Задания для самоподготовки. Задание 1. Сравнительная характеристика анальгетиков.

Задание 1. Сравнительная характеристика анальгетиков.

Препараты Свойства	Морфин	Фентанил	Промедол	Кодеин	Пентазоцин	Парацетамол
Влияние на разные типы рецепторов: μ
δ
κ
Подавление боли
Седативное и снотворное действие
Угнетение центра дыхания
Угнетение кашлевого рефлекса
Эйфория
Миоз
Стимуляция блуждающего нерва
Угнетение моторики ЖКТ
Угнетение секреции желез ЖКТ
Повышение тонуса сфинктеров ЖКТ
Повышение тонуса гл/м бронхов
Повышение тонуса сфинктеров мочеточников и мочевого пузыря
Жаропонижающее действие
Угнетение ЦОГ-3
Лекарственная зависимость

«+»; «++»; «+++»; «±»- обозначение степени выраженности эффекта;

«–» - эффект отсутствует.

Задание 2. Показания к применению средств центрального действия с анальгезирующей активностью

Препарат Показание к применению	Амитриптилин	Карбамазпин	Клофелин	Кетамин	Азота закись
Боль при невралгии тройничного нерва
Нейропатические боли
Боли в спине
Мигрень
Послеоперационные боли
Боли при инфаркте миокарда
Обезболивание родов
Боли при обработке ран и ожоговых поверхностей

Задания для самоконтроля

I. Анальгетики - полные агонисты μ-рецепторов вызывают:

1. Болеутоляющий эффект. 2. Эйфорию. 3. Угнетение дыхания. 4. Жаропонижающий эффект. 5. Миоз (сужение зрачка). 6. Обстипацию (запор). 7. Лекарственную зависимость.

_____________________

II. Болеутоляющее действие опиоидных анальгетиков связывают:

1. С торможением образования простагландинов в периферических тканях. 2. С нарушением синаптической передачи в путях проведения болевой чувствительности головного и спинного мозга. 3. С изменением эмоционального отношения к боли.

_____________________

III. Морфин:

1. Агонист опиоидных μ-рецепторов. 2. Антагонист опиоидных μ-рецепторов. 3. Оказывает выраженное болеутоляющее действие. 4. Угнетает дыхание. 5. Повышает тонус гладких мышц внутренних органов. 6. Понижает тонус гладких мышц внутренних органов. 7. Суживает зрачки. 8. Действует 4-5 ч. 9. Действует 12-24 ч. 10. Вызывает привыкание и лекарственную зависимость.

_____________________

IV. Причина обстипации при применении морфина:

1. Угнетение секреции пищеварительных желез. 2. Расслабление гладкой мускулатуры кишечника. 3. Спазм сфинктеров желудочно-кишечного тракта. 4. Угнетение перистальтики кишечника.

_____________________

V. Основные мероприятия при остром отравлении морфином:

1. Применение стимуляторов дыхания рефлекторного действия. 2. Применение стимуляторов дыхания центрального действия. 3. Искусственная вентиляция легких. 4. Промывание желудка. 5. Введение антагонистов опиоидных рецепторов. 6. Форсированный диурез. 7. Согревание пациента. 8. Назначение солевых слабительных.

_____________________

VI. Промедол:

1. Превосходит морфин по обезболивающему действию. 2. Уступает морфину по обезболивающему действию 3. Действует 3-4 ч. 4. Оказывает спазмолитическое действие на гладкие мышцы некоторых внутренних органов. 5. Меньше, чем морфин угнетает перистальтику кишечника.

_____________________

VII. Фентанил:

1. Агонист опиоидных μ-рецепторов. 2. Агонист-антагонист опиодных μ-рецепторов. 3. Превосходит морфин по обезболивающему действию 4. Уступает морфину по обезболивающему действию 5. Угнетает дыхание сильнее, чем морфин. 6. Угнетает дыхание слабее, чем морфин. 7. Действует 15-30 мин. 8. Действует 4-5 ч.

_____________________

I. Что характерно для бупренорфина?

1. Частичный агонист опиоидных μ-рецепторов. 2. Полный агонист опиоидных μ-рецепторов. 3. Антагонист κ-рецепторов. 4. Угнетает дыхание меньше, чем морфин. 5. Угнетает перистальтику кишечника сильнее, чем морфин. 6. Имеет относительно низкий наркогенный потенциал.

_____________________

II. Налоксон:

1. Агонист опиоидных рецепторов. 2. Антагонист опиоидных рецепторов. 3. не оказывает обезболивающего действия. 4. Устраняет только угнетение дыхания, вызванное наркотическими анальгетиками. 5. Устраняет практически все эффекты наркотических анальгетиков.

_____________________

III. Ненаркотические анальгетики центрального действия:

1. Кетамин. 2. Фентанил. 3. Парацетамол. 4. Кеторол. 5. Анальгин.

_____________________

IV. Терапевтические эффекты парацетамола:

1. Болеутоляющий. 2. Жаропонижающий. 3. Противовоспалительный. 4. Антиагрегантный.

_____________________

V. Побочные и токсические эффекты парацетамола:

1. Аллергические реакции. 2. Угнетение дыхания. 3. Нефротоксическое действие. 4. Гепатотоксическое действие. 5. Изъязвление слизистой желудочно-кишечного тракта. 6. Угнетение кроветворения.

_____________________

Ситуационные задачи

1. Больной Л., 52 лет, страдает пояснично-крестцовым радикулитом. Месяц назад он был госпитализирован в связи с обострением язвенной болезни желудка. Какой анальгетик следует назначить для лечения радикулита?

________________________

2. В токсикологическое отделение поступил больной С., 22 лет, с острым отравлением морфином. Ваши рекомендации по лечению.

____________________________________

____________

ВЫПИСАТЬ:

1. Анальгетик для премедикации перед наркозом.

2. Анальгетик при невралгии тройничного нерва.

3. Анальгетик, обладающий жаропонижающей активностью.

4. Анальгетик при инфаркте миокарда.

5. Средство, используемое при передозировке наркотических анальгетиков.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНИЯТИЕ № 4

Тема занятия. АНТИПСИХОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА. АНТИДЕПРЕССАНТЫ. СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ МАНИЙ.

Цели занятия

Студент должен знать:

- роль основных медиаторных систем в формировании нарушений психической деятельности;

- возможные пути фармакологической коррекции различных психоэмоциональных расстройств;

- классификацию психотропных средств;

- механизм действия, фармакологические эффекты нейролептиков, антидепрессантов, солей лития.

- клиническое применение нейролептиков, антидепрессантов, солей лития.

Студент должен уметь:

- обосновать выбор препарата с учетом абсолютных и относительных противопоказаний;

- выбрать препарат в соответствующей лекарственной форме и режим дозирования с учетом возраста, соответствующей патологии и других особенностей;

- выписывать рецепты на препараты изучаемых групп.

Контрольные вопросы:

21. Классификация нейролептиков.

22. Влияние нейролептиков на отдельные медиаторные системы мозга.

23. Фармакологические эффекты нейролептиков, влияние на ЦНС, вегетативную и соматическую сферы.

24. Сравнительная характеристика нейролептиков разных групп.

25. Показания и противопоказания к назначению препаратов. Осложнения при применении.

26. Симптомы передозировки, меры помощи.

27. Классификация антидепрессантов.

28. Механизм действия и сравнительная характеристика антидепрессантов.

29. Показания к назначению. Правила применения.

30. Соли лития: механизм действия, фармакологические эффекты, показания к применению, побочные эффекты.

Антипсихотические средства (нейролептики)

Оказывают антипсихотическое и в той или иной степени выраженное седативное действие. Антипсихотическое действие проявляется в устранении продуктивной или негативной симптоматики психозов и задержке прогрессирования заболевания.

Продуктивные (положительные) симптомы (легче поддаются терапии):

- галлюцинации (зрительные и слуховые);

- бред;

- нарушения мышления.

Негативные симптомы (хуже поддаются терапии):

- аутизм;

- речевая обедненность;

- социальная «отгороженность»;

- деперсонализация;

- ухудшение познавательной деятельности;

- инертность психических процессов.

Классификация

I. «Типичные» нейролептики

Производные фенотиазина:

• Алифатические: хлорпромазин (аминазин)

• Пиперазиновые: трифтазин, фторфеназин, этаперазин

• Пиперидиновые: тиоридазин

Производные бутирофенона: галоперидол, дроперидол

Производные тиоксантена: хлорпротиксен

II. «Атипичные» нейролептики

Бензамиды: сульпирид

Производные бензодиазепина: клозапин

Таблица 2.1. Нейролептики

Препараты	Механизм действия, фармакологические эффекты	Побочные эффекты
Производные фенотиазина Аминазин Тиоридазин Фторфеназин Трифтазин Этаперазин	Блокирует D₂, D₃-рецепторы дофамина, α-а/р, 5-НТ_2А-рецепторы серотонина, М-х/р, Н₁-рецепторы гистамина. Центральные эффекты: - умеренный антипсихотический (блок D₂, D₃-рецепторов дофамина), купирование продуктивной симптоматики - выраженный психоседативный (последействие – вялость, заторможенность, апатия, депрессия) - выраженный гипотермический (угнетение центра теплорегуляции) - противорвотный (блока дофаминовых рецепторов пусковой зоны рвотного центра) - усиление действия средств, угнетающих ЦНС Периферические эффекты: - гипотензия (α-адреноблокирующее действие) - снижение секреции экзокринных желез, тахикардия (атропиноподобное действие) - миотропное спазмолитическое действие - антигистаминное действие Блокирует D₂-рецепторы дофамина, α-а/р, 5-НТ_2А-рецепторы серотонина, М-х/р, Н₁-рецепторы гистамина. Центральные эффекты: - слабо выраженный антипсихотический - выраженный психоседативный, противотревожный - не сопровождаются последействием - антидепрессивный Периферические эффекты: с м. Аминазин Блокируют D₂-рецепторы дофамина, α-а/р, 5-НТ_2А-рецепторы серотонина Центральные эффекты: - выраженный антипсихотический (ослабление негативных симптомов - активирующий - противорвотный (в 10-20 раз активнее аминазина) - гипотермический Периферические – практически отсутствуют	Неврологические Экстрапирамидные нарушения (паркинсонизм) (антагонизм с дофамином в полосатом теле) - ригидность, тремор, гипокинезия, маскообразное лицо, неуверенная походка. Злокачественный нейролептический синдром (антагонизм с дофамином в гипоталамусе, полосатом теле, спинном мозге) – кататония, ступор, злокачественная гипертермия, нестабильное АД, тахикардия, аритмии, рабдомиолиз, почечная недостаточность. Летальность 10-20%. Поздняя дискинезия – мигание, спазм век, гримасы, выпадение языка, непроизвольное сосание, жевание, дистония конечностей Разные Вялость, апатия, сонливость, сухость во рту, дискомфорт в области сердца, гипотензия, коллапс, застойная желтуха, нарушения аппетита, тошнота, лейкопения, агранулоцитоз. Неврологические - см. Аминазин Кардиотоксическое действие, атропиноподобное действие, токсическая ретинопатия (3-14%). Паркинсонизм и др. побочные эффекты протекают в более тяжелой форме, чем при применении седативных нейролептиков. Значительно повышают секрецию пролактина.
Галоперидол	Блокирует D₂, D₃-рецепторы дофамина, 5-НТ_2А-рецепторы серотонина Эффекты: Центральные - выраженный антипсихотический – купирует острое психомоторное возбуждение - умеренный седативный, активирующий - противорвотный (в 50 раз активнее аминазина) - повышение секреции пролактина. Периферические – практически отсутствуют	Паркинсонизм (см. Аминазин)
Сульпирид	Блокирует D₂, D₃-рецепторы дофамина лимбической системы, не влияет на D₂-рецепторы полосатого тела. Эффекты: Центральные - антипсихотический (ослабление негативных симптомов, в более высоких дозах – устранение бреда, галлюцинаций) - умеренный противотревожный - психостимулирующий, антидепрессивный - противорвотный (в 140 раз активнее аминазина)
Клозапин	Блокирует D₄-рецепторы в лимбической системе и префронтальной области коры, α-а/р, Н₁-гистаминовые и 5-НТ_2А-серотониновые рецепторы. Центральные эффекты: - антипсихотический - психоседативный	Экстрапирамидные расстройства – редко. Ортостатическая гипотензия, токсико-аллергический миокардит, агранулоцитоз (1%).

Антидепрессанты

Депрессия – психическое расстройство, которое проявляется подавленным, угнетенным, тоскливым настроением, безнадежностью, отчаянием, возможными суицидальными намерениями. Антидепрессанты уменьшают проявления депрессий, их терапевтический эффект развиватеся обычно через 2-3 недели.

В настоящее время доминирующей считается аминная гипотеза возникновения депрессии, согласно которой в ЦНС снижается уровень аминных нейромедиаторов: норадреналина, дофамина, серотонина. К антидепрессантам относятся несколько групп, лекарственных средств, основным механизмом действия которых является восстановление и поддержание уровня моноаминов в ЦНС.

Классификация

I. Средства, угнетающие нейрональный захват моноаминов

1. Неизбирательного действия (трициклические антидепрессанты) – имипрамин, амитриптилин.

2. Избирательного действия:

А. Селективный ингибитор обратного захвата серотонина – флуоксетин.

Б. Селективный ингибитор обратного захвата норадреналина – мапротилин.

II. Ингибиторы моноаминооксидазы (МАО)

1. Неизбирательного, необратимого действия – ниаламид.

2. Избирательного, обратимого действия – моклобемид.

Таблица 2.2. Антидепрессанты – ингибиторы обратного захвата моноаминов

Препараты	Трициклические АД	Мапротилин	Флуоксетин
Механизм действия	- Ингибирование обратного нейронального захвата моноаминов → увеличение концентрации моноаминов в синаптической щели. - Блокада М-холинорецепторов, Н₁-рецепторов гистамина и α-адренорецепторов.	- Ингибирование обратного нейронального захвата норадреналина (преимущественно) → увеличение концентрации норадреналина в синаптической щели. - Слабая блокада М-холинорецепторов, Н₁-рецепторов гистамина и α-адренорецепторов.	- Ингибирование обратного захвата серотонина → увеличение концентрации серотонина в синаптической щели.
Фармакологические эффекты	Антидепрессивный: + седативный (амитриптилин); + психостимулирующий (флуоксетин); сбалансированный (мапротилин); + анальгетический (амитриптилин, имипрамин, мапротилин, флуоксетин); + анорексигенный (флуоксетин).
Показания	Депрессия; болевой синдром, булимия (флуоксетин).
Побочные эффекты	Синдром отмены, тремор, беспокойство, тревога, судороги, эректильная дисфункция.
Седация, ортостатическая, аритмии, повышение ВГД, нарушение аккомодации, нарушение мочеиспускания, агранулоцитоз, холестаз, увеличение массы тела.	Тошнота, диарея, анорексия, понижение массы тела, «серотониновый синдром»*.

Таблица 2.3. Антидепрессанты – ингибиторы МАО

Препараты	Ниаламид	Моклобемид	Пиразидол
Механизм действия	Неизбирательно и необратимо ингибирует МАО (МАО-А и МАО-В) → увеличение концентрации моноаминов в синаптической щели.	Избирательно и обратимо ингибирует МАО-А → увеличение концентрации моноаминов в синаптической щели.	Избирательно и обратимо ингибирует МАО-А + ингибирует обратный захват норадреналина → увеличение концентрации моноаминов в синаптической щели.
Фармакологические эффекты	Антидепрессивный: + психостимулирующий (ниаламид, моклобемид), + сбалансированный (пиразидлол); + анальгетический (ниаламид).
Показания	Депрессия, болевой синдром (ниаламид).
Побочные эффекты	Синдром отмены, тремор
Беспокойство, тревожность, нарушения сна, судороги, эректильная дисфункция, психическое возбуждение, тахикардия, ортостатическая гипотензия, диспепсия, «сырный синдром»**.	Тахикардия, сухость кожи и слизистых.

* «Серотониновый синдром» проявляется в виде дискоординаци, гипертонуса мышц, тремора, лихорадки, профузного потоотделения, тахикардии, повышения АД, спутанности сознания, дезориентации, возможен летальный исход.

** «Сырный синдром» развивается при одновременном приеме ингибиторов МАО с продуктами питания, содержащими тирамин (сыр, бананы, фасоль, печень, копчености, шоколад, кофе, пиво, красное вино и др.). Основные симптомы: гипертонический криз, аритмии, стенокардия, нарушения мозгового кровообращения.

Средства для лечения маний (соли лития)

Маниакально-депрессивный психоз включает две фазы: маниакальную и депрессивную. Клиническим проявлением маниакальной фазы, или мании, является приподнятое, жизнерадостное, «безоблачное» настроение, сочетающееся с повышенной психической активностью, переоценкой своих возможностей, ускорением мышления в виде «скачки идей», склонностью к необдуманным и неопределенным поступкам, отсутствием критического отношения к своему состоянию. Симптоматика депрессивной фазы описана выше.

Механизм действия. Замещение ионов Na⁺ ионами Li⁺ и нарушение формирования потенциала действия. Снижение уровня вторичных мессенджеров ИТФ, ДАГ, цАМФ.

Фармакологические эффекты. Нормолептический, антидепрессивный.

Показания к применению. Купирование маниакальной и предупреждение депрессивной стадии маниакально-депрессивного психоза.

Побочные эффекты. Тремор, атаксия, дизартрия, полиурия, полидипсия, интерстициальный нефрит, отеки, гипотиреоз, лейкоцитоз, сердечные аритмии, увеличение веса, тошнота, рвота, фолликулиты, эректильная дисфункция.