Тема: кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде.

Раньше погибали именно от этих кровотечений.

Нормальный последовый период продолжается 2 часа (в течение 2-х часов послед должен отделяться от стенок матки). Плацента в норме располагается по задней стенке матки с переходом на боковую (или дно). Отделение последа происходит в первые 2-3 схватки после рождения плода, хотя он может отделиться от стенок и во время рождения плода.

Чтобы отделилась плацента сократительная способность матки должна быть высока (то есть равна таковой в 1 периоде).

Плацента отделяется в связи с тем, что имеется несоответствие объема полости матки и плацентарной площадки. Отделение чаще всего происходит в первые 10-15 минут после рождения плода (в классическом акушерстве плацента может отделяться в течение 2 часов после родов).

 

МЕХАНИЗМ ГЕМОСТАЗА В МАТКЕ.

1. Ретракция миометрия - самый главный фактор это сократительная способность матки.

2. Гемокоагуляционный фактор - процессы тромбообразования сосудов плацентарной площадки (они не касается других систем органов). Обеспечивают процессы тромбообразования:

· плазменные факторы

· форменные элементы крови

· биологически активные вещества

Роды всегда сопровождаются кровопотерей так как имеется гематохориальный тип строения плаценты.

3. Тканевые факторы

4. Сосудистые факторы.

Проф. Сустапак считает, что часть плаценты, околоплодные воды и др. элементы плодного яйца также участвуют в процессе тромбообразования.

Эти предположения верны, потому что нарушения при:

· антенатальной гибели плода (рождение мертвого плода) если плод рождается более чем через 10 дней после смерти, то может развиться ДВС. Поэтому при антенатально гибели роды стремятся закончить как можно быстро.

· Эмболия окоплодными водами (летальность 80%) также приводит к ДВС.

Нарушения в любом звене гемостаза может привести к кровотечению в последовом и раннем послеродовом периоде.

Нормальная кровопотеря составляет не более 400 мл, все что выше это патология (не более 0.5% от массы тела).

Отделение плаценты происходит с центра (образование ретроплацентарной гематомы) или с края, отсюда и клиническое различие в течение периода:

· если плацента отделяется с центра, кровь будет в оболочках и кровянистых выделений до рождения последа не будет.

· Если отделяется с краю, то при появлении признаков отделения плаценты появляется кровяные выделения.

 

ГРУППЫ РИСКА ПО РАЗВИТИЮ КРОВОТЕЧЕНИЯ (ВООБЩЕ).

I. Если исходить из того, что мышечная ретракция - основной механизм гемостаза, то можно выделить 3 группы риска:

1. нарушение сократительной способности матки до начала родов:

· аномалии развития матки

· опухоли матки (фибромиома)

· если были воспалительные заболевания матки (эндометрит, метроэндометрит).

· Дистрофические нарушения.

2. Женщины, у которых имеет место перерастяжение миометрия:

· крупный плод

· многоводие

· многоплодие

3. Женщины, которые имеют соматическую и эндокринную патологию.

II группа риска.

Женщины, у которых сократительная способность матки нарушения в процессе родов.

1. Роды, осложненные аномалиями родовой деятельности (чрезмерная родовая деятельность, слабость родовой деятельности).

2. При чрезмерном применении спазмолитических препаратов.

3. Женщины с травматическими повреждениями (матки, шейки, влагалища).

 

III группа риска. Это женщины, у которых нарушены процессы прикрепления и отделения плаценты и аномалии расположения плаценты:

1. предлежание плаценты полное и неполное

2. ПОНРП развивается в родах

3. плотное прикрепление плаценты и истинное приращение плаценты

4. задержка частей последа в полости матки

5. спазм внутреннего зева при отделившейся плаценте.

 

То есть группами риска являются женщины с экстрагенитальной патологией, с осложнением течения беременности, с осложнением течения родов.

 

КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ.

Обусловлено нарушением процессов отделения плаценты и выделения последа.

Различают 2 фазы в течение периода:

1. отделение плаценты

2. выделение последа

Нарушение процесса отделения плаценты:

1. у женщин со слабостью родовой деятельности

2. при плотном прикреплении и истинном приращении

Плотное прикрепление плаценты это когда ворсины хориона не выходят за пределы компактного слоя децидуальной оболочки. Бывает полное или неполное в зависимости от протяженности.

Истинное приращение - ворсины проникают в мышечную оболочку матки вплоть до серозы и иногда являются причиной разрыва матки. Встречается 1/10000 родов. Бывает полное и неполное в зависимости от протяженности.

Если имеется полное истинное приращение и полное плотное прикрепление то кровотечения никогда не будет, то есть когда вся плацентарная площадка примыкает или врастает в мышечную стенку.

При истинном частичном приращении часть плаценты отделяется и возникает кровотечение в последовом периоде.

Кровотечение в последовом периоде может развиться при задержке частей последа, когда часть плаценты отделяется и выделяется, а остается несколько долек или кусочек оболочки остается и мешает сокращению матки.