DSM-IV-TR: Основные характеристики.

Оппозиционно-демонстративное расстройство.

Гордон: Наслаждается своей властью.

Он просто почесывает себе пятки: «Значит, я не надену эти носки! Забудь об этом, я не буду этого делать!» — и он считает, что прав. Гордон пошел в школу в пижаме, не позавтракав, в проливной дождь без плаща... Он объяснил это мне: «Мам, все из-за этой ссоры»....Он ни к чему не относится спокойно. Он даже не скажет: «Ладно, я надену этот свитер». Будет так: «Я сделаю, но только по-своему... Я не сделаю ничего, что вы хотите, чтобы я сделал, и более того, я разъярюсь и размажу эту миску с хлопьями по стенке, так что это тебя доконает и ты будешь злиться на меня, когда начнешь все отмывать»... Он наслаждается своей силой. (Webster-Stratton & Herbert, 1994, стр. 47).

Дети с оппозиционно-демонстративным расстройством (oppositional defiant disorder (ODD)) проявляют не соответствующее возрасту упрямство, раздражительность и ведут себя вызывающе. В табл. 6.1 представлены критерии DSM-IV для оппозиционно-демонстративного расстройства. Оппозиционно-демонстративное расстройство было включено в справочник DSM, чтобы выявить раннее проявление антисоциального и агрессивного поведения среди дошкольников и детей школьного возраста. Поскольку такое поведение, как ссоры, проявление гнева, выражение раздражения очень распространено у детей, в среде профессиональных психологов и в обществе возникают сомнения в применимости этой категории (Angold & Costello, 1996; Kirk & Hutchins, 1994). Тем не менее есть доказательства независимого сочетания открытого недеструктивного поведения, такого как неповиновение и ссоры, подтверждающего, что оппозиционно-демонстративное расстройство является отдельным видом расстройств (см. рис. 6.3, сектор Г). Обнаружилось, что оппозиционно-демонстративные расстройства оказывают крайне негативные воздействия на взаимодействия родителей и детей (Green & Doyle, 1999). Фактически, три четверти дошкольников, направляемых на лечение в клинику из семей с низким уровнем дохода, соответствуют критериям DSM для оппозиционно-демонстративных расстройств (Keenan & Walkschlag, 2000).

Таблица 6.1. Основные черты диагностических критериев для оппозиционно-демонстративного расстройства

А. Паттерн негативистского, враждебного и оппозиционного поведения, продолжающийся, по крайней мере, 6 месяцев, когда присутствуют четыре (или более) из следующих характеристик:

1) ребенок или подросток часто выходит из себя

2) часто ссорится с взрослыми

3) часто активно отрицает или отказывается уступать просьбам или правилам взрослых

4) зачастую специально раздражает людей

5) часто обвиняет других за его или ее ошибки или неправильное поведение

6) часто становится раздражительным или его легко раздражают другие люди

7) часто злится и негодует

8) часто бывает злобным или мстительным

Примечание: учтите, этот критерий подходит, только если поведение возникает чаще, чем обычно наблюдается у детей сопоставимого возраста и уровня развития.

Примечание: диагноз оппозиционно-демонстративного расстройства не ставится, когда есть признаки расстройства поведения.

(Источник: DSM-IV-TR, Copyright, 2000 by АРА.)

Расстройство поведения.

Грег: Опасный дистресс.

10-летний Грег живет дома со своей матерью, отцом, маленькими братьями и сестрой. Соседи судачили о нем из-за частых драк, гиперактивности, вспышек гнева и разрушительного поведения дома и в школе. Дома Грег ссорился с матерью, затевал драки с братьями и сестрой, без спроса брал деньги у родителей и постоянно угрожал отцу и матери, что устроит пожар, когда они пытались заставить его слушаться. Три раза он действительно поджег ковры, одеяла и мусор у себя дома. Один из этих пожаров нанес ущерб на несколько тысяч долларов. Грег часто лгал; в школе его ложь ставила других в трудное положение, он затевал драки со сверстниками и отрицал все свои плохие поступки.

Грега поместили в клинику так как его родители почувствовали, что мальчик стал совершенно неуправляемым. Они, в частности, упоминали несколько особенно опасных инцидентов — например, попытку Грега задушить своего 2-летнего брата, придерживая подушку на его лице. Кроме того, незадолго до этого Грег вечером гулял по улицам и бил стекла у припаркованных машин.

Родители Грега время от времени прибегали к суровым наказаниям, применяя лопаты и ремни или запирая мальчика в его комнате на 2-3 дня. В течение последних двух лет отец Грега редко работает и большую часть времени проводит дома — спит или смотрит телевизор. Потери дохода привели к увеличению стресса. Грег сказал, что он не мог оставаться дома, так как отец все время сходил с ума из-за пустяков. Мать Грега постоянно работала и ее часто не бывало дома. У нее возникали депрессии и за последние 3 года она два раза пыталась покончить с собой. В каждом случае ее забирали в больницу приблизительно на 2 месяца. Поведение Грега дома и в школе ухудшалось в эти периоды.

Хотя Грег обладал нормальным интеллектом, его школьные оценки были ниже нормального уровня и он учился в специальном классе, так как был слишком активным и его поведение отличалось деструктивностью. Родителям мальчика сказали, что если они не обратятся к врачу то Грег не сможет вернуться в школу в следующем году. Те не знали, куда обратиться. Они обсуждали возможность отказаться от Грега или поместить его в специальную школу-интернат с более строгой дисциплиной, которая его «воспитает» (адаптировано из Kazdin, 1995, стр. 2-3).

Расстройство поведения (conduct disorder) описывает детей, проявляющих очень агрессивные и антисоциальные поступки, в том числе они причиняют другим людям боль, крадут или совершают акты вандализма (см. табл. 6.2 — в ней даны диагностические критерии из DSM).

Таблица 6.2. Основные диагностические критерии расстройства поведения

А. Это постоянный и устойчивый паттерн поведения, когда нарушаются основные права других или соответствующие возрасту социальные нормы или правила, и встречаются три или более соответствующих критерия в течение 12 месяцев, и, по крайней мере, один критерий в течение 6 месяцев.

Агрессия по отношению к людям и животным

1) Часто совершает хулиганские поступки, угрожает другим или устрашает их.

2) Часто является инициатором драк.

3) Использовал оружие, которое может причинить серьезный физический вред другим (например: дубинку, кирпич, битую бутылку, нож, другое оружие).

4) Проявляет физическую жестокость к людям.

5) Проявляет физическую жестокость к животным.

6) Обворовывает жертву (например: ворует из карманов, прорезает кошельки, вымогает деньги или совершает вооруженное ограбление).

7) Принуждает заниматься сексом.

Разрушение собственности

8) Умышленно совершает поджоги с намерением причинить серьезный вред.

9) Умышленно разрушает собственность других людей (а не просто совершает поджоги).

Обман или воровство

10) Проникает в дом другого человека или в автомобиль.

11) Часто лжет, чтобы получить товары, завоевать благосклонность или избежать выполнения обязательств ("мошенничает" с другими).

12) Крадет предметы большой ценности, не нанося физического вреда (например, крадет вещи из магазина, но ничего не ломает; совершает подлог).

Серьезные нарушения правил

13) Часто не ночует дома, несмотря на запрещения родителей, начиная с 13-летнего возраста.

14) По крайней мере, дважды убегал из дома ночью, пока жил у родителей или у лиц, их заменяющих (или однажды долго не возвращался домой).

15) Часто прогуливает школу, начиная с возраста до 13 лет.

Случай Грега иллюстрирует несколько основных черт детей с расстройством поведения (Kazdin, 1995).

— Дети с расстройством поведения совершают разные серьезные проступки. Грег устраивал пожары и пытался задушить своего 2-летнего брата. У него проявились и другие серьезные проблемы, такие как неподчинение и вспышки раздражительности, но они не были основными причинами для помещения мальчика в лечебное учреждение.

— Для детей с расстройством поведения зачастую характерны и сопутствующие проблемы, такие как гиперкинетическое расстройство и синдром дефицита внимания и плохая адаптация в школе.

— Родители, чувствуя, что их дети с расстройством поведения не поддаются контролю, начинают ощущать свою собственную беспомощность в этой ситуации. Родители Грега были готовы отказаться от него или поместить ребенка в интернат.

— Родители детей с расстройством поведения часто страдают от своих собственных проблем и стрессов, например, семейных раздоров, психиатрических заболеваний и безработицы. Мать Грега давно страдала от депрессии.