Значимость проблем психического здоровья детей.

Человечество должно отдавать детям все самое лучшее, что у него есть.

Конвенция прав ребенка (1989)

До самого последнего времени проблемы психического здоровья детей как в популярной, так и в научной литературе оставались объектом различных домыслов и необоснованных теорий. Представьте себе, что лишь несколько поколений назад, в середине XIX в., повышенная возбудимость в обстановке школы считалась причиной безумия (Makari, 1993), а еще в прошлом поколении, в середине XX в. предполагалось, что причиной аутизма являются неадекватные, не проявляющие должной заботы родители (Bettelheim, 1967). Теперь мы наконец признаем, что проблемы психического здоровья детей и подростков очень сильно распространены, и их значимость с точки зрения благополучия общества, трудно переоценить (Institute of Medicine, 1989).

Чтобы получить непосредственное представление о значимости проблемы психического здоровья детей, мы предлагаем рассмотреть следующий факт: в Северной Америке ежегодно тот или иной вид помощи в области психического здоровья получают почти 3 миллиона детей и подростков, а сумма, затрачиваемая на подобные услуги, составляет 1,5 миллиарда долларов и более (Weisz & Weiss, 1993). Однако эти цифры — лишь вершина айсберга, поскольку огромное число детей, нуждающихся в услугах, связанных с психическим здоровьем, не получают необходимой помощи.

Опросы, проводившиеся в Северной Америке и других регионах мира, показывают, что примерно 1 ребенок из 5 сталкивается с трудностями в области психического здоровья, которые значительно снижают качество его жизнедеятельности, а примерно 1 из 10 детей страдает тем или иным психическим расстройством (U.S. Public Health Service, 2000). И даже у тех детей, которые не учитываются этой печальной статистикой, отмечаются проблемы, которые делают вероятным развитие у них в дальнейшем психического расстройства (McDermott & Weiss, 1995). Некоторым детям трудно адаптироваться к школе или к условиям семейной жизни, поэтому они начинают вести себя неадекватно с точки зрения собственного развития или сложившейся ситуации. Другие демонстрируют более ярко выраженные паттерны развития и адаптации, которые указывают на одно или несколько специфических детских или подростковых расстройств. Таким образом, отделение проблем, заслуживающих профессионального внимания, от проблем, которые могут исчезнуть с возрастом, предполагает профессиональное понимание как нормального, так и патологического развития и поведения ребенка.

В последующих главах мы приведем примеры того, что значительный процент детей не избавляется с возрастом от детских психических проблем, хотя форма проявления этих проблем и их острота чаще всего изменяются со временем. Кроме того, нарушения в развитии ребенка могут оказывать продолжительное негативное воздействие на последующую семейную, профессиональную и социальную адаптацию.

Вопросы психического здоровья детей и подростков.

Если бы всех детей и подростков с известными психическими расстройствами можно было запечатлеть на одной фотографии, интересующая нас картина была бы куда яснее, чем та, которую мы имели всего лишь тридцать лет назад. Сфокусированность на личности ребенка и большая детализация являются результатом усилий, направленных на улучшение понимания и оценки детских психических расстройств. В прошлом детей с разными проблемами в области психического здоровья и образования слишком часто отображали таким термином, как «плохо адаптирующийся», поскольку средства оценки не были скорректированы относительно различных синдромов и диагностических групп симптомов (Achenbach, 1995). Сегодня мы научились гораздо лучше отличать одни расстройства от других, что способствовало более эффективному выявлению ранее плохо понимаемых или вовсе не выявлявшихся проблем, таких как расстройства научения, депрессия, подростковый суицид, расстройства, связанные с приемом пищи, расстройства поведения и проблемы, вызванные хроническими заболеваниями, а также жестоким обращением и запущенностью.

Другое принципиальное отличие современного положения вещей в детской патопсихологии заключается в том, что изменился возрастной состав потенциальных и реальных пациентов: дети младшего возраста и подростки чаще попадают в поле зрения специалистов, что отражает более серьезное и продуктивное осознание вопросов психического здоровья, связанных с этими возрастными группами. Например, специфические расстройства в области коммуникации и обучения были только недавно признаны заслуживающими пристального внимания по отношению к дошкольникам и детям младшего школьного возраста. Аналогичным образом, эмоциональным проблемам, таким как тревога и депрессия, количество которых резко возрастает в подростковый период (Velez, Johnson & Cohen, 1989), прежде не придавали значения, поскольку их симптомы часто не слишком заметны или доставляют меньше беспокойства окружающим, чем симптомы расстройств, связанных с поведением и обучением.

Что не изменилось бы на нашей фотографии, так это количество детей, получающих должную помощь; сегодня необходимая помощь в случае нарушений, связанных с личностными, семейными или ситуативными факторами, оказывается менее 10% детей — цифра, которая остается неизменной на протяжении более 30 лет (Costello & Angold, 2000). Отсутствие ресурсов и недостаточное внимание к вопросам психического здоровья детей означает, что дети не получают необходимой психологической помощи в тот момент, когда больше всего нуждаются в ней. К счастью, эта ситуация начинает меняться, и все большее внимание уделяется эмпирически обоснованным программам профилактики и лечения многих детских расстройств (В. Weiss, Catron, Harris & Phung, 1999).

Дети и подростки на снимке не могли быть собраны случайно, в любом месте и в любое время, поскольку проблемы в области психического здоровья распределяются в обществе неравномерно. Дети из неблагополучных семей и районов (Leventhal & Brooks-Gunn, 2000; McLoyd, 1998); дети, страдающие от жестокого обращения, запущенности (Emery & Laumann-Billings, 1998); те, за кем в детстве осуществляется неадекватный уход (Scarr, 1998); те, кто родился с очень малым весом из-за того, что мать курила, неправильно питалась или употребляла алкоголь и наркотики (McCormick, Gortmaker & Sobol, 1990); а также дети родителей с уголовным прошлым (Gabel & Schindledecker, 1993) или с тяжелыми психическими заболеваниями (Resnick, Harris & Blum, 1993) намного чаще сталкиваются с психическими проблемами. Сгруппировать детей на снимке в соответствии и с этими категориями будет нелегко, так как эти дети часто сталкиваются с сочетанием разных стрессоров, обусловленных средой. Такие дети особенно подвержены риску причинения им того или иного ущерба, который может спровоцировать патологическое поведение или возникновение психического расстройства (Steinhauer, 1998).

Контекстуальные факторы.

Новые неблагоприятные влияния и социальные перемены могут все больше повышать вероятность развития расстройств у детей во все более раннем возрасте (Caspi, Taylor, Moffitt & Plomin, 2000). Многие из стрессоров сегодня сильно отличаются от тех, с которыми сталкивались наши родители и бабушки. Некоторые неблагоприятные факторы переходили из поколения в поколение — бедность, неравенство, распад семьи, воспитание ребенка одним родителем и т. д. Другие появились или стали более заметны только в последнее время, например, бездомность, проблемы адаптации детей из семей иммигрантов, неадекватный уход за ребенком со стороны работающих родителей и заболевания, связанные с влиянием, ВИЧ, кокаина алкоголя и преждевременного созревания на рост и развитие детей (McCall & Groark, 2000). Даже желанный прогресс в медицине может иметь негативную сторону. Повышение вероятности выживания недоношенного плода способствует увеличению числа детей с трудностями в поведении и обучении, которым требуется помощь специалистов в самом раннем возрасте.

Важно помнить, что ситуация, когда контекстуальные факторы влияют на течение расстройства, отличается от ситуации, когда они сопутствуют проблеме. То есть средовые стрессоры, такие как бедность, жестокое обращение или отсутствие безопасности, могут действовать как неспецифические, которые вызывают сложности в адаптации или даже начало расстройства у некоторых уязвимых детей. С другой стороны, эти же самые факторы среды могут воздействовать на течение расстройства, влияя на то, в какой степени проблемы ребенка смягчаются или усугубляются (Steinberg & Avenevoli, 2000). Примеры основных контекстуальных факторов в развитии детской психопатологии приводятся ниже, появляясь затем снова и снова в наших последующих обсуждениях в каждой главе.

Бедность и негативные социоэкономические факторы. Если бы вы заглянули за рамки внешних характеристик, то заметили бы, что во многих случаях предыстория и обстоятельства жизни детей и подростков с психическими проблемами дают ключ к решению их проблем. Одними из наиболее очевидных подобных ключей были бы бедность, неблагоприятные условия и насилие, с которыми сталкиваются многие дети и которые оказывают кумулятивное воздействие на их психическое здоровье (Luthar, 1999).

Бедность является тревожной реальностью примерно для 1 из 5 детей как в США (U.S. Bureau of the Census, 1999), так и в Канаде (Statistics Canada, 1997), и, к сожалению, эта цифра возрастает в обоих странах в течение последней четверти века. Взросление в бедности оказывает существенное влияние на благополучие детей и подростков, особенно с точки зрения нарушений способности к обучению и успехов в школе (Duncan & Brooks-Gunn, 2000; Schteingart, Molnar, Klein, Lowe & Hartmann, 1995). Кроме того, низкий доход связан со многими другими неблагоприятными факторами, такими как более низкий уровень образования, недостаточное медицинское обслуживание, неполная семья, ограниченные возможности, плохое питание и больший риск насилия. Каждый из этих факторов может значительно ухудшить развитие детей (Brooks-Gunn & Duncan, 1997).

Влияние бедности, окружающей ребенка в детстве, служит характерным примером: дети из бедных и неблагополучных семей страдают расстройствами поведения почти в 3 раза чаще, хроническими болезнями почти в 2 раза чаще, а школьными проблемами, гиперактивностью и эмоциональными расстройствами более чем в 2 раза чаще, чем те, кто не сталкивается с подобными проблемами (Ross, Shillington & Lochhead, 1994). Более того, чем ниже уровень благосостояния, тем больше распространено насилие в среде детей: в 3 раза больше среди девочек, в 5 раз — среди мальчиков (Tremblay, Pihl, Vitaro & Dobkin, 1994). Однако одними экономическими лишениями эти цифры не объясняются, поскольку многие дети все-таки преуспевают даже в тяжелых условиях. Тем не менее, чем выше степень неравенства, беспомощности и бесконтрольности, тем больше подрывается физическое и психическое здоровье детей (Canadian Institute of Advanced Research, 1991; Davey Smith, Bartley & Blane, 1990). Бедность оказывает значительное, хотя и косвенное, влияние на адаптацию детей, чаще всего из-за ее связи с названными негативными влияниями, с особенно суровым, непоследовательным родительским уходом и повышенным воздействием сильных и постоянно действующих стрессоров, которые обусловливают повседневный опыт ребенка, растущего в бедности (McLoyd, 1998).

Трудности детей и семей, относящихся к группам национальных меньшинств. Дети из этих социальных групп чаще других страдают определенными проблемами, такими как употребление стимулирующих веществ, правонарушения и подростковый суицид (McLoyd, 1998). Однако, когда влияние социоэкономического статуса (SES), пола, возраста и возможностей получения врачебной помощи контролируются (т. е. специфические влияния этих факторов устранены или ослаблены), остается очень немного различий в уровне возникновения детских психических расстройств между обычными детьми и детьми, принадлежащими к национальным меньшинствам (Achenbach, Howell, Quay & Conners, 1991; Lahey et al., 1995).

На что могут указывать такие результаты? Одна из возможностей такова: особенности выражения психических расстройств могут быть связаны с этническим или культурным влиянием. Оцените тот факт, что дети и подростки, принадлежащие к группам национальных меньшинств, сталкиваются с множеством трудностей, таких как лишение общественных благ (часто называемое маргинализацией) и бедность. Маргинализация может привести к чувству отчужденности, потере социальных связей и отвержению норм общества (Steinhauer, 1996). Сопротивление объединенному влиянию бедности и маргинализации требует необычайной личной силы и семейной поддержки. Поскольку в Северной Америке в группах с низким SES велико число детей из национальных меньшинств, мы должны с осторожностью интерпретировать связи между SES, этнической принадлежностью и поведенческими проблемами, которые часто фигурируют при обсуждении детских расстройств (Guerra, Huesmann, Tocan, Van-Acker & Gron, 1995; Lahey et al., 1995).

Жестокое обращение с ребенком. Проблема недостаточного внимания к детям и жестокого обращения с ними приобретает характер всемирной эпидемии (World Health Organization, 1997). В Соединенных Штатах ежегодно регистрируется свыше 1 миллиона подтверждаемых случаев жестокого обращения с детьми или отсутствия какой-либо заботы о них (Sedlak & Broadhurst, 1996), а многие сообщения о «случайных» травмах, нанесенных детям, могут быть результатом незарегистрированной жестокости со стороны родителей или старших братьев и сестер (Peterson & Brown, 1994). Кроме того, телефонные опросы детей и подростков в возрасте от 10 до 16 лет показывают, что свыше 1/3 (6 млн.) из них подвергаются в этом возрасте физическому и/или сексуальному насилию со стороны не только членов семей, но и соседей или людей, связанных как-то со школой (Boney-McCoy & Finkelhor, 1995). Неудивительно, что огромное число детей, на которых негативно влияет плохое обращение, вызывает обеспокоенность с точки зрения их долгого привыкания к школе, к сверстникам и сложностей в зарождающихся отношениях (D. A. Wolfe, 1996). Мы признаем эту проблему, посвящая данному вопросу целую главу 14 («Жестокое обращение с детьми и отсутствие родительской заботы»).

Специальные вопросы, касающиеся подростков.

Подростковый период и юность — это переходный период, особенно важный для развития здоровых адаптационных способностей. Употребление наркотиков и токсических веществ, сексуальный опыт, насилие, случайные травмы и проблемы психического здоровья — вот лишь некоторые из основных трудностей, которые делают этот возраст особенно опасным (Kilpatrick et al., 2000; Leitenberg & Saltzman, 2000; Roth & Brooks-Gunn, 2000). Вызывает тревогу и то, что в период между подростковым возрастом (10-14 лет) и юностью (15-19 лет) уровень смертности возрастает более чем в два раза, подтверждая тем самым серьезность затронутых вопросов (Millstein, Petersen & Nightingale, 1993). В ответ на растущую тревогу в последнее десятилетие проблемам подростков стало уделяться более пристальное внимание, особенно в отношении зарождения и развития преступных наклонностей и антисоциального поведения (Cicchetti & Sroufe, 2000; Nagin & Tremblay, 1999).