Парадигма специфических вмешательств.

Вторым источником разногласий служат усилия подобрать лечение к специфическим проблемам или диагнозам. Наиболее часто эта парадигма приводится в изложении Пола (Paul, 1969): «Какое лечение, в чьем исполнении наиболее эффективно для данного человека с данными специфическими проблемами и при данных обстоятельствах?» (р. 44; cf. Paul, 1967). Сходным образом выразил эту мысль Крумбольц (Krumboltz, 1966): «Нам требуется знать, когда и какие процедуры и техники использовать и для достижения каких видов поведенческих изменений, чтобы они были наиболее эффективны у данного клиента, и какой консультант или психотерапевт должен их проводить». Предлагается еще одна формулировка вопроса: «Какое лечение в руках каких консультантов может принести пользу данным клиентам и какую именно?» (Blocher, 1968, р. 16). Другие авторы в обзоре исследований, посвященных психотерапии, пишут (Strupp & Bergin, 1969; Bergin & Strupp, 1972): «проблема исследований в сфере психотерапии в самых общих словах должна быть сформулирована как стандартный научный вопрос: какие конкретные терапевтические вмешательства производят конкретные изменения у конкретных пациентов в конкретных условиях?» (р. 8). По мнению Урбана и Форда (Urban & Ford, 1971) задача психотерапии состоит в том, чтобы «сформулировать условия, при которых конкретная тактика пригодна для решения данных конкретных проблем... Выяснение, какой набор процедур эффективен для каких пациентов, с какими проблемами и в исполнении каких специалистов» (р. 20). А вот еще одна формулировка парадигмы (Goldfried, Greenberg & Marmor, 1990): «Исследования должны показать, что для данного фактора данное вмешательство приведет к данным изменениям с данным результатом»(р. 669).

Эта позиция представляется привлекательной, имеющей научное построение. Вместе с тем это чисто эмпирическая позиция, без всяких теоретических влияний. Однако провести подобные исследования крайне трудно, вернее сказать, невозможно. Они потребовали бы:

1) классификации проблем клиента или психологических расстройств (надежной и заслуживающей доверия диагностической системы);

2) классификации терапевтических вмешательств или техник;

3) классификации личностных особенностей психотерапевтов;

4) классификации обстоятельств, условий, ситуаций или видов окружения, в которых проводится терапия;

5) принципов или правил для сопоставления всех этих параметров.

Совершенно очевидно, что матрица исследования, включающая измерение всех этих параметров, будет содержать угрожающе большое количество ячеек. Киш и Кролл (Kish & Kroll, 1980) пишут: «Интересующий всех вопрос о том, какие аспекты терапии у каких типов пациентов работают, по-видимому, так и останется без ответа, поскольку он неразрешим с методологической точки зрения» (р. 406). Парлофф (Parloff, 1982) указывает, что «систематический подход к работе с матрицей из 250 видов психосоциальной терапии и 150 классов расстройств потребовал бы приблизительно 4,7 миллиона отдельных сопоставлений» (р. 723).

Группа других авторов (Stiles, Shapiro & Elliott, 1986) отмечает, что подобный проект «требует использования совершенно нереалистичной схемы. В принципе для оценки 10 типов клиентов, стольких же психотерапевтов, видов техник и условий необходимо использовать матрицу из 10 000 ячеек!» (р. 168). Эти авторы делают вывод о том, что «после 20 лет работы над парадигмой исследователи все еще не могут дать четких рекомендаций» (р. 169). Арковиц (Arkowitz, 1992) замечает, хотя речь в данном случае идет о техническом эклектизме:

«Если число параметров бесконечно, количество взаимодействий между ними также бесконечно. Попросту говоря, задача представляется неразрешимой, если у нас нет принципов отбора соответствующих параметров и представления о взаимодействии между ними. Именно здесь могла бы помочь теория» (р. 288-289).

Сложностью проблемы, по-видимому, объясняется небольшое число исследований данной парадигмы, хотя с момента ее выдвижения прошло уже более двух с половиной десятилетий. Поведенческие психотерапевты провели некоторые исследования в подтверждение эффективности поведенческих техник (например, Kazdin & Wilson, 1978; Rachman & Wilson, 1980). Абсолютное большинство исследований проведено по аналогии. Герсен и Беллак (Hersen & Bellack, 1985) пишут: «В итоге большинство исследований в подтверждение эффективности поведенческих видов лечения представляют собой аналогичные проекты, генерализация результатов которых проблематична» (р. 16).

Лазарус (Lazarus, 1990) ответил на заявление Страппа (Strupp, 1989) о том, что «исследования мало продвинулись по части доказательств уникальной эффективности специфических техник при лечении частных расстройств (Lambert, Shapiro & Bergin, 1986)» (p. 717). Лазарус, в частности, сказал, что «в действительности, исследования показали наличие множества видов специфических вмешательств для специфических стратегий при специфических синдромах» (Lazarus, 1990, р. 670). Это, возможно, верно, однако отсутствуют экспериментальные доказательства специфической эффективности этих вмешательств и стратегий.

Лазарус ссылается на работу Бандуры (Bandura, 1986), посвященную эффективности моделирования при фобических расстройствах. Однако еще до работ Бандуры специфическим вмешательством при фобиях считалась систематическая десенсибилизация. Более того, моделирование подразумевает личные отношения; психотерапевт, пусть даже экспериментатор, является моделью для клиента, или субъекта. Лазарус цитирует ряд исследований; он признает определенные характеристики отношений, но считает их недостаточными (хотя необходимыми). Вместе с тем не представляется возможным устранить параметры отношений, накладывающие отпечаток на все попытки исследователей продемонстрировать эффективность поведенческих или когнитивных техник.

Интересное исследование, в котором была предпринята попытка исключить влияние отношений, проведено группой авторов (Lang, Malamed & Hart, 1970): в лабораторных условиях исследовалась модификация страха с помощью автоматизированной процедуры десенсибилизации. Инструкции участникам были записаны на пленку; они прослушивали записи, не встречаясь с экспериментатором лично. Однако на пленках был записан человеческий голос; кроме того, экспериментальная ситуация предполагала некоторые межличностные отношения, участники направлялись для эксперимента психотерапевтами. Не исключена возможность реакции участников на магнитофонную запись голоса: этот аппарат был назван средством автоматической десенсибилизации (DAD).

Попытка применить парадигму специфических вмешательств на практике привела к многочисленным предписаниям относительно терапевтических стратегий при тех или иных состояниях, часто эти рекомендации не были подкреплены экспериментальными данными. Бейтлер и Кларкин (Beutler & Clarkin, 1990) разработали наиболее точную систему подбора лечения к конкретным клиентам. Система основана не на Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств (American Psychiatric Association, 1994), а на другой классификации личностных характеристик клиентов, окружающих условий и обстоятельств. Помимо особенностей пациента и окружения в систему включены характеристики психотерапевтов и разных видов психотерапии, а также специфических терапевтических вмешательств. Эта обширная система, опирающаяся на данные исследований, является сложным процессом, «вероятно, чересчур сложным, чтобы привлечь интерес читателя» (Beutler & Clarkin, 1990, p. XII); она также слишком сложна, чтобы ее можно было реализовать на практике. Представляемая как систематическая модель, она содержит множество техник лечения, подобранных на эмпирической основе без учета теоретических соображений.

До настоящего времени парадигма специфических вмешательств объясняет многообразие процедур и техник, которые используются методом проб и ошибок. Прогноз Страппа (Strupp, 1982) сбывается: «Поиск специфических психотерапевтических техник для специфических расстройств (по аналогии с лекарствами) может оказаться бесплодным» (р. 44). Семь лет спустя он сделал следующий вывод: «Исследования не дали явных доказательств особой эффективности специфических техник в терапии конкретных расстройств» (Lambert, Shapiro & Bergin, 1986; Strupp, 1989, p. 717). Стаббс и Бозарт (Stubbs & Bozarth, 1994) после оценки публикаций, посвященных парадигме специфических вмешательств, пришли к заключению, что «исследования, касающиеся специфичности вмешательств, дисфункций, особенностей психотерапевта и клиента фрагментарны, часто не могут быть воспроизведены и обобщены... Исследования специфичности... привели к неубедительным и противоречивым результатам» (р. 109).