Попытка оценить тяжесть смерти

Вероятно каждому, кто по долгу службы часто стал­кивается с умиранием, будучи его свидетелем и очевидцем, приходит в голову мысль, существует ли критерий, по которому можно оценить тяжесть или легкость смерти. Существует ли критерий оценки того труда, который мы вкладываем в умирающего больного?.. Какую смерть можно назвать «хорошей» и поставить себе «хорошую» оценку?

Прежде всего, следует отметить, что смерть также ин­дивидуальна как и жизнь. Хотя наша первоочередная задача снять боль, мы понимаем, что это не единственное, что можно сделать для больного.

Конечно, «хороша» та смерть, которая происходит в стадии принятия смерти, в так называемой стадии при­мирения. Действительно, чем больше борется больной за свою жизнь, тем труднее ему умирать, и чем активнее борьба, тем труднее наступление смерти.

Известно также, что больному требуется получить так называемое психологическое разрешение на смерть. И, в первую очередь, от родственников и близких людей. Это довольно трудная задача, поскольку контакт происходит не на вербальном уровне, а трансситуационно. Родствен­ники, казалось бы, уже смирившиеся с мыслью о потере, вдруг, в последний момент, могут воспрепятствовать про­исходящему и пытаться «удержать» своего близкого. Мы часто были свидетелями, как, иной раз, родные, сидящие у постели больного, затягивали его агонию. В этом случае мы просили их оставить больного на какое-то время. Даже этого, очень короткого периода разлуки хватало, для того, чтобы больной умер.

Разрешение на смерть больной должен получить также и от врача, и от медсестер, находящихся около него. Опять же, больному не говорилось, что он умирает, но нужные

 

ему последнее прикосновение, «держание за руку», иногда чтение молитв (даже про себя, не вслух), позволяли ему почувствовать это прощальное разрешение принять свой уход.

Нередко больные должны получить разрешение от свя­щенника. Принятие святых даров, иной раз крещение, в последний момент позволяют больному получить прощение за ошибки жизни и разрешение уйти из нее. Наконец, самое главное, больной должен получить разрешение на смерть у самого себя. Мы могли бы привести много при­меров, когда больные умирали, приняв такое решение, тогда как их общее состояние было «на грани» и оставляло еще достаточно времени для жизни.

Памятен больной, который сохранял оптимизм до по­следнего момента. Но у него, в довершение всех бед, парализовало ноги. «Ну, раз я не могу больше встать, не надо мне больше и жить»,— подытожил он свою жизнь. И к вечеру скончался.

Как видно, стадия принятия смерти, органично вклю­чающая так называемое разрешение на уход, может сви­детельствовать о достаточном качестве ухода пациента.

Для спокойного ухода пациенту в неменьшей степени необходимо ощущение чувства исполненного долга по от­ношению к близким людям, когда он простился с родными, переговорил с близкими, написал завещание. В свою очередь для нас, находящихся рядом, очень важно выполнить по­следнее желание пациента, будь то мороженое, цветы, сказ­ка, вино или другие, иной раз достаточно причудливые потребности. Один больной просил у нас таз с водой и постоянно окунал туда голову, другая мечтала сходить в парилку и в последний раз попариться. Памятен восторг больного, получившего в Новый год цветы и бананы, в то время дефицитные. «Теперь и умереть не страшно»,— на радостях заявил он. Другому же для храбрости перед смертью понадобилось всего лишь сто грамм...

Хотелось бы также подчеркнуть необходимость такого не научного явления, каким является любовь. Мы отметили, что в дежурство определенных сестер, больные умирают чаще. Первая наша реакция была, что эти медсестры плохо выполняют свою работу, но анализ опроверг наше мнение: оказалось, что это самые лучшие из наших сестер, и, что

умирать на их любящих руках пациентам намного легче, чем на руках тех, кто работает «по долгу, а не по сердцу».

Мы рассказали о сравнительно легкой и, так называемой, хорошей смерти, наблюдаемой нами. В заключение, по этому поводу хотелось бы назвать еще один довольно на­дежный критерий оценки нашей работы: улыбка. В момент смерти наши больные не «уходили в себя», они могли сосредоточиться не на себе, а на окружающих, и... не были суровы по отношению к ним. Они улыбались. Улыбка в последний момент — это тот дар признательности, ко­торого удостаиваются немногие.

Теперь следует описать тяжелую смерть.

Ложь о диагнозе и прогнозе — это то, что отягощает умирание. Издревле в книгах о смерти, передающих те или иные традиции Египта, Индии, Тибета, подчеркивалось, что больной должен уходить из мира в ясном сознании и понимании того, что с ним происходит.

Второй момент, делающий умирание тяжелым, а агонию мучительной, это ожидание родственников, которые не приходят. Третьим — является наличие боли, которую мы не можем снять. Следует отметить, что в момент умирания, психологическая боль часто преобладает над физической, которая ослаблена интоксикацией и общим истощением организма.

Отчаянная борьба за жизнь у больного, который не «смирился» или не обладает информацией о смерти, также отягощает его уход.

Примерно в 40—50% случаев у больных отмечается так называемая предсмертная тоска. Она не купируется лекарствами, она не является эквивалентом боли. Ее нельзя отождествить с депрессией, в ней — прощание и печаль расставания, в ней итог и оценка жизни.

Другим моментом, отягощающим смерть, является оди­ночество, В момент приближающейся смерти человек не­редко пытается вынести оценку не только самому себе, но и своим взаимоотношениям, а, порой, гонит от себя и так называемых «близких», поняв, что это чужие для него люди. Близким остается тот, кто способен разделить с ним последнюю в жизни трапезу. И такими — нередко оказываются работники хосписа.

Хотелось бы упомянуть еще об одном наблюдении, ко­торое закреплено в традиционных пословицах и поговорках,

 

типа: «Рад бы в рай, да грехи не пускают», «Муки совести — это то, что невозможно исправить и от чего невозможно избавиться», «Спокойная совесть дает умиротворенную смерть» и т. п.

Опираясь на народную мудрость, неминуемо приходишь к мысли о необходимости умирающего — исповедаться. Психотерапевтическая поддержка в лице священника яв­ляется тем самым оптимальным шансом, который позволит умереть легко (легче).

В заключение хочется горько посетовать об утраченных нами традициях,— причитаниях, песнях, молитвах, коло­кольном звоне, которые так смягчали тяжесть последней минуты умирающего. В неменьшей мере — были цели­тельны и для его близких. Связь с природой, отождествление с ней позволяли перенести свои представления о смерти и память об умершем на окружающее. Достаточно вспом­нить народные причитания, где, например, поется: «Клю­чевая вода — это кровь моя, крутой бережок — это грудь моя, белы камешки — это глазки мои». Не в этих ли народных поверьях берет начало традиция сажать на могиле цветы и деревья?..

Глава 6

ПСИХОТЕРАПИЯ

Обращаясь к вопросам психотерапии, мы должны прежде всего обратиться к анализу тех страданий, которые испы­тывает больной. Если попытаться выразить их обычными словами, то это будет звучать как «страшно, больно, оди­ноко». Система хосписа должна изменить эту ориентацию на противоположную: «не страшно, не больно, не одиноко».

Когда мы оцениваем пациента, мы должны помнить, что человек — это не только его тело, но и весь его психический мир, и, прежде всего, связь с понятием «дома».

Дом — это та среда (социальная, бытовая, психологи­ческая), которая окружает нас, это не только стены квар­тиры, дом — это, в первую очередь, близкие, родные, это и любимые предметы, и животные,— словом, все, что ок­ружает человека, создает его «я».

Прежде чем говорить об индивидуальной психотерапии, мы должны осветить общую психотерапию средой. И эта психотерапия ориентирована на понятие «дома».

Обычно, когда человек попадает в больницу, он лишается дома: он лишается обычной жизни, своих близких, которых может видеть только в определенные часы, лишен и при­вычно окружающих его предметов,— здесь он подчинен режиму государственного учреждения. Словом, в больнице происходит депривация дома. В противоположность этому, хоспис ставит задачей создание дома в своих стенах,— дома, в котором человек чувствовал бы себя защищенными.

В хосписе происходит возвращение пациенту утрачен­ного «дома», ибо нередко в условиях малогабаритных квар­тир, в условиях оставшихся коммуналок и трудных вза­имоотношений в семье, человек, имея крышу над головой, бывает, давно уж лишен «дома».

Если мы попробуем расшифровать понятие дома с точки зрения хосписа, то прежде всего мы вспомним, что для ребенка «дом» — это прообраз матки. В этом ключе, рождение

является потерей матки, и, в какой-то мере, трагедией для ребенка. То же происходит в момент смерти,— больной лишается «дома». И это становится для него страшным, поскольку неизвестность, в первую очередь, предполагает утрату защищенности, потерю привычного «дома».

Естественно, человек, оценивающий смерть с позиций жизни, и за гробовой доской пытается создать себе опре­деленный дом, каковым представляет себе могилу, памят­ник. И в этом его последнем распоряжении — где и как его похоронить — кроется отношение к телу, к самому себе и, в конечном итоге, отношение к «дому». В связи с этим чуткость, милосердие и внимание персонала к же­ланиям (и пожеланиям) больного приобретают особую зна­чимость. Именно эти гуманные нравственные начала и заложены в основе работы хосписа, воплощенной модели таких отношений.

Нами уже приводились рассуждения больных на тему о том, как, каким образом, они «хотели бы» умереть. «Пожелания» при опросе, в основном, сводились к понятиям «быстро, легко и красиво». Вдумаемся в них еще раз и соотнесем с возможностями службы «хоспис», исходя при этом из практики и опыта работы хосписа «Лахта».

Понятие быстроты — это временное понятие, оно свя­зано с качеством. Именно качество проживаемой жизни дает больному желанное ощущение быстроты («незамет­ности» умирания). Вспомните, простой пример из обыденной жизни: когда «все хорошо», тогда и время летит незаметно, быстро. (В условиях хосписа «хорошо» — это то, что дает ощущение легкости перехода, это тоже задача, которую пытается в своей работе решать хосписная служба). О красоте, применительно к смерти, свидетельствуют многие философы, в том числе В. Франкл¹. Определенный ритуал умирания, эстетичность среды,— одним словом, «красота», какой она видится больному, придает смысл самой нелепой смерти.

В задачах хосписа не на последнем месте — действенная любовь к больному и, вместе с тем, желание пробудить в пациенте ответные чувства, способствуя тем самым про­явлению его личностных начал и возможности самовыра­жения. То, что мы пытаемся дать больному, это любовь-раскрепощение, которая делает человека не зависимым,

________________________________________________________

¹Франкл В. Человек в поисках смысла.— М.: Прогресс, 1990.

а свободным. Для каждого, кто приходит в хоспис, гаран­тировано признание его личности, какой бы она ни была. Мы никому не даем рецептов, как умереть — смерть так же индивидуальна, как жизнь, и «передать опыт», увы, невозможно,— но в хосписе возможно создать ту об­становку, в которой больной, чувствуя себя свободно, сво­боден самостоятельно осознать свой «переход». В нашей власти убедить лишь в том, что смерть, какой бы она ни была, это естественный процесс, как и рождение; и само умирание — это возвращение в тот мир, из которого мы пришли сюда.

Мы сказали, что опыта смерти нет. Но тем не менее каждый ищет, на что опереться, и, чаще всего, обращается в этом поиске к собственной жизни, где подобный опыт, действительно, может быть найден, ибо человек несет в себе генетический опыт предшествующих поколений, ко­торые жили и умирали приблизительно одинаково. Кроме того, у человека есть опыт собственного рождения, который, как ни странно, невероятно совпадает с опытом смерти, о чем свидетельствуют многочисленные психологические исследования последнего времени.

Теперь поговорим о типах психотерапии.

Психотерапия средой. Включает в себя, прежде всего, домашнюю обстановку в хосписе, где нет жестких законов санэпидрежима, где в палатах рядом с больным могут находиться домашние животные, домашние вещи и вообще предметы, которые ему дороги, на стенах могут висеть любимые им «домашние» фотографии близких; в любой час дня и ночи сюда могут прийти родственники и остаться с больным на столько, на сколько им это необходимо.

Психотерапия средой это и эстетотерапия, и арттерапия: все, что делает окружающую среду красивой,— будь то цветы, музыка, картины или скульптура. Но прежде всего это — создание красоты человеческих отношений.

Психотерапия средой предполагает групповую психоте­рапию, осуществляемую не одним или двумя людьми, но всем персоналом хосписа, который составляет единую ко­манду. Поэтому в хосписе окружен вниманием каждый пациент, персонал готов услышать желание каждого и по­пытаться облегчить страдания. Не только тем, что они услышаны, но и безотказным выполнением всего того, что, возможно, их облегчит.

Среди персонала, объединенного желанием служить во благо больного, последний вправе «выбрать», «отыскать» того, кто ему наиболее симпатичен и близок душевно. И это не станет обидой для тех, кем «пренебрегли». В самой идее хосписа заложена эта идеология свободы, свободы выбора в том числе. И, в этом ключе, «главный» в хосписе не тот, кто выше по административной лестнице, но, прежде всего,— больной. За ним — тот, кто ему здесь наиболее близок. И таковым может оказаться санитарка, а потом уже медсестра, врач, начмед или главный врач...

В отношении психотерапии средой также очень важен интерьер хосписа. Кроме того, — живая природа.

Ничто так не утешает, не успокаивает и не гармони­зирует пациента, как природа. Поэтому мы ратуем за то, чтобы хоспис был окружен садом, чтобы больной мог при­коснуться к цветам, деревьям, земле и воде, чтобы его взгляд не упирался в стену, и он мог бы смотреть в даль и видеть просторы неба и «море» звезд,— все то, что так облагораживает чувства и дает ощущение вечности и ста­бильности.

Вряд ли необходимо здесь подробное перечисление имен художников, созерцание полотен которых также создает особый («возвышенный») настрой личности, но ориенти­ровка на Николая Рериха, на высокую духовность картин этого мастера, думаем, не станет лишней при выборе средств психотерапевтического воздействия на больного.

Не последнее место здесь должны занимать и голоса природы, а также имитирующие их музыкальные звуки. Наш опыт показал, насколько успокоительно воздейство­вали на больных записи, воспроизводящие журчанье ручья, стук дождя по крыше, мерное дыхание морских волн. Среди использовавшейся психотерапии, вслед за использованием произведений классиков, мы хотели бы обратить внимание на психотерапию посредством колокольного звона. Ин­тересно, что подобное воздействие восходит к старым рус­ским традициям, где звон был не только сигналом тревоги или просто призывом к всеобщему вниманию, но и при­зывом к молитве, способствуя таким образом появлению чувства соборности.

В условиях хосписа отмечается особое воздействие звуков колокола на больного. По старым церковным традициям для больных и для умирающих создавали особый ритм

 

звона, который служил как бы звуковым солнцем и помогал душе больного или умирающего проходить через препят­ствия пространства в высшие сферы.

Остановимся немного подробнее на этом виде психо­терапии. Мы пришли к нему, исследуя старые русские традиции помощи больным и умирающим, пытаясь осу­ществить, ввести в практику, новые невербальные формы контакта с пациентами. К сожалению, варианты вербаль­ного общения с пациентами были скомпрометированы пси­хологией лжи больному. В этих условиях и стала более актуальной терапия невербальная.

Известно, что в основе жизни заложен ритм: вдох — выдох, прилив — отлив, восход — заход,— всё в природе подчиняется закону ритма. Существуют ритмы патологи­ческие и естественные, природные. Среди искусственных, вызывающих патологические реакции, мы можем указать хотя бы на те, что создаются телевидением: мелькание света на экране вовлекает в свой ритм сосуды сетчатки глаза, те в свою очередь влияют на сосуды головного мозга, и в результате — четкая связь «достижений» ци­вилизации с увеличением числа инсультов, инфарктов, ве­гетоневрозов. Можно также привести пример искусственных ритмов, создаваемых, так называемой, поп-музыкой, тя­желым роком и т. п., которые доводят толпу фанатов-по­клонников до истерического состояния, нервных спазмов и искусственного сексуального возбуждения. Для психоте­рапевтов известна связь между наркоманией и развитием рок-музыки. И то и другое вызывает зависимость и при­тупляет деятельность мозга, вызывает явления энцефало­патии.

Творчество может быть разрушительным и парализу­ющим психическую жизнь.

Если попытаться обосновать воздействие звука на че­ловека, то можно сослаться на авторитет Библии, утвер­ждающей, что «в начале было Слово, и Слово было у Бога, и Слово было Бог» (Иоан., 1 — 1).

«Слово» мы понимаем как сочетание звуков, и орга­низованный звук лежит в основе сущего мира. Во многих религиях имеются так называемые священные слова. В христианской традиции — «аминь», «амен», в индуизме «ом», «аум». Не есть ли это словесный эквивалент коло­кольного звона?

Есть научные исследования, которые полагают, что ор­ганы человеческого тела,— каждый,— настроен на звук оп­ределенной высоты,— свой тон,— и весь организм, чуткий музыкальный инструмент, резонирует с окружающим зву­ковым полем.

Известно утверждение, что низкие звуки стабилизируют психику, а высокие ее дестабилизируют. В русском му­зыкальном фольклоре к Богу взывает — звон, при обра­щении к демонам — необходим свист. Соловей-разбойник, если припомнить, со своими противниками расправлялся тоже исключительно свистом. И т. д. и т. д.

Мы применили бронзовые пластины, имитирующие ко­локольный звон. Больным предлагалось найти тот тон, который им наиболее приятен, затем — подсказать или найти ритм ударов и, наконец, определить силу удара в пластину. Впечатляющим для нас явилось облегчение не­которых болевых симптомов у наших пациентов.

Любопытно, что обезболивающий эффект достигался не прямым воздействием на больное место, но косвенно, через вегетативный центр, соответствующий этому месту. Мы могли констатировать, что эти центры совпадают с 7-ю чакрами, выделяемыми индийской медициной. Облегчение боли наступало через 5—10 минут после начала воздей­ствия, и соответствовало фазе затухания звука. Больные оценивали это воздействие как звуковой массаж, который вначале как будто усиливал боль, а затем рассеивал ее в пространстве. Многие подчеркивали релаксирующий эф­фект колоколотерапии. Замечателен факт, что и те па­циенты, которые отрицали облегчение болей, в то же время засыпали под воздействием звона, что само по себе уже являлось свидетельством оказываемого им седативного эф­фекта.

Нежданным для нас был также эффект воздействия колокольного звона на чувство предсмертной тоски. Больные погружались в состояние релаксации и в то же время испытывали сложные переживания во время сеанса. Они рассказывали о расширении пространства, удлинении чув­ства времени, ощущении психологического стержня внутри себя, часть из них свидетельствовали об особом экстати­ческом переживании, близком к религиозным откровениям. Они видели свое тело со стороны, ощущали как вместе со звуком они растворяются в пространстве, поднимаются

 

в иные сферы. Пациенты верующие говорили о видениях святых. Почти все говорили о том, что звук помогал им преодолеть больничные стены и слиться с природой. Ин­тересно, что это переживание «выхода из тела», особого состояния сознания, совпадали с теми ощущениями боль­ных, о которых говорил Станислав Гроф².

Помимо звукотерапии, особое внимание уделялось за­пахам, — стоит ли подробно говорить о том, что чистый воздух, а также использование фитотерапии — одно из условий хорошего самочувствия пациента.

Заслуживает внимания и тот факт, что психотерапев­тическим воздействием обладают старые — «добольничные» — фотографии больных, которые мы обычно просим принести в хоспис.

Фотографии пожилого пациента или пациентки в юные годы помогают лучшему контакту между больным и пер­соналом,— последний видит не только процесс увядания, но и годы расцвета своего подопечного. Это «совместное проживание «лучших времен» жизни больного» способствует также более полноценному восприятию больным самого себя. Нередко облегчали процесс умирания, как бы под­держивая пациентов, и фотографии их родителей.

В хосписе существует альбом памяти больных, где по­мещены фотографии пациентов хосписа и записаны по­следние или наиболее значимые их слова. Такое сохранение памяти об ушедших способствует сохранению и улучшению качества взаимоотношений с вновь поступающими боль­ными.

Хочется также коснуться особого вида терапии — сказкотерапии.

Вспомним, знакомое многим положение Берне о том, что личность человека предполагает в себе 3 условных аспекта: детское «Я», прообраз эмоциональной сферы, ко­торая заложена в момент рождения и руководствуется прин­ципами «хочу, не хочу», «нравится, не нравится»; роди­тельское «Я», олицетворяющее волю человека и выража­ющееся в понятиях «можно, нельзя», «хорошо, плохо», и, наконец, взрослое «Я», прообраз интеллекта, который по­зволяет двум первым началам прийти к компромиссу.

В разные периоды жизни у человека преобладают те или иные «Я». Но в последний период (у большинства —

_____________________________________________________________

²Гроф С. Путешествие в поисках себя.— М., 1994.

период болезней) болезнь делает человека беспомощным, и психологически он нередко превращается в ребенка: его детское «Я» бессильное, зависимое, подчас капризное, не­редко берет верх над другими аспектами его личности. Это лидерство может быть и негативным и позитивным. Рассмотрим позитивную сторону.

Человек стоит перед лицом смерти. Вся реальность ок­ружающего свидетельствует о том, что избежать смерти невозможно. Логика родительского и взрослого «Я» не дают никакой надежды. Но на помощь приходит детское «Я», выраженное творческой фантазией,— появляется возмож­ность веры в чудо. Вспомните ребенка, желающего мчаться на лошади и с этой целью оседлывающего стул, который его фантазия превращает в необходимое животное, и ре­бенок самоотверженно «мчится» на коне, который создан его воображением. И нет таких обстоятельств, которые бы не отступили или не покорились этой силе.

Возможности человеческого воображения неограничен­ны, а возникающая при этом у больного человека «детская» вера в чудо очень часто облегчает его страдания и «обе­регает» от лишних дополнительных переживаний: «Не из­вестно что, но какое-то чудо может спасти от заболевания, от смерти»...

Если с верой в чудо не получается, возможен иной вариант «спасения» (опять же, с помощью воображения): жизнь переводится в сновидение,— смерть, в таком случае, является не более чем простой сменой образа.

Для больного, нередко именно модель «детского» по­ведения — спасительна. Без излишней дидактики, нраво­учений и «добрых советов», неминуемых в больничных дискуссиях, она уводит от нежелательных мыслей и по­зволяет «отключиться» от всего, с чем не справляется ло­гика.

Всем нам хорошо известна сказка о красавице и чу­довище (в русском варианте «Аленький цветочек»),— в ней, утверждают психологи, модель женского поведения: «претерпи в мужчине чудовище, и он станет принцем». Теперь вспомним сказку о Спящей красавице (русский вариант — «Сказка о мертвой царевне»). Смерть в ней выступает не пугалом, а сном, и возможность пробуждения через сто лет — дает надежду, не требующую логических

доказательств. Хотелось бы чуть подробнее проанализиро­вать эту сказку.

Принц, ищущий себе невесту, влюбляется в нее во сне, который подарила ему добрая фея Сирени. Его уст­ремленность в прошлое есть не что иное, как стремление к золотому веку человечества, где тайны любви и бес­смертия, красоты и победы над судьбой слиты воедино. Победа добра в этой старой доброй сказке несла с собой и победу над смертью. Не один классический сюжет по­вествует о том же. Помимо названных вспоминается миф об Амуре и Психее, где также любовь вершит чудеса: человеческая душа возрождается ею, «восстает от сна», пробуждается.

Говоря о сказкотерапии, мы не можем не упомянуть о театротерапии.

Еще в пору работы в Институте онкологии, во времена, когда говорить больному правду о диагнозе и прогнозе считалось деонтологически неверным, мы в домашних ус­ловиях создали самодеятельный психотерапевтический те­атр, который назвали Комтемук — Компанейский театр музыкальных картинок.

Идею создания театра мы взяли из самой жизни. Пер­сонификация рака нередко вызывала особое отношение к нему и к образу самого себя. Некоторые пациенты, воз­вратившись домой после операции, пытались как бы унич­тожить связь со своим прошлым, которое, по их пред­ставлению, привело их к заболеванию: одни менялы квар­тиры, другие (многие) сжигали старые одежды. Психоло­гически это можно было бы трактовать, как попытку уйти, убежать от болезни, сменив образ самого себя, или как бы родиться таким образом заново, стать другим.

В нашем театре мы создали довольно большой гардероб старинных костюмов, использовали также коллекцию ве­еров, и — в один из вечеров разыгрывали сказочный сюжет со скрытой в нем информацией о смерти. Пациент, приходя на вечер, смешивался с компанией артистов, музыкантов, поэтов, и никто не знал, кто есть кто. Играла музыка, люди переодевались в маскарадные костюмы, каждый под­ходил к зеркалу и должен был создать ту картину, какую навевало ему то или иное музыкальное произведение.

Незаданность ситуации, представление себя в каком-либо образе (принца ли, принцессы в роскошных шелках

 

и бархате), волшебная музыка, сказки, где смерть запрятана в сюжете или является ни чем иным, как сменой образа, маски, костюма,— позволили нам увидеть эффект мгно­венного преображения. Коснувшись красоты сказочного ми­ра, в пациенте ликовал ребенок. Расставаясь со сказкой, взрослый в нем благодарил за помощь и поддержку, заявляя, что понял все так, как надо, и в свои последние часы он вспомнит происшедшее с ним сегодня, и это, несомненно, его поддержит.

Наверное, в этом же ключе можно говорить и о куклотерапии. Приведу в качестве примера один случай из практики.

Я был вызван на консультацию к молодой женщине, которой по ее просьбе онкологи сказали все,— то есть вынесли окончательный приговор: ни химиотерапия, ни лучевая — уже не помогут. Я шел с тягостным чувством, не зная, что смогу сказать в утешение, чем поддержу. Обнадеживать нечем, да и отняты были уже все надежды. Тем не менее от меня ждали помощи. И, придя к больной, я... вытащил красивую куклу — мальчика в старинном наряде принца. «Кто это?» — спросила она, пораженная. «Это принц Щелкунчик, который услышал о Ваших не­счастьях и пришел, чтобы помогать Вам». Мы почти не говорили о болезни, беседа шла на языке сказки. Когда я ушел, принц остался. Потом, родные говорили, что она прикладывала его к больным местам, и он действительно помогал. До самого последнего момента он оставался с ней.

Всем известно, что пожилые люди, страдающие выра­женным склерозом и нарушениями памяти, довольно трудно воспринимают вербальное общение. В то же время общение через образ, какой-либо сувенир, куклу, игрушку,— любой, изображающий или напоминающий человека или зверюш­ку, дает контакт, необходимое тепло. Больной нередко переносит на него свои чувства и взамен получает необ­ходимую эмоциональную поддержку. Явление переноса на игрушку чувств, которые бы вызвали в больном его близкие или друзья, и лежит в основе этого не вполне традиционного метода психотерапии. Добавим, что здесь необходим не ширпотреб, коим завалены наши ларьки и магазины, а куклы, исполненные, пусть не столь мастерски, профес­сионально, сколь «с душой», как говорят обычно о штучном

 

товаре, имеющем свою неповторимую прелесть и несущем в себе тот заряд добра и милосердия, что так необходим нашим пациентам. Впрочем, больной, бесконечно нужда­ющийся в доброте и сочувствии, безошибочно определит необходимое.

Одним из важнейших разделов психотерапевтической работы является, так называемая, невербальная психоте­рапия (необходимость невербальных — бессловесных кон­тактов).

Известны три вида невербальных контактов: физиче­ский, эмоциональный, интеллектуальный. О каждом из них можно многое рассказать, но ограничимся лишь ос­новными сведениями.

Физический контакт. Каждый из нас обладает лич­ностным пространством, на которое рассчитан наш голос, наша дистанция с окружающими людьми. Прикосновение одного человека к другому это уже вторжение в его лич­ностное пространство, и цель этого вторжения, в зависи­мости от обстановки, несет определенные последствия. Кому как не врачам знать о физическом контакте. Прикосновение к человеку в момент дачи ему информации (или же полу­чения ее от больного) дает ощущение близости, сопере­живания, очень естественного контакта. Рукопожатие это не только дань традиции, в которой сохранена память о временах, когда оно было жестом, показывающим на от­сутствие в руке камня или какого-либо другого оружия. Рукопожатие в наше время — это и тот физический кон­такт, который помогает определить совместимость людей и готовность их к взаимодействию.

Эмоциональный контакт. Не секрет, что находясь в толпе, в окружении встречных, абсолютно не знакомых людей мы испытываем по отношению к ним то симпатию, то антипатию. В нас уже заложены некие архетипы, вы­зывающие предпочтение или отвержение. Именно эта осо­бенность нашей психики позволяет имеющему установку на служение, помощь, добро медработнику находить пол­ноценный контакт с больными, остронуждающимися в эмо­циях добра и взаимопонимания. Последствия такого кон­такта неоценимы. Стоит вспомнить, как одно и то же лекарство, выписанное разными врачами, действует по-разному...

 

Интеллектуальный контакт. Это, прежде всего, общение с больным на уровне представлений, понятий, мыслей. Он не существует в отрыве от других типов контактов.

Уметь слушать, не навязывая своего мнения, сочувствовать и поддерживать больного - одна их основных задач хосписа. И в этом смысле хороши и взаимодополняют друг друга все виды и способы контактирования с больным. Так, физический контакт, дополняя эмоциональный и интеллектуальный, являя собой в значительной мере язык тела, предполагает овладение не только какими – то конкретными приемами (например, расположение в пространстве во время беседы с больным на одном с ним уровне), но и самые обычные действия, поступки: присутствие около больного, когда он находится в бессознательном состоянии, держание за руку, создающее чувство безопасности, умение всеми способами отогнать одиночество и осуществить таким образом необходимую больному психологическую помощь и поддержку.

Хочется особо подчеркнуть психотерапевтический характер отношений больных со священником. Во – первых, в христианской традиции существует таинство исповеди. Человек, испытывающий чувство вины, а депрессия обычно сопровождается такими идеями, нередко нуждается не просто в собеседнике, а в таком, - который бы даровал прощение. Таинство причастия дает надежду, она возрождается, когда произносятся слова: «Во исцеление души и тела (…)». Даже если не исцеляется тело, исцеляется душа и становится возможным приобщение к вечной жизни. Очищение души снимает подчас не только душевные боли, но и облегчает физические. Сама модель мира, в которой не существует смерти, дает утешение, и успокоение, ибо есть Бог, есть справедливость, есть жизнь и нет смерти.

Нелишне упомянуть о психотерапии через родственников и близких больного. Гармонизация их отношений дает возможность передать тяжелую информацию менее болезненно, - имея большой опыт общения, они легче найдут с больным общий язык.

Терапия домашними животными. Это очень важный вид терапии, поскольку эмоциональное тепло, которое животные (собаки, кошки и др.) дают человеку, несоизмеримо ни с каким иным источником эмоций.

 

Глава 7

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Хотелось бы вновь вернуться к мысли Гиппократа о том, что медицина — это прежде всего искусство. В первую очередь, на наш взгляд, это можно отнести к умению врача слушать и слышать больного. Умение ждать здесь — одно из необходимых. (При этом не исключаются методы психотерапии, о которых шла речь выше).

С помощью ли врача, самостоятельно ли, больному необходимо преодолеть определенный психологический барьер, прежде чем он, доверясь врачу, включит его в свою жизнь и свои проблемы.

Фактически, наша ориентация на больного открывает возможности для индивидуальной психотерапии. И мы дол­жны быть готовы играть ту роль, какую предназначит нам пациент. Единственное условие при этом — не грешить против правды, какой бы горькой она ни была. Даже если больной вынуждает ко лжи, например, в разговоре о ди­агнозе и перспективах. Лучше, в данном случае, уклониться от ответа, сохранив таким образом за больным право по-прежнему доверять врачу.

Принцип правды дает нам возможность реального кон­такта с больным. Он должен нам верить от первой минуты до последней. Верить, зная правду.

Мы уже говорили, что умирание и смерть крайне ин­дивидуальны, и единого рецепта для всех не существует. Помочь человеку найти смысл в «обессмыслившейся» жиз­ни, разделить его одиночество, поддержать, не оставить в минуты смятения, обратить его к самому себе — важная цель индивидуальной психотерапии. В этом смысле мы нередко негативно относимся к суггестивным методам пси­хотерапии. Человек должен быть самим собой, независимо

от того, разделяет он наши убеждения или нет, принимает наши воззрения или отвергает.

Хотелось бы подчеркнуть, что существующий стереотип негативного восприятия смерти достаточно односторонен. Любой стереотип нарушает творческий, независимый подход к жизни, в том числе, это касается и независимости выбора больного. Тем не менее, жизнь неотъемлема от смерти, а смерть от жизни. В этой связи вспоминается старый грузинский фильм «Не горюй!». В нем повествуется о че­ловеке, который, почувствовав приближение смерти, созвал своих друзей на... пирушку и попросил каждого сказать последнее слово в его адрес, как если бы он уже умер. Смущенные гости повиновались. Тост за тостом, разговор, подогретый вином, становился все более оживленным, и в конце концов превратился в настоящее веселье. Наутро хозяина не стало,— он умер, но ушел без печали, не оставив ей места и в сердцах своих близких. Человек, набравшийся мужества принять жизнь во всем ее много­образии и заставивший сделать это же своих приглашенных на пир друзей, стал свободен, победив стереотип негативного представления о смерти. Смерть пришла незаметно, ес­тественно. Будучи включенной в общий круг жизни.

Представление о том, что в хосписе, где люди готовятся умереть, царит траур — абсолютно неверно. И не соот­ветствует действительности. Здесь и смеются, и шутят. Даже над самыми страшными атрибутами смерти. Кто как может. Помнится, как один из наших больных увозившего тела умерших шофера, рассмеявшись, окрестил «Чичико­вым»...

В связи с этим хотелось бы заметить, что, встречаясь с каждым новым пациентом, не стоит подходить к нему с «общей меркой». Мы не должны нести в себе никакого стереотипа, а там более навязывать его другим. Необходимо быть очень бережным с любой индивидуальностью в умении не навязывать не свойственные конкретному человеку образ мыслей и поведение.

Теперь попытаемся дать общие принципы психотерапии для различных групп больных, предварив их общими ус­тановками:

В стадии отрицания мы не должны мешать больному; мост к человеку должен строиться от него, а не от себя.

В стадии агрессии целесообразно дать больному «вы­плеснуться».

В депрессивной стадии необходимо разделить пережи­вание.

В стадии принятия необходимо поддержать пациента, и здесь для нас важно дать больному возможность и время пройти эту стадию в хосписе или на дому в присутствии работников хосписной службы.

Итак, психотерапия в отдельных группах больных.

Основными критериями в описании послужат ощущения пациентом времени и пространства, которые определяют многие из его реакций.

I. Группа шизоидов. Стадия получения информации, так называемая шоковая стадия. В этой группе крайне трудно предвидеть реакцию больного, поэтому следует при­держиваться принципа дать ему самому выразить инфор­мацию, чтобы понять его установку. Аутистический ха­рактер больного, построившего для себя свою собственную модель мира, порой совсем не совпадающую с объективным миром, может порождать крайне резкие негативные реакции при постороннем вмешательстве, ведь для больного кру­шение его собственных представлений порой куда трагичнее гибели всего объективного окружения. В этот момент эмо­циональное участие для больного значит немного. Интел­лектуальное начало в нем требует определенных успоко­ительных доводов, например: «Вы живете столько, сколько хотите». Значимость установки крайне важна. Кстати, это не просто утешительные мысли, но, в самом деле, мы сталкивались со случаями, когда принятая установка могла продлить (или сократить) дни больного. Для пациента край­не важно, что конец зависит от него самого, от его решения.

Во многих случаях больному нужно дать время на, как говорится, «переваривание» информации. Опять же, преобладание в личности пациента умственного начала по­требует какого-то процесса обдумывания, и больного стоит оставить наедине с собой. Обычно пациент сам находит ту или иную версию, помогающую ему справиться с ин­формацией и мобилизовать защитный психологический ме­ханизм. Стоит особенно подчеркнуть, что у больного шизоидной

группы в стадии шока возникает не столько страх смерти, сколько, в связи с крушением его мира, необхо­димость осмысления собственного поражения. Время для больного течет медленно, и интенсивность внутренней жиз­ни достаточно велика: несколько дней могут восприниматься как годы. Так человек, в минуты тяжелых испытаний, седеет буквально на глазах.

В отношении личностного пространства следует сказать, что больной живет в своем, индивидуальном, пространстве и не требует изменений внешнего: выезда на природу, выхода на улицу и т. п.

На смену шоковой стадии часто приходит период от­рицания. Руководящим советом в этот период является не мешать больному, помня, что он живет в своем времени, и сроки перехода в другой период определяются им самим и не зависят от внешних причин.

Следующим советом, возможно, повторяющим первый, является не спешить с помощью больному, если вам не известно, хочет ли он ее получить. У больных нередко отмечается стремление к уединению. Они сторонятся других пациентов и врачей, поскольку последние невольно отри­цают ту версию ситуации, которую выбрал (придумал) больной для себя. Важно помнить, что с больными этой группы не стоит вступать в игру, в которую они играют сами и иногда пытаются вовлечь персонал. Всегда следует помнить, что, поддерживая версию больных в стадии от­рицания информации, вы отрицаете возможность помочь ему в следующих стадиях, которые должны освободить его.

Стадия агрессии. Общий принцип: дать больному «вы­плеснуться» — не всегда может быть приемлем. У части больных мы встречали выраженные параноидальные идеи «околдовывания», — воздействие, которое, якобы, привело их к болезни, поэтому, не отказываясь от общего принципа, нужно вступать в диалог и пытаться различными доводами разубедить больного и вызвать у него критическое отно­шение к бредоподобным идеям. Объяснением необходимости такой тактики служит то, что шизоиды, не обладая умением «выплеснуться», часто новое здание строят на ложном ос­новании. Критика может обуздать версию «воспаленного» сознания больного, ибо аффект этих больных не столь

 

силен и не слеп. В основном эмоции этих больных скорее вторичны и повинуются разуму как лошадь всаднику.

Период депрессии у больных шизоидной группы чаще характеризуется апатическим состоянием, астенией, и тре­бует не столько разделить переживания больного, сколько поддержать, дав ему ту или иную перспективу. Мы уже говорили, что у больных этого типа особой значимостью наделен свой собственный мир, и крушение этой модели носит трагический оттенок. Поэтому в беседе возможно, подчеркнув значимость ценностей пациента, его мира, убе­дить его, что ничто в мире не исчезает, конца нет, и его мир так же не может исчезнуть. Проще говоря, при утрате больным веры в жизнь и ее смысл, необходимо вернуть ему эту веру. Опять же следует подчеркнуть, что депрессия у больных этой группы скорее умственна, и с этих позиций ее нужно пытаться корригировать. Именно в этот период, как ни в один из предшествующих, одинокому шизоиду нужен собеседник. Именно в период депрессии, в период крушения его мира, изменяется личностное пространство, требуется показать больному простор, ночное небо, мириады миров. Так же успокаивает даль морского залива. Простор часто снимает тормоз с остановившегося чувства времени.

Период принятия. Он характеризуется тем, что на раз­валинах старого больной возводит новый, особый, мир. Какими бы фантастичными ни были его представления, — коли врач удостоен знать эти мысли и переживания, — не следует мешать им. Наша задача слушать и по воз­можности исполнять желания больного. В этом случае он (больной) — архитектор и инженер, а врач — лишь ис­полнитель, прораб.

Интересно, что этот последний аутизм больного не слиш­ком замкнут для окружающих. У больного возникает же­лание эмоциональной поддержки от окружающих, она как бы подтвердит значимость его переживаний, обозначит цен­ность его представлений для мира. Сам же мир воплощается в окружающих пациента людях. Чувство пространства и времени достаточно соответствуют состоянию больного и не нуждаются в коррекции.

П. Группа так называемых циклоидов. Период шока. Необходимо, в первую очередь, учитывать общительный характер больного, преимущество эмоциональной сферы в его жизни. Для циклоида в период шока важно присутствие

людей. Близкий человек разделяет информационный удар о диагнозе и прогнозе, и удар на двоих менее тяжел. Один из больных сказал, что если бы не было рядом жены, он покончил бы с собой. Переживание циклоидов достаточно бурно, но быстро утихает. Больные часто пы­таются занять себя делом. Некоторые в этот период вы­езжают на природу. Одинокая женщина, получившая ин­формацию о заболевании, поехала на кладбище к своим родителям и вернулась успокоенной. Для циклоида очень важно проиграть внутренне всю ситуацию и «выплеснуться». Пространство для больного сужается, ему тесно в четырех стенах, тянет на простор, психологическое время летит. По выражению больного: «Время заспешило так, что не мог догнать его». Это ощущение ускорившегося времени в иных случаях может быть противопоставлено «остановке» времени у больных групп шизоидов.

Период отрицания. Следует подчеркнуть, что больные группы циклоидов — реалисты. Они прекрасно чувствуют игру окружающих, но, даже зная правду, принимают ус­ловия игры, чтобы не травмировать близких. С медпер­соналом у больных складываются более доверительные от­ношения. Зачастую они не говорят, но чувствуют друг друга и понимают истинное положение дел. Впрочем, иногда податливость внушению окружающих заставляет их как бы верить в то, что ничего не происходит. Но это ненадолго, и, скорее, лишь свидетельство того, как часто мы верим в то, во что нам хочется верить. В этот период возможно поддержать игру больного, поскольку любая тяжесть, пси­хологическая в том числе, требует хоть небольшой, но передышки. И в этой стадии больной часто испытывает сужение пространства. Как выразился один наш больной: «Душе тесно в одном теле с раком».

Период агрессии. Больному необходимо дать «выплес­нуться», но при этом надо учитывать, что циклоиды часто предъявляют вполне реальные, справедливые претензии. Например, жалуются, что им давали ложную информацию, отказывали в обезболивающих и терапии, ссылаясь на то, что «еще не время». Короткие вспышки агрессии быстро проходят. Стоит отметить, что часто реакция агрессии под­меняет страх и панику больного. Но реалисты-циклоиды очень естественны, и эти явления отмечаются не часто. Больного нужно попытаться отвлечь, поскольку зачастую

 

эти случающиеся выплески агрессии заставляют его в даль­нейшем переживать и просить прощения за несдержанность.

Период депрессии требует от врача разделить его с больным. Именно в этот период многие больные жалуются, что не ощущают времени, оно «словно остановилось». Уча­стие персонала тем более важно, что больные обладают способностью присоединяться к ощущению времени другого человека. Один больной сообщил, что он специально пы­тался прожить день так же, как проживает его внук. И это помогло ему справиться со своим состоянием. В за­ключение хочется сказать, что больные больше нуждаются в сочувствии, нежели в переубеждении.

Период принятия. Циклоид живет настоящим. Стало быть, надо насытить его мир впечатлениями: природа, му­зыка в этом случае неоценимы. Больные иногда отмечают, что время для них словно исчезает, но это исчезновение нельзя отождествлять с остановкой для них времени. Это время не событий, а состояния, оно близко к экзистен­циальному переживанию мгновения-вечности. Важно ор­ганизовать пространство больного, создать психологический климат благожелательности в палате и в отношениях со всеми другими. Нужно помнить, что общение для этих больных — самое ценное, что осталось в этом мире.

III. Группа тревожно-мнительных, так называемых пси­хастенических больных. Шоковая реакция, У психастеников возникает не просто страх, а ужас при получении серьезной информации, этот ужас в буквальном смысле слова пара­лизует больного, и, конечно, это диктует необходимость присутствия рядом близкого человека, чтобы, по возмож­ности, переживания больного, будучи разделенными, стали легче. Предвидя реакцию больного, лучше давать не прямую информацию, а косвенную, и — наиболее подходящий для психастеника путь,— подвести его к реальности постепенно. Больные иногда обходятся без вопросов к персоналу о заболевании. Они сами догадываются о диагнозе и прогнозе. Но возможна и попытка «прощупать» почву. Одна больная, разговаривая с доктором хосписа, провоцируя ускорение процесса беседы, заявила: «Представьте, доктор, вокруг одни раковые больные». Не получив ответа, поспешила перевести разговор на другую тему. Даже когда больной все-таки утверждает, что хочет правды, не торопитесь ему

верить, чаще он хочет услышать подтверждение собственной интерпретации событий, он ждет этой успокаивающей псев­доинформации. Время больных при шоковой реакции ус­коряется, пространство — сужается.

Период отрицания. Для больного это поиск позитивных референтов. Поэтому следует рекомендовать слушать его, в чем-то с ним соглашаться, но не следует давать больному каких-либо гарантий, позволяющих ему еще больше ук­репиться в самообмане. Нужно помнить, что любой обман, хотя бы и в чем-то малом, помешает больному поверить вам, врачу, во второй раз. Нужно помнить, что больной чувствует гораздо больше, чем говорит. Слова нужны ему как соломинка. Но даже хватаясь за нее, он постоянно чувствует под собой бездну. Больному часто необходима сильная рука, и здесь в какой-то мере возможна суггестия типа: «Успокойтесь, Вы живы, ничего страшного не про­исходит». Поведение больного напоминает поведение под­ростка, находящегося в постоянной неуверенности. Про­странство для него расширяется, и он теряется. Поэтому с больным лучше разговаривать в кабинете, а не на улице или в саду. Возможно прикосновение, можно взять пациента за руку и как бы подсоединить к своему состоянию. Тревога не дает покоя больному, ему «не сидится». Время для него летит, поэтому важно попытаться дать ему какое-то отвлекающее задание. Больной крайне восприимчив к не­вербальным воздействиям.

Период агрессии наблюдается не часто и выражен слабо. Агрессия чаще направлена на самого себя. Отношение к болезни для пациента часто однозначно: это рок, который невозможно победить. Ролевая жизненная установка таких больных, это роль не бойца, а — жертвы. Больной легко ставит себя на место других и оправдывает их, таким образом его интеллигентность не дает почвы для агрессии. Следует помнить, что больные этой группы обладают ог­ромной фантазией, поэтому не всегда следует давать им «выплескиваться». «Угрызая себя», пациент часто лишается сил. К тому же аутоагрессия может быть нескончаемой.

Период депрессии. У психастеников депрессия чаще всего тревожна и может приводить к явлениям деперсонализации. Окружающие должны поддерживать больного, разделять его переживания и быть с ним. Больной живет будущим и нуждается в переориентировке на настоящее. Его необходимо

отвлечь от тех сцен смерти, похорон и т. п., что услужливо рисует ему его фантазия.

Период принятия. В этот период у больного отмечается некоторое успокоение. Но, учитывая непостоянство его эмо­ций, требуется поддержка врача или близких людей. Иногда больные отмечали состояние, близкое к эйфории. Несмотря на трагичность ситуации, приближение к смерти, даль­нейшего ухудшения настроения у больных не отмечалось. Как заявил один больной: «Как хорошо, что все решено! Кончилась тревога, все ясно, я словно стал самим собой». Однако, чаще, больной продолжает жить будущим, и время для него летит без остановки, — «утекает в пропасть».

IV. Группа так называемых эпилептоидов. Шоковая стадия. У больных этой группы реакция на получение информации часто бывает отставленной. Учитывая воз­можность взрывного аффекта, целесообразно присутствие рядом кого-то из близких или персонала. Давая инфор­мацию, нужно предлагать ее по частям, сохраняя, однако, возможность некоторого отступления. Памятуя особенности характера больных, также как для предшествующих групп, целесообразно давать больному время для «созревания». Реакция страха у этих больных может мгновенно переходить в агрессию.

Стадия отрицания. Следует выслушивать больного, но не стоит перечить ему и разубеждать. Необходимо пред­видеть, что поддержка больного в следующий момент может вызвать агрессию в адрес врача. Лучше уходить от ответа, хотя больные-эпилептоиды невероятно «дотошны» в своей подозрительности и стремятся, зачастую во вред себе, под­чинить собеседника своей воле. Надо отдать должное, что для них этот период довольно мучителен. Недоверчивость, мнительность эпилептоида, желание «во что бы то ни стало» докопаться до «истины» иногда, в стадии отрицания, на­поминают мазохизм.

В период агрессии следует дать больному «выплеснуть­ся», но реакцией — управлять. Часто больной находит себе жертву среди близких или окружающего персонала, обра­щает свой гнев на них, пишет жалобы. Больные не могут находиться без деятельности, поэтому иногда целесообразно просить их заняться описанием своих жалоб, вести дневник, никогда не следует спорить с больным, поскольку пере­убедить эпилептоида невозможно. Любопытно описание одного

больного, который успокаивался от колки дров. По его словам, он представлял, что расправляется со своими врагами. Всякий физический выплеск особенно успокаивает больного, поэтому его деятельность следует направить в сторону физической нагрузки.

Период депрессии. Депрессия эпилептоида тревожна, время для него летит, и больной мучительно пытается его затормозить. Интересно, что физическое движение на ма­шине с большой скоростью, на поезде — давало успокоение и замедляло течение («бег») времени. Больным нужна под­держка, особенно если учитывать, что в этот период они нередко судят самих себя, и у них появляются суицидные тенденции. Когда больной не в силах ничем заняться, хорошим терапевтическим средством часто являются те­левизионные передачи. Пространство для больного сужа­ется.

В период принятия больному нужна поддержка, при­сутствие кого-либо из близких. Нередко у них отмечается экстатическое состояние. Чтобы поверить в свою «правду» больному необходимо убедить в ней хоть кого-либо со стороны. Мистические переживания поддерживают больного до последнего момента, хотя не лишают возможности ре­ально представлять события и получать необходимое ру­ководство поведением.

V. Группа так называемых истероидных больных. Шо­ковая реакция диктует необходимость «выплеснуться». Как бы ни были драматичны истерики больного, не следует их пугаться, потому что, зачастую, в них заложена склон­ность больного к театрализации и демонстрации, — игре. Больные этого типа больше, чем какие-либо другие при­способлены к окружающей жизни. Выплеск их адаптирует, но для этого им требуется зритель. Пространство и время больного — капризны и непостоянны. Время то ускоряется, то замедляется, то же происходит и с пространством.

Период отрицания требует не мешать больному. Не­редко мы наблюдаем эйфорию. В таком случае иногда нелишне напомнить больному о реальности. Больные живут в своем времени и торопятся получить максимум ощущений. Пространство мало, и больной пытается постоянно менять места своего пребывания.

Период агрессии. На первом плане — вновь демонстративность, страсть к которой требует «выплеска». В период агрессии одна из наших подопечных ошарашила своего

мужа словами: «Ты меня убил, — я раковая, тебя — ждет то же!» После чего потребовала немедленного развода. По всем правилам.

Позиция врача — не дать вовлечь себя в игру больного, в которую тот сам верит лишь отчасти. Возможно оставить больного одного, и это отрезвит его лучше всяческих убеж­дений.

Состояние депрессии требует сочувствия. Инфантиль­ный истероид нуждается в успокоении, в подмостках, иг­рушках, цветах. Больные много говорят о своей смерти, как бы репетируют ее, тем не менее в реальность исхода не верят до последней минуты.

Период принятия требует поддержки. Больные живут в своем мире, и единственное, в чем они нуждаются, это присутствие зрителей, — чем их больше, тем лучше. Они умеют вовлечь в заботу о себе всех, кто их окружает.

Предлагая качественную характеристику психогенных реакций, тесно связанных с особенностями личности, мы должны также сказать об интенсивности переживаний, которые позволили разделить наблюдаемые реакции на 3 условных типа: легкая степень психогенных реакций, сред­няя и тяжелая.

Легкая степень психогенных реакций купировалась чаще одними психотерапевтическими средствами. С больными с достаточно развитым интеллектом, ищущими контакта, в большинстве случаев проводились индивидуальные или групповые рациональные беседы. Купирование таких ре­акций не всегда требовало участия врача-психотерапевта, и нередко справиться с переживаниями больных мог средний персонал, владеющий психотерапевтическими методами. Возникновение этих реакций порой можно предвидеть: они обычны, когда в состоянии больного возникает критический момент; также во время визита родственников, с которыми имеются те или иные сложности во взаимоотношениях. Больные, фиксирующиеся на своих переживаниях, плохо поддающиеся убеждениям, нередко обучались тренировке или получали суггестивную терапию в форме модификаций гипнотических воздействий.

При средней степени переживаний одного психотера­певтического метода оказывается недостаточно, и для купирования возникающих расстройств нам требовалось применение малых транквилизаторов типа триоксазина

 

/3 — 6 мг/, элениума /до 30 — 50 мг/, седуксена /20 — 30 мг/ — в сутки.

Тяжелая степень психотических расстройств, подчас достигающая уровня психотической симптоматики, вызвала необходимость применения нейролептиков и антидепрес­сантов (аминазина до 100 — 150 мг, дроперидола 10 — 15 мг, амитриптиллина до 200 мг — в сутки). Наибольшие трудности лечения больных отмечаются в группе с пре­обладанием шизоидных особенностей характера. Эти боль­ные в большинстве случаев требовали комбинированного воздействия психотерапии с психофармакологическими средствами.

Анализ интенсивности переживаний, отмечаемых в ди­намике у больных разных групп выявил, что группа тре­вожно-мнительных психастенических субъектов является наиболее уязвимой и склонна к тяжелым психогенным реакциям.

Группа эпилептоидных больных также отмечена интен­сивностью переживаний, но если аффект у тревожно-мни­тельных больных чаще был направлен на себя, то у эпилептоидов аффект направлялся на окружающих, и эти больные требовали особого внимания и настороженности в плане возможных агрессивных реакций.

Группа истероидных больных при кажущейся легкости купирования переживаний имела тенденцию к их быстрому повторному возникновению. Однако, в целом, несмотря на впечатляющую яркость переживаний, больные оказались самодостаточны, и тяжелая степень психогенных рас­стройств фиксировалась редко.

Наилучший эффект от применения терапии отмечался в группе больных с циклоидными чертами.

Средние цифры интенсивности психогенных реакций в различных группах

 

Группа	Легкие степени психогенных реакций	Средние степени психогенных реакций	Тяжелые степени психогенных реакций
I. Шизоиды	15%	26%	59%
II. Психастеники	6%	30%	64%
III. Циклоиды	54%	32%	14%
IV. Эпилептоиды	19%	48%	33%
V. Истероиды	51%	39%	10%

Группа шизоидов

Стадии	Проявления	Рекомендации
Шоковая	Внутренний взрыв. Собст­венная гибель равнозначна гибели мира, но пережива­ние носит скорее интеллек­туальный характер. Короткий период. Остановка времени.	Дать больному возможность выразить информацию так, как он ее понимает. Дать надежду на интеллектуальном уровне, включив в информа­цию мысль о значимости пси­хологической установки, ко­торая зависит от самого боль­ного.
Отрицания	Длительный период нередко до самого конца. А. Все сконцентрировано на борьбе за жизнь, создается своя система лечения. Б. Забывает о диагнозе, про­должая жить, как если бы ничего не случилось. в/ Стремление к уединению.	Не мешать больному в постро­ении его собственной версии болезни, но и не включаться в нее. Не торопиться с по­мощью, если не убедились, что пациент в ней нуждается.
Агрессии	Выражен не долго. Агрессия скорее умозрительная, если не создается паранойальная идея «околдования», «пор­чи». Возможность суицида с «отмщением раку». Ощуще­ние магического воздействия окружающих, а также уте­кающего времени, сократив­шегося пространства.	В случаях возникновения па-ранойальных реакций отно­шения, околдовывания, пор­чи — следует вступать в диа­лог и пытаться разубедить больного.
Депрессии	Депрессия больше интеллек­туальная, нежели эмоцио­нальная. Скорее апатиче­ский характер депрессии, стремление к одиночеству. Чувство вины оформлялось идеями мирового зла. Наличие иллюзорных пере­живаний — вещих снови­дений и предчувствий. Чувство времени замедлено, пространство не сужалось.	Поддержка больного, хотя и нет необходимости разделять его переживания. Дать высо­кую оценку личности паци­ента и его внутреннему миру. Пациенту необходим собесед­ник.
Принятия	Часто совпадал с религиоз­ными представлениями, с верой в бессмертие. Ожи­дание смерти, замедление времени. Пребывание в сво­ем пространстве.	Принять версию больного, уметь его выслушать, дать эмоциональную поддержку.

Группа цикпоидов

Стадии	Проявления	Рекомендации
Шоковая	Эмоциональный удар. Бур­ное переживание катастро­фы. Быстрый, сильный всплеск. Ощущение ускорившегося времени и сужение про­странства.	Целесообразна дача информа­ции в присутствии близкого пациенту человека. Дать вы­плеснуться, затем занять па­циента отвлекающим делом. Предложить выехать на при- роду.
Отрицания	Больные чаще — реалисты, и чувствуют, что знают правду, их отрицание болез­ни скорее «игра для близ­ких», которые навязали ее пациенту. Сужение пространства, ус­корение времени.	Постараться скорее изгнать недоговоренность и умолча­ние из взаимоотношений. Больной нуждается в правде. Информацию давать не сразу, а частями.
Агрессии	Недовольство, основанное на реальных фактах. Обоснование претензий. Агрессия короткая.	Дать выплеснуться больному. Разделить его негодование, если оно справедливо.
Депрессии	Выраженная склонность к тоске, смены настроения. Остановившееся время.	Больной нуждается в сочув­ствии, но не в убеждении.
Принятия	Живет настоящим, время исчезает, возникает экзи­стенциальное состояние.	Обогатить окружающий мир больного (музыка, природа, близкие) с целью поддержа­ния в нем положительных эмоций. Организовать пространство больного. Среди всего прочего наиболее значимо для пациента — об­щение.

Группа эпилептоидов

Стадии	Проявления	Рекомендации
Шоковая	Реакция часто бывает от­ставленной. Возможен взрывной аффект. Реакция страха может мгновенно пе­реходить в агрессию.	Необходимо присутствие близких или медперсонала. Давать информацию по час­тям, сохраняя возможность отступления. Дать время на «созревание» для правды.

Стадии	Проявления	Рекомендации
Отрицания	Больной пытается отрицать заболевание и убедить со­беседника согласиться с ним. Стремление подчинить своей воле и представлени­ям. Отрицая, подозревает правду.	Выслушивать больного, но пу­тем контрвопросов уходить от ответа на его «провокацион­ные» вопросы. Никогда не поддерживать больного во лжи самому себе, тем более в стадии агрессии больной за это может отомстить.
Агрессии	Негодование больного. Силь­ная аффективная реакция.	Дать выплеснуться, сохраняя управление реакцией, так как больной готов к безудержно­сти. Не противоречить и не разубеждать. Отвлечь паци­ента какой-либо деятельно­стью, — хотя бы предложить ему написать свои жалобы на бумаге. Дать возможность фи­зического выплеска, какую-то нагрузку.
Депрессии	Тревожная депрессия. Вре­мя ускоряется и больной му­чительно пытается его за­медлить. Возможность суи­цида. Пространство сужает­ся.	Нужны поддержка, отвлече­ния: просмотр программ те­левидения, радио, музыка.