Критические состояния в клинике инфекционных болезней. Таблица 47. Шкала Глазго для оценки степени угнетения сознания

668 ----------------------------------------------------------------------------------

Таблица 47. Шкала Глазго для оценки степени угнетения сознания

Поведенческая реакция	Оценка (баллы)	Баллы пациента
Открывание глаз
Произвольное На обращенную речь На болевой стимул Отсутствует	4 3 2 1
Двигательная реакция
Выполняет команды Целенаправленная на болевой раздражитель Нецеленаправленная на болевой раздражитель Тоническое сгибание на болевой раздражитель Тоническое разгибание на болевой раздражитель Отсутствует	6 5 4 3 2 1
Речь
Ориентированность полная Спутанная Непонятные слова Нечленораздельные звуки Отсутствует	5 4 3 2 1
Общая сумма баллов
Благоприятный прогноз Прогноз неблагоприятный	15 3

Отсутствие нарушений сознания оценивается в 15 баллов

11—14 баллов — фаза прекомы 9—10 баллов — кома I 4—8 баллов — глубокая кома 3 балла — запредельная кома

ОТЕК-НАБУХАНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА
---------------------------------------------------------------------------- 669

Таблица 48. Питтсбургская шкала оценки состояния ствола мозга (ПШСМ)

Рвотный или кашлевой рефлекс Есть= 2 балла Нет = 1

Рефлексы с трахеи Есть= 2 балла Нет = 1

Корнеальный рефлекс Есть= 2 балла

(двусторонний) Нет = 1

Феномен «глаза куклы» или Есть= 2 балла

окуловестибулярный рефлекс Нет = 1

(холодовая калоризация)

ПШСМ Хороший результат = 15

Неудовл. результат = = 6

их огромное количество, однако абсолютно достоверные отсутствуют, поэтому следует обязательно придерживаться единых законов и принципов, принятых в данной стране. Причем каждая фраза изменений должна иметь абсолютно однозначное толкование, чего достичь пока не удается. А отсюда неоднозначный, нередко спорный и даже противоречивый подход и к тактике лечения.

Наиболее достоверными критериями смерти мозга считаются следующие:

— прекращение всех функций нервной системы, полное и устойчивое отсутствие сознания, отсутствие самостоятельного дыхания, атония всех мышц, отсутствие реакций на внешние раздражители и рефлексов ствола мозга;

— полное отсутствие электрической активности головного мозга — изоэлектрическая линия на ЭЭГ;

— отсутствие мозгового кровотока (подтверждается с помощью краниоцеребральной ангиографии и радиоизотопной сцинти-графии).

Методы диагностики. Спинномозговая жидкость. Исследование СМЖ позволяет проводить дифференциальную диагностику между внутричерепными и внечерепными причинами коматозных состояний. Наличие воспалительных изменений в церебральной жидкости имеет решающее значение в диагностике менингитов различной этиологии.

Однако необходимо помнить, что в период разгара заболевания недопустимым являются выполнение диагностической люмбаль-ной пункции вне стационара и транспортировка больных ранее 2 ч после пункции, а также выполнение пункции при наличии синдрома

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

670 -------------------------------------------------------------------------------------

дислокации. Нарушение этого правила может привести к развитию и усилению синдрома дислокации головного мозга, его вклинению и гибели больного.

Увеличенный плеоцитоз бывает крайне редко при внечерепной локализации патологического процесса. Во время люмбальной пункции жидкость вытекает, как правило, под повышенным давлением (от 250 мм вод. ст. до 500 мм вод. ст.). Повышение ликворного давления наблюдается при всех ОНГМ, за исключением случаев, протекающих с блоком ликворных путей или внутричерепной гипотензиеи вследствие неправильного применения дегидратационной терапии. Повышение ликворного давления более 450 мм вод. ст. вызывает нарушение мозгового кровообращения и развитие тяжелой гипоксии даже при внечерепных причинах ОНГМ. Больным с выраженной внутричерепной гипертензией даже без признаков дислокационного синдрома всегда следует проводить люмбальную пункцию с большой осторожностью, а при наличии признаков дислокационного синдрома (нарушение функции ствола) — люмбальная пункция не проводится. Мы согласны с мнением Ю.В. Лобзина и соавторов (2001), что выявление окулистом застойных изменений на глазном дне не является противопоказанием для выполнения спинномозговой пункции, а лишь требует от врача выполнения мер предосторожности — изъятия минимально необходимого для исследования количества ликвора (3—5 мл), забор ликвора производить под прикрытием мандрена и введения 10—20 мл изотонического раствора натрия хлорида как замещающего по показаниям (апноэ или диспноэ, судороги и т. д.). Однако при выраженном ОНГМ результаты измерения ликворного давления не информативны, так как в этот период оно на люмбальном уровне не соответствует внутричерепному — последнее обычно выше. Для ориентировки можно использовать данные W. Gobiet (1980) о корреляции уровня ликворного давления с клинической симптоматикой. Таким образом, можно, в известной мере, оценить риск осложнений люмбальной пункции (табл. 49).

При исследовании СМЖ обращают внимание на ее цвет и прозрачность. При серозных менингитах ликвор прозрачен или слегка опалесцирует. При гнойных менингитах он мутный, белесоватого или желто-зеленого цвета. В ликворограмме при гнойных менингитах выявляется нейтрофильный плеоцитоз, а при серозных — лим-фоцитарный.

Отсутствие воспалительных изменений в СМЖ при подозрении на менингит не должно служить основанием для снятия диагноза «менингит» на ранних этапах развития заболевания. Повторное исследование СМЖ через 24 ч позволяет подтвердить предполагаемый диагноз.

ОНГМ может наступить как при гнойных, так и серозных ме-

ОТЕК-НАБУХАНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА

671

Давление

ликвора,

мм вод. ст.

Степень тяжести состояния больных

250—300

400—500

500—700

700—800 и выше

Независимо от степени тяжести общего состояния риск развития вклинения незначительный

Независимо от степени тяжести общего состояния возникает явная опасность развития вклинения

Состояние тяжелое; как правило, появляются симптомы, указывающие на постепенное развитие вклинения — нарушение сердечного ритма, дыхания; могут наблюдаться анизокория, угнетение реакции зрачков на свет; о прогрессивном ухудшении состояния свидетельствует постепенное расширение зрачков (мидриаз) Крайне тяжелое состояние — развившееся вклинение. Выявляются мидриаз, отсутствие реакции зрачков на свет, артериальная гипотензия, резкие нарушения дыхания, апноэ

нингитах (менингоэнцефалитах). Степень изменения ликвора и его состав при этом не коррелируют с риском развития ОНГМ. А при наличии блока и ликворное давление не может служить надежным критерием. Значительно более информативными могут оказаться офтальмологические исследования, тем более, что морфологические и функциональные изменения глаз отражают и функциональные измененяия, происходящие в ЦНС («глаз— часть ЦНС, выдвинутой на периферию»). Офтальмологические исследования у больных с ОНГМ включают оценку цвета и кровенаполнения склер и конъюнктив, а также характеристику глазных щелей и их симметричность, глазных яблок — пальпаторное определение их тонуса, состояние зрачков (расширение или сужение), зрачковых рефлексов, наличие анизокории, косоглазия, исследование спонтанного нистагма, корнеального рефлекса. Оценка состояния диска зрительного нерва является важным критерием отека и набухания головного мозга в зависимости от стадии коматозного состояния, при этом необходимо помнить, что офтальмологические изменения достаточно типичны и характеризуются увеличением и выбуханием в стекловидное тело диска зрительного нерва, сосуды сетчатки при этом извитые, цвет диска розовато-серый, границы его нечеткие с пери-капиллярным отеком, вены резко расширены. Процесс, как правило, бывает двусторонним. Высокоинформативным методом диагно-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

672 -----------------------------------------------------------------------------------------------------

стики ОНГМ является биомикроскопия сосудов глазного яблока: у больных развиваются выраженные нарушения микроциркуляции в сосудах конъюнктивы и склер (замедляется кровоток, снижается тонус микрососудов, возникают агрегация эритроцитов и окклюзия капилляров). Однако возможно несоответствие выраженности ОНГМ и изменений на глазном дне (особенно на ранних стадиях или при очень быстром развитии и прогрессировании патологического процесса).

Инструментальные методы диагностики. К параклиническим методам, позволяющим в совокупности оценить структуры и функции ЦНС, а вместе с тем и оценить глубину коматозного состояния, относятся электроэнцефалография (ЭЭГ), реоэнцефалография (РЭГ), эхоэнцефалография (эхоЭГ).

ЭЭГ дает возможность определить функциональное состояние коры головного мозга, лимбической системы и косвенно — нейро-глии, а главное — оценить глубину коматозного состояния. Однако часто ЭЭГ-картина не совпадает с состоянием функциональной активности отдельных структур головного мозга и не дает возможности дифференцировать различные варианты комы. Вместе с тем, многие специалисты считают, что ЭЭГ-исследования обязательны у больных в коматозном состоянии.

РЭГ — дополнительный метод исследования, позволяющий оценить гемодинамические нарушения (состояние тонуса сосудистой стенки, артериальной и венозной компонент внутричерепной гемодинамики).

ЭхоЭГ дает возможность выявить лишь грубые структурные изменения в веществе мозга (опухоли, абсцессы, паразитарные поражения), а также является информативной при оценке степени выраженности внутричерепной гипертензии. Внедрение в клиническую практику компьютерной томографии (КТ) и МРТ резко сузило применение эхоЭГ и расширило возможности прямой неинвазивной диагностики ОНГМ и его динамики на фоне проводимого лечения. Однако КТ и МРТ невозможно использовать для обследования больных, находящихся в коматозном состоянии, из-за часто возникающего двигательного возбуждения.

Биохимические методы исследования. Нарушение электролитного баланса и осмолярности при ОНГМ связано с повышением содержания Na⁺ в эритроцитах и снижением его в плазме, а также с уменьшением внутриклеточного К⁺. Исследования электролитного баланса косвенно характеризуют состояние водного баланса и ос-молярность. Для изучения водного баланса наряду с определением электролитов и учетом количества вводимой и выводимой жидкости обязательно определение ЦВД, ОЦК, ОЦП. Изучение динамики указанных показателей на различных стадиях заболевания необходимо

ОТЕК-НАБУХАНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА

673

как для своевременного выявления этих нарушений, так и для коррекции лечения больных в коматозном состоянии.

В патогенезе ОНГМ важная роль принадлежит нарушениям КОС. Степень этих нарушений у больных на различных стадиях ОНГМ разнится. Очень часто в начальный период ОНГМ наблюдается суб-компенсированный метаболический ацидоз или субкомпенсирован-ный алкалоз с переходом в дальнейшем, по мере углубления комы, в смешанный декомпенсированный ацидоз. В отдельных случаях алкалоз бывает сразу смешанным (респираторный и метаболический), а при длительно существующем алкалозе снижается порог чувствительности ЦНС к токсическим воздействиям, что является одним из ведущих факторов в развитии коматозного состояния. Исследование показателей КОС у больных в коматозном состоянии в различные периоды болезни позволяет косвенно оценить не только глубину коматозного состояния, но и правильно выбрать лечебную тактику.

Нормальные величины рН и РаС0₂ могут указывать на то, что КОС полностью компенсировано, но при этом не исключается смешанный метаболический ацидоз/алкалоз. В этой ситуации полезно определение анионной разницы (табл. 50; P.L. Marino, 1998).

Таблица 50. «Неизмеряемые» ионы и анионная разница

Концентрация «неизмеряемых» анионов (НА), ммоль/л	Концентрация «неизмеряемых» катионов (НК), ммоль/л
Белки 15 РО,- 2 so,- 1 Органические кислоты 5	К+ 4,5 Са²⁺ 5,0 Мд²⁺ 1,5
Всего 23

Анионная разница представляет собой разницу между «неиз-меряемыми» количествами анионов и катионов и в норме равна 12 ммоль/л.

Анионная разница выше 30 ммоль/л указывает на возможность лактат-ацидоза (свидетельствует о гипоксии тканей, анаэробном метаболизме, о возможном недостатке тиамина, может возникать при длительной инфузии адреналина), в пределах 15—20 ммоль/л— на кетоацидоз. Следует помнить, что при метаболическом ацидозе и нормальной анионной разнице нет тяжелых метаболических нарушений.

Важным диагностическим критерием при ОНГМ является опре-

43 — 2-3077

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
674 ------------------------------------------------------------------------------------------------------

деление степени нарушения показателей свертывающей системы крови. Степень нарушения в свертывающей системе крови зависит от характера основного патологического процесса, на фоне которого возник ОНГМ. Наибольшее диагностическое значение этих показателей при фульминантных формах В Г (см. соответствующий раздел).

Критерии диагноза. Ранние признаки, свидетельствующие об угрозе развития ОНГМ, несколько различаются в зависимости от локализации основного процесса (внутричерепной или внечерепнои). При внечерепнои локализации раньше всего появляются симптомы декомпенсации основного заболевания, признаки поражения нейронов — психические расстройства, а затем лишь другие симптомы.

При внутричерепной локализации основного процесса ранее всего возникают такие явления:

— упорная разлитая головная боль;

— «беспричинная» тошнота и даже рвота;

— гиперестезия кожная, световая, звуковая;

— изменение поведения.

Для развернутой картины ОНГМ с клиникой комы характерны:

— гиперемия лица;

— появление оболочечных и энцефалических симптомов;

— нарушение ритма сердечной деятельности и дыхания, повышение АД;

— появление очаговых симптомов, патологических рефлексов;

— наличие многочисленных «глазных» симптомов, характер которых отражает определенную фазу ОНГМ;

— изменения на глазном дне застойного характера;

— повышение ликворного давления.

Выраженность возникших нарушений, их соотношение будут определяться глубиной развившейся комы, тяжестью первичного процесса.

Для дислокационного синдрома характерны:

— нарушение дыхания с периодической его остановкой;

— нарушение гемодинамики с резким колебанием АД и развитием в последующем артериальной гипотензии и аритмии пульса;

— мидриаз, отсутствие реакции зрачков на свет, анизокория, появление спонтанного нистагма;

— наличие патологических рефлексов, гемипареза;

— судорожные подергивания отдельных мышечных групп, фибрилляции мышц плечевого пояса и мимических.

Дислокационный синдром развивается на фоне клинических проявлений глубокой комы (см.).

Дифференциальный диагноз. Как известно, причной развития коматозных состояний могут быть самые различный факторы — инфекционные и неинфекционные. Сходство многих клинических

ОТЕК-НАБУХАНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ₆₇₅

проявлений, высокая скорость прогрессирования патологического процесса требуют от врача умения не только оценить глубину возникших нарушений, но и распознать их природу как можно быстрее, поскольку лечебная тактика будет во многом зависеть от механизмов, «запустивших» патологический процесс в ЦНС.

Мы считаем, что дифференциальная диагностика коматозных состояний, предложенная А.А. Михайленко и В.И. Покровским (1977), является достаточно информативной и удобной, ее и приводим в данном разделе с незначительными изменениями (табл. 51).

Лечение. Независимо от фоновой патологии больные с малейшими признаками ОНГМ или даже угрозой его развития должны быть немедленно госпитализированы в отделение интенсивной терапии (реанимации). Транспортировка производится только врачебной бригадой. Даже если такое угрожающее состояние развилось у больного с инфекционной патологией, по ошибке доставленного в соматическое отделение, ему следует оказывать помощь по месту госпитализации до выведения из критического состояния.

В интенсивной терапии ОНГМ у инфекционных больных выделяют два направления — экстренная патогенетическая коррекция и интенсивная этиотропная терапия основного заболевания (этио-тропная). На ранних этапах развития отека мозга большее значение имеет этиотропная терапия основного заболевания и традиционная для данной патологии патогенетическая терапия. При выборе этио-тропного препарата необходимо учитывать степень его нейроток-сичности: такие препараты нецелесообразно применять при наличии симптомов ОНГМ.

При выявлении у больного даже начальных признаков ОНГМ необходимо прежде всего выполнить ряд мероприятий общего характера: обязательно катетеризировать подключичную вену (контроль ЦВД), установить мочевой катетер (почасовой контроль диуреза, суточный баланс жидкости), назогастральный зонд для энтерального питания. Больной должен находиться в положении со слегка приподнятой верхней половиной туловища. Различные манипуляции необходимо проводить под прикрытием седативных препаратов.

При проведении лечебных мероприятий следует строго учитывать некоторые патогенетические механизмы, существенно влияющие на развитие и прогрессирование процесса при ОНГМ, а именно:

— ограничение введения жидкости на фоне применения диуретиков может углубить гипоксию и отек мозга за счет гемоконцен-трации, ухудшения микроциркуляции и условий оксигенации;

— противопоказано применение гемодеза, изотоничных растворов глюкозы и натрия хлорида. Лечение белковыми препаратами, декстранами нужно проводить на фоне стабилизации клеточных и сосудистых мембран;

43*

676

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Таблица 51. Дифференциальная диагностика коматозных состояний у инфекционных больных (А.А. Михайленко, В.И. Покровский, 1997, с доп. и изм.)

Локали-
зация основного патологи-	Ведущая причина	Название комы	Основные клинические	Нозологические единицы, синдромы и этиологические
ческого	комы		проявления	факторы
процесса
Внутри-	Энцефа-	Энцефа-	Энцефалитический син-	Весенне-летний
череп-	лит	литичес-	дром: косоглазие, птоз,	клещевой энцефа-
ная		кая	спонтанный нистагм, паралич взора, пластическая гипертония или гипотония мышц, амимия, слюнотечение, парез конечностей, бульбарные нарушения	лит, краснуха, корь, ветряная оспа, токсоплазмоз
	Менин-	Энцефа-	Менингеальный синд-	Менингококковая
	гит	литичес-	ром: ригидность заты-	инфекция и другие
		кая	лочных мышц, положительные симптомы Кернига, Брудзинского, синдром ОНГМ — гиперемия и потливость лица и шеи, аритмия дыхания, склонность к брадикар-дии и аритмии пульса, повышение АД, судорожное подергивание мышц лица и верхних конечностей, угнетение брюшных и снижение сухожильных рефлексов, снижение реакции зрачков на свет	бактериальные менингиты
	Менин-	Менин-	Сочетание энцефаличес-	Менингококковая
	гоэнце-	гоэнце-	кого и энцефалитическо-	инфекция и другие
	фалит	фалити-ческая	го синдромов ОНГМ	бактериальные ме- нингоэнцефалиты, стафилококковая инфекция, другие генерализованные инфекционные процессы