Проявления переноса и контрпереноса

У пациентов с базальными расстройствами и с диадной паталогией отно­шений перенос характеризуется следующим:

• он проявляется быстро и непосредственно;

• переносится отношение к частичному объекту;

• этот частичный объект проявляется через вербальные и невербальные элементы поведения, а также через ответное выражение чувств и ассоциаций терапевта.

– 281 –

Таким образом будет понята модель отношений к частичному объекту с соответствующим ей аффектом, характеризующаяся психосоциальной неужив­чивостью. Иначе, чем в эдиповых конфликтных неврозах, это происходит по­тому, что пациент замещает терапевтом частичный объект вместе с сопутству­ющими этому объекту регуляторными функциями; ожидания, направленные на замещение (как само собой разумеющееся принятие на себя peгуляторной функции) часто приводят к психосоциальному (интерактивному) напряжению между терапевтом и пациентом, что и должно стать предметом лечения.

Контрперенос в данном случае также отличается от контрпереноса, возни­кающего в отношениях с больным неврозом. У терапевта нередко появляется чувство антипатии и агрессии либо только неспецифическое возбуждение.

Это является следствием тенденции пациента переносить на терапевта свои отношения к частичному объекту в смысле замещения, то есть использовать его в качестве инструмента для удовлетворения влечений, потребности в защи­те, в безопасности, в хорошем самочувствии, для стабилизации чувства соб­ственной значимости. Такая интерактивная инсценировка вызывает у многих терапевтов отчуждение либо чувство антипатии и агрессию.

Если у терапевта обнаруживается какая-то мазохистская склонность, то он, вероятно, позволит себе быть использованным пациентом; такая изначальная го­товность впоследствии часто становится - на какое-то время - вызванной авер­сивным и/или агрессивным отношением к пациенту. И наоборот, пациенты, стра­дающие, кроме прочего, различными зависимостями, производящие впечатление опустившихся и неспособных контролировать себя, могут пробудить в терапевте садистские побуждения к овладеванию, которые выразятся в стремлении к строго­му регламентированию, к установлению жестких границ и применению санкций.

Если на терапевта в образе его пациента давит особенно тяжелая и вызыва­ющая жалость судьба, несправедливость его положения, то он чувствует обо­снованное право на исправление ошибки; тогда в нем может пробудиться соот­ветствующая готовность предоставить себя в распоряжение пациента, самому исправить ошибки, чувствовать себя как бы виновным в судьбе этого человека.

Наряду с осознаваемыми и поэтому рефлектируемыми аффективными от­ветами и реакциями на больных, страдающих базальными расстройствами, у терапевтов нередки и отношения, характеризующиеся психосоматическими реакциями. Так, при реагировании на сверхтребовательность возможны исто­щение, усталость, сонливость вплоть до засыпания. Распирающие агрессив­ные импульсы, которые несовместимы с профессиональным идеалом терапев­та, могут, например, привести к головным болям, после терапевтической сес­сии может развиться определенной формы тяжелая оральная алчность (что-то в смысле «мне сейчас просто необходимо выпить кофе, кока-колу или что-то в этом роде»). Кроме того, в некоторых случаях наблюдаются моторные реакции общего беспокойства, необъяснимые для самого терапевта.

– 282 –

В реакции на в высшей степени идеализирующую симпатию со стороны пациента может образовываться соответствующее идеализирование терапев­та, а также непреодолимое желание как можно дольше сохранять отношения с этим пациентом. И, напротив, сильный обесценивающий перенос может вызывать у терапевта тенденцию к наказанию и мести, которая в социальном плане маскируется, например, в преждевременной выписке пациента из лечебного учреждения.

Если терапевт как частичный объект подвергнется примитивному перено­су и ему будут приписаны важные функции, которые он, как часть Эго пациента, как бы выполняет, то в соответствующей интеракции может произойти следующее: пациент будет оценивать терапевта более или менее идеализировано, а те части его личности, которые не попадают в область замещения, как ненужные не берутся во внимание, не воспринимаются, не вызывают ничего, кроме равнодушия.

Таков интерактивный процесс: с одной стороны, партнер непомерно иде­ализируется, с другой - не берется во внимание как ненужный, воспринима­ется равнодушно. Тот, кто испытывает на себе такое отношение, реагирует достаточно противоречиво: в определенных аспектах своей личности он чув­ствует себя уважаемым, высоко ценимым, а в других его просто не замечают. Эффект идеализирования более или менее длительное время компенсирует или маскирует невнимание; если от идеализирования отказаться - либо пото­му, что замещение вызвало у пациента разочарование, либо потому, что тот, кому это идеализирование адресовано, не может долго выносить такое иска­жение своей персоны, - то с обеих сторон появятся агрессивные и аверсив­ные аффекты.

Речь идет о том, чтобы терапевтом замещался «только хороший» или «только плохой» частичные объекты, в случае замещения «только хорошего» объекта терапевт может чувствовать себя вполне понятым до тех пор, пока в переживаниях пациента он конгруэнтен «только хорошему». Если терапевт более не соответствует таким представлениям, это приводит к внезапной перемене и грубому искажению, к превращению в «только плохой» объект. Безличность отношений станет заметна при первом же их измене­нии и вызовет аффекты, возникающие у личности тогда, когда она не воспринимается в своей реальности.

Если адресат частично объектного замещения воспринимается как захватчик, угрожающий симбиозу, то он чувствует себя, с одной стороны, невероятно важным, очень желанным, однако с другой стороны, он испытывает стесненность, подчиненность, даже подавленность. Этот интерактивный процесс, сопровождающийся чувством притяжения, вызывает у объекта прежде всего страх, связанный с опасением быть кем-то преданным, с беспомощным гневом или с аффектами яростного отвержения.

– 283 –

Чтобы управлять подобными реакциями контрпереноса в диагностико-терапевтическом аспекте, необходимо замечать такие чувства и стараться сде­лать выводы относительно переноса и тех отношений, к которым стремится пациент. Необходимое для этого дистанцирование осуществить нелегко, особенно когда у терапевта появились реакции симптоматического характера. В таких случаях требуется либо проработка таких реакций самоанализом, либо супервизия коллег. Если удается от простого переноса и достаточно дифферен­цированного контрпереноса перейти к диагностическому мнению и к терапевтической схеме, тогда станет возможным на основе таким образом понятой инсценировки разработать вмешательства, способствующие диагностическо­му процессу. Это произойдет при использовании «ответа», и, кроме того, через принятие на себя функций вспомогательного Эго до того момента, пока паци­ент не будет в состоянии выполнять необходимую функцию сам. Речь идет, наконец, о некоторого рода терапевтическом обращении как с аффектами пациента, так и со своими собственными, которое должно способствовать срав­нительно легкому вхождению пациента в инсценированные им отношения. При этом необходимо иметь в виду границы толерантности пациента к близости и дистанции, к фрустрации и к аффектам (страх, агрессия, стыд, вина). Так, на­пример, со снижением толерантности к близости при агрессивно-деструктив­ном завладении следует ожидать, что осуществится перенос «только плохого» объекта. Это также может привести к неуправляемому сближению с терапев­том, как в случае идеализированного и поэтому переживаемого как «только хороший» частичного объекта и связанных с ним симбиотических желаний.