Острый аппендицит у беременных

Государственное бюджетное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

Новосибирский государственный

медицинский университет»

Министерства здравоохранения

Российской Федерации»

(ГБОУ ВПО НГМУ Минздрава России)

 

Кафедра факультетской хирургии педиатрического факультета

 

«УТВЕРЖДАЮ»

И.О. Зав. кафедрой

факультетской хирургии

педиатрического факультета

___________К.В. Атаманов

 

«_10_» сентября_2013 г.

 

 

Методическое пособие

для студентов к проведению практического занятия по теме:

Острый аппендицит

МОТИВАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ

Острый аппендицит является одним из распространенных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Диагностика его таит много трудностей, так как это заболевание в своем развитии имеет много общего с рядом острых заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Летальность стабилизировалась на уровне 0,2%. Поэтому проблема лечения данного заболе­вания сохраняет свою актуальность до настоящего времени.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

На основании знаний анатомии илеоцекальной области, клиники острого аппендицита, методов исследования научиться диагностировать острый аппендицит, обосновать показания к оперативному лечению и знать виды операций при этом заболевании.

СТУДЕНТЫ ДОЛЖНЫ ЗНАТЬ:

1. Анатомо-физиологические сведения о слепой кишке и червеобразном отростке.

2. Этиологию и патогенез острого аппендицита.

3. Классификацию острого аппендицита.

4. Варианты расположения червеобразного отростка.

5. Клиническую симптоматику различных форм острого аппендицита и особенности данной симптоматики в зависимости от расположения червеобразного отростка.

6. Особенности течения острого аппендицита у детей, беременных, лиц пожилого и старческого возраста.

7. Лабораторную и инструментальную диагностику острого аппендицита.

8. Тактику врача при остром аппендиците.

9. Лечение острого аппендицита.

СТУДЕНТЫ ДОЛЖНЫ УМЕТЬ:

1. Собрать анамнез у больного острым аппендицитом.

2. Обследовать больного и правильно оценить результаты физикального обследования: симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартамье-Михельсона, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга, Яуре-Розанова и др.

3. Провести дифференциальный диагноз от других заболеваний.

4. Дать правильную оценку результатов лабораторного обследования.

5. Определить показания к проведению дополнительных методов исследования.

6. Определить показания к виду обезболивания и оперативному вмешательству.

7. Правильно вести послеоперационный период в типичной ситуации.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ:

1. Какие симптомы можно наблюдать при остром аппендиците?

2. Что характерно для клинической картины острого гангренозного аппендицита?

3. Какими дополнительными методами можно пользоваться для подтверждения диагноза острый аппендицит?

4. Какая лечебная тактика оправдана при остром аппендиците?

5. В каких случаях у больных с острым аппендицитом абсолютно показа­но общее обезболивание?

6. С какими заболеваниями чаще всего приходится дифференцировать острый аппендицит?

7. Какие цели преследует ректальное исследование при остром аппендиците?

8. Какие доступы могут быть применены при операции аппендэктомии?

9. Какие особенности хирургического лечения острого аппендицита у беременных?

Основное изложение темы

Острый аппендицит – воспаление червеобразного отростка слепой кишки – является одним из самых распространенных хирургических заболеваний. Забо­леваемость острым аппендицитом составляет 4–5 че­ловек на 1000 населения, а больные, страдающие этим заболеванием, составляют 20–50% всех боль­ных, находящихся в стационаре хирургического профиля. Причем женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины. Наибольшая частота аппендицита приходится на возраст 20–40 лет.

Летальность от аппендицита в России является самой низкой в мире и не превышает 0,2%. В хирургии нет заболевания более известного, чем острый аппендицит, и в то же время его диагностика подчас бывает очень трудной. Острый аппендицит, особенно в ранних стадиях развития, как правило, не имеет характерной клинической картины, а врач, обследующий пациента, ограничен во времени. Поэтому трудности диагностики, с одной стороны, обусловлены невозможностью применения сложных инструментальных и лабораторных методов диагностики, а с другой, – принятым в хирургии положением, согласно которому диагноз острого аппендицита является абсолютным показанием к экстренному оперативному вмешательству. "

В развитии воспалительного процесса в червеобраз­ном отростке участвует полимикробная флора здоро­вого кишечника. Инфекция попадает в ткани червеоб­разного отростка из его просвета, реже лимфогенным или гематогенным путем.

Патогенез острого аппендицита. Возникновению воспаления в стенке червеобраз­ного отростка способствует ряд предрасполагающих факторов. К ним относят: изменение реактивности организма, в том числе под влиянием других заболе­ваний, изменение условий питания, дисбактериоз, застой содержи­мого в червеобразном отростке, анатомические осо­бенности строения червеобразного отростка.

Для объяснения механизма развития воспаления в червеобразном отростке предложен ряд теорий, основ­ными из которых являются инфекционная и нейрососудистая.

Инфекционная теория объясняет развитие воспа­ления нарушением барьерной функции эпителия от­ростка с последующим проникновением микроорга­низмов в ткани.

По нейрососудистой теории первичным звеном патогенеза является рефлекторное нарушение крово­обращения, приводящее к трофическим изменениям в стенке отростка с последующим присоединением микробного воспаления.

Наиболее приемлемой классификацией острого ап­пендицита является классификация В.И. Колесова [1972]:

1. Слабо выраженный аппендицит (так называемая аппендикулярная колика – colica appendicularis).

2. Простой (поверхностный) аппендицит (Appendi­citis simplex s.superficialis).

3. Деструктивный аппендицит (Appendicitis destructiva):

а) флегмонозный;

б) гангренозный;

в) прободной (перфоративный).

4. Осложненный аппендицит (Appendicitis complicata):

а) аппендикулярный инфильтрат (хорошо от­граниченный, прогрессирующий);

б) аппендикуляр­ный абсцесс;

в) разлитой гнойный перитонит;

г) про­чие осложнения острого аппендицита (пилефлебит, сепсис и др.).

Диагноз острого аппендицита в основном строится на данных сбора анамнеза и физикального обследования. Следует подчеркнуть, что трудности диагностики нередко связаны с идентичной симптоматологией заболевания других органов брюшной полости. Необходимо помнить, что ошибочный диагноз врача внебольничной сети не отразится на больном, если он будет исправлен в стационаре и больной получит соответствующее лечение. Диагностическая же ошибка врача хирургического стационара влечет за собой ненужную операцию с возможным последующим неблагоприятным исходом. Поэтому диагноз острого аппендицита должен быть хорошо аргументирован и обоснован, несмотря на ограничение врача во времени и в специальных методах исследования.

Для распознавания острого аппендицита необходимо:

- Тщательно собрать анамнез. Возникновение болей в эпигастральной области или по всему животу с последующим постепенным перемещением их в правую подвздошную область (симптом Кохера-Волковича) характерно именно для острого аппендицита и редко встречается при других заболеваниях.

- Обратить внимание на тошноту, рвоту, функцию кишечника. Это частые, но не постоянные симптомы. Одно- или двукратная рвота преимущественно бывает в первые часы заболевания. Иногда наблюдается задержка стула, а при тазовом или медиальном расположении отростка – нередко жидкий стул.

- Дать оценку состояния больного. Оно мало страдает при катаральной и флегмонозной формах и значительно – при гангренозной (признаки интоксикации: бледность, вялость, тахикардия, сухой обложенный язык). При прободном аппендиците общее состояние страдает еще больше (больной неподвижен, колени приведены к животу, черты лица заострены, значительно учащен пульс, снижено АД).

- Внимательно произвести осмотр живота. Обычно при дыхании удается установить симптомы раздражения брюшины (защитное мышечное напряжение, положительный симптом Щеткина-Блюмберга), как правило, при деструктивном аппендиците.

- Методично осуществить пальпацию живота. Вначале она должна быть поверхностной, начинаться с левой подвздошной области и постепенно переходить вправо. Такая пальпация позволяет выявить зону гиперестезии и локальное напряжение мышц живота в правой подвздошной области. Лишь после этого производят глубокую пальпацию по Образцову-Стражеско, которую также начинают с левой подвздошной области. При пальпации удается установить болезненность в правой подвздошной области. Но такая пальпация не всегда выполнима при деструктивных формах аппендицита из-за резкой болезненности и напряжения мышц. Пальпаторно определяют симптомы Щеткина-Блюмберга – появление резкой болезненности или ее усиления в области очага воспаления после резкого прекращения надавливания рукой на переднюю брюшную стенку, Воскресенского ("рубашки") – возникновение болей в правой подвздошной области при быстром проведении сомкнутыми пальцами через натянутую рубашку по животу справа от реберной дуги вниз, Бартомье-Михельсона – усиление болей в правой подвздошной области при пальпации в положении на левом боку, Ровзинга – появление болей в правой подвздошной области при надавливании или толчках ладонью в левой подвздошной области, Ситковского – усиление или появление болей в правой подвздошной области при поворачивании больного на левый бок, Образцова – ощущение боли или ее усиление в правой подвздошной области при сочетании надавливания кистью брюшной стенки и осторожном поднятии вытянутой правой нижней конечности, Думбадзе – бо­лезненность при введении пальца в пупочное кольцо, триада Делафуа – боль, мышечное напряжение и гиперестезия кожи в правой подвздошной области.

- Выполнить ректальное и вагинальное исследование. Выявление значительной болезненности передней стенки прямой кишки свидетельствует иди о тазовом расположении отростка, или о стекании сюда гнойного выпота. Симптом Промптова – ответное болевое ощущение на смещение шейки матки влево указывает на гинекологическую патологию или тазовое расположение отростка, спаянного с правыми придатками матки.

 

 

- Дать правильную оценку клиническому анализу крови в сопоставлении его с формой острого аппендицита. Увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов или появление юных форм при нормальном или незначительном повышении количества лейкоцитов может указывать на наличие тяжелой интоксикации.

- Обратить внимание на данные исследования мочи и правильно их оценить (у женщин мочу для исследования получают катетеризацией). Наличие гематурии не исключает патологию червеобразного отростка. Она имеет, вероятно, рефлекторный характер.

К сожалению, клиническая картина при остром аппендиците отличается значительным разнообразием. Этому способствует чрезвычайная вариабельность расположения отростка.

При ретроцекальном расположении отростка зона болезненности расположена ближе к гребню подвздошной кости, напряжение мышц отсутствует, положительный симптом Образцова при этом симптомы Ситковского, Щеткина-Блюмберга отрицательные.

При внебрюшинном расположении боли локализуются в правой поясничнсй области, поколачивание в этой области болезненно, живот мягкий, отсутствует (или незначительная) болезненность в правой подвздошной области, быстрое развитие забрюшинной флегмоны вызывает явления интоксикации и быстро прогрессирующее ухудшение общего состояния больного.

При высоком расположении отростка, когда верхушка его подходит к желчному пузырю, клиническая картина напоминает острый холецистит или почечную колику.

При расположении его в малом тазу характерно учащение мочеиспускания и позывы к акту дефекации вследствие раздражения тазовых органов.ценную информацию дает пальцевое исследование прямой кишки пальпация передней стенки.

У женщин необходимо исключить воспаление придатков (симптом Промптова отрицательный).

При медиальном расположении (отросток находится между петлями тонкой кишки) распространение воспалительного процесса на брыжейку может привести к усилению перистальтики (возникает понос).

При обследовании больного в начальной стадии заболевания, когда боли еще не имеют четкой локализации в правой подвздошной области, а локализуются преимущественно в эпигастральной или мезогастральной областях, необходимо дифференцировать острый аппендицит с острым гастроэнтеритом, острым панкреатитом, несколько реже – с прободением язвы желудка или двенадцатиперстной кишки (сомнения возникают лишь в случаях прикрытого прободения язвы, когда содержимое желудка, спустившись по правому боковому каналу, задерживается в правой подвздошной ямке).

 

Дифференциальный диагноз

Заболевание	Клинические данные	Дополнительные методы исследования
Острый панкреатит	Острое начало, опоясывающие боли, неукротимая рвота, мягкий живот, наличие симптомов Керте, Воскресенского	Анализ мочи (амилазурия)
Язвенная болезнь желудка, осложненная перфорацией	Внезапное начало ("кинжальная" боль), отсутствие рвоты, доскообразный живот, симптомы раздражения брюшины, отсутствие печеночной тупости. Язвенный анамнез	Анализ крови (лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево). Рентгеноскопия брюшной полости (газ под диафрагмой)
Острый холецистит	Боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку. Симптом Ортнера, френикус-симптом. Увеличение желчного пузыря. Напряжение мышц в правом подреберье.	Билирубин крови, анализ крови (лейкоцитоз), рентгеноскопия грудной клетки, УЗИ, анализ мочи на желчные пигменты
Острая непроходимость кишечника	Боли схваткообразные, частая рвота, задержка стула и газов. Вздутие живота. Отсутствие мышечного напряжения брюшной стенки. Усиленная перистальтика. Симптомы Валя, Обуховской больницы, Склярова	Обзорная рентгеноскопия брюшной полости (чаши Клойбера), УЗИ
Почечная колика	Беспокойное поведение больного. Боли в пояснично-подвздошной области с иррадиацией вниз. Симптом Пастернацкого, дизурия	Исследование мочи (микрогематурия). Хромоцистоскопия. УЗИ. Парнефральная блокада, контрастная урография.
Внематочная беременность	Внезапные боли внизу живота. Головокружение, кратковременная потеря сознания, тахикардия, бледность, Нарушение менструального цикла.	Исследование крови (острая анемия). Пункция заднего свода – кровь, кровь при лапароцентезе.
Аднексит	Постепенное нарастание болей внизу живота, высокая температура, озноб, выделения из влагалища, симптом Промптова.	Исследование крови (лейкоцитоз, ускорение СОЭ).Отсутсвие болезненности передней стенки при пальцевом исследовании прямой кишки.

Существенную помощь окажет перкуссия печени. Исчезновение печеночной тупости укажет на наличие свободного газа в поддиафрагмальном пространстве. Важно полученные данные сопоставить с данными обзорной рентгенограммы брюшной полости. Наличие свободного газа под диафрагмой – патогномоничный симптом прободения полого органа. При невозможности исключить острый панкреатит большим подспорьем является оценка диастазурии. Об остром панкреатите, вероятнее всего, свидетельствует содержание диастазы в моче, превышающее 128 единиц (по Вольгемуту).

При обследовании молодой женщины с подозрением на острый аппендицит в середине менструального цикла или за несколько дней (2–5) до ожидаемой менструации, следует исключить апоплексию яичника (кровоизлияние в брюшную полость во время овуляции или при разрыве желтого тела, сопровождающееся приступами острых болей в животе). Что же касается клинической картины таких острых заболеваний, как терминальный илеит (болезнь Крона), воспаление дивертикула Меккеля и других редко встречающихся заболеваний, то она имеет настолько незначительные отличия от острого аппендицита, что правильный диагноз становится возможным при лапароскопии.

Редко в клинической практике встречается левосторонний аппендицит. Необходимо помнить, что он встречается либо при обратном расположении внутренних органов (situs viscerum inversus), либо в случае мобильной слепой кишки, имеющей длинную брыжейку. Проверить аускультацию сердца.

Острый аппендицит у беременных

От общего числа женщин, оперированных по поводу острого аппендицита, у 3,5–4% заболевание раз­вивается во время беременности.

С четвертого месяца беременности распознавание аппендицита может представлять некоторые трудности (они возрастают по мере увеличения срока беременности). При этом важны следующие моменты:

- смещение слепой кишки и червеобразного отростка увеличивающейся маткой создает трудности в дифференциальной диагностике острого аппендицита с острым холециститом, заболеванием правой почки;

- остаются постоянными боли и локализованная болезненность в нижнем отделе правой половины живота, остальные признаки менее постоянны, отмечается невыраженность болей;

- напряжение брюшной стенки определяется редко (особенно во второй половине беременности);

- реже, чем у не беременных женщин, выявляются симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга и др.;

- число лейкоцитов может быть нормальным или слегка повышенным, более постоянно наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево;

- в первой половине беременности заслуживает внимание "псевдоаппендикулярный" синдром (периодические приступы острых болей преимущественно в нижних отделах живота, сопровождающиеся тошнотой, рвотой), он является следствием гормональной перестройки женского организма; во второй половине – пиелит беременных, при исследовании мочи выявляется значительная пиурия.

Долгое наблюдение за больными во время беремен­ности из-за чрезвычайной угрозы развития перито­нита крайне рискованно, и лапароскопическое исследование или операция в большинстве случаев представляет меньшую опасность, чем про­должительное наблюдение до развития четкой кли­нической картины, которая у беременных может быть поздней.

Во время беременности у женщин, оперированных по поводу острого аппендицита, преждевременные ро­ды возникают в 10–12% случаев, а выкидыши – в 5–6% случаев.

Основные причины преждевременных родов и вы­кидышей у беременных:

а) прямая травма матки при разделении сращений во время произведения аппендэктомии у больных с обширным спаечным процессом;

б) повышение внутрибрюшного давления в ре­зультате напряжения мышц передней брюшной стенки и рефлекторная стимуляция сократительной деятель­ности матки как следствие основного заболевания;

в) гнойное метастазирование из червеобразного от­ростка в плаценту, оболочки плодного яйца, в плод­ное яйцо, в стенку матки.

Летальность среди больных с выкидышами и преж­девременными родами в послеоперационном периоде достигает 3,5–4%. Смертность от острого аппен­дицита в поздние сроки беременности в 10 раз выше, чем при беременности малых сроков.

В настоящее время все хирурги считают, что в первой половине беременности (до 20 недель) следует производить аппендэктомию и консервативно отно­ситься к беременности. Ведение больных в послеопе­рационном периоде должно осуществляться хирур­гами и акушерами.

Сочетание аппендицита с беременностью поздних сроков представляет серьезную угрозу для жизни ма­тери и плода.

При установленном аппендиците показана опера­ция, которая должна производиться из широкого до­ступа. Тампонада и дренирование брюшной полости допускаются только по строгим показаниям. После аппендэктомии обеспечивается постельный режим и (как в предоперационном периоде) назначаются сред­ства, подавляющие сокращение матки (прогестерон, спазган). До 20 недель дюфастон 20 мг в 1 раз в сутки таблетированный при выраженной угрозе выкидыша до 40 мг. либо чистый прогестерон 2,5% по 1мл 2 раза в сутки. Спазган при отсутствии угрозы 5 мл внутримышечно 1-2 раза в сутки. пПосле 20 недель используется гинепрал внутривенно, капельно, очень медленно 20 мкг на 400 мл. раствора NaCI 0,9% плюс веропомил по 1 таблетки во время инфузии. Искусственное прерывание беременности, да­же при перитоните, следует считать ошибкой.

Если не удается сохранить беременность, то при небольших сроках матку опорожняют влагалищным путем, а при больших – методом выбора является кесарево сечение в нижнем сегменте, матку в такой ситуации не удаляют.

Особенности хирургической тактики у беременных женщин и в послеродовом периоде:

- у беременных хирургическая тактика более активна, чем у других контингентов больных;

- при нормальных родах и клинической картине катарального или флегмонозного аппендицита необходимо способствовать более быстрому завершению родов, а затем произвести аппендэктомию, при гангренозном или перфоративном аппендиците необходимо временно купировать сократительную деятельность матки и произвести аппендэктомию;

- при разлитом аппендикулярном перитоните хирургическая тактика должна быть максимально активна в отношении перитонита и максимально консервативна в отношении беременности.

Острый аппендицит у детей

Острый аппендицит у детей встречается редко, особенно в возрасте до 5 лет (воронкообразная форма отростка хорошо опорожняется, слабо развит его лимфоидный аппарат). Обследуя ребенка, обязательно следует учитывать:

- более бурное, чем у взрослых, течение острого аппендицита (недостаточная сопротивляемость к инфекции, слабые пластические свойства брюшины, недостаточное развитие сальника, что исключает его участие в создании отграничивающего барьера);

- частое наличие у детей схваткообразных болей в животе без определенной динамики, а дети до 10 лет вообще не могут точно локализовать их;

- более частую, чем у взрослых, многократную рвоту;

- отсутствие тенденции к задержке стула;

- вынужденное характерное положение ребенка (лежит на правом боку или на спине с подтянутыми ногами к животу, положив руку на правую подвздошную область, защищая ее от осмотра врача);

- повышенную температуру (39-40°С) с самого начала заболевания. Число лейкоцитов крови редко достигает 20 000;

- наиболее частые заболевания, симулирующие острый аппендицит (острый мезаденит, глистная инвазия, гастроэнтерит, дизентерия, болезнь Шенлейн-Геноха, плевропневмония, миокардит).

Трудности диагностики заключаются в том, что ребенок не может достаточно четко сформулировать жалобы, локализовать боль и т.д.

При осмотре отмечается вялость ребенка. Он обыч­но лежит на правом боку с приведенными к животу ногами. Язык сухой, обложен. Пальпацию живота проводят крайне осторожно, иначе контакт с ребен­ком будет потерян.

При простом аппендиците ребенок приходит часто пешком, причем он неоднократно — по крайней мере в более старшем возрасте — ладонью сдавливает область аппендикса. При ретроцекальном положении он может хромать на правую ногу: лежа, он слегка сгибает обе и, в частности, правую ногу в бедре. Когда ребенка попросят сесть или повернуться на бок, он иногда до того, как это проделать, вновь сдавливает ладонью илеоцекальную область.

Пальпируют детей не только в положении лежа на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ниж­ними конечностями, а также в положении с вытянутыми конечностями. Ребенок, не умеющий расслабить мышцы живота при слегка согнутых конечностях (это сгибание поддерживает активное функционирование мышц живота), расслабляет их совсем хорошо при вытянутых нижних конечностях. Очень ценным источником инфор­мации является пальпация сидящего ребенка, которого мать или медсестра держат на руке, или который при обследовании сидит. Врач, пальпируя живот, в таком случае встает позади него. Этот способ обследования дает хорошие результаты особенно у грудных детей и ползунков. Очень часто только этим способом можно выявить настоящую боль и защитное на­пряжение мышц, напрягаемых ребенком при крике, страхе и, вообще, при обороне против нашего, пусть самого бережного, пальпирования.

Пальпаторную болезненность у грудных детей иногда приходится расценивать только по общей реакции больного: по внезапному покрас­нению при пальпации, внезапному расширению зрачка, самовольным движениям конечностей, когда ребенок своей рукой схватывает обсле­дующую руку врача, сгибает нижние конечности, в частности правую.

 

В диагностике существенное значение у детей имеет тахикардия. Она отражает динамику повышения тем­пературы.

Учитывая малую резистентность к инфекции у де­тей, а также незавершенность развития большого сальника, течение острого аппендицита у них более тяжелое.

У детей сальник еще не достаточно развит и не достигает уровня слепой кишки, следовательно, при гнойном воспалении отростка эффективного отграничения процесса не происходит. Формирующийся аппендикулярный инфильтрат оказывается рыхлым. Дети с аппендикулярным инфильтратом должны быть оперированы.

Аппендэктомию у детей всегда проводят под нарко­зом, доступом по Мак-Бурнею. Культю червеобразного отростка погружают в просвет слепой кишки так же, как у взрослых, лишь с той разницей, что приме­няется для наложения кисета более тонкая нить.

В случае разлитого перитонита брюшную полость осушают из того же бокового доступа, дренируют, применяя дополнительно разрезы в обоих подреберьях и левой подвздошной области.

Лишь в случаях разлитого перитонита с выражен­ным спаечным процессом или межпетлевыми абсцессами, трудно поддающимися санированию после доступа по Мак-Бурнею, необходимо выполнить для тщательной санации брюшной полости срединную лапаротомию.

В послеоперационном периоде дети нуждаются в большем внимании, чем взрослые. Наркотические средства назначаются им ограниченно.