. Следовательно, не рекомендуется применять в данных случаях, кламмера с окклюзионными накладками.

С целью создания замыкающего клапана, на небной поверхности базисной пластинки, на расстоянии 2-3 мм от края дефекта, создают валик высотой 0,5-1,0 мм, который во время осадки протеза погружается в слизистую оболочку и обеспечивает герметичность закрытия дефекта. При тонкой неподатливой слизистой оболочке или при наличии рубцов по краю дефекта, валик будет повреждать протезное ложе. В этом случае для достижения плотного прилегания протеза по краю дефекта можно использовать прокладку из эластической пластмассы.

При боковых дефектах твердого неба, сообщающихся с гайморовой пазухой, в случае неудачной попытки операционного закрытия дефекта В.Ю. Курляндский предлагает применять частичные съемные протезы с аналогично созданным замыкающим клапаном.

При фронтальном дефекте твердого неба в ранние сроки должен быть изготовлен формирующий и поддерживающий протез. В.Ю.Курляндским предложена следующая конструкция протеза. На формирующей пластинке протеза имеется опорный валик, соответственно которому в мягких тканях образуется борозда, дополнительно способствующая удержанию протеза.

Кламмерная фиксация имеет свои особенности. На два зуба с каждой стороны одеваются коронки. На ближайшем к дефекту зубе к коронке, с вестибулярной стороны, по экватору, припаяна проволока или контурными щипцами выдавлен валик, за который должно спускаться плечо кламмера. Такой же валик или напайка, только с небной стороны, изготавливаются на коронку 2-го или 3-го от дефекта зуба. Кламмера в протезе конструируются таким образом, что плечо одного располагается с вестибулярной, а второго, соответственно, с небной стороны. Такая двойная фиксация протеза препятствует отвисанию его переднем отделе.

а) дефект неба во фронтальном участке; б) протез; в) принцип фиксации кламмера на коронке; г) одноплечие кламмера; д) протез на челюсти

Протезирование второй группы дефектов при наличии опорных зубов на одной половине верхней челюсти считается наиболее трудным. Возможность присасывания протеза значительно снижена или полностью исключена. В результате можно использовать лишь кламмерную фиксацию и адгезию. Адгезии можно добиться за счет построения системы клапанов - внутреннего и периферического. Внутренний клапан образуют, как описано выше, в виде валика расположенного по краям дефекта, наружный клапан, также в виде валика формируют с вестибулярной поверхности челюсти по переходной складке и по линии А. Кламмерная фиксация при протезировании этой группы дефектов является основной. Обычные кламмера не дают достаточной фиксации, поэтому следует изготавливать искусственные коронки со специальными укрепляющими приспособлениями, удерживающими протез от провисания на стороне дефекта.

Курляндский В.Ю., для обеспечения наиболее полной фиксации протеза, предлагает изготавливать металлические искусственные коронки с припаянными к ним, с небной поверхности, круглыми или квадратными трубками, соответственно которым в протезе устанавливают штифты.

На вестибулярной поверхности коронок, по экватору зуба, выдавливают валик или напаивают проволоку, за которую должен заходить кламмер протеза. Дополнительная фиксация и большая герметичность достигается созданием вестибулярного валика.

Фиксация протеза при помощи вертикальных трубок (по В.Ю.Курляндскому):

 

а) коронка с вертикальной трубкой;

б) на опорные зубы установлены коронки с вертикальными трубками;

в) внутренняя сторона протеза, в базисе укреплены штифты;

г) протез в полости рта.

Иногда кламмерной фиксации недостаточно. В случае, когда оставшиеся зубы неустойчивы, прибегают к дополнительному вертикальному укреплению протеза на стороне дефекта зубного ряда и неба путем установления поддерживающей пружины.

Амортизирующий протез, изготавливают для ослабления нагрузки на опорные зубы, в тех случаях, когда рубцы на пораженной стороне, при открывании рта стягивают протез. Амортизация достигается за счет того, что основная часть базиса, плотно фиксированная на зубах, сообщается с разобщающей частью протеза при помощи эластичной массы или пружин. Данную конструкцию протеза применяют в тех случаях, когда имеющиеся зубы устойчивы. В противном случае применяют дополнительное вертикальное укрепление в виде поддерживающей пружины.

 

Протезирование дефектов твердого неба третьей группы. Основной трудностью при протезировании беззубых челюстей при наличии дефекта неба является фиксация протеза. Обеспечить хорошую фиксацию полного съемного протеза обычными методиками не удается: при вдохе через нос воздух попадает под протез и сбрасывает его. Создать отрицательное давление под протезом не удается. Для удержания протеза на беззубой верхней челюсти рекомендуют использовать магниты и пружины.

Протезирование беззубой верхней челюсти при срединном дефекте твердого неба (по Келли):

а — обтуратор; б — полный съемный протез; в — беззубая верхняя челюсть.

Вначале изготавливают обтуратор, похожий на пробку. Внутреннюю его часть, входящую в дефект и располагающуюся в полости носа, выполняют из мяг­кой пластмассы (ортосил, эладент-100), а наружную часть - из жесткой пластмассы, поскольку она закрывает дефект со стороны полости рта. Затем больного протезируют полным съемным протезом по обычной методике. Протез не должен передавать давление на обтуратор, поэтому ротовую поверхность обтуратора делают в виде полусферы.

Протезирование дефектов мягкого и твердого неба четвертой группы. При, рубцовом укорочении мягкого неба показано хирургическое вмешательство. При дефектах мягкого неба – протезирование обтураторами. Фиксирующая часть обтуратора может быть в виде небной пластинки с удерживающими или опорно-удерживающими кламмерами. Обтурирующая часть соединяется с фиксирующей неподвижно или с помощью пружины. При изолированном дефекте мягкого неба и наличии зубов можно применять обтуратор, фиксированный на зубах с помощью телескопических коронок или опорно-удерживающих кламмеров. Эти коронки или кламмеры соединены дугой, от которой отходит отросток в сторону мягкого неба. На отростке укрепляют обтурирующую часть из жесткой или эластичной пластмассы.

При дефектах мягкого неба, осложненных рубцовыми изменениями мышц, применяется обтуратор Померанцевой-Урбанской. Он состоит из фиксирующей пластинки с кламмерами и обтурирующей части. Обе части соединены пружинящей стальной пластинкой. В обтурирующей части имеются два отверстия, покрытые тонкими целлулоидными пластинками. Одно отверстие покрывается пластинкой со стороны полости рта, другое — с носовой поверхности; создается два клапана: один — для вдоха, другой — для выдоха.