Расстройства личности: исторические данные, классификация, основные проявления.

Каждый человек универсален, отличен от других в связи с особенностями его характера. Эти отличия характера могут быть врождёнными и приобретёнными в процессе индивидуального развития. Они включают следующие характеристики:

1. Направленность интересов и склонностей человека (отзывчивость, доброта, чувство справедливости, гражданской ответственности или эгоистичность, тщеславие, жажда наживы и др.).

2. Состояние эмоционально-волевой сферы (глубина чувств, устойчивость эмоций, слабость или сила воли, поведение человека в связи с этим и т.п.).

3. Мнестические (мнестический процесс – память) и интеллектуально-ассоциативные свойства (состояние памяти, способность интеллекта находить взаимосвязи событий, уровень образования, ориентация в жизни, мотивы и целенаправленность поступков).

«Расстройства зрелой личности»по последней МКБ-10 - это новое название психопатий. Под ними понимаются стойкие врождённые или приобретённые характерологические расстройства (иными словами, «дрянной», скверный характер) при общей сохранности интеллекта, приводящие к нарушениям межличностных отношений и адаптации к окружающему. Распространённость их среди населения по разным данным составляет 2,0 – 15,0%. На учёте в психиатрических диспансерах таких пациентов около 5,0%. Соотношение мужчин и женщин с расстройствами зрелой личности - 2: 1. С учётом более привычного старого названия РЗЛ, будем употреблять в дальнейшем термин «психопатии».

Первые попытки отграничения психопатий от других психических расстройств предприняли отечественные психиатры И.М.Балинский и О.М. Чечотт. Они указывали, что при проведении СПЭ отдельных лиц в связи с ООД не выявлялись признаки душевного заболевания. В то же время этих людей нельзя было считать и душевно здоровыми. Их состояние определялось как психопатическое (определение было дано в 1884 году в связи с рассмотрением «дела Семёновой»). В одной из газетных статей того времени Семёнову назвали «психопаткой» и этот термин сразу стал нарицательным для лиц, отличающихся тяжёлым характером. Позже, в 1885 году, А.П.Чехов даже напишет рассказ «Психопаты».

Спустя некоторое время немецкий психиатр Кох описал особые личности, которые назвал личностями с «психопатической недостаточностью». Позже в руководстве Э.Крепелина в систематике болезней специально была выделена группа психопатий с указанием их разновидностей.

Существенный вклад в изучение психопатий внёс отечественный психиатр П.Б.Ганнушкин. Он сформулировал основные критерии психопатий, описал их клинические варианты. Это послужило основанием для выделения О.В.Кербиковым ядерных и краевых психопатий. Первые возникают в раннем возрасте, чаще без видимых причин, отличаются более выраженными психическими нарушениями и приводят больных к стойкой дезадаптации. Краевые психопатии (их ещё называют патологические развития личности) возникают в связи с действием неблагоприятных (эмоционально травмирующих) факторов. Патохарактерологические (психопатические) развития личности – это «краевые», т.е. приобретенные психопатии. Это «пограничные» расстройства психической деятельности. Здесь психопатические черты возникают под действием частых и длительных психотравмирующих ситуаций: например, конфликты в семье, на работе, трудности при исполнении профессионального долга (например, человек слаб здоровьем, соматически болен или неквалифицирован и др.).

В 1975 году К.Леонгард ввёл понятие «акцентуация» – это индивидуальные черты личности, обладающие тенденцией перехода в болезненные (патологические) состояния. Акцентуированные личностихарактеризуются преобладанием или отсутствием каких-либо свойств характера, не выходящих за рамки физиологических (нормальных) границ его нормы. Эти свойства характера быть социально как положительными, так и отрицательными. Акцентуированные личности – это люди, чьи черты характера отклоняются от общепринятой нормы, но не выходят за её пределы (нет психопатического дефекта личности). Эта группа как бы занимает промежуточное положение между психически здоровыми людьми и психопатическими личностями. Их особенности («акцент») не рассматриваются как болезненные проявления, но в трудных условиях могут стать причиной дезадаптации и совершения ООД.

В вопросе объяснения возникновения и формирования психопатий в научном мире существует два подхода: конституционально-генетический и подход, связанный с вредным действием внешних факторов. В пользу первого свидетельствует факт корреляции между телосложением человека и его характером, схожесть черт характера у однояйцевых близнецов (более, чем у разнояйцевых), факты воспитания близнецов в разных по воспитательным мерам семьях, когда в итоге формировались схожие черты характера.

В пользу второго подхода говорят случаи формирования психопатий после повреждений эмбриона, родовой травмы, действия различных вредностей и психотравм («неполный дом», конфликты в семье, неправильное воспитание: например, гиперопека, отношение к ребёнку как к «кумиру семьи», игнорирование его нужд, воспитание в «чёрном теле» - по типу «Золушки»).

Теория психоанализа утверждает, что психопатические черты – это следствие особой фиксации элементов воспитания на ранних этапах развития. В частности, З.Фрейд указывал на возможность формирования «анального» типа характера при дефектах раннего воспитания.*

Согласно нейрофизиологическим подходам, психопатии связаны с дисбалансом отношений 1 и 2 сигнальных систем, несбалансированностью нервных процессов (возбудимые личности характеризуются преобладанием возбуждения над торможением в коре ГМ).

На сегодняшний день нет общепризнанной теории психопатий. Развитие личности определяется действием комплекса факторов, которые дают многозначные эффекты. Тем не менее, установлено, что если лица с дефектами нервной системы воспитывались в неблагоприятной среде, у них чаще развивались патологические (отклоняющиеся) формы поведения. При воспитании в благоприятных условиях происходила компенсация имеющегося дефекта характера.

Психическая дисгармоничность при психопатии зависит от большей выраженности одних черт (свойств) и недоразвития других: например, повышенная эмоциональная ранимость развивается при слабом волевом контроле за поведением; тревожность – при неадекватной оценке окружающего; эгоцентризм («Я – центр вселенной…») – при отсутствии к чему-то реальных способностей. Выраженность психических расстройств человека с патологией характера может быть различной, от лёгких проявлений до полной социальной дезадаптации, свидетельствующей о наличии психопатии.

Возможность адаптации к жизни у психопата зависит от двух причин:

- выраженности дисгармоничности личности;

- влияния внешних факторов.

Психопатическая личность в благоприятных условиях может быть хорошо адаптирована (компенсация), в неблагоприятных – дезадаптирована с яркой выраженностью психопатических черт (декомпенсация). Неблагоприятными факторами могут быть соматические (телесные) и инфекционные заболевания, интоксикации, эмоциональные стрессы. Следует заметить, что психопатические личности часто сами и создают патогенные (конфликтные) для себя ситуации, которые отдельным из них позволяют себя чувствовать более комфортно в «зоне конфликта», нежели за её пределами.

Психопатии надо уметь отграничивать от собственно психических расстройств. В чём же разница? Психопатии тесно интегрированы с особенностями личности («вплетены» в них), а психические болезни являются чем-то чуждым для личности больного, несвойственным для неё ранее.

Основными признаками психопатий являются: постоянство психопатических черт; снижение социальной адаптации; нарушения межличностной коммуникации; отсутствие снижения интеллекта и дефекта личности по мере развития;

* - З.Фрейд считал, что приучение ребёнка к горшку является важнейшим опытом развития. Суровые методы этого приучения формируют «анальный характер», который отличает упрямство, своеволие, скаредность и придирчивость.

нет расстройства восприятия в виде галлюцинаций, но иллюзии, сенестопатии в состоянии аффекта возможны; нет спонтанных ремиссий и выздоровления; главное в лечении – это коррекция личности и отношения к окружающему; отсутствие прогрессирующего (прогредиентного) течения.

При психопатии нет психотической симптоматики, но это расстройство психики также не укладывается в принятую психическую норму. Почему?

Например, эти лица эмоционально неустойчивы, непоследовательны в суждениях, не всегда адекватны в поступках, что порождает социальную дезадаптацию. Интеллект у них в норме, часто это люди с незаурядными способностями.

При психопатии нет снижения интеллекта, но есть «относительная интеллектуальная недостаточность». Эти личности обладают специфическим складом мышления в отношении собственного «Я», понимания своей роли в межличностных отношениях. Таким образом имеется тенденция к одностороннему отбору информации, т.е. той, которая соответствует установкам личности. То, что не соответствует им, отвергается. В итоге возникает ошибочная оценка себя и своей роли в межличностных отношениях. По этой же причине больные психопатией не извлекают уроков из своих ошибок. При психопатии наибольшие изменения отмечаются в эмоциональной и волевой сферах. Психопаты то чрезмерно возбудимы, то чрезмерно тревожны…Это дало повод К. Шнайдеру считать психопатами тех лиц, от особенностей которых страдают окружающие и они сами.

Выделяют следующие виды больных с психопатией:

1. Астенические психопаты: повышенно впечатлительны, раздражительны. Характерна пониженная самооценка и чрезмерная ранимость. Не выносят грубостей. «Мимозоподобны» - быстро утомляются и замыкаются в себе. Чрезмерно переживает предстоящие ответственные события (экзамен и др.). Часто становятся зависимыми от алкоголя.

2. Психастенические психопаты: характерен педантизм, неуклонное следование правилам и инструкциям, упрямство и ригидность. Имеют тревожно-мнительный характер, склонны к сомнениям, самоанализу. Им трудно что-то решать. Получив задание от руководства, тут же выполняют, а то «как бы чего не случилось…». Не любят трудиться, много бесплодно фантазируют. Преувеличивает опасность. Бережно относятся к здоровью. Этот тип пациента в практической медицине - ипохондрик, педант и формалист. Не любит отклонений от установленного порядка и может гневаться на подчинённых.

3. Депрессивные психопаты: для них всё мрачно, будущее беспросветно, чувство самоуничижения, вины перед мнимыми ошибками, угрюмы, мрачны, но за этим кроется добрая и отзывчивая душа, которая понимает переживания других людей.

4. Гипертимные психопаты: постоянно имеют весёлое настроение, обилие планов. Откликаются на всё новое, энергичны и предприимчивы. Но при более близком знакомстве уже заметны негативные черты характера: повышенная болтливость, неустойчивость интересов, поверхностность суждений, малая продуктивность в работе. Эти лица лживы, хвастливы и некритичны. У них повышено самомнение, но сами работать не любят.

5. Возбудимые психопаты (другие названия - «эпилептоиды», эмоционально-неустойчивые личности): склонны к совершению ООД, этим похожи на больных с эпилепсией. У них нет эмоциональной стабильности. Их мышление прямолинейно и вязко. Поведение грубое, без разумных компромиссов («обидели на работе, сразу заявление об увольнении…). Они не предвидят последствий поведения, всегда правы и переубедить их невозможно. Возбудимы, подозрительны, злы, характерно тоскливо-злобное настроение, всех учат, но сами ведут асоциальный образ жизни. В гневе могут применять физическое насилие. Реже встречаются эпилептоиды с гиперсоциальным поведением: за внешней исполнительностью скрываются низменные цели, внешней доброжелательностью они маскируют свои эгоистические планы.

6. Паранояльные психопаты: имеют сверхценные и паронояльные идеи собственной правоты, превосходства над другими людьми, достоинства, ревности, изобретательства, реформаторства. Всё оценивают по отношению к своему «Я». Другие события для них второстепенны. Злопамятны, любят общаться с людьми, которые полностью подчиняются их воле. Характерна инертность и тугоподвижность психических процессов, как следствие - постоянные конфликты, сутяжничество и кверулянство (склонность к написанию множественных необоснованных жалоб). Они «застревают» на неприятных эмоциональных переживаниях. Самое важное для них – это мысль об особом значении их собственной личности (налицо её переоценка). Для их мышления свойственна какая-то одна логическая ошибка ввиду снижения критичности и далее возникают резонёрские рассуждения («пустословие на заданную тему»). Их мысли явно абсурдны. Люди к ним относятся враждебно, но и они сами предпочитают нападать, считая себя жертвами. Они «борцы за правду», хотя родственники пытаются их безуспешно разубедить в этом. На начальных этапах формирования психопатии критика к имеющимся странным идеям возможна, позже они уже обладают приоритетом перед остальными мыслями.

7. Истерические психопаты: для них характерно - а) стремление во что бы то ни стало обратить на себя внимание («жажда признания»); б) отсутствие объективной оценки поступков - окружающих и своих. Они театральны и лживы, обманчиво наивны, но видна неестественность и наигранность их поступков. В зависимости от обстановки меняется и облик истериков. Они всем доказывают свою оригинальность, талантливость, применяя любые средства, главное - чтобы быть в центре внимания. Имеют место демонстративные сердечные приступы, обмороки, суициды, отказы от пищи, нанесение себе телесных повреждений. Завистливы и ревнивы, злопамятны и мстительны. Лучше всего чувствуют себя в атмосфере скандалов, сплетен и дрязг. Это художественный тип: общительны, легко знакомятся, интересуются искусством. Постоянная влюблённость и повышенный интерес к сексу нередко сочетаются с инфантилизмом (психологическим и физиологическим). Привязанность к другим до тех пор, пока отношения не противоречат их установкам. Они - эгоисты. Часто падают в обмороки, устраивают рыдания, совершают демонстративные суициды.

8. Неустойчивые психопаты: слабохарактерные люди, легко поддающиеся чужому влиянию. Ведут асоциальный образ жизни, добродушны по трезвости, но агрессивны в опьянении. Протрезвев, искренне себя ругают, жалуются на случайно сложившиеся обстоятельства. Больших интересов и привязанностей не имеют, но не переносят одиночества. Никогда не оканчивают начатое дело. Не могут заниматься систематическим трудом, поэтому нуждаются в постоянном контроле. Только в условиях постоянной опеки, в руках человека с сильной волей психопат может стать полезным для общества человеком.

9. Шизоидные психопаты: похожи на пациентов с шизофренией: необщительны, замкнуты, крайне трудно вступают в контакт. Для них характерна чудаковатость, неестественность поведения, эмоциональная холодность, эгоистичность. Они угловаты, не пластичны в движениях, в достижении цели холодны, жестоки, расчётливы и бесцеремонны. Радость и неприятность «прячут» в себе, ничем не проявляя эмоций. Замкнуты, не любят «открывать» душу. Контакт с родственниками для них формальный, имеет место безразличие к окружающим (в детстве любили играть в одиночестве). В беседе часто строят малопонятные фразы, не вытекающие из конкретной ситуации. Действительность воспринимают «как в кривом зеркале», ведут себя вычурно, чудаковато излагают свои мысли. Внимание их направлено только на интересующую их деталь.

10. Сексуальные психопаты: ведущий признак – извращённое половое влечение с изменением способа или объекта удовлетворения половой страсти. О психических расстройствам у данной категории лиц более подробно будет сказано в лекции по нарушениям двигательно-волевой сферы, в частности, давая характеристику парафилиям.

11. Диссоциальные психопаты: аморальные, антисоциальные, социопатические и психопатические личности, эмоционально равнодушные к другим, безответственные, с пренебрежительным отношением к общественным нормам и обязанностям. Они неспособны к поддержанию длительных взаимоотношений, с низкой толерантностью к фрустрации, низким порогом к агрессии. Они неспособны испытывать чувство вины, извлекать уроки из ошибок. Упорно винят в своих грехах других.

12. Зависимые психопаты: пассивны, нерешительны, легко астенизируются (истощаются физически и психически), в делах малоинициативны. Не могут противостоять требованиям и желаниям других людей, которые могут не отвечать их интересам. Таким образом, они могут вовлекаться в преступную деятельность, которая изначально не являлась их целью и их личные качества не могут препятствовать этому.

Протекание психопатий имеет определённую динамику. Создавая конфликты, психопаты вступают в противоречие с окружающим миром. Этим самым они подвергают себя дополнительным психогенным травмирующим воздействиям. Как следствие, у них развивается психопатическая реакция на произошедшие события, обостряются аномальные черты личности. Характерно, что в случае конфликта эмоциональная реакция на него после сохраняется длительное время. Это могут быть протест, возмущение, оппозиция другим и др. Таким образом, наступает обострение (декомпенсация) психопатии, что проявляется социальной дезадаптацией. Обострение психопатии может быть связано и с телесными (соматическими, сома в переводе с лат. – тело) заболеваниями.