Критические состояния в клинике инфекционных болезней 3 страница. — определение тромбинового времени свертывания крови, ко­торое удлиняется при гипофибриногенемии и/или избытке в плазме крови ПДФ

— определение тромбинового времени свертывания крови, ко­торое удлиняется при гипофибриногенемии и/или избытке в плазме крови ПДФ, оказывающих антитромбиновое действие. Это характерно для ДВС-синдрома и варианта массивных тромбэмболий. Удлинение тромбинового времени при нор­мальном уровне фибриногена встречается также при некото­рых аномалиях его молекулы; незначительное его удлинение возможно при значительной гиперфибриногенемии и наличии в плазме парапротеинов.

Полное несвертывание крови под влиянием тромбина выявляется при значительном передозировании гепарина (необходимо ввести протамин-сульфат) и в III фазе тяжелого течения ДВС-синдрома:

— определение концентрации фибриногена. Но следует учиты­
вать, что существует много методик определения фибриногена,
причем показатели, которые при этом получают, существенно
отличаются одни от других, поэтому сравниваться не могут. Все
методики имеют определенные особенности, которые долж­
ны учитываться при толковании результатов исследования.
Целесообразно определение этого показателя по нескольким
методикам, которые позволяют избежать ошибок в толковании
результатов.

Уменьшение концентрации фибриногена наблюдается при про­грессирующем субкомпенсированном/декомпенсированном ДВС-синдроме. Следует помнить, что в подобных ситуациях значительная часть фибриногена может быть заблокирована продуктами фибри­нолиза и не свертываться под влиянием тромбина. На начальной ста­дии острого и при компенсированном хроническом ДВС-синдроме может отмечаться нормальный или несколько повышенный уровень фибриногена. Гиперфибриногенемия регистрируется при многих острых воспалительных процессах инфекционного и неинфекцион­ного происхождения.

Физиологические антикоагулянты. Главнейшим из них является антитромбин III — плазменный кофактор гепарина. Другие физио­логические антикоагулянты имеют значительно меньшее значение.

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

718 -----------------------------------------------------------------------------------------------------

АТШ исследуют иммунологическими и коагуляционными тестами, последние оценивают его функциональную активность. Необходимо помнить, что уровень АТШ, определенного иммунологическими ме­тодами, может быть выше по сравнению с результатами, полученны­ми при использовании коагуляционного теста, при ДВС-синдроме, тромбоэмболиях и тромбозах, так как регистрируется лишь часть функционально неактивного АТШ, который находится в комплек­се с тромбином и иными белками. Уменьшение активности АТШ ха­рактерно для массивных тромбозов, ДВС-синдрома. Значительное уменьшение уровня АТШ выявляется уже в I стадии ДВС, особен­но у больных в состоянии шока и с полиорганной недостаточностью (в 2 раза).

Снижение концентрации факторов свертывания крови, АТШ, тромбоцитов может быть обусловлено не ДВС-синдромом, а болез­нями печени (см. фульминантные гепатиты) или же циркулирую­щими антикоагулянтами при системной красной волчанке и других аутоиммунных и иммунокомплексных заболеваниях (вырабаты­ваются специфические антитела к факторам свертывания крови). Выработка антител к факторам свертывания крови встречается также у женщин в послеродовой период, у больных, принимающих пенициллин или стрептомицин, у лиц преклонного возраста, у 10— 20 % больных гемофилией, которым многократно переливали плаз­му крови.

Классическими способами определения фибринолитической ак­тивности являются методы эуглобулинового лизиса по Кузнечному или Коваржику и фибриновых (фибрин-агаровых) пластин по Аструпу. Их основной недостаток — значительная продолжитель­ность исследования. Разработаны методики определения фактора ХНа-зависимого фибринолиза, резерва плазминогена, концентра­ции плазмина и плазминогена в плазме крови.

Маркерами внутрисосудистого свертывания крови и фибринолиза являются прежде всего паракоагуляционные тесты, которые осно­ваны на феномене паракоагуляции — выпадении в осадок раствори­мых фибрин-мономерных комплексов (РФМК), которые образуют­ся в процессе протеолитической деградации молекул фибриногена/ фибрина под влиянием тромбина и плазмина. Наиболее часто в кли­нике используют следующие тесты:

— этаноловый, основанный на том, что при наличии в плазме крови заблокированных фибрин-мономеров — их комплексов с продуктами фибринолиза (деградации фибриногена) в ней под влиянием этанола образуется студнеобразный сгусток. Это свидетельствует о том, что идет диссеминированное или мас­сивное локальное внутрисосудистое свертывание крови, кото­рое сопровождается лизисом образовавшегося фибрина. Тест

ДВС-СИНДРОМ

используется для диагностики ДВС-синдрома, массивных тром­бозов. Этаноловый тест становится отрицательным в случае полного поглощения фибрин-мономерных комплексов клетка­ми системы фагоцитирующих макрофагов; — протаминсульфатный — появление в плазме крови сгустка при добавлении протамин-сульфата свидетельствует о наличии не-полимеризующихся фибрин-мономерных комплексов. Тест может быть ложноположительным при выраженной гиперфиб-риногенемии (более 8 г/л). Существует еще несколько методик, по некоторым данным, более надежных, выявления РФМК, однако указанные наиболее распро­страненные и доступные.

Паракоагуляционные тесты также могут давать ложноположи-тельные результаты при некоторых парапротеинемиях, ложноот-рицательные — при низкой концентрации фибриногена (меньше 0,5—0,7 г/л).

Но следует помнить, что ни один метод не лишен недостатков, свя­занных с самыми разнообразными причинами.

Необходимо учитывать и помнить, что между частотой наруше­ний и диагностической значимостью показателей иногда нет парал­лелизма. Приведенные тесты в некоторых ситуациях имеют доста­точно низкую диагностическую значимость. Так, ХПа-зависимый фибринолиз по частоте нарушений занимает одно из первых мест, тем не менее по информативности тестов диагностики — одно из последних. Не существует клинических тестов для прогнозирования гиперкоагуляции или претромботических нарушений, поэтому раз­работка и внедрение диагностических тестов продолжается.

Неправильный подбор диагностических тестов, ошибки в их трак­товке, отсутствие сотрудничества между лаборантами и клиницис­тами, переоценка диагностической значимости отдельного теста-по­казателя могут привести к ошибочной диагностике ДВС-синдрома.

Дифференциальный диагноз. ДВС-синдром — не единственный вид патологии свертывающей системы крови при критических со­стояниях. З.С. Баркаганом (1996) выделен ряд патологических нару­шений в системе PACK, при которых отмечается сходная с ДВС-син-дромом клиническая картина, однако механизмы развития этих ос­ложнений отличаются от таковых при ДВС-синдроме. Это так назы­ваемые тромбофилии. К тромбофилиям относят нарушения гемоста­за, которые характеризуются повышенной склонностью к развитию тромбозов и последующей ишемией органов, в основе которых ле­жат нарушения в различных звеньях системы гемостаза и реологии крови. В отличие от ДВС-синдрома, они обусловлены ослаблением всех видов фибринолиза и не имеют предшествующей фазы акти­вации фибринолитической системы. Тромбофилии могут возникать

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

720 ------------------------------------------------------------------------------------------------------

при бактериальном эндокардите, сепсисе, гемолитико-уремическом синдроме, некоторых других инфекционных заболеваниях, в разви­тии которых имеет значение инфекционно-аллергическое воздей­ствие.

Мы остановимся лишь на двух основных причинах, которые могут быть и при инфекционной патологии — антифосфолипидном синд­роме и гиперфибриногенемии.

Для антифосфолипидного синдрома характерны:

— рецидивирующие тромбозы;

— привычное невынашивание беременности;

— возможная связь с аутоиммунным, неопластическим или ин­фекционным процессом, хотя этот синдром может быть пер­вичным;

— тромбоцитопения, наличие антифосфолипидных антител в крови;

— снижение функциональной активности АТШ, протеина С, про­теина S;

— свои особенности терапии: иммунодепрессанты (глюкокорти-костероиды, цитостатики), плазмаферез являются основой ле­чения;

— необходимость постоянного приема дезагрегантов, непрямых антикоагулянтов, периодически — ингибиторов протеолиза, препаратов АТШ и плазминогена для профилактики тромбо­зов.

Гиперфибриногенемия возникает как следствие воздействия на организм сильных повреждений, обусловленных инфекцией, раз­личными травмами. Она является одним из показателей острой фазы ответа — системной реакции на локализованное поврежде­ние тканей. Кроме повышения уровня фибриногена в плазме кро­ви, отмечается также повышение комплемента СЗ, церулоплазми-на, С-реактивного протеина, гаптоглобина, снижение альбумина и трансферрина. Основными цитокинами, ответственными за стиму­ляцию системного ответа в острой фазе, являются интерлейкины, при этом ИЛ-6 имеет основное значение.

Для этого синдрома характерны:

— наличие предшествующей острой инфекционной патологии или травмы;

— гиперфибриногенемия и тромбоцитоз в крови, которые обус­ловлены ССВО;

— положительные паракоагуляционные тесты при гиперфибри­ногенемии становятся ложноположительными;

— наличие гиперфибриногенемии, которая при определенных обстоятельствах становится дополнительным фактором риска для развития ДВС-синдрома;

ДВС-СИНДРОМ

■ — основой лечения является терапия основного заболевания, а также дезагреганты и прямые антикоагулянты.

Лечение. Несмотря на множество факторов, «запускающих» цепь патогенетических реакций, приводящих к развитию ДВС-синдро-ма, особенности патогенеза, обусловленные фоновой патологией, существуют некоторые общие принципы подхода к лечению этого состояния:

— формирование и дальнейшее развитие ДВС является следстви­ем массивной активации свертывающей системы, срыва и про­грессирующего истощения противосвертывающих механиз­мов, фибринолитической системы. Развивается картина плаз­менного ферментативного «взрыва», в котором задействованы практически все плазменные протеолитические системы чело­веческого организма. Это приводит к их полному расстройству. В связи с этим логичным являлся бы подход к лечению в виде замещения утраченных компонентов. Оптимальный вариант — свежезамороженная плазма, в которой в сбалансированном со­отношении есть все необходимые компоненты свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем. Это поз­волило бы скорректировать возникший в организме дисбаланс. При этом объем трансфузии тем больший, чем острее развитие и тяжесть проявлений ДВС. Однако такой метод привел бы к необходимости массивных трансфузий плазмы, что является нежелательным со многих точек зрения;

— так как на всех стадиях ДВС, даже стадии выраженной гипо-коагуляции, в кровотоке есть активированные факторы свер­тывания, необходима терапия гепарином. Однако назначение одного лишь гепарина малоэффективно в связи с развитием феномена гепаринорезистентности (снижение АТШ, его ка­чественные недостатки). Поэтому гепарин вводят вместе с за­мороженной плазмой как источником АТШ. Кроме того, тром-бинемия и дефицит АТШ при ДВС-синдроме создают условия для первичного взаимодействия гепарина (если последний вво­дится без плазмы) с тромбином, а не с АТШ. Это значительно уменьшает общий эффект дезактивации сериновых протеаз и предопределяет их продолжительную циркуляцию в кровото­ке, активирующее влияние на свертывание крови;

— на всех этапах развития ДВС имеется перманентная актива­ция тромбоцитарного звена гемостаза (внутрисосудистая аг­регация, лабилизация тромбоцитов и сладж-синдром, наруше­ние микроциркуляции), что требует применения препаратов дезагрегантного и реологического действия. При этом следует учитывать, что реополиглюкин и прочие низкомолекулярные декстраны потенцируют действие друг друга и других дезаг-

46 —2-3077

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

722 -----------------------------------------------------------------------------------------------------

регантов и особенно гепарина, поэтому при комбинированном введении дозу последнего необходимо уменьшить в 1,5 раза;

— большое значение в развитии ДВС имеет блокада системы мо-нонуклеарных фагоцитов, частичная деблокада их происходит при выполнении указанных выше условий, однако этого часто бывает недостаточно. Простейшим и наиболее эффективным методом деблокады мононуклеаров является лечебный плазма-ферез. Особое значение он приобретает при развитии некото­рых форм гепаринорезистентности, обусловленных накопле­нием в кровотоке белков «острой фазы» воспаления, циркули­рующих иммунных комплексов и других высокомолекулярных комплексов, что часто бывает при тяжелом течении инфекци­онных болезней;

— во II—III стадиях при выраженной гипокоагуляции и гемор-рагиях дополнительно вводят тромбоциты (независимо от их начального уровня в крови) по 4—6 доз в сутки, при анемии — эритроцитарную массу, причем гематокрит необходимо поддер­живать на уровне 32—36, а не добиваться полной нормализа­ции;

— лечение основного заболевания. В случае инфекционных при­чин ДВС — как можно более раннее применение этиотропных препаратов, желательно не имеющих гепато- и нефротоксич-ности;

— необходимы активные противошоковые мероприятия с коррек­цией гиповолемии, водно-электролитного состояния и КОС под контролем ЦВД. Важное значение приобретает борьба с аци­дозом, восстановление количества эритроцитов при значитель­ной анемии;

— противопоказано при ДВС-синдроме введение фибриногена, препаратов сухой плазмы, так как они не сбалансированы с антикоагулянтами и усиливают блокаду микроциркуляции. Не должны применяться селективные блокаторы фибринолиза в любом виде (аминокапроновая кислота, транексамовая кисло­та). Эти препараты потенцируют ДВС-синдром, усиливают бло­каду микроциркуляции и проявления недостаточности почек, легких и других органов.

Таким образом, основу лечения ДВС-синдрома составляет крио-плазменно-антиферментный комплекс. Его принцип — раннее и быстрое внутривенное введения свежезамороженной плазмы (СЗП) с гепарином (в 2—3 приема) с применением капельных инфузий реополиглюкина как дезагреганта.

Предупредить массивное свертывание, оборвать его с помощью комплекса АТШ—гепарин значительно проще и надежнее на ран­них этапах свертывания крови — образования факторов 1Ха и Ха.

ДВС-СИНДРОМ

723

Эффект влияния малых доз гепарина на фактор Ха и послужил тео­ретическим обоснованием применения мини-доз гепарина с целью профилактики венозных тромбоэмболии и иных видов тромбообра-зования.

Часть гепарина вводится непосредственно в плазму, которая пе­реливается (трансформация АТШ в антикоагулянт немедленно­го действия). Доза гепарина, необходимая для начального воздей­ствия,— всего 0,1—0,25 ЕД/мл плазмы. В таком случае инактиви-рующее действие АТШ по отношению к тромбину, Ха, Х1а повы­шается примерно в 1000 раз. Однако если тромбин «успевает» про­реагировать с гепарином, степень инактивации значительно мень­ше — лишь в 4—15 раз. Вот почему даже небольшие дозы гепарина и СЗП у многих больных оказывают значительный лечебный эффект. Восстановление уровня факторов свертывания крови при ДВС-син-дроме наблюдается лишь при увеличении объема трансфузии СЗП до 15 мл/кг и больше, т. е. небольшие дозы гепарина вместе с СЗП позволяют значительно уменьшить объем вводимой плазмы. Доза СЗП составляет в среднем 5—10 мл/кг в сутки.

Значение СЗП не уменьшается с появлением препаратов АТШ или концентратов отдельных факторов свертывания крови, ведь она содержит все необходимые компоненты и стоимость ее значительно меньше.

Гепарин применяется в виде постоянных инфузий (от 400—500 до 2000 ЕД/ч и больше) или же в интермиттирующем режиме в виде подкожных, внутривенных или комбинированных введений. Мы от­даем преимущество подкожному или комбинированному интермит-тирующему методу, который наиболее адаптирован для применения в условиях обычного соматического стационара. При последнем спо­собе первое введение гепарина проводят внутривенно вместе с СЗП, а последующие — подкожно через равные промежутки времени для поддержания антикоагулянтного и антитромботического эффекта (в среднем 2500—5000 ЕД на одно введение). Подкожные инъекции поддерживают стабильный эффект. При постоянном внутривенном введении часто возникает риск развития дефицита АТШ и гепари-норезистентности. В этом случае его корригируют введением СЗП. Внутривенный метод введения требует постоянного квалифициро­ванного лабораторного контроля. Он также технически значительно сложнее, так как необходимо поддерживать одинаковую скорость введения на протяжении суток (применение высокоэффективных инфузоматов).

Многие исследователи считают, что введение больших, да и сред­них доз гепарина (30 000—50 000 ЕД в сутки и больше) при ДВС-синд-роме является достаточно опасным, требует высокой квалификации

46*

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

724 -------------------------------------------------------------------------------------

персонала и лабораторного обеспечения. Абсолютными противопо­казаниями для применения больших доз гепарина являются:

— предшествующие дефекты гемостаза;

— тяжелая артериальная гипертензия с неадекватной реакцией на гипотензивную терапию;

— геморрагическая ретинопатия, тяжелая диабетическая ретино­патия;

— поражения желудка и кишечника, приводящие к спонтанной кровоточивости (неспецифический язвенный колит, синдром Меллори—Вейса и др.);

— варикозное расширение вен пищевода, открытая пептическая язва, полипоз и дивертикулез кишечника;

— кровоточащие опухоли;

— тяжелая печеночная или почечная недостаточность;

— выраженный церебральный атеросклероз у больных пожилого возраста;

— внутримозговые аневризмы, внутричерепные кровотечения;

— подострый бактериальный эндокардит;

— состояния после обширных хирургических вмешательств или травматических поражений ЦНС.

Относительные противопоказания:

— атеросклеротическая артериальная гипертензия, плохо конт­ролируемая гипотензивными препаратами;

— хронический алкоголизм;

— тяжелый геморрой;

— весь период беременности, лактации.

Следует помнить, что, по некоторым данным, приблизительно у 10 % больных, получавших гепарин, независимо от дозы и пути вве­дения развивалась тромбоцитопения. Ее причина неизвестна, она могла развиться даже в ситуации, когда гепарин применяли лишь с целью промывания катетера, причем большая часть пациентов по­лучала гепарин впервые. Обычно тромбоцитопения развивается в течение 2 нед от начала гепаринотерапии. Поэтому сохранение тромбоцитопении после купирования явлений ДВС-синдрома сви­детельствует об ином механизме ее развития. В такой ситуации при количестве тромбоцитов ниже 20x10⁹/л или развитии осложнений (обычно тромбозов) введение гепарина следует немедленно прекра­тить, даже с целью промывания катетера, начать введение низкомо­лекулярных декстранов (500 мл/сут) в качестве временного средства и перейти (при необходимости) на непрямые антикоагулянты. При отсутствии специфических противопоказаний и наличии тромбозов проводится тромболитическая терапия. Повторно тромбоцитопения развивается только у трети пациентов, вновь получавших гепарин,

ДВС-СИНДРОМ

что еще раз подтверждает неисследованность причин этого состоя­ния.

При лечении гепарином могут возникать побочные реакции раз­личного характера, а именно:

— аллергические (головная боль, рвота, гипотензия, вплоть до развития анафилактического шока);

— алопеция — при длительном лечении гепарином особенно за­метная на висках;

— при лечении гепарином больше 6 мес в дозе не менее 15 000 ЕД
ежедневно возможно развитие остеопороза; после окончания
лечения последний медленно регрессирует;

— при постоянном подкожном введении гепарина в местах инъек­ций могут появляться болезненные узелки и некрозы фасций;

— повышение активности АлАТ, АсАТ;

— образование гематом в местах инъекций.

Эффект от лечения гепарином будет в значительной мере зави­сеть от того, насколько точно медсестра придерживается необходи­мой техники введения. Гепарин вводится под кожу передней или пе-реднебоковой стенки живота возле гребня подвздошной кости, ибо только из этого места препарат всасывается постоянно. Доза гепари­на считается достаточной, если время свертывания крови (по Ли— Уайту) через 3 ч после его введения под кожу или фракционно внут­ривенно увеличивается в 1,5 раза по сравнению с нормой.

В последние годы активно применяется гепариновая фракция с низкой молекулярной массой (менее 5000 дальтон), которая обла­дает более мощной анти-Ха-аффинностью, но меньшей антитром-биновой аффинностью. Фракции с более высокой молекулярной массой (более 20 000 дальтон) имеют противоположные свойства. Исследования показали, что молекула стандартного гепарина име­ет 2 активных центра: один — для связывания с АТШ, второй — реа­гирующий с тромбоцитами. Низкомолекулярная фракция гепарина обладает лишь одним центром связывания — с АТШ.

Способы коррекции различных форм гепаринорезистентности. Выше уже неоднократно говорилось о возможности развития так называемой гепаринорезистентности, когда применение гепарина не приводит к ликвидации ДВС-синдрома. Дефицит АТШ при ДВС-синдроме — основная, но не единственная причина гепаринорезис­тентности. Однако именно он является основной причиной неэф­фективности применения гепарина у больных с ДВС-синдромом.

Основные причины развития гепаринорезистентности, связан­ной с АТШ:

— истощение АТШ вследствие, прежде всего, плохо контролируе­мого внутривенного введения гепарина при ДВС-синдроме;

— потеря АТШ вследствие массивной протеинурии при различ-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

726 -----------------------------------------------------------------------------------------------------

ных заболеваниях (при этом одновременно теряется также важная часть фибринолитической системы — плазминоген, что приводит к угнетению фибринолиза);

— нарушение взаимодействия АТШ и гепарина вследствие блока­
ды рецепторов различными продуктами (иммунными комплек­
сами, белками острой фазы воспаления) и дисциркуляторных
метаболических нарушений.

В зависимости от преобладания определенных клинико-лабора-торных изменений подходы к лечению могут несколько меняться. Одним из наиболее часто встречающихся в клинике инфекционных болезней вариантов ДВС-синдрома является острое нарушение фун­кции паренхиматозных органов, прежде всего так называемых шо­ковых органов, на фоне умеренных геморрагии. В основе таких со­стояний лежит истощение противосвертывающих механизмов, пер-систенция в кровотоке активированных факторов свертывания.

Базисной лечебной комбинацией в этих случаях является: СЗП + гепарин + антиагреганты. Одновременно проводятся мероприятия по лечению шока, нарушений микроциркуляции, коррекция КОС.

Важное значение имеет плазмаферез (ПФ), особенно при забо­леваниях, сопровождающихся значительной интоксикацией (влия­ние разнообразных токсичных агентов, крупномолекулярных ком­плексов и дериватов белкового происхождения на фоне сепсиса различного происхождения, синдрома длительного сдавления, им-муноаллергических заболеваний, в том числе и инфекционных). Плазмаферез приводит к восстановлению чувствительности АТШ плазмы к гепарину, несмотря на снижение его уровня (удаление с кровью ЦИК, криоглобулинов, белков «острой фазы» воспаления, которые препятствуют взаимодействию гепарина с АТШ), и, что не менее важно, блокирует клетки СМФ. Объем эксфузии плазмы — до 1 —1,5 л. Замещение проводится кристаллоидами, СЗП, в том числе и с гепарином.

Инфузионное лечение (СЗП + гепарин + антиагреганты) заметно уменьшает проявления ДВС-синдрома, однако все же эффектив­ность такой терапии иногда недостаточна. Необходимый результат в подобных случаях может быть достигнут с помощью следующих дополнительных методов:

— плазмаферез с удалением лейкоцитарного слоя, т. е. плазма-лейкоцитоферез, или плазмаферез с дополнительным фильтра­ционным удалением лейкоцитов. Особенно эффективен плаз-ма-лейкоцитоферез при инфекционно-токсических ДВС-синд-ромах, а также при остром гемолизе, химических и термичес­ких ожогах, краш-синдроме;

— гемосорбция;

— использование антител против интегринов — веществ, кото-

ДВС-СИНДРОМ

рые обеспечивают приклеивание активированных лейкоцитов к стенке микрососудов, способствуя тромбированию их, осо­бенно в легких.

Следующим часто встречающимся вариантом ДВС-синдрома яв-лятся выраженный геморрагический синдром («безудержная» кро­воточивость), обусловленный чрезмерной активацией фибриноли-за (местного или общего) и доминированием его над свертыванием крови. В качестве базисной комбинации лечебных средств наиболее эффективными будут антипротеазные препараты + мини-дозы гепа­рина + СЗП+ антиагреганты.

Применение больших доз ингибиторов протеаз в сочетании с не­большими дозами гепарина позволяет избежать массивных транс­фузий СЗП. При наличии у больного выраженной кровоточивости и/или общей гипокогуляции введение гепарина является методом выбора в связи с возможностью усиления кровоточивости. Вместе с тем, лишь заместительное лечение также не менее рискованное, ведь это будет напоминать ситуацию с подбрасыванием дров в топ­ку. В этом случае рекомендуют применение небольших доз гепа­рина— 500—1000 ЕД/ч, причем внутривенно лишь 200—500 ЕД/ч (при наличии инфузомата) в течение 4—5 ч. Дальнейшее введение его осуществляют в зависимости от показателей системы гемостаза. Обязательным является введение большого количества ингибиторов протеаз (трасилол, контрикал, гор доке) — до 1000—2000 МЕ/кг в сут­ки в пересчете на контрикал. Антикоагулянтное действие этих пре­паратов реально проявляется лишь на начальных этапах активации свертывания крови, при преобразовании X в Ха. Вместе с тем, они имеют значительное антиагрегантное и дезагрегантное действие — вызывают дезагрегацию даже уже прореагировавших тромбоцитов. Эти механизмы, а также возможность угнетать многие плазменные ферментные системы организма, которые находятся при ДВС-синд-роме в состоянии «взрыва», позволяют им быть чрезвычайно эффек­тивными в ситуациях, сопровождающихся выраженными геморра­гическими проявлениями. Применение таких больших доз иногда буквально на глазах уменьшает геморрагический синдром.

Еще одним вариантом ДВС-синдрома при инфекционной патоло­гии является развитие капилляропатий, микрососудистых тромбоге-моррагий, некрозов кожи на фоне малой кровоточивости. В основе развития этих состояний лежит активация системы гемостаза им­мунными комплексами, криоглобулинами, токсинами.

В качестве базисной терапии рекомендуют: плазмаферез + СЗП + мини-дозы гепарина + антиагреганты.

В лечении этого варианта ДВС-синдрома наибольшее значе­ние имеют плазмаферез, антиагреганты и мини-дозы гепарина. Плазмаферез может выполняться в небольших объемах (эксфузия

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

728 -----------------------------------------------------------------------------------------------------

300—600 мл плазмы) ежедневно в течение 2—4 дней. СЗП применя­ется вместе с гепарином в небольших дозах при необходимости.

Введение антиагрегантов (пентоксифиллин, дипиридамол, реопо-лиглюкин) в комплекс средств для базисного лечения обусловлено тем, что внутрисосудистая активация тромбоцитов и других клеток наблюдается на всех стадиях и при всех вариантах развития ДВС-синдрома.

В комплексном лечении могут также применяться и другие препа­раты, относящиеся к анти- и дезагрегантам. Это — тиклодипин, аце­тилсалициловая кислота. Определенным дезагрегантным действием обладают хлорохин, фуросемид, папаверин, теофиллин.

Следует отметить, что подобный лечебный подход, который поз­волил значительно улучшить исходы ДВС-синдрома, уменьшив ле­тальность в 4—6 раз, не смог обеспечить полную ликвидацию серь­езных проявлений и осложнений.

Профилактика ДВС-синдрома и нарушений гемостаза. ДВС-син-дром всегда вторичен по отношению к заболеванию, которое его вы­звало, поэтому главным направлением профилактики является свое­временное активное лечение основного заболевания, ингибирова-ние развития пусковых механизмов формирования ДВС-синдрома.

При наличии тромбогенных факторов риска необходимо избе­гать применения препаратов, которые усиливают коагуляционный потенциал крови или тормозят фибринолиз (синтетические ораль­ные контрацептивы, АКК, ПАМБАи т.п.).

При нормальном исходном уровне эритроцитов и гемоглобина и отсутствии угрозы повторного кровотечения потеря крови объемом до 1000 мл не требует гемотрансфузии. Исключение составляют ли­ца преклонного возраста, которые существенно чувствительнее к гипоксемии.

Но при компенсировании потерь крови полиглюкином и ему по­добными препаратами может произойти расстройство гемостаза, поскольку низкомолекулярные декстраны угнетают тромбоцитар-ную активность. Поэтому их нельзя применять для компенсации при массивных кровотечениях. Особенно опасны большие дозы низкомолекулярных декстранов, которые инактивируют фактор VIII и останавливают естественный процесс фибринолиза. Высо­комолекулярные декстраны менее опасны, однако и они удлиняют время свертывания крови. Считается, что наиболее безопасным яв­ляется использование раствора желатины, которая практически не взаимодействует с факторами свертывания крови.