Глава III. Основные модели аномального поведения (объяснение, методы

терапии, оценка)

Хотя мы можем этого и не осознавать, но все мы пользуемся какими-то общими

теоретическими схемами, когда что-либо слушаем, читаем, смотрим. За время своей жизни

каждый из нас выработал определенную позицию, которая помогает нам осмыслять то, что

говорят и делают другие люди. В науке позиции, используемые для объяснения явлений, называют

моделями или парадигмами. Каждая модель отражает исходные посылки ученого, упорядочивает

изучаемую область и задает направление ее исследованию. Она влияет на то, что исследователи

наблюдают, а также на вопросы, которые они ставят, информацию, которую они считают

заслуживающей доверия, и на то, как они интерпретируют эту информацию. Чтобы понять, как

клиницист объясняет или лечит конкретный комплекс симптомов, мы должны узнать, какая

модель определяет его взгляд на аномальное функционирование.

До недавних пор ученые-клиницисты, жившие в одном и том регионе и в одно и то же

время, как правило, соглашались с какой-то единой моделью патологии — моделью, на которую

оказывали большое влияние представления общества, к которому они принадлежали.

Исторически объяснение причин аномального поведения включает три основополагающих

тенденции:

1. Магический ________________подход — попытка рассматривать необъяснимые явления как магические.

2. Органический подход — попытка объяснить болезни разума и поведения телесными

причинами.

3. Психологический подход — попытка обнаружить психологические причины аномальных

нарушений.

В наши дни для объяснения и лечения аномального функционирования используется

несколько различных моделей. Их множественность является следствием изменений в

общественных ценностях и представлениях, произошедших за прошедшие века, а также

результатом совершенствования клинических исследований. На одном конце спектра —

биологическая модель, согласно которой ключевыми в человеческом поведении являются

физические процессы. На противоположном конце — социокультурная модель, которая изучает

влияние общества и культуры на индивидуальное поведение. Между ними располагаются четыре

модели, которые уделяют большее внимание психологическим и личностным аспектам

человеческого функционирования: психодинамическая модель исследует бессознательные

внутренние процессы и конфликты; поведенческая ________________модель делает акцент на поведении и на том,

как ему научаются; когнитивная модель сосредоточивает внимание на мышлении, лежащем в

основе поведения; а экзистенциально-гуманистическая модель подчеркивает роль ценностей и

выбора в человеческом функционировании.

Поскольку этим моделям присущи различные посылки и понятия, они иногда конфликтуют

друг с другом. Те, кто стоит на одной из позиций, часто критикуют интерпретации, методы

исследования и лечения, используемыми теми, кто придерживается других позиций Однако ни

одна из моделей не отличается завершенностью: каждая направляет внимание главным образом на

какой-то один аспект человеческого функционирования, и ни одна не может объяснить все

аспекты аномального поведения.

3.1. Биологическая модель

Человек — биологическое существо. Его мысли и чувства являются следствием

биохимических и биоэлектрических процессов, протекающих в его головном мозге и всем его теле

Теоретики биологического направления считают, что для того чтобы по-настоящему разобраться в

мыслях, эмоциях и поведении человека, необходимо понять их биологическую основу.

Неудивительно, что, на их взгляд, наиболее эффективными методами лечения аномального

поведения будут биологические подходы

Теоретики биологического направления рассматривают патологическое поведение как

болезнь, вызванную аномальным функционированием отдельных частей организма. В частности,

основной причиной патологического поведения они считают аномальное функционирование

головного мозга.

Головной мозг состоит примерно из 100 миллиардов нервных клеток, называемых

нейронами, и тысячи миллиардов вспомогательных клеток, называемых глией (glia) (от греч. слова,

означающего «клей»). Внутри головного мозга большие группы нейронов образуют отдельные

области, или отделы головного мозга. Чтобы облегчить себе задачу идентификации этих отделов,

давайте представим их в виде континентов, стран и областей.

В основании головного мозга лежит «континент», именуемый задним мозгом, который, в

свою очередь, образован из напоминающих страны отделов, называемых продолговатым мозгом,

мостом и мозжечком. В середине головного мозга находится «континент», называемый средним

мозгом. Поверх его расположен «континент», именуемый передним мозгом, который состоит из

подобных странам отделов, называемых большим мозгом (два полушария головного мозга),

таламусом и гипоталамусом, каждый из которых образован из отделов, подобных областям.

Например, большой мозг состоит из коры, мозолистого тела, базальных ганглий (ядер),

гиппокампа и миндалевидного тела. Нейроны в каждом из этих отделов контролируют важные

функции — к примеру, гиппокамп осуществляет контроль за эмоциями и памятью.

Исследователи-биологи установили, что психические расстройства часто связаны с

проблемами в передаче сигналов от нейрона к нейрону. Информация распространяется по

головному мозгу в виде электрических импульсов, которые передаются от одного нейрона к

другому или к нескольким нейронам. Импульс сначала принимается дендритами нейрона,

выростами (или антеннами), расположенными на одном конце нейрона. От них он движется по

аксону нейрона, длинному волокну, выступающему из тела нейрона. Наконец, он передается

другим нейронам через нервные окончания, находящиеся на противоположном конце нейрона.

Но каким образом сигналы передаются с нервных окончаний одного нейрона на дендриты

другого? Ведь нейроны фактически не соприкасаются друг с другом. Микроскопическое

пространство, называемое синапсом, отделяет нейрон от соседнего нейрона, и сигнал должен

каким-то образом преодолеть это пространство. Когда электрический импульс достигает нервного

окончания, последнее стимулируется и выделяет химическое вещество, называемое

нейротрансмиттером (медиатором), которое перемещается через синаптическое пространство к

рецепторам на дендритах соседних нейронов. В свою очередь, некоторые нейротрансмиттеры

заставляют принимающие нейроны «сработать» или запустить следующий электрический

импульс. Другие нейротрансмиттеры прекращают срабатывание нейронов. Тем самым

нейротрансмиттеры играют ключевую роль в передаче информации по головному мозгу.

Исследователи идентифицировали в головном мозге десятки нейротрансмиттеров и

установили, что каждый нейрон использует только определенные виды нейротрансмиттеров.

Исследования показывают, что аномальная активность некоторых нейротрансмиттеров может

приводить к определенным психическим расстройствам. Например, тревожные расстройства

связывают с низкой активностью нейротрансмиттера гамма-аминомасляной кислоты,

шизофрению — с избыточной активностью нейротрансмиттера допамина, а депрессию — с

низкой активностью нейротрансмиттера серотонина.

Исследователи фокусируют свое внимание не только на нейронах и нейротрансмиттерах —

они также выяснили, что психические расстройства бывают иногда связаны с аномальной

активностью эндокринной системы организма. Эндокринные железы, расположенные по всему

телу, вместе с нейронами контролируют такие жизненно важные функции и характеристики, как

рост, воспроизводство, сексуальная активность, частота пульса, температура тела, энергетический

запас и реакции на стресс. Железы выделяют в кровь химические вещества, называемые

гормонами, которые затем приводят в действие телесные органы. К примеру, во время стресса

надпочечные железы, расположенные поверх почек, выделяют гормон кортизол. Аномальную

секрецию этого химического вещества связывают с тревожными расстройствами и

расстройствами настроения.

Аномалии нейротрансмиттеров и эндокринной системы иногда являются результатом

плохой наследственности. Каждая клетка головного мозга и организма человека в целом содержит

23 пары хромосом. Каждая из этих структур состоит из множества генов — молекул, которые

контролируют характеристики и черты, наследуемые человеком. Хромосомы (и гены)

наследуются; каждая хромосома в паре наследуется от одного из родителей. Ученым уже давно

известно, что гены частично определяют такие физические характеристики, как цвет волос, рост и

зоркость глаз. Гены могут способствовать предрасположенности людей к сердечным

заболеваниям, раку или диабету и, возможно, обусловливают художественные и музыкальные

наклонности. В последние годы исследователи обнаружили, что гены могут также влиять на

поведение, в том числе на его аномалии.

Генетические факторы связывают с расстройствами настроения, шизофренией, умственной

отсталостью, болезнью Альцгеймера и другими психическими расстройствами. Однако

исследователи пока еще не могут идентифицировать конкретные гены, несущие ответственность

за эти расстройства. Не известно им пока и то, в какой степени генетические факторы

способствуют различным психическим расстройствам. Представляется, что в большинстве

случаев определенная модель поведения или психическое расстройство бывают вызваны не

каким-то одним геном, а множеством генов, которые взаимодействуют друг с другом, определяя

наши разнообразные модели поведения и эмоциональные реакции, как нормальные, так и

аномальные.

Врачи, исповедующие биологический подход, выискивают определенные виды подсказок,

когда пытаются понять аномальное поведение. Демонстрировали ли в прошлом подобное

поведение члены семьи пациента и, следовательно, имели ли они генетическую

предрасположенность к нему? Нет ли определенной закономерности в том, как протекает

расстройство? Не усугубляют ли поведение факторы, способные оказывать физиологическое

воздействие? Выявление клиницистом физической дисфункции позволяет подобрать адекватное

лечение.

На сегодняшний день наиболее популярными являются следующие три биологических

метода лечения: медикаментозная терапия, электрошоковая терапия и психохирургия.

Медикаментозная терапия применяется намного чаще, чем остальные методы, психохирургия —

достаточно редко.

В 1950-е гг. исследователи создали несколько эффективных психотропных препаратов —

лекарств, которые воздействуют главным образом на эмоции и мыслительные процессы. Эти

лекарства в значительной мере изменили представления, касающиеся ряда психических

расстройств, и сейчас широко используются, как одни, так и вместе с другими формами терапии.

Однако революция, вызванная появлением психотропных препаратов, сопровождалась и

серьезными проблемами. Некоторые из этих лекарств дают нежелательные побочные эффекты.

Кроме того, такими препаратами иногда злоупотребляют. Наконец, хотя во многих случаях они и

оказываются эффективными, но помогают не всем.

В терапии используются четыре основные группы психотропных препаратов:

противотревожные средства, антидепрессанты, нормотимики и антипсихотические

препараты.

Противотревожные лекарства, также называемые малыми транквилизаторами или

анксиолитиками, снимают напряжение и тревогу. Антидепрессанты помогают улучшить

настроение людей, страдающих депрессией. Нормотимики помогают выровнять настроение

людей, страдающих биполярным расстройством — расстройством, которое характеризуется

перепадами настроения, меняющегося от мании до депрессии. Наконец, антипсихотические

лекарства снимают помрачнение сознания, галлюцинации и бред, наблюдаемые при

психотических расстройствах — расстройствах, характеризуемых утратой контакта с

реальностью.

Другой формой биологического лечения, широко применяемой в настоящее время,

главным образом к депрессивным пациентам, является электрошоковая (электросудорожная)

терапия (ЕСТ). Ко лбу пациента прикрепляются два электрода, и через его головной мозг

пропускается короткий разряд электрического тока напряжением от 65 до 140 Вольт. Ток

вызывает судорогу, или конвульсию, головного мозга, которая длится до нескольких минут. После

7-9 сеансов ЕСТ, проводимых через 2-3 дня, многие люди испытывают значительно меньшую

депрессию. Этот метод лечения способен улучшить настроение приблизительно 60%

депрессивных пациентов. Он применяется ежегодно к десяткам тысяч депрессивных людей, в

частности к тем, чью депрессию не удается снять другими методами.

Считается, что психохирургия, хирургические операции на головном мозге при психических

расстройствах, уходит корнями в далекое прошлое, беря свое начало с трепанации —

доисторической практики проделывания отверстия в черепе человека, поведение которого

отличалось странностями. Ее современные формы заимствованы из методики, разработанной в

конце 1930-х гг. португальским нейропсихиатром Антониу де Эгаш Монишом. При этой

процедуре, известной как лоботомия, хирург прорезает каналы между лобными долями головного

мозга и его нижележащими центрами.

Сегодня хирургические операции на головном мозге отличаются намного большей

точностью, чем лоботомии, применявшиеся ______________в прошлом. Они дают меньше нежелательных

эффектов и, по всей видимости, помогают в некоторых случаях. Несмотря на это, они считаются

экспериментальными и используются только в том случае, когда тяжелые расстройства тянутся

годами и все прочие формы лечения оказываются безрезультатными.

Сегодня биологическая модель пользуется большой популярностью. Биологические

исследования часто позволяют получить новую ценную информацию в течение короткого

промежутка времени. А биологические методы лечения нередко оказываются весьма

действенными, в тех случаях, когда не помогают другие подходы.

В то же время биологическая модель имеет свои недостатки и проблемы. Некоторые из ее

последователей, по-видимому, ожидают, что все стороны человеческого поведения можно

объяснить в биологических терминах и корректировать с помощью биологических методов. Такая

позиция может скорее ограничивать, чем обогащать, наше понимание аномального

функционирования. Психическая жизнь человека складывается из взаимодействия биологических

и небиологических факторов, и важно изучить это взаимодействие в теории и лечебной практике,

а не сосредоточивать внимание на одних лишь биологических переменных.

Вторая проблема состоит в том, что данные, говорящие в пользу биологических

объяснений, неполны или неубедительны. Например, многие исследования головного мозга

приходится проводить на животных, у которых симптомы депрессии, тревоги или какой-либо

другой патологии вызывают с помощью лекарств, хирургическими методами или

экспериментальной манипуляцией. Ученые не могут быть уверены в том, что расстройство,

возникающее у животных, аналогично исследуемому человеческому расстройству.

3.2. Психодинамическая модель

Психодинамическая модель является старейшей и наиболее известной из современных

психологических моделей. Психодинамические теоретики полагают, что поведение, будь то

нормальное или аномальное, обусловлено главным образом скрытыми психологическими силами,

которые человек не осознает. Эти внутренние силы считаются динамическими, т. е. они

взаимодействуют друг с другом, и их взаимодействие придает определенную форму поведению,

мыслям и эмоциям. Появление эмоциональных и поведенческий симптомов рассматривается как

результат конфликтов между этими силами.

Психодинамическая модель была впервые сформулирована венским невропатологом

Зигмундом Фрейдом (1856-1939) на пороге XX века. Изучив гипноз, Фрейд разработал теорию

психоанализа, призванную объяснить как нормальное, так и аномальное психологическое

функционирование; он также разработал соответствующий метод лечения — использующий

беседу подход, также называемый психоанализом. В начале 1900-х годов Фрейд и несколько его

коллег по Венскому психоаналитическому обществу — в том числе Карл Густав Юнг (1875-1961)

и Альфред Адлер (1870-1937) — стали наиболее влиятельными клиническими теоретиками на

Западе. 24 тома трудов Фрейда, посвященных психоаналитической теории и лечению, широко

изучаются и в наши дни.

Теория Фрейда

Фрейд полагал, что личность формируют три основные силы: инстинктивные потребности,

рациональное мышление и моральные стандарты. Все эти силы, считал он, действуют на

бессознательном уровне, недоступны непосредственному восприятию и взаимодействуют друг с

другом. Фрейд назвал эти силы ид (оно), эго (я) и суперэго (сверх-я).

Ид

Фрейд использовал термин Ид для обозначения инстинктивных потребностей, влечений и

импульсов. Ид действует в соответствии с принципом удовольствия, т.е. Ид все время

стремиться получить наслаждение.

Фрейд также полагал, что все инстинкты Ид носят, как правило, сексуальный характер,

отмечая, что начиная с самых ранних стадий жизни, ребенок получает удовольствие от кормления,

дефекации, мастурбации или других видов сексуальной активности. Кроме того, он предположил,

что Ид поддерживается либидо, или сексуальной энергией человека.

Эго

В первые годы жизни мы начинаем понимать, что наше окружение не удовлетворит все

наши инстинктивные потребности. К примеру, мать не всегда бывает рядом, чтобы откликнуться

на наш призыв. В результате, часть Ид отделяется и становится Эго. Подобно Ид, Эго

бессознательно ищет наслаждений, но оно делает это в соответствии с принципом реальности,

приобретаемым опытным путем знанием того, что открытое выражение импульсов Ид может

быть неприемлемым. Эго, используя рассудок, дает нам знать, когда мы можем выразить свои

импульсы, а когда нет.

Эго вырабатывает базовые приемы, называемые защитными механизмами эго, с тем

чтобы контролировать недопустимые импульсы Ид и избежать тревоги, которую они

порождают, или уменьшить ее. Самый главный защитный механизм, вытеснение, не позволяет

неприемлемым импульсам проникать в сознание. Существует много других защитных механизмов

Эго, и каждый из нас обычно предпочитает какие-то одни остальным (вытеснение, отрицание,

рационализация, реактивные образования, изоляция, проекция, регрессия, сублимация).

Суперэго

Суперэго вырастает из эго, подобно тому как Эго вырастает из Ид. Узнавая от родителей,

что многие импульсы нашего Ид неприемлемы, мы бессознательно принимаем родительские

ценности. Мы идентифицируем себя с нашими родителями и оцениваем себя согласно их

стандартам. Когда мы разделяем их ценности, то чувствуем себя хорошо, когда мы идем против

них, то испытываем чувство вины. Одним словом, у нас формируется сознание.

Согласно Фрейду, эти три части личности — Ид, Эго и Суперэго — часто конфликтуют

друг с другом. Здоровой является такая личность, у которой между тремя силами установились

эффективные рабочие отношения, достигнут приемлемый компромисс. Если Ид, Эго и Суперэго

находятся в состоянии острого конфликта, в поведении человека могут проявиться признаки

дисфункции. Причиной появления конфликта, который приводит к аномальному поведению,

является тревога.

Тревога (anxiety) — это реакция на какой-то еще неизвестный фактор либо в

окружающей среде (окружение, на которое изначально рассчитан организм ребенка и которое

запускает механизм взросления), либо в себе, который может быть вызван или изменениями в

окружении, или движениями бессознательных, вытесненных сил в себе.

У Фрейда было три теории тревоги. Согласно первой, тревога является проявлением

вытесненного либидо (гипотетическая форма психической энергии); вторая рассматривала ее как

повторное переживание рождения; третья, которую можно рассматривать как окончательную

психоаналитическую теорию тревоги, говорит о наличии двух видов тревоги: первичной и

сигнальной. Эти два вида тревоги являются ответом Эго на возрастание инстинктивного или

эмоционального напряжения. Сигнальная тревога — сторожевой механизм, предупреждающий

Эго о надвигающейся угрозе его равновесию. Функция сигнальной тревоги — не допустить

первичную тревогу, давая возможность Эго принять меры предосторожности. Первичная тревога

— эмоция, сопровождающая распад Эго. Первичная тревога свидетельствует о неудаче защиты и

проявляется в кошмарах.

Стадии развития

Фрейд предположил, что на каждой стадии развития, с младенчества до зрелости, люди

сталкиваются с новыми ситуациями и внешними воздействиями, которые требуют внесения

корректировок в ид, эго и суперэго человека. Если корректировки проведены успешно, они ведут к

личностному росту. Если нет, у человека может произойти фиксация, или задержка, на одной из

ранних стадий развития. В результате страдает все последующее развитие, и в будущем

индивидуум может легко столкнуться с проблемой аномального функционирования. Поскольку

родители являются ключевыми фигурами окружения в ранние годы жизни, их часто считают

основными виновниками неправильного развития ребенка.

Фрейд присвоил каждой стадии развития наименование той части тела, которую он считал

наиболее значимой для ребенка в этот период. К примеру, первые 18 месяцев жизни он назвал

оральной стадией. На этом этапе дети опасаются, что мать, которая их кормит и утешает,

исчезнет. У детей, чьи матери систематически не удовлетворяют их оральные потребности, может

произойти фиксация на оральной стадии, и они на протяжении всей жизни будут демонстрировать

«оральный характер», отличительными чертами которого являются крайняя зависимость и

недоверчивость. Такие люди особенно предрасположены к депрессии. Также Фрейд связывал

фиксацию на других стадиях развития — анальной (18 месяцев — 3 года), фаллической (от 3 до 5

лет), латентной (5-12 лет) и генитальной (от 12 лет до наступления зрелости) — и с другими

видами психологической дисфункции. Например, Фрейд считал, что приучение ребенка к горшку

является важнейшим опытом развития. У детей, которых приучали к нему слишком суровыми

методами, может произойти «фиксация» на анальной стадии и сформироваться «анальный

характер», отличительными чертами которого являются упрямство, своеволие, скаредность и

придирчивость.

В соответствии с выделенными стадиями развития Фрейд выделяет четыре основные

категории тревоги, которые, по его мнению, приводят к дисфункции:

1. Тревожность Супер-Эго (прямой результат конечного развития Супер-Эго, когда проходит

стадия Эдипова комплекса и наступает препубертатный период);

2. Кастрационная тревожность (страх кастрации на стадии Эдипова комплекса у ребенка.

Отражается в кастрационной тревоге у взрослого);

3. Сепарационная тревожность (ребенок, находящийся на фаллической стадии, боится потерять

любовь и быть брошенным родителями, если он не сможет справиться и направить свой

импульс в соответствии с их стандартами и требованиями);

4. Импульсивная тревожность (или тревожность Ид. Связана с примитивным, диффузным

дискомфортом младенца, когда его переполняют потребности и стимулы, против которых он

беспомощен и не может справиться с ними).

Также различались три вида тревожности: вызванная реальностью, обусловленная давлением

со стороны бессознательного Ид и со стороны Супер-эго.

Механизмы защиты, в понимании Фрейда, играют значительную роль в патогенезе неврозов.

Невроз — это психически обусловленное расстройство, симптомы которого выражают в

символической форме породивший его душевный конфликт (конфликт влечений), в частности

сексуальных влечений и влечений Я. Невротический синдром есть следствие неудавшегося

защитного механизма.