Функциональная диагностика во врачебном контроле и перспективы ее развития

В настоящем разделе нет возможности изложить все основные вопросы функциональной диагностики. Однако на некоторых положениях, лежащих в основе функциональной диагностики и представляющихся нам принципиальными, необходимо коротко остановиться.

Первое принципиальное положение касается методов функционального исследования. Дело в том, что в последнее время появилось много очень интересных, нужных, информативных, но достаточно сложных методов исследования, в частности сердечно-сосудистой системы. Помимо ЭКГ, уже вошедшей в категорию обычных методов, появились ее разновидности, а также ряд новых методов — эхокардиография, ритмография и др. Особый интерес для спортивной медицины представляет так называемая Холтеровская ЭКГ, названная так по имени ее автора Холтера. Эта методика ЭКГ заключается в том, что на человека надевают небольшой прибор, не мешающий ему вести обычный образ жизни и записывающий ЭКГ в течение многих часов и суток на специальную магнитофонную проволоку. На осциллоскопе снятая ЭКГ расшифровывается, и, зная поведение человека в течение суток, точно определяется реакция ЭКГ на все имевшие место внешние воздействия.

Все большее значение в спортивной медицине приобретает также исследование ритма сердца. В настоящее время приборы для специального исследования ритма сердца — ритмокардиоскопы выпускаются в нашей стране серийно. Перспективность и информативность исследования ритма сердца подтверждена серией работ [Э. В. Зем-цовский, А. Г. Дембо, Ф. А. Иорданская, Г. И. Смирнов и др.]. Все шире используется телеметрия.

Спортивная медицина стремится творчески осваивать эти методы для их использования во врачебном контроле. Конечно, новые методы исследования с использованием сложной аппаратуры дают новые показатели, которые во

многом точнее, лучше и информативнее прежних, но эти методы имеют свои ограничения. Однако не следует думать, что отсутствие сложной аппаратуры делает врача безоружным при определении функционального состояния спортсмена. Такие простые, доступные, прошедшие проверку временем методы исследования, как анамнез, осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация, измерение АД, подсчет ЧСС и ЧД, определение ЖЕЛ и МВЛ, определение сухожильных рефлексов и др., не требующие сложной аппаратуры, еще долго и верно будут служить врачам. При правильном их применении, квалифицированном анализе полученных данных эти простые методы исследования могут и сегодня решать ряд существенных и важных вопросов функциональной диагностики в спортивной медицине. Поэтому еще рано сдавать в архив и пробу Летунова, как это сейчас пытаются делать. Ее недооценка сегодня, как и ее переоценка в период, когда она была предложена, неправильны, при правильном использовании она во многом может помочь при определении функционального состояния спортсмена. Не следует думать, что чем сложнее методика, тем она лучше. Ценность того или иного метода исследования определяется отнюдь не его сложностью, а правильным и физиологическим обоснованием существующего положения. Значение тех или иных методов исследования определяется также и задачей, поставленной перед исследователем. Поэтому так важна тщательность и продуманность используемых методов, которые должны дать конкретный ответ на поставленный перед врачом вопрос. Именно это, а не сложность метода делает его полноценным.

Можно даже утверждать, что простые методы исследования не только не потеряли своего значения, но в ряде случаев предпочтительнее, чем сложные. Это отнюдь не умаляет значения сложных методов исследования, позволяющих глубоко и полноценно изучать функции систем и органов человека, раскрывать новые закономерности, определяющие прогресс медицинской науки.

Второе принципиальное положение заключается в следующем. С каждым днем в литературе появляются описания новых функциональных проб, новых показателей, которые, по мнению их авторов, могут решить основные вопросы оценки функционального состояния организма спортсмена. При этом забывается, что по одному показателю, каким бы существенным и значимым он ни казался, оценивать функциональное состояние спорт-

смена в целом нельзя. Любой показатель функционального состояния, каким бы информативным он ни был, не может характеризовать функцию в целом, поскольку он всегда определяет только одну какую-либо ее сторону. Если же этот показатель интегрален и определяет суммарно функциональное состояние нескольких систем и органов, то он (как, например, показатели физической работоспособности) не решает вопроса о состоянии функции каждой из них, поскольку низкий уровень одной из них компенсируется высоким уровнем другой. Об этом следует сказать еще и потому, что такие отдельные показатели, как, например, объем сердца, электроэнцефалография и некоторые другие, стали расцениваться как единственные, на основании которых можно решать все вопросы функционального состояния организма в целом. Так, например, когда появились сообщения о том, что у спортсменов с большим объемом сердца определяется более высокое функциональное состояние, стали утверждать, что в спорт надо отбирать лиц с большим объемом сердца, так как спортсмены с малым объемом сердца не могут показывать высоких результатов.

Вместе с тем корреляция между величиной объема сердца и уровнем функционального состояния существует только до определенного и, что особенно важно, индивидуально различного предела. Спортсмены с малым объемом сердца нередко показывают очень высокие результаты, в то время как спортсмены со значительно увеличенным сердцем подчас требуют к себе пристального врачебного внимания. Оптимальным вариантом адаптации сердца спортсмена является его умеренное увеличение [Граевская Н. Д. и др., 1977].

Для того чтобы получить представление о функциональном состоянии спортсмена, надо всегда исследовать несколько показателей, характеризующих различные стороны жизнедеятельности организма в целом. Только такое комплексное исследование может дать полное представление о функциональном состоянии организма в целом, а также о состоянии координации функций его органов и систем как при их повышении, так и при их снижении (см. главу I).

В этой связи следует сказать о значении определения ЧСС. Последнее время этот показатель получил широкое распространение. По ЧСС стали определять функциональное состояние, работоспособность, индивидуализировать нагрузки и т. д. При этом прежде всего подразумевается,

что миокард абсолютно здоров и, что кроме физической нагрузки, никакие другие факторы на него влияния не оказывают. Вместе с тем ЧСС — это интегральный показатель, на который оказывают влияние очень много самых различных факторов, не всегда поддающихся учету. Тем не менее считается, что при определении ЧСС, кроме изучаемого фактора, в частности влияния физической нагрузки, другие факторы значения не имеют и что вся энергетика определяется только ЧСС. При определении ЧСС не учитываются ни состояние миокарда и нервной системы, ни особенности регуляции ритма, ни многое другое и, в частности, возможность скрыто протекающего атеросклероза, существенно меняющего реакцию пульса на физическую нагрузку. При определенном состоянии миокарда те или иные изменения ЧСС, казалось бы, физиологически оправданные, могут быть проявлением патологии.

Таким образом, вопрос о значении определения ЧЧС как единственного показателя функционального состояния сердечно-сосудистой системы и организма в целом требует дальнейшего изучения. Необходима комплексность.

Это относится и к биохимическим показателям, которым нередко придается самостоятельность, а подчас и решающее значение. Нельзя оценивать функциональное состояние только по уровню молочной кислоты, мочевины, лактатдегидрогеназы и любым другим биохимическим показателям крови. Человеческий организм гораздо сложнее, и хотя такого рода биохимические показатели в ряде случаев необходимы и обязательны, они не могут иметь самостоятельного значения и должны интерпретироваться только врачом в сочетании с клиническими данными.

Биохимия в спорте заняла самостоятельное положение и нередко на основе только биохимических данных без их клинической оценки делаются далеко идущие выводы. Вместе с тем спортивной медицине нужна именно медицинская биохимия, без которой клинические данные недостаточно полноценны. Врачу необходимо знать белки крови, ферменты, иметь представление об электролитном равновесии и т. п. Без биохимических данных сегодня нельзя решать вопросы функционального исследования. Следовательно, широкое развитие именно медицинской биохимии является одной из важнейших задач врачебного контроля. Это ни в коей мере не ставит под сомнение необходимость

изучения чисто биохимических проблем спорта, в частности биохимии мышечного сокращения и т. п.

Третье принципиальное положение касается имеющих место в диагностике попыток использования физической нагрузки «до отказа», «до изнеможения» и т. д. Необходимостью применения такого рода нагрузок исследователи объясняют важность оценки предельных возможностей исследуемого лица. Действительно, такие нагрузки позволяют ответить на этот вопрос, и знание индивидуального предела физической нагрузки может иметь значение при исследовании спортсмена. Однако использование таких нагрузок недопустимо.

Одним из условий проведения любой пробы является ее безвредность для организма исследуемого. Какими бы интересными ни казались данные, полученные, например, при работе «до изнеможения» и т. д., с использованием таких исследований в функциональной диагностике согласиться нельзя. Даже максимальная задержка дыхания может вызвать отрицательные изменения в организме исследуемого. В настоящее время появились работы, в которых описаны случаи смерти при такого рода пробах «до отказа». Поэтому следует использовать косвенные методы, позволяющие более или менее точно рассчитать возможные изменения при максимальной нагрузке. Такие данные, конечно, менее точны, чем получаемые непосредственно при работе «до изнеможения», но вполне достаточны для того, чтобы делать определенные выводы и сравнивать их при динамическом исследовании.

Современная функциональная диагностика в спортивной медицине с каждым днем делается все сложнее. Это объясняется тем, что повысился уровень спортивных достижений и вследствие этого характер тренировочного процесса изменился как количественно, так и качественно. Современные спортивные тренировки идут почти на грани человеческих возможностей. И сегодня острее, чем когда-либо, стоит вопрос об оптимальной «дозе» физической нагрузки для каждого конкретного спортсмена и для каждого занимающегося физической культурой. Необходимость строгой индивидуализации физической нагрузки требует совершенствования уже используемых и создания новых методов функционального исследования, разработки новых проб и показателей, позволяющих более точно и тонко оценивать реакцию всех органов и систем на те или иные воздействия, т. е. уровень их функционального состояния. При оценке различных функциональных пока-

зателей необходимо учитывать одно чрезвычайно важное обстоятельство: какой «ценой» достигается тот или иной уровень этих показателей. Иначе говоря, нельзя по высокому уровню какого-либо одного показателя делать выводы о высоком функциональном состоянии спортсмена, если не знать, какова «стоимость» достижения этого уровня для данного конкретного лица.

Представим себе двух спортсменов, у которых одинаково высоки МПК или другие показатели, характеризующие работоспособность и которые показывают одинаковый результат в своем виде спорта. Казалось бы, они не отличаются друг от друга. Однако считать их функциональное состояние равноценным можно только в том случае, если будет установлено, что энергетическая стоимость этих показателей у обоих также одинакова. Такой подход должен иметь место и при оценке состояния вегетативных функций, энергетические затраты на которые могут быть различными. Это можно пояснить следующим примером. Больной эмфиземой легких, здоровый человек, не занимающийся спортом, и спортсмен вентилируют в покое в 1 мин примерно 5—7 л воздуха. Однако усилия, затрачиваемые при этом, как показали специальные исследования [Дембо А. Г., Позин В. Я., Шапкайц Ю. М., 1965], у них различны: спортсмен затрачивает на это очень небольшое количество энергии; здоровому нетренированному человеку это стоит больших энергетических затрат, а больной эмфиземой легких при этом производит огромную работу. Иначе говоря, энергетическая стоимость 1 л вентилируемого воздуха, как впрочем и пульсового удара, для каждого человека различна и зависит от уровня его функционального состояния. Чем выше уровень, тем с меньшими усилиями достигается тот же эффект.

Определение энергетических затрат на мышечное усилие и на вегетативные функции, несомненно, является перспективным для оценки функционального состояния спортсмена, однако учитывается недостаточно. Разумеется, прямое определение энергетических затрат на мышечное усилие — дело сложное и малоиспользуемое в практике, ибо для этого нужны соответствующие условия и специальная аппаратура. Однако достаточно себя оправдывающее, хотя и косвенное представление об этих затратах можно получить, анализируя восстановительный период после той или иной нагрузки. Прежде всего следует учитывать, как скоро и каким путем основные показатели, изменившиеся под влиянием функциональных проб или

просто тренировочной нагрузки, возвращаются к исходным. Совершенно очевидно, что если два спортсмена показывают одинаковый уровень того или иного показателя, то функционально полноценнее тот из них, у которого раньше происходит восстановление функции. Поэтому при реакции на функциональную пробу необходимо тщательно анализировать период восстановления, ибо в этом заложен один из существенных критериев ее оценки. Однако необходимо учитывать не только время восстановления, но и координацию во времени восстановления различных вегетативных функций.

Дело в том, что ЧСС и АД после нагрузки достигают исходного уровня раньше, чем показатели системы дыхания — вентиляция и поглощение кислорода в единицу времени [Пенкнович А. А., I960; Карпенко Л. И., 1966]. Повышение уровня функционального состояния даже в случае, если время восстановления ЧСС и АД остается тем же, проявляется в том, что уменьшаются время восстановления функций дыхания и разрыв между ними. При ухудшении функционального состояния разрыв может увеличиваться.

Разработка вопросов функциональной диагностики в настоящее время усложняется, так как выявившееся влияние направленности тренировочного процесса на вегетативные функции ставит перед современной спортивной медициной и, в частности, перед функциональной диагностикой, новые и очень сложные задачи.

Последнее принципиальное положение, о котором нужно сказать, относится к использованию во врачебном контроле математических методов исследования. Математика все больше входит в повседневный обиход как ученого, так и практического врача. Это хорошо и прогрессивно, однако далеко не во всех случаях оправдано. Часто совершенно нет необходимости в сложных математических расчетах. Особенно следует предостеречь против упрощенчества в использовании различных математических формул, по которым, исходя из какого-либо легко определяемого показателя, путем разных математических расчетов определяют различнве труднодоступные для исследования параметры. Это относится, например, к формуле определения сердечного выброса по уровню максимального АД [Starr, 1964]. Многочисленные проверки, проведенные, особенно в последние годы, методом эхокардиографии, показали, что данные, полученные по этой формуле, неточны и пользоваться ими нельзя

[Дечко Е. И., Сычев В. К., 1978, и др.]. От этой формулы в клинической медицине уже давно отказались, однако в спортивной медицине ее продолжают пропагандировать [Завьялов А. И., 1978].

В спортивной медицине существуют также таблицы, на основе которых математически рассчитаны почти все гемодинамические показатели. Однако не следует обольщаться внешней легкостью и простотой такого рода формул, математических таблиц и т. п., ибо они могут давать неверные данные, что, естественно, приводит к неверным выводам.

В спортивной медицине нередко используется одно из основных положений математической статистики — средние значения. Вместе с тем в диагностике или оценке характера течения болезни, например пневмонии, определение средней температуры больных не имеет смысла. Расчет средних величин для группы спортсменов с различной направленностью тренировочного процесса, на основании которых нередко делаются далеко идущие выводы, недопустим, так как такая группа неоднородна, что является элементарным нарушением законов статистики. Средние величины, применяемые по отношению к отдельному человеку, опасны. Они характеризуют явление, а не личность, обладающую своей индивидуальностью. Так, например, В. Ф. Костюченко (1979), обследовавший большую группу мастеров спорта по бегу на 800 м, показал, что ни один из них не уложился в средне групповую модель, разработанную для этой группы спортсменов. Не надо забывать, что врачи так же как и тренеры и преподаватели, имеют дело с живым человеком, жизнедеятельность которого не всегда укладывается в математические построения. Это не значит, что математика не нужна. Но ее надо использовать для глубокого проникновения в тайны медицины и физиологии.

Надо полагать, что самая сложная современная техника не заменяет, а только дополняет анализирующий ум врача, и стремление подвергать все математической обработке ведет к тому, что многие данные, являющиеся в математическом измерении нетипичными и дополнительными, уже не анализируются, так как считаются ошибочными, а часто именно в этих данных заключено решение чисто медицинских проблем. Несомненно, в медицине существует группа вопросов, не поддающихся математическому моделированию и структурной упорядоченности. Законы и категории, разрабатываемые кибернетикой и

математикой, подчас дают представление только о формальной, количественной стороне дела и имеют только вспомогательное, организационно-техническое значение в исследовании проблемы в целом. Вот почему, отдавая должное использованию математики и математической статистики во врачебном контроле, следует помнить, что применение этих методов требует известной осторожности и четкого обоснования.

Таковы те основные вопросы функциональной диагностики и задачи, которые, на наш взгляд, стоят в настоящее время перед спортивной медициной и настоятельно требуют своего решения.

Функциональная диагностика является одним из краеугольных камней врачебного обследования спортсмена. Однако уровень ее в настоящее время не может удовлетворить спортивного врача.

Настоятельная необходимость в разработке новых, более информативных методов исследования функционального состояния спортсмена определяется следующими обстоятельствами. Дело в том, что в последние годы резко возросли спортивные достижения во всех видах спорта. Одновременно оказалось, что при этом целый ряд функциональных показателей, главным образом сердечно-сосудистой и других систем, которым придавали решающее значение в оценке состояния здоровья и функционального состояния, или совсем не меняются, или меняются незначительно. Иначе говоря, на определенном этапе функциональное исследование не может в ряде случаев определить повышение функции, в то время как, судя по спортивным результатам, она несомненно повышается. Когда речь идет о снижении уровня функционального состояния — это можно определить достаточно точно, что же касается его повышения, то нередко это определить не удается, причем чем выше уровень спортивных достижений, тем это сложнее. На очень высоком уровне функционального состояния спортсмена дальнейший его рост не находит отражения и оценки при функциональных пробах.

Вместе с тем тренеры и спортсмены ждут от врачей точной оценки функционального состояния, ибо такая оценка во многом позволяет оценивать эффективность и рациональность тренировочного процесса, вносить в него соответствующие коррективы для достижения еще более высоких спортивных результатов.

Недостаточная чувствительность существующих функциональных проб в оценке функционального состояния

спортсмена требует, с одной стороны, разработки новых проб, позволяющих какими-либо другими, нестандартными методами определять более тонкие изменения функционального состояния, с другой — искать новые пути этой оценки. Можно думать, что, достигнув определенного максимально возможного уровня функционального состояния, в частности, сердечно-сосудистой системы, повышение спортивных достижений происходит за счет снижения энергетических затрат на мышечное усилие, т. е. за счет экономизации функции. Как уже было сказано, этот вопрос в первом приближении решается при анализе восстановительного периода. Однако необходима большая научно-исследовательская работа по разработке простых, достаточно точных методов определения энергетических затрат на мышечное усилие. Сейчас очевидно, что один и тот же функциональный показатель может быть качественно различным, т. е. отличаться по своей энергетической стоимости. Представляется, что вопрос об энергетической оценке усилия является одним из путей развития и повышения уровня функциональной диагностики в спорте. По-видимому, борьба за снижение энергетической стоимости усилия должна лечь в основу современной тренировки, ибо если спортсмен будет тратить на каждый шаг в беге, на каждый килограмм в штанге и т. п. меньше энергии, то он сможет при тех же энергетических затратах быстрее бежать, больше поднять и т. п.

Дальнейшее развитие функциональной диагностики заключается в исследовании координации функций, прежде всего вегетативных. Этот вопрос становится все более значительным. Совершенствование координации функции, вероятно, также способствует повышению уровня спортивных достижений, поскольку свидетельствует о повышении уровня функционального состояния даже тогда, когда функциональные показатели не меняются. Однако если, например, под влиянием спортивной тренировки восстановление ЧСС и АД после физической нагрузки происходит в более короткие сроки, но при этом восстановление частоты дыхания и поглощение кислорода остается на прежнем уровне, то это нельзя расценивать положительно. Изучение этого вопроса, несомненно, уточнит наши представления о состояния функции организма в целом.

Существенным фактором, углубляющим функциональную диагностику в спортивной медицине, является расширение объема исследования за счет изучения функции других органов и систем, кроме сердечно-сосудистой,

5—763

дыхательной и нервной. Необходима разработка экспресс-методов исследования всех систем и органов человека с тем, чтобы существенно расширить диапазон функционально-диагностического исследования организма спортсмена.

И, наконец, кардинального и скорейшего решения требует вопрос о пересмотре основ функциональной диагностики в спорте в связи с все шире внедряющимся в спортивную медицину представлением о значении направленности тренировочного процесса.

Становится очевидным, что общие теоретические основы анализа и обобщения данных изучения функционального состояния систем и органов, а также состояния здоровья, используемые во врачебном контроле в настоящее время, нуждаются в принципиальном пересмотре. Для развития спортивной медицины нужны не только новые методы исследования (хотя это само по себе также необходимо); гораздо важнее внести ясность в систему ключевых понятий, с которыми имеет дело спортивная медицина и, в частности, врачебный контроль. А это значит, что необходимо выяснить объективно существующие связи предмета изучения с факторами, на него влияющими. С помощью существующих сегодня во врачебном контроле оценок состояния организма спортсмена такую задачу решить нельзя, так как они не отражают объективно существующую зависимость состояния от факторов, его определяющих, и не указывают самих факторов. Все это ставит перед спортивной медициной новые, очень сложные задачи и прежде всего задачу глубокого изучения неравномерности уровня вегетативных функций у спортсменов с различной направленностью тренировочного процесса.

Предстоит также перейти от изучения отдельных показателей вегетативных функций к комплексному их изучению, с тем чтобы получить полную и обстоятельную характеристику специфической гармонии вегетативных функций у спортсменов при различной направленности тренировочного процесса. Необходимо углубить представление о соотношении влияния на вегетативные функции направленности тренировочного процесса, с одной стороны, и внешних условий, специфических для некоторых видов спорта (плавание, зимние виды и т. п.),— с другой. Надо уточнить существующие представления о взаимосвязи между специфической морфологической гармонией и специфической гармонией вегетативных функций.

Следует думать, что такая взаимосвязь существует на всех уровнях, начиная с молекулярного. Все эти вопросы требуют своего скорейшего решения в связи с актуальнейшей практической необходимостью полноценного обоснования и разработки дифференцированных критериев функциональной диагностики во врачебном контроле с учетом направленности тренировочного процесса.

С этими сложными вопросами все, кто работает в области спортивной медицины, и, в частности, врачебного контроля, сталкивается постоянно, и потому потребность внести в них ясность становится насущной практической необходимостью. Это может и должно привести к пересмотру применяемых функциональных проб, отказу от ряда существующих стандартов, изменению методики оценки результатов проб в зависимости от направленности тренировочного процесса и т. д.

Функциональное направление в спортивной медицине активно и успешно развивается. Однако в его развитии существуют две опасности. С одной стороны, это вульгаризация, упрощение оценки функционального состояния (формулы Старра, Рида и т.п.), с другой — переоценка возможностей функционального исследования сегодняшнего дня.

Разумеется, функциональная диагностика еще не может ответить на все вопросы, которые перед ней ставит современная медицинская наука. Однако перспективность изучения функции организма человека не подлежит сомнению, что и определяет необходимость широкого развития научных исследований в этой области.

Г л а в а IV