Глубинная индивидуальная терапия

Введение

Под глубинным мы понимаем такое направление психотерапии, в основе которого - центральные положения психоаналитического учения о болезнях и психоаналитической теории личности, однако оно имеет существенные отли­чия от вышеназванных направлений по таким параметрам, как цели терапии и техники, используемые для их достижения (см. Heigl-Evers und Heigl, 1982b, 1983a, 1984). В классическом психоанализе, в привычном его понимании, уси­лия терапии направлены на то, чтобы пациент постепенно, продвигаясь неболь­шими шагами по пути своей жизненной истории, смог вывести на сознатель­ный уровень и вновь пережить ранние детские конфликты, которые находят свое отражение в форме репрезентации влечений, Эго, объектов и объектных отношений, а также в переживаниях и механизмах отражения. Все это стано­вится возможным благодаря работе с переносом, контрпереносом и сопротив­лением.

Таким образом, благодаря вмешательству терапевта, которое состоит глав­ным образом из толкования и конструирования, пациент постепенно в процес­се терапии получает возможность по-новому увидеть историю своей жизни и ее скрытые смысловые связи. Прежде всего, истолковываются скрытые смыс­ловые связи, проявляющиеся в качестве ассоциаций на слова, интонации, на жесты и мимику партнеров по общению; причем это осуществляется на основе предварительно подготовленных шагов, которые Гринсон (Greenson, 1975) охарактеризовал как демонстрацию, или сопоставление и кларификацию. Толко­вания, даваемые терапевтом, дополняются через конструирование, которое, при корректном выполнении, по мнению Фрейда, оказывает такой же терапевти­ческий эффект, как и проработанные воспоминания (ПСС XVI, 1937, с. 53). По сравнению с этим видом терапии, глубинно-психологический подход имеет четкие ограничения, которые сформулированы в психотерапевтической дирек­тиве от 27.01.1976.

– 258 –

«Психотерапия, ориентированная на глубинную психологию, объе­диняет в себе те формы терапии, которые занимаются лечением актуально действующих невротических конфликтов, при этом стре­мится к концентрации терапевтического процесса посредством ог­раничения количества целей, преследуемых в процессе работы, по­средством конфликт-центрированного подхода (подхода, центриро­ванного именно на актуально действующем конфликте - Прим. автора), а также посредством ограничения регрессивных тенденций» (Faber und Haarstrick, 1989, с. 39).

Эта формулировка предусматривает возможность использования разных форм психотерапии. Ограничивающими условиями директивы, четко опреде­ляющими назначение используемых методов, являются «актуально действую­щие невротические конфликты», «ограничение регрессивных тенденций» и «концентрация терапевтического процесса». Объектом терапевтического воз­действия в глубинной психотерапии является, таким образом, актуально действующий конфликт; для его толкования может использоваться метафоричес­кая точка пересечения причин возникновения невроза (см. Heigl-Evers und Heigl, 1982b, 1983a, 1984). Итак, опираясь на рассуждения Фрейда об этиологии не­врозов (ПСС XI, 1916/17, с. 372-391), можно сказать следующее: неврозы и другие психические и психосоматические заболевания обнаруживаются в точ­ке пересечения вертикальной оси истории жизни пациента, изучением которой занимается классический анализ, двигаясь сверху вниз в направлении к началу жизни, с горизонтальной осью актуальной истории болезни. Эта актуальная история болезни характеризуется интерперсональными констелляциями (взаи­модействием сосуществующих факторов), которые включают в себя опреде­ленные социальные контексты, социоэкономические и социокультурные фак­торы, а кроме того, определенные события, иногда фатальные и судьбоносные, которые в индивидуальном течении болезни представляют собой то, что Фрейд (ПСС XI, 1916/17, с. 310) называл термином «фрустрация», понимая под этим причину, «корень» невроза.

Речь идет о тех внешних лишениях, о фрустрации реальных, приемлемых для Эго способов удовлетворения, которые Фрейд относил к первому условию возникновения невроза потому, что либидо бросается на способы и цели, «ко­торые дольше всего сопротивляются Эго, в результате чего они объявляются им вне закона, и в результате этого не имеют будущего» (ПСС X, 1915, с. 370). Фрустрация может относиться к таким инстинктивным потребностям, как по­требность в любви к себе и желание взаимодействия в связи с автономией и зависимостью. На горизонтальной оси в отношении актуальной истории паци­ента можно отследить те внутренние конфликты и психосоциальные констелляции, вызываемые ими, которые могут быть доступны одной лишь глубинной психотерапии. При этом способ возникновения психосоциальных факторов является достаточно прогностичным: при их обсуждении и оценке нужно раз-

– 259 –

личать, вызвано ли их появление преимущественно внутренними факторами, например, навязчивым бессознательным повторением в настоящем ранее пе­режитого травматического опыта (ПСС XIII, 1920, с. 17), или прежде всего внутренними факторами интерперсонального или социального происхождения, которые не продуцируются самим пациентом.

Лох (Loch, 1979, с. 189) в качестве примера приводит экзогенные патоген­ные факторы появления нового начальника или подчиненного, которого паци­ент не выбирает и который вызывает у него патогенный эффект, причем сте­пень этого влияния также зависит от реакции пациента на данного человека, а следовательно, от его структуры; кроме этого, Лох к такого рода факторам от­носит смерть значимого другого, который оказывает на пациента стабилизиру­ющее влияние и защищает его от декомпенсации. Он видит в этих экзогенных моментах важные критерии для проведения терапии в рамках глубинной пси­хотерапии, и говорит в связи с этим: «...Синдром, вытекающий из кризиса, в значительной мере обусловленного определенными экзогенными факторами; проявления этого синдрома можно выявить, а посредством короткой терапии минимизировать, в результате чего не потребуется проработка инфантильного фона» (Loch, 1979, с. 186).

Таким образом, если психоанализ в смысле стандартного метода означа­ет возвращение назад, к основе истории жизни, исследование ее корней, то внимание психотерапии, действующей в рамках глубинной психологии, на­правлено на актуальную историю пациента, представляющую собой горизонтальную ось метафорической точки пересечения, в которой зародился невроз, или, другими словами, на разветвляющуюся в горизонтальной плоскости кро­ну дерева жизни пациента. Лечение ориентируется на эти актуально действу­ющие конфликты, которые мобилизуются при помощи относительно легко выявляемой ситуации, послужившей пусковым механизмом, а также приво­дят к проявлению симптомов, а значит, являются относительно легко доступ­ными сознанию пациента. Речь идет о конфликтах, которые были порождены фрустрацией и которые констеллировались не столько самим пациентом, сколько различными экзогенными факторами. Ситуация, являющаяся пуско­вым механизмом, должна определяться в диагностическом интервью непос­редственно или косвенно, она должна ассоциироваться у пациента с опреде­ленным событием или происшествием и узнаваться при первом появлении из всего содержимого конфликта. Лечение ориентируется на актуальный смысл конфликта, на его констелляцию в интерперсональных отношениях и в соци­альных системах. В результате такого разграничения лечения и его целей в значительной степени упускается из виду инфантильный фон, корни жизнен­ной истории, и таким образом вся вертикальная ось метафорической точки пе­ресечения. Концентрация на актуальности патогенного конфликта означает ог­раничение регрессивных тенденций.

– 260 –