Особенности определения состояния здоровья при врачебном контроле

При врачебном обследовании лиц, занимающихся физической культурой и спортом, врач должен прежде всего определить состояние здоровья, физическое развитие, уровень функционального состояния организма. Эти задачи решаются при каждом врачебном осмотре, однако особое значение решение этих задач имеет при отборе, т. е. при первой встрече врача с лицом, желающим заниматься физической культурой или спортом.

Помимо медицинского отбора, существует еще и педагогический отбор, который проводит тренер и педагог физического воспитания, используя для этого специальные педагогические тесты, стремясь выявить физически одаренных людей, так как в настоящее время нет сомнений в том, что только физически одаренные люди могут достигать вершин спортивного мастерства. На основании данных врачебного обследования решить эту задачу нельзя. Однако для реализации этой физической одаренности необходимо интенсивно тренироваться, и, следовательно, состояние здоровья физически одаренных лиц должно соответствовать всем медицинским требованиям, которые предъявляются к желающим заниматься физической культурой и спортом. И если состояние их здоровья не позволяет им заниматься спортом, допускать их к этим занятиям нельзя.

Определение состояния здоровья и его индивидуальных особенностей лежит в основе решения вопроса о допуске к занятиям физической культурой и спортом. В сочетании с определением функционального состояния (см. главу III) определяется и оптимальная нагрузка для данного конкретного лица, являющаяся основным условием для достижения оздоровительного эффекта, а отсюда и роста спортивных результатов. Определение состояния здоровья имеет огромное значение и при динамических наблюдениях, так как позволяет выявить положительные и возможные отрицательные изменения в состоянии здоровья, происходящие под влиянием занятий спортом и физической культурой. Существенное значение при этом имеет ранняя диагностика патологических изменений, возникающих при нерациональном использо-

вании физических упражнений, особенно при перегрузке, позволяющая своевременно начать лечение и принять меры по предупреждению их развития.

К занятиям физическими упражнениями — различными их видами — может быть допущен любой человек, однако степень допустимой физической нагрузки индивидуальна и задачей врача является определение степени и характера этой нагрузки (см. главу I).

Оценка состояния здоровья, решающая вопрос о допуске к занятиям спортом, очень сложна и ответственна, ибо она определяет судьбу будущего спортсмена. К сожалению, нет общепринятого определения понятия здоровья. Таких определений очень MHorq, но ни одно из них не может считаться исчерпывающим. В БМЭ (3 издание, 1978, том 8, с. 1047—1051) здоровье индивидуума (есть еще понятие «социальное здоровье») определяется как естественное состояние организма, характеризующееся его полной уравновешенностью с внешней средой и отсутствием каких-либо болезненных проявлений. Однако и это определение недостаточно точно. Так, например, согласно этому определению, человек, который находится в инкубационном периоде какого-либо инфекционного заболевания, будет считаться здоровым, в то время как он уже безусловно болен.

При врачебном контроле определение состояния здоровья осложняется еще и тем, что даже небольшие отклонения в состоянии здоровья, которые могут не играть существенной роли у лиц, не занимающихся спортом, и не препятствуют выполнению ими обычной профессиональной работы, могут при интенсивной физической нагрузке, свойственной современной тренировке, превратиться в грозное заболевание и привести к инва-лидизации, а иногда даже к смерти. Поэтому независимо от того, каким видом спорта собирается заняться обследуемый, ему необходимо так называемое «абсолютное здоровье». Это положение в настоящее время представляется бесспорным. Как же его следует понимать? Абсолютно или полностью здоровым человеком следует считать человека, у которого современными методами обследования не удается выявить никаких патологических изменений в организме. Речь идет прежде всего об отсутствии каких-либо хронических заболеваний внутренних органов, нервной и эндокринной систем, опорно-двигательного аппарата и т. п.

Такой человек допускается к занятиям спортом без

ограничений, так как относится к группе «абсолютно здоровых» людей. Однако это понятие в значительной мере условно. К занятиям спортом могут быть допущены лица, у которых имеются какие-либо дефекты в организме, либо врожденные, либо являющиеся следствием перенесенных ранее заболеваний, не нарушающие, однако, состояние здоровья в целом. К ним относятся, например, близорукость, плоскостопие, снижение слуха, перфорация барабанной перепонки вследствие перенесенного в детстве острого отита, последствия некоторых травм и т. п. В зависимости от характера дефекта такие лица могут быть допущены к занятиям всеми или определенными видами спорта с одновременным запрещением заниматься другим (см. дальше).

Необходимость введения понятия «абсолютное здоровье» объясняется еще и тем, что в практике здравоохранения широко используется термин «практически здоров». Под этим термином понимается здоровье человека, у которого могут быть самые различные хронические заболевания или существенные органические дефекты (отсутствие рук, ног и т. п.), не мешающие ему отлично выполнять определенную, подчас очень важную и ответственную профессиональную работу. Однако очевидно, что спортом такие люди заниматься не могут и не должны. Очевидно также, что если использование этого термина в практическом здравоохранении необходимо и оправдано, применение его в спортивной медицине недопустимо, ибо под термином «практическое здоровье» могут скрываться самые различные, подчас достаточно тяжелые, хронические заболевания.

Серией исследований последних лет показано, что так называемые практически здоровые спортсмены, т. е. имеющие какие-либо хронические заболевания, обычно не достигают высоких и стабильных результатов в спорте, тяжело переносят тренировочные нагрузки, часто болеют и т. д. (А. Г. Дембо и др., Р. Д. Дибнер и др.).

К этому нужно добавить, что допуск к занятиям спортом с наличием хронической патологии внутренних органов рано или поздно приводит к углублению этой патологии, и тогда спортсмену надо или запрещать занятия спортом в разгар его спортивной деятельности, что наносит ему тяжелую психическую травму, или, что еще хуже, он вынужден сам уходить из спорта из-за невозможности продолжать занятия спортом вообще вследствие развивающейся, иногда тяжелой, болезни.

Все это заставляет полностью отказаться от использования в спортивной медицине термина «практически здоров» и допускать к занятиям спортом только абсолютно здоровых людей.

В настоящее время к определению состояния здоровья добавляется все острее возникающая необходимость определить уровень здоровья.

Если исходить из определения понятия здоровья, представленного выше (а это определение сегодня наиболее полно отражает суть дела), то здоровые лица, не занимающиеся спортом, спортсмены II— III разряда и мастера спорта, если можно так выразиться, здоровы одинаково. Однако очевидно, что здоровье этих лиц различно. Оно отличается как по морфологическим, так и по функциональным признакам, что говорит о том, что здоровье может иметь различные уровни. Под уровнем здоровья следует понимать широту адаптационных возможностей, определяющуюся физической тренировкой, образом жизни, перенесенными заболеваниями и, главное, конституционно-наследственными факторами, генетически обусловленными (БМЭ, 2 изд., 1969, т. 10, с. 738—739). В этом определении, в целом возражений не вызывающем, отсутствует фактор морфологический, который, на наш взгляд, имеет существенное значение. В самом деле, увеличение адаптационных возможностей может иметь место только при определенных морфологических изменениях, возникающих вследствие физической тренировки, определенного образа жизни и т. п. Так, например, известно, что сердце мастера спорта морфологически отличается от сердца лица, не занимающегося спортом. Это относится и к другим органам.

Надо сказать, что термин «уровень здоровья» нередко используется в литературе. Однако он сегодня не имеет конкретного содержания, ибо отсутствует количественная оценка этого состояния. Необходимость разработки таких количественных критериев очевидна и они, конечно, должны включать в себя как функциональные, так и морфологические показатели. Поиски количественной оценки уровней здоровья наталкиваются на определенные трудности. Однако нельзя себе представить, что какое-либо явление или процесс не имели бы адекватных показателей или единиц измерения. Поэтому, невзирая на ограниченные возможности их измерения, поиски таких показателей являются важной и необходимой, но еще нерешенной задачей.

3-763

Естественно, что существуют и противопоказания к занятиям спортом, которые можно разделить на абсолютные, относительные и временные. При абсолютных противопоказаниях занятия спортом категорически запрещаются (см. выше) независимо от уровня функционального состояния организма. Дело в том, что любая патология, любой дефект организма, не дающие о себе знать в обычной жизни, под влиянием больших нагрузок, свойственных современному спорту, неизбежно, раньше или позже, проявляются. Нередко такие патологические изменения под влиянием спортивной тренировки резко прогрессируют и могут иногда явиться причиной внезапной смерти. Поэтому при выявлении какой-либо патологии таким лицам при отборе следует рекомендовать оздоровительную физкультуру, даже при высоком уровне функционального состояния.

Помимо абсолютных противопоказаний, существуют еще относительные и временные противопоказания. При относительных противопоказаниях речь идет не о заболеваниях, а о каких-либо дефектах в организме, являющихся либо врожденными, либо следствием перенесенных ранее заболеваний, но не нарушающих состояния здоровья в целом, о чем было сказано выше. В этих случаях возможно полное запрещение заниматься одними видами спорта и разрешение заниматься какими-либо другими. Наиболее ярким примером относительных противопоказаний является запрещение заниматься всеми видами спорта, связанными с водой, и разрешение заниматься всеми другими видами человеку, перенесшему воспаление среднего уха, после которого у него осталась перфорация барабанной перепонки, или запрещение заниматься штангой человеку с выраженным плоскостопием, запрещение заниматься велосипедным спортом при склонности к сутулости и т. д.

Что касается временных противопоказаний, то речь идет о запрещении занятий спортом во время каких-либо заболеваний до полного выздоровления. При этом следует иметь в виду, что срок допуска к занятиям спортом после любой болезни должен быть больше, чем при выписке на работу, так как интенсивная тренировочная нагрузка требует не только клинического выздоровления, но и полного восстановления всех функций.

Из сказанного ясно, что диагноз «абсолютно здоров» сложен и труден, поставить его нелегко. Это осложняется еще и тем, что хорошее самочувствие, как и установление

рекордов, не могут считаться факторами, определяющими состояние абсолютного здоровья. Не случайно в приведенном выше определении «здоровье» самочувствие не упоминается. Об этом необходимо сказать, поскольку нередко именно эти два фактора решают вопрос о допуске к тренировкам ибо считается, что о каких болезнях может идти речь, если самочувствие хорошее и ставятся рекорды? Однако это не так.

Конечно, когда человек здоров, он всегда хорошо себя чувствует. Однако когда он хорошо себя чувствует, он далеко не всегда здоров.

Это положение может быть подтверждено рядом убедительных примеров. Так, ежегодно проводящееся в нашей стране поголовное флюорографическое обследование всего населения ставит задачей выявление скрытых форм легочного туберкулеза у людей, не предъявляющих жалоб и хорошо себя чувствующих. И каждый год в очень небольшом числе (2—3 на 1000 обследуемых) такие больные выявляются. По данным Института кардиологии АМН СССР, проводившего в Москве массовые обследования для выявления больных гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца (ИБС), 40% выявленных больных ИБС и 25% гипертонической болезнью не предъявляли никаких жалоб и не подозревали о своем заболевании.

Известно, что при наличии патологических изменений в организме можно какое-то время ставить рекорды, ибо человек обладает огромными компенсаторными механизмами, позволяющими перекрывать те или иные дефекты патологически измененных систем и органов за счет перегрузки здоровых органов и систем. Не следует удивляться, что, например, спортсмен с пороком сердца может поставить мировой рекорд. Однако компенсаторные возможности человека небеспредельны. При наличии патологических изменений неизбежно, рано или поздно, в зависимости от интенсивности использования компенсаторных механизмов, они истощаются, и возникает состояние декомпенсации, из которого вследствие исчерпания резервов компенсации выход очень труден, а иногда и невозможен. Поэтому хорошее самочувствие и постановка рекордов только тогда могут считаться признаками хорошего состояния здоровья, когда они базируются на объективно подтвержденном тщательном врачебном исследовании, наличии абсолютного здоровья.

Определение состояния здоровья и постановку пра-

3**

вильного диагноза как при отборе в спорт, так и при текущих наблюдениях затрудняют еще три фактора. Первый — стертость клинических проявлений болезни, свойственная спортсменам, второй — диссимуляция и третий — неоднородность групп спортсменов. На этом необходимо немного остановиться.

Вследствие особенностей организма спортсменов целый ряд заболеваний у них не имеет обычных, достаточно четких свойственных ему клинических проявлений. Это объясняется существенными положительными сдвигами, которые создают рациональные занятия спортом во всех органах и системах организма спортсмена. Особенности течения обычных заболеваний, в частности стертость их проявлений, чрезвычайно затрудняют своевременную и правильную диагностику, а следовательно, и лечение заболеваний у спортсменов.

Существенно осложняет правильную оценку состояния здоровья спортсмена диссимуляция, т. е. умышленное сокрытие своих жалоб, своих ощущений. Попытка ввести термин «неумышленная диссимуляция» [Левандо В. А., 1984] бессмысленна, ибо диссимуляция — это всегда «умышленная» попытка обмануть врача, скрывая свои болезни или другие неприятные ощущения с целью его дезориентации с тем, чтобы убедить в своем полном здоровье [БМЭ, 3 издание, 1977, т. 7, с. 1084—1087].

Конечно, врача обмануть можно. Как известно, оценка состояния здоровья складывается из анамнеза, т. е. опроса и объективного исследования. Совершенно естественно, что если, например, спортсмен, страдающий язвой желудка или холециститом, не жалуется на боли или неприятные ощущения в области живота, то нет никакой необходимости в рентгенологическом исследовании желудка, исследовании желудочного сока, дуоденального содержимого и т. п. Вряд ли целесообразно всем без исключения спортсменам делать такие исследования.

Очень важно умело проводить расспрос спортсмена, стремясь выявить несоответствия в ответах и т. д. Квалифицированному врачу обычно удается в этом разобраться. К сожалению, диссимуляции иногда учат тренеры, опасающиеся, что их питомца не допустят к тренировкам или соревнованиям. Это по сути дела является преступлением, ибо допуск заведомо больного спортсмена к тренировкам и соревнованиям может быть чреват самыми тяжелыми последствиями. Всякое выступление на соревнованиях, участие в тренировочном процессе в болезнен-

ном состоянии категорически запрещено. Интенсивные физические и эмоциональные нагрузки на организм, ослабленный той или иной болезнью, могут дать самые непредвиденные осложнения и трагические последствия, вплоть до внезапной смерти.

Третий фактор, осложняющий определение состояния здоровья,— неоднородность группы спортсменов, зависящая от направленности тренировочного процесса.

В главе I детально анализировалось влияние направленности тренировочного процесса на формирование морфологии и функции организма спортсмена. Разумеется, это необходимо учитывать при повторных врачебных обследованиях, особенно высококвалифицированных спортсменов, у которых подобное воздействие четко выражено. У этой категории спортсменов фактор специфической гармонии, выявляющийся как при антропометрическом, так и при соматическом исследовании, позволяет правильно оценивать определяемые различные уровни функционального состояния органов и систем и их соотношение.

Становится все более и более очевидным, что исследование состояния спортсменов в процессе тренировки, проводимое без их деления на группы по направленности тренировочного процесса, т. е. без учета специфической гармонии, неполноценно. Основные критерии такого деления уже сегодня определены, однако предстоит еще немало сделать для того, чтобы внести в этот вопрос полную ясность. Без учета этих критериев при оценке основных показателей состояния организма спортсмена и его изменений, зависящих от направленности тренировочного процесса (АД, ЖЕЛ, частота пульса и т. п.), можно совершать довольно существенные ошибки.

Все изложенное позволяет прийти к заключению, что определение состояния здоровья может быть сделано только врачом, а не физиологом, биохимиком и другими специалистами, нередко претендующими на самостоятельную оценку как состояния здоровья, так и функционального состояния спортсмена. Данные этих специалистов должны быть обязательно интерпретированы врачом, и только врач имеет право дать окончательное заключение о состоянии здоровья спортсмена, допуске его к тренировкам и т. д. Такое решение было единогласно принято на Всесоюзной конференции, посвященной методам определения тренированности спортсменов (Минск, 1972).

Все врачебные обследования, проводимые в кабинете врача, разделяются на первичное, повторное и дополнительное обследования.

Первичное врачебное обследовани е— это первая встреча с лицом, желающим заниматься физической культурой и спортом. При этом обследовании решается вопрос о возможности занятий спортом, т. е. отборе в спорт, или о характере занятий физическими упражнениями (оздоровительная или лечебная физическая культура), если занятия спортом противопоказаны. Такое обследование обязательно, так как в нашей стране без разрешения врача никто не может быть допущен к занятиям спортом или физической культурой. Первичное врачебное обследование проводится широко и всесторонне. Помимо терапевта, будущего спортсмена обследуют врачи-специалисты — хирург, невропатолог, окулист, ларинголог, стоматолог, гинеколог и др. Проводятся также лабораторные и инструментальные методы исследования (ЭКГ, ФКХ, ЭхоКТ и т.п.). Для допуска к занятиям спортом врач должен поставить диагноз «здоров» и рекомендовать вид спорта с учетом морфологических и функциональных особенностей данного конкретного лица. Если же по состоянию здоровья спорт запрещен, необходимо дать рекомендации для занятий оздоровительной или лечебной физической культурой.

Повторные врачебные обследования проводятся по плану, систематически, через определенные промежутки времени, устанавливаемые врачом независимо от самочувствия спортсмена или физкультурника. Это по существу диспансерное наблюдение, цель которого — определить влияние (как положительное, так и отрицательное) занятий физическими упражнениями на организм. В случае нерационального применения упражнений повторные осмотры позволяют своевременно выявить возможные отрицательные изменения в организме, принять меры, предупреждающие их развитие, и назначить соответствующее лечение. Объем повторных обследований определяется врачом и может быть менее широким, чем первичное. Однако один раз в полгода повторное обследование должно быть по объему аналогично первичному. На основании данных повторных обследований разрабатываются и принимаются соответствующие меры как в отношении внесения необходимых коррективов в методику тренировки, так и в отношении предупреждения возможности возникновения заболеваний и

травм. При их выявлении назначается соответствующее лечение.

Дополнительное врачебное обследование обычно внеплановое. Оно обязательно проводится после перерывов в тренировках, вызванных болезнью или какими-либо другими причинами. В этих случаях преподаватель и тренер не имеют права допустить спортсмена или физкультурника к занятиям физическими упражнениями без справки от врача. К дополнительным осмотрам относится также врачебное обследование перед соревнованиями. Объем таких обследований определяется врачом.

Для обследования спортивный врач использует клинические методы, принципиально не отличающиеся от тех, которые используются в обычной врачебной практике, но имеющие определенные особенности (см. главу V). Это прежде всего анамнез, включающий в себя спортивный анамнез и антропометрические измерения, позволяющие получить данные для оценки физического развития и телосложения. Затем — исследование опорно-двигательного аппарата, внутренних органов, нервной и других систем организма и органов чувств, для чего привлекаются соответствующие специалисты. Обязательными являются клинико-лабораторные методы исследования (анализы крови, мочи, кала, а при необходимости и др.). Биохимические исследования производятся по специальным показаниям. Из инструментальных методов исследований обязательны измерение АД, электрокардиографическое (ЭКГ) и рентгенологическое исследования, определение жизненной емкости легких (ЖЕЛ). Остальные инструментальные исследования проводятся по мере необходимости по специальным показаниям.

Суммируя полученные данные, а также заключения специалистов, врач составляет себе окончательное представление о состоянии здоровья и физического развития обследуемого лица. После этих данных, полученных в состоянии покоя, проводится обследование функционального состояния органов и систем (см. главу V). После этого врач дает окончательное заключение.