Клиническая картина и диагностическая программа при острой кишечной непроходимости

Обследуя больного с подозрением на острую кишечную непроходимость необходимо получить ответы на следующие вопросы:

1. Есть ли у больного непроходимость кишечника?
2. Какой характер она носит (механическая или динамическая)?
3. Какова форма механической непроходимости (обтурационная или странгуляционная)?
4. Насколько выражены нарушения водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния и эндотоксикоз?

Результатом диагностического поиска будет обоснование лечебной тактики, учитывающей особенности патогенеза заболевания у конкретного пациента.

Первым этапом диагностики ОКН является сбор анамнеза. При этом необходимо выяснить, имелись ли у больного предрасполагающие (врожденные аномалии развития ЖКТ, перенесенные операции, признаки новообразований брюшной полости и т.д.) и производящие (как правило физическая или пищевая нагрузка) факторы ОКН. Требуется тщательно оценить сроки и характер начала заболевания, особенности болевого синдрома, развитие заболевания до момента осмотра.

Клиническая картина полностью отражает этапы патогенеза ОКН, отчетливая стадийность которого позволяет выделить три фазы течения заболевания.

Первая, начальная фаза, или фаза "илеусного крика", соответствует первому этапу патогенеза непроходимости кишечника. Периодически развивающиеся перистальтические волны формируют типичные схваткообразные боли, чередующиеся светлыми промежутками. Боли во время схваток острые, чрезвычайно интенсивные. Описано развитие шокоподобных состояний на фоне этих болей. Существует некоторое отличие характера болей при обтурационных и странгуляционных формах илеуса. При странгуляции схватки носят практически постоянный характер или отмечаются сильные ноющие боли, периодически обостряющиеся схваткой. При обтурационной непроходимости после завершения схватки боли как правило практически полностью проходят, самочувствие пациента значительно улучшается. На ранних сроках такой ОКН "светлые" промежутки бывают достаточно продолжительными, что может послужить причиной диагностических ошибок. Особенностью болевого синдрома при любой форме непроходимости является провоцирующее действие пальпации живота, вызывающей схватки. Кишка реагирует на механическое воздействие сокращением. Глубокая пальпация живота провоцирует перистальтическую волну, и у больного возникает новый болевой приступ.
Типичный болевой синдром развивается далеко не всегда, что отчасти объясняет высокую частоту диагностических ошибок. Наши исследования показали, что при обтурационной и странгуляционной непроходимости схваткообразные боли отмечаются примерно у 70% больных, у остальных 30% боли носят постоянный, ноющий характер. При острой спаечной кишечной непроходимости (ОСКН) характер болевого синдрома полностью зависит от ее вида. У больных со странгуляционной спаечной непроходимостью типичные боли отмечаются примерно в 83% случаев. Но чаще встречается острая спаечная кишечная непроходимость без странгуляции. По нашим данным за последние 10 лет на долю этой формы спаечного илеуса пришлось 68,42% всех случаев ОСКН (соответственно, около 54% всех случаев ОКН). При острой спаечной кишечной непроходимости без странгуляции схваткообразные боли встречаются всего у 30,34% пациентов. То есть, наиболее частая форма ОКН чаще протекает без типичного болевого синдрома.
Иррадиация болей, не характерная при ОКН, практически не имеет диагностической ценности.

Характерными признаками острой кишечной непроходимости, встречающимися в 70-90% случаев, являются тошнота и рвота. В первой фазе заболевания рвота носит рефлекторный характер, рвотные массы представлены желудочным и дуоденальным содержимым, пока без признаков застоя. Патогенетическое значение рвоты на этом этапе - усугубление водных и электролитных потерь.

Задержка стула не является постоянным признаком острой кишечной непроходимости и встречается только у 60-70% больных. При этом более чем в половине случаев на фоне задержки стула сохраняется отхождение газов. Однократный (а иногда, и неоднократный) стул возможен при тонкокишечной непроходимости, каловые массы формируются из кишечного содержимого, оставшегося в дистальных по отношению к уровню непроходимости отделах кишечника.

С течением времени "светлые" промежутки укорачиваются, периоды схваток становятся более продолжительными. Затем, в связи с нарастанием пареза кишечника, на смену схваткообразным болям приходят постоянные, тупые, ноющие боли, как правило, без отчетливой локализации. Рефлекторная рвота прекращается. Наступает второй этап клиники ОКН - стадия интоксикации, которую иногда благодаря прекращению болей при неизменном сперва общем состоянии называют фазой мнимого благополучия.
В начале ее больной действительно чувствует себя несколько лучше, однако картина вскоре меняется. Прогрессирует вздутие живота. На поздних сроках фазы интоксикации снова появляется рвота. Однако теперь ее причиной является крайнее перерастяжение проксимальных отделов тонкой кишки гнилостно измененным содержимым. Зловонные, напоминающие каловые, рвотные массы называют "фекалоидной рвотой". Появление у больного этого признака является крайне неблагоприятным прогностическим критерием, поскольку свидетельствует о значительном перерастяжении и застойных изменениях в самых проксимальных отделах тонкой кишки. На втором этапе течения ОКН ярко проявляются неспецифические признаки эндотоксикоза и гиповолемии.

Третья фаза ОКН, характеризуется развитием у больного разлитого перитонита.

Приводимые некоторыми авторами сроки развития и продолжительность названных фаз течения ОКН крайне условны. Существуют формы илеуса, при которых изменения в кишке нарастают исподволь, в течение нескольких суток (подострые формы спаечной или толстокишечной непроходимости), а манифестация клиники начинается, можно сказать, сразу со стадии интоксикации. При странгуляционных формах илеуса наличие некротизированной кишки достаточно быстро приведет к развитию перитонита, в то время как при обтурационных формах ОКН нарастающий эндотоксикоз окажется фатальным для больного и при остутствии перитонеальных явлений.

Клиническая картина вкупе с данными анамнеза должны если не убедительно доказать наличие острой кишечной непроходимости, то заставить врача заподозрить это заболевание и провести направленный диагностический поиск. При объективном исследовании для диагностики острой кишечной непроходимости особое внимание следует обратить на состояние живота. Оцениваются его размеры, форма, симметричность и участие в дыхании.

Вздутие живота - очень характерный, встречающийся в 79-86% случаев признак. Примерно в трети случаев метеоризм появляется уже в первые часы заболевания. При обтурационных и странгуляционных формах илеуса вздутие чаще локализовано в области препятствия (примерно у 60% больных) и иногда позволяет составить представление об уровне непроходимости. Например, вздутие слепой кишки при локализации причины непроходимости в более дистальных отделах кишечника было описано Аншютцем (Anschutz) и Бувре (Boweret). Отчетливая связь между уровнем непроходимости и характером метеоризма более характерна для толстокишечной непроходимости, что объясняется ограниченной подвижностью толстой кишки. Для спаечной непроходимости, протекающей без странгуляции, для тонкокишечной непроходимости и для динамических форм илеуса более характерно общее вздутие живота, иногда весьма значительных размеров.
Наряду с метеоризмом важным свидетельством в пользу острой кишечной непроходимости будет видимая кишечная перистальтика - симптом Шланге (Schlange), как самостоятельная, так и индуцируемая при пальпации или поколачивании по передней брюшной стенке.
Видимую асимметрию живота, видимую перистальтику, пальпируемую раздутую петлю кишки и высокий тимпанит при перкуссии называют синдромом Валя. Участие живота в дыхании сохраняется в течение долгого времени, до развития чрезмерного метеоризма или перитонита.

Пальпация живота у больного с ОКН должна выполняться максимально осторожно. Грубые, жесткие действия могут не только причинить ненужные страдания пациенту (в ответ на пальпацию возможно развитие болевой схватки), но и спровоцировать диастатический разрыв приводящей или ущемленной кишки, что значительно утяжелит состояние больного и ухудшит прогноз. При пальпации необходимо оценить консистенцию брюшной стенки, участки локальной болезненности, напряжения мышц живота, симптомы раздражения брюшины. Важно не путать резистентность передней брюшной стенки над раздутыми петлями кишки и напряжение ее при раздражении брюшины. Иногда пальпаторно удается определить опухоль, инфильтрат, кишечный узел или инвагинат.
Исследование перитонеальных симптомов также должно проводиться крайне аккуратно. Интенсивная пальпация, резкое отдергивание руки вызовут сотрясение перерастянутых участков кишки, что будет болезненно для пациента. Такая болезненность не будет свидетельствовать о раздражении брюшины. Для получения достоверных результатов симптом Блюмберга-Щеткина должен проверяться при поверхностной пальпации.
Важным признаком, оцениваемым при пальпации, является "шум плеска", описанный И.П.Скляровым (1923). Этот симптом выявляется при легком боковом сотрясении брюшной стенки, может быть локализованным или определяться по всему животу. Появление данного феномена свидетельствует о наличии перерастянутой паретичной петли, заполненной жидкостью и газом. Матье (Mathieu) описал появление шума плеска при быстрой перкуссии надпупочной области. Некоторые авторы считают появление шума плеска признаком запущенности илеуса и при обнаружении его считают показанной экстренную операцию.
При перкуссии живота при ОКН определяется неравномерность распределения тимпанита, характеризующегося над раздутыми участками более высоким звуком с металлическим тембром. При перкуссии с плессиметром одновременно с аускультацией можно выявить симптом Кивуля (Kiwull, 1902), перкуторный звук с ясным металлическим оттенком.
Звуковые феномены при ОКН объясняются резонансом перерастянутой и напряженной кишечной стенки. Притупление перкуторного звука может определяться над опухолевыми и воспалительными инфильтратами, а также в отлогих местах живота - областях скопления перитонеального экссудата, что более характерно для странгуляционных форм непроходимости.
Аускультативная картина при илеусе достаточно скудна и характеризуется в основном усилением перистальтических шумов в фазе илеусного крика и стиханием их с развитием непроходимости с исходом в "мертвую тишину" при формировании пареза кишки. При значительном вздутии живота возможно определить симптом Лотеиссена (Lotheissen) - выслушивание через брюшную стенку дыхательных шумов и сердечных тонов, которые в норме таким образом не проводятся. Этот феномен известен еще как симптом Бейли (Bayley). При аускультации также возможно выявление шума падающей капли (симптома С.И.Спасокукоцкого).

Обязательным этапом обследования любого больного, поступающего в экстренном порядке на хирургическое отделение, а особенно, больного с подозрением на острую кишечную непроходимость, является пальцевое исследование прямой кишки. При этом иногда удается обнаружить причину непроходимости - опухоль прямой кишки, каловый завал. Кроме того, при этом исследовании может определяться зияние анального сфинктера и баллонообразная пустая ампула прямой кишки, что известно как симптом Обуховской больницы, симптом И.И.Грекова (1928) или симптом Хогенегга (Hochenegg). При инвагинации кишечника расслабление анального сфинктера известно как симптом Гиршпрунга (Hirschprung).

Таким образом, на основании описанных выше клинических данных в большинстве случаев можно достоверно установить или заподозрить наличие острой кишечной непроходимости. Особенности анамнеза (предрасполагающие факторы механической кишечной непроходимости) и течения заболевания позволяют судить о механическом характере непроходимости. Отдельного обсуждения заслуживает диагностика формы и уровня механической непроходимости. Предположительный диагноз вида илеуса (обтурации, странгуляции, ОСКН и т.д.) строится на основании анамнеза (предрасполагающие факторы, характер болей, особенности их начала, характер болевого приступа, сроки появления перитонеальных явлений). Определить уровень непроходимости сложнее. Считается, что отчетливая локализация первого приступа болей или повторяющиеся локализованные схватки, а также характер вздутия живота могут указать на отдел кишечника, вовлеченный в патологический процесс. Однако это относительные признаки. Некоторую помощь может оказать оценка срока развития водно-электролитных нарушений и эндотоксикоза, развивающихся тем быстрее, чем проксимальнее локализовано нарушение проходимости кишки. Для уточнения диагноза во всех случаях следует прибегать к дополнительным инструментальным методам исследования, на первом месте среди которых стоит рентгеновское исследование.

Рентгенологическое исследование является обязательным для выполнения у всех пациентов с острой кишечной непроходимостью. На первом этапе выполняется обзорная рентгенография органов брюшной полости. Снимок делается в положении "стоя" в прямой проекции. В случае тяжелого состояния больного, когда его нельзя поставить на ноги, для проведения исследования, допустимо выполнение исследования в латеропозиции (положение лежа на боку). В сидячем положении исследовать больного не рекомендуется, поскольку при этом обычно видна лишь верхняя половина брюшной полости. Наличие на рентгенограмме горизонтальных уровней жидкости (чаш Клойбера) и контурируемых керкринговских складок (положительный симптом Кейси или "рыбьего скелета") является бесспорным рентгенологическим признаком острой кишечной непроходимости. В более ранних стадиях кишечной непроходимости рентгенологически может определяться скопление газа (без уровня жидкости) в петле кишки соответственно определяемому клинически симптому Валя - симптом Гинтце (Hintze). На соответствие растянутой и напряженной петле кишки зоны скопления газа в виде арки указывает симптом Штирлина (Stierlin).
При сомнительных результатах обзорной рентгенографии прибегают к рентгеноконтрастным методам исследования. К ним относятся щадящая ирригоскопия и полстаканная бариевая проба Шварца. Последняя выполняется следующим образом: пациенту дается 100 мл. жидкой бариевой взвеси per os. Обзорный снимок брюшной полости делается через 2, 4 и 6 часов. У здорового человека контрастное вещество достигает толстой кишки примерно через 4 часа после приема. Задержка контрастной массы в тонкой кишке более 4 часов говорит о наличии непроходимости. Кроме этого, контрастное вещество помогает проявить поперечную исчерченность тонкой кишки (симптом Кейси).
Описана методика зондовой энтерографии, при которой контрастное вещество вводится через зонд, проведенный за привратник в 12-перстную кишку. По мнению авторов метода это повышает информативность контрастного исследования и может служить лечебным мероприятием, обеспечивая декомпрессию верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При невозможности контрастного исследования применяют так называемую "водяную пробу", которая заключается в приеме стакана холодной воды, после чего рентгенологически устанавливается увеличение количества горизонтальных уровней жидкости.

В настоящее время в диагностике ОКН эффективно применяют ультразвуковые методы. Ультрасонография выявляет так называемый синдром внутрипросветного депонирования жидкости, определяемый у всех больных с илеусом. Жидкое содержимое позволяет визуализировать кишку, измерить ее диаметр, толщину стенки, проследить складки слизистой, оценить характер перистальтики. Ультразвуковая допплерография дает возможность качественно и количественно оценить перистальтическую активность кишки, отличить истинную перистальтику от беспорядочных сокращений отдельных участков.
Высока информативность компьютерной томографии в диагностике непроходимости кишечника. КТ позволяет достоверно установить наличие, уровень и степень тяжести заболевания.

Таким образом, диагноз острой кишечной непроходимости устанавливается на основании целого комплекса клинических и инструментальных исследований. К сожалению, они не всегда позволяют диагностировать характер непроходимости, особенно наличие или отсутствие некроза кишки, что крайне важно для выбора тактики лечения. Некоторые авторы предлагают проводить компьютерный анализ клинических, лабораторных и инструментальных данных, значительно повышающий, по их мнению, результативность диагностического процесса.

Оценка общего состояния больного с ОКН заслуживает особого внимания. Как уже говорилось, первой фазе - фазе илеусного крика - не свойственны выраженные общие проявления. Кончно в ряде случаев крайне интенсивные боли могут вызывать шокоподобные гемодинамические реакции, но это скорее исключение, чем правило. В то же время уже на этом этапе начинается накопление в кишке и распространение во внутренних средах организма первичных факторов эндотоксикоза. То есть, отсутсвие клинической картины гиповолемии, дегидратации и интоксикации нельзя считать признаком отсутствия данных патологических процессов.
Клиническими проявлениями синдрома эндогенной интоксикации и дегидратации являются нервно-психические нарушения (нарушения сознания различной глубины - от сомноленции до сопора и комы, делириозные состояния с галлюцинозом и психомоторным возбуждением), тахикардия (и снижение артериального давления в терминальных фазах), сухость кожных покровов, особенно в паховых складках и подмышечных впадинах. Однако эти признаки развиваются при значительном прогрессировании названных синдромов и не позволяют количественно оценить водно-электролитные потери и степень интоксикации. Диагностика степени дегидратации осложняется тем, что определяя водные потери при ОКН, нельзя ориентироваться на изменение веса больного, поскольку жидкость большей частью остается в организме, секвестрируясь в просвете кишки, так называемом "третьем пространстве" (в норме вода распределена во внутриклеточном и внеклеточном пространствах).
Первым указанием на водные потери даже при отсутствии клинических признаков служит клинический анализ крови. Превышающие норму показатели гемоглобина и эритроцитоз, а особенно, высокие показатели гематокрита (Ht) будут достоверно свидетельствовать в пользу жидкостных потерь. Для количественного определения дефицита ОЦК можно использовать, например, формулу предложенную Randall'ом (по Ю.М.Дедереру, 1971) или формулу Л.Г.Загородского (1973).
Первым этапом диагностики эндотоксикоза также будет оценка клинического анализа крови, лейкоцитарной его составляющей. Лейкоцитоз отражает неспецифический ответ организма на циркуляцию токсических субстанций и позволяет косвенно оценить массивность токсемии. Кроме того, изменения лейкоцитоза в динамике характеризуют состояние неспецифической резистентности и её компенсаторные возможности. В среднем лейкоцитоз у больных с ОКН невысок и составляет 10,47 – 11,51•10⁹/л. При странгуляционных формах лейкоцитоз несколько выше. Наши данные свидетельствуют, что у больных, поступивших более чем через 12 часов от начала заболевания лейкоцитоз достоверно ниже, чем у пациентов, поступивших в первые 12 часов ОКН. Это может свидетельствовать об истощении системы неспецифического иммунитета или об угнетении ее на фоне развивающегося эндотоксикоза. Более достоверные данные можно получить, вычисляя различные лейкоцитарные индексы, например, лейкоцитарный индекс интоксикации Я.Я.Кальф-Калифа (ЛИИ).
Недостатком лейкоцитарных показателей является их вариабельность и зависимость от исходного иммунного статуса, который у поступающего в экстренном порядке больного неизвестен. Кроме того, они не характеризуют непосредственно токсемию.
Объективным и достоверным маркером эндотоксемии и отчасти, степени цитолиза, является концентрация веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ). Методики определения ВНСММ достаточно просты и могут быть использованы в экспресс-диагностике. Кроме диагностического этот показатель имеет и прогностическое значение.
Обязательным этапом диагностики эндотоксикоза должна быть оценка состояния органов функциональной системы детоксикации, в первую очередь, печени и почек. Она также проводится на основании исследования лабораторных показателей: креатинина, мочевины, билирубина, трансаминаз и прочих маркеров цитолиза. Собственные исследования, проведенные по описанной схеме, позволяют утверждать, что эндотоксикоз имеется у всех больных с острой кишечной непроходимостью, причем у абсолютного большинства пациентов функциональная система детоксикации на момент поступления состоятельна. Если ориентироваться только на клинические симптомы, то можно значительно опоздать с началом специфического детоксикационного лечения и ухудшить прогноз.