Очерки работы психотерапевта в онкологической клинике и хосписе

Андрей ГНЕЗДИЛОВ

ПУТЬ НА ГОЛГОФУ

Очерки работы психотерапевта в онкологической клинике и хосписе

 

аозт

фирма «клинт»

Санкт-Петербург 1995

 

Особую благодарность

автор приносит немецким друзьям,

поддерживающим службу «хоспис» в России

и оказывающим нам благотворительную помощь,

как материальную, так и духовную —

Питеру и Хельге Хекманн,

а также

Хельге Рекс.

Их поддержка позволила этому труду увидеть свет.

 

 

ПРЕДИСЛОВИЕ

 

Образование современного врача основывается на вос­питании веры в могущество науки, способной научить видеть самые ранние признаки болезни и своевременно ставить диагноз, открывающий путь к лечению, воз­можности которого сегодня чрезвычайно велики. Этот воинствующий оптимизм, однако, теряет свой блеск при общении с возможными итогами «терапевтического тор­жества» — в прозекторском зале, — когда познается, что «... ничего нет вернее смерти, того, что она придет для всех нас». Познание этой мудрости, к сожалению, еще не открывает таинств поведения у постели умира­ющего больного.

Книга А. В. Гнездилова восполняет серьезный и об­щественно опасный пробел в образовании врача. Восхож­дение к мученическому концу жизни при умирании от рака — ее тема. Задача — научить врача освобождать человека от телесных и душевных страданий, связанных с заболеванием, обеспечивая возможность свершения по­следнего земного деяния души, понимания, прощания, про­щения и успокоения, сохраняющих работу разума до по­следних мгновений жизни.

Сколь важна эта непрекращающаяся работа разума! Вспомним, что писал об этом Л. Н. Толстой: «Разумная жизнь подобна человеку, несущему далеко перед собой фо­нарь, освещающий его путь. Такой человек никогда не доходит до конца освещенного места, — освещенное ме­сто всегда идет впереди него. Такова разумная жизнь, и только при такой жизни нет смерти, потому что жизнь, не переставая, освещает до последней минуты, и уходишь за ним так же спокойно, как и во все продолжение жизни».

К сожалению, врач плохо подготовлен к общению с больным, получающим информацию о возможном разви­тии онкологического заболевания, воспринимаемого им как угроза жизни, и тем более к эмоционально напря­женному общению с человеком, понимающим, что дни его сочтены.

Умирание и смерть — часть нашей жизни, та ее часть, осознание которой дается с громадным трудом в связи с особенностями нашего воспитания. Обратимся вновь к Л. Н. Толстому, его «Пути жизни»: «С тех пор как люди стали думать, они признали, что ничто так не содействует нравственной жизни людей, как памято­вание о телесной смерти. Ложно же направленное вра­чебное искусство ставит себе целью избавлять людей от смерти и научает их надеяться на избавление от телесной смерти, на удаление от себя мысли о телесной смерти и тем лишает людей главного побуждения к нравственной жизни».

Проповедь Л. Н. Толстого — один из итогов его ду­ховного совершенствования. Мысли автора данной кни­ги — результат долгой и чрезвычайно напряженной ра­боты со страдающими людьми, работы требующей вы­сокой нравственной готовности к состраданию и сопе­реживанию. Такая работа оказалась возможной, благодаря исключительно удачному сочетанию в Андрее Владими­ровиче разнообразных талантов — художника, скульпто­ра, модельера, музыканта, философа, способствующих его проникновению в духовную жизнь человека. Эти качества позволили ему увидеть часто скрытое от профессиональ­ного взгляда врача бытие встревоженного духа, найти пути к его успокоению и гармонизации.

Систематика психологических расстройств, возника­ющих у больного злокачественным новообразованием, пси­хотерапевтические рекомендации помогут многим врачам, вынужденным решать столь сложные задачи, стать до­брыми пастырями и спутниками больных в трагический период их жизни.

Ю. М. ГУБАЧЕВ, профессор,

заведующий кафедрой

общей врачебной практики МАПО

Посвящается Виктору Зорза,

Людмиле Боричевой, Вере Миллионщиковой,

Игорю Шадхану и всем моим друзьям

и коллегам, кто бескорыстно служит

онкологическим пациентам.

 

ОТ АВТОРА

Пусть название этого труда не покажется Вам, ува­жаемый читатель, претенциозным. Более чем 20-летний опыт общения с онкологическим больными и более чем 35-летний общемедицинский стаж позволяют мне именно таким образом определить переживания наших больных. Да простится упоминание имени Господа всуе, но разве евангельский пример Христа не символичен? (Страдания же онкологических больных, особенно в заключительной стадии болезни, не сравнимы ни с чем...)

Хотелось бы, чтобы этот наш труд, в котором отражены экстремальные ситуации и поведение в них человека, не омрачил настроения читателя, — «memento mori» должно войти в жизнь не только как напоминание о судьбе всякого человека, но и как стимул к познанию мира, к познанию себя и — смысла нашей жизни. Не могу при этом не сослаться на изречение Христа: «Ищите же прежде Царства Божия и правды Его, и это все приложится вам» (Мф., 7 —33).

Забвение смерти порождало и порождает массу ошибок, разочарований, лжи, — чему свидетелями и участниками являемся мы сами. Взять хотя бы безумную попытку по­строить «рай на земле», опыт которой лег прежде всего на нашу страну. Атеистическая модель мира, навязанная народу, погоня за счастьем во что бы то ни стало, любой ценой — даже ценой крови и чужой жизни, — разве не расплачиваемся мы сейчас за все это?..

В общении с нашими пациентами иные, не матери­альные, ценности мира ощущаются куда как острее, чем в повседневности, нередко превращаемой людьми в погоню за деньгами и властью над себе подобными.

Мы отнюдь не стояли в начале нашей деятельности (имеется ввиду — хосписная служба. — А. Г.) на позициях ортодоксального утверждения ценности страданий, но об­щение со многими и многими уходящими из жизни обна­ружило, помимо негативной реакции человека на смерть, огромный духовный потенциал личности, способствующий

 

невероятно быстрому росту души человека. Невостребован­ные жизнью духовные богатства, проявляющиеся в послед­ние, считанные дни жизни, иногда просто потрясают своей красотой и мудростью. И, как ни парадоксально это зву­чит, — наши больные нередко поддерживают нас и нашу веру больше, нежели мы их.

Совместное переживание (проживание) с человеком ухода из этой жизни позволяет заметно расширить границы видимого мира, подняться до осмысления таких вневре­менных, «вечных вопросов» как смысл жизни, вера, без­верие, Бог... Несформированное представление о смерти обедняет жизнь, тогда как попытка осмыслить это зако­номерное явление дарит каждого возможностью увидеть и ощутить мир заново, во всей его полноте и многообразии; оценить, а иногда и переоценить созданную систему цен­ностей.

«Искать прежде всего Царствия Небесного, искать ис­тину, смысл нашей жизни»...

Тут же вспоминается и другая заповедь Христа: о любви.

Как часто мы понимаем любовь односторонне: как чувство, которым обладает каждый, и которое, обычно, обращено на противоположный пол. Привычно понятна любовь к семье, к детям; двигаясь далее по объектам направленности, — добавляется любовь к отечеству, лю­бовь к дому, к красоте и так далее. Но для большинства из тех, кто работает с уходящими людьми, любовь нередко теряет свою целевую направленность, и выступает не как чувство, а как состояние.

Я не перестаю удивляться и восхищаться людьми, ко­торые приходят работать в хоспис. Стоит ли говорить, сколь тяжела эта работа, оплачиваемая столь мизерно, что стыдно об этом и упоминать. Тем не менее, милосердие и отзывчивость на чужую боль существуют, — среди на­шего персонала собираются необыкновенно красивые люди. Их красота в доброте, легкости души, милосердии и са­моотверженности. В каждом из них, ежедневно отдающих свою жизнь, дабы разделить и облегчить страдания больных, живет та любовь-состояние, которую невозможно не по­чувствовать. Она, конечно, не сияет нимбом над их голо­вами, но ее чувствует каждый, кого касаются их руки,

кому они улыбаются, и кого слушают. (В этом смысле, любовь-состояние, это то, чему научает нас наша работа).

Может быть, я пристрастен, но то особое состояние людей, с которыми мы общаемся, создает атмосферу, в которой нет места лжи, лицемерию, играм взрослых людей. Это существует вне слов, ибо по большому счету «здесь всем все понятно», и, наверное, для нас самое ценное, что мы стоим здесь все вместе перед лицом Вечности, и что наша цель взявшихся за руки людей реально поддерживает каждого.

Как-то медсестры-англичанки высказали нам очень важный комплимент: «Мы лучше вас облегчаем боль, но вы — лучше облегчаете страдания больного». Я привел эти слова вовсе не из национальной гордости или тщеславия. Мои собственные впечатления и сравнения с английским хосписом, куда мы были любезно приглашены в 1990 году нашими коллегами из Великобритании, позволили и мне расставить акценты так же. Не берусь категорически ут­верждать, но, в самом деле высокий уровень обслуживания больных в Англии, обилие лекарств, внимания и заботы, огромное количество волонтеров и, наконец, просто красота окружающей больного обстановки, снимают страх и ужас перед смертью, но одновременно при этом напрочь стира­ется и так называемое «Величие последнего часа», величие и грозность смерти... В прекрасном окружении, среди цветов и улыбок, порой, за рюмкой коньяка, уходит с земли человек, — не размышляя, а то и вовсе забывая о ве­ликой грядущей перемене. (Эта нацеленность только на позитивные переживания чем-то так напоминает нашу бы­лую коммунистическую установку на всеобщий всепогло­щающий оптимизм!..)

В контрасте с вышеописанным (не значит — отрица­тельном) подходят к концу земного пути наши пациенты. Мы не навязываем им своей идеологии, своего понимания жизни и смерти, мы представляем им выбор — знать или не знать правду о себе; но для нас, да и, как показывает практика, для больных важным при этом оказываются тот самый Последний час, когда расставляются все точки над i, и желание прожить, пережить его сознательно, не уходя с помощью лекарств от сложных, но таких необходимых душе поисков ответов на вопросы, поставленные жизнью. В последний час смысл и величие самой жизни дают

оправдание уходу и открывают дверь, за которой — ответ на сакраментальный, на наш взгляд, один из важнейших вопросов — есть ли продолжение жизни, реальна ли сама смерть?

Какими бы ни были наши представления о жизни и смерти, человек, обреченный на преждевременный уход из жизни, вправе прожить свой последний час, осознавая и весь его трагизм, и все его величие.

Хоспис дает эту возможность.

 

Обращаясь к нашему мятущемуся миру, хотелось бы в связи со всем вышеизложенным подчеркнуть важность создания таких очажков милосердия, любви и сострадания, коими по сути своей и являются хосписы, основанные на гуманных принципах христианства.

Когда-то хоспис, или станноприимный дом, был создан монахами для пилигримов, бредущих в Святую Землю. Наверное, сама собой здесь напрашивается аналогия с на­шей жизнью, где каждый из нас, по-прежнему, — стран­ник, и нуждается, как никогда, в поддержке и милосердии, в трудную же минуту — особенно: «каждому, — как тут не вспомнить Достоевского, — необходимо иметь место и кого-то, к кому можно пойти в трудную минуту».

Хоспис и может быть таким местом. (Благородство идеи — бесспорно. Также как и необходимость ее разви­тия).

Хоспис рассчитан на помощь больным и не менее нуждающимся в моральной поддержке и психологической помощи их близким, переживающим вместе с ними те же стрессы. Но здесь не обитель слез и печали, какую может нарисовать воображение обывателя. Мы видим хоспис, прежде всего, местом, где воскресает человеческая Душа, приобщаясь к Всевышнему.

 

 

ВВЕДЕНИЕ

 

Эта работа не является фундаментальным трудом, пре­тендующим на всестороннее освещение проблем онколо­гических больных. Скорее всего, это попытка обобщения опыта врача-психиатра, пришедшего в онкологическую кли­нику и проведшего более 20 лет с больными и врачами, персоналом, а также родственниками больных.

Побудительным импульсом к написанию этого труда явилось развитие хосписного движения в России и желание автора защитить это движение от всяческого искажения.

В самом деле, экологическая ниша, которая образовалась в результате семидесятилетнего забвения в нашей стране проблем смерти, вдруг привлекла всеобщее внимание. Но, к сожалению, вместе с энтузиастами нового дела в нее устремились и вновь испеченные дельцы от медицины, экстрасенсы, целители и прочие, дискредитирующие саму идею хосписа в попытке тайно или явно нажиться за счет нужд самых несчастных больных, от которых отказалась официальная медицина и которые приблизились к последней черте.

Другая опасность — чиновники и бюрократы, которые прежде отбрасывали саму идею хосписа, мотивируя это нехваткой средств для «перспективных» больных. Теперь — они же, спеша за модой и карьерой, ринулись насаждать хосписы, не сообразуясь с едиными мировыми стандартами, не обучив персонал, не создав элементарно приемлемых условий для больных.

И, конечно же, самое печальное, что из нужд больных вновь пытаются извлечь корысть, нажиться за их счет, всячески оговаривая платность лечения или пытаясь создать элитарные учреждения для избранных. («Невежество есть корень всех зол», — утверждают философы...) Впрочем, дано ли кому на земле избежать смерти?..

Гуманизм в отношении умирающих — необходим. И в первую очередь — тем, кто взялся за благородное, но не­вероятно трудное дело помощи таким больным.

Эта книга рассчитана на медиков, которые могут ис­пользовать скромный опыт и наблюдения автора для осу­ществления психотерапии при ведении онкобольных. Также хотелось бы дать возможность составить представление о хосписной службе тем, кто не будучи знаком с нею, готов приложить усилия для создания подобной в своих регионах.

Глава 1

ОБОСНОВАНИЕ ПРОБЛЕМЫ

 

 

А. МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ.

Внушительные успехи медицины не снимают с повестки дня проблемы смерти. И, конечно, существование таких серьезных заболеваний, как онкологические, зачастую не просто тревожат общество, но и держат его в состоянии явного или скрытого страха. Никто не может дать гарантии полного излечения при онкозаболевании, и это не един­ственный фактор, травмирующий больного и окружающих его людей. Не нужно приводить статистических данных, чтобы сделать заключение — ДИАГНОЗ РАКА вызывает очень сильный стресс, поскольку является в какой то мере СИНОНИМОМ ПРИГОВОРА К СМЕРТИ без указания срока. Другой вопрос: реально или нет такое умозаклю­чение. Онкология действительно добилась очень многого, чтобы разубедить людей в фатальности этого заболевания, но в сознании общества и, вероятно, каждого, пусть это будет самый опытный врач-онколог, все равно существует эта несомненная связь двух представлений — рак и смерть.

Может быть, это субъективное мнение, но положение онкобольного, пожалуй, самое тяжелое и самое незавидное. Стоит только подумать о СОПУТСТВУЮЩИХ ТРАВМИ­РУЮЩИХ МОМЕНТАХ: постоянная угроза рецидива за­болевания, появление метастазов, специфика оперативных вмешательств, имеющих у онкобольных калечащий харак­тер, инвалидизация больного, широко распространенное сре­ди обывателей мнение о возможной «заразности рака», приводящее к изоляции или самоизоляции больного. Уже одного этого перечисления достаточно, чтобы вызвать у больного ощущение экстремальной ситуации и нередко СУИЦИДАЛЬНУЮ ГОТОВНОСТЬ. Мнение о редкости са­моубийств среди онкологических больных, на наш взгляд, абсолютно беспочвенно. Но оно существует — благодаря так называемым «анонимным суицидам». Если онкобольной

кончает жизнь самоубийством, ни близкие, ни врачи не афишируют этот факт, во всяком случае никак не заин­тересованы в его освещении. Для них это закономерный исход, только несколько опередивший свой срок. В неко­торых случаях родственники больного даже гордятся своим ушедшим больным, который позаботился о том, чтобы «не доставлять долгих хлопот близким людям», «избавить» и себя и их от «излишних страданий». Таким образом, офи­циальная статистика молчит, а по нашим выборочным дан­ным примерно у 50 больных существует суицидная готов­ность, и около 10-15% на различных этапах осуществляют её (в терминальном периоде это может быть отказ от еды). Примерно то же число больных — 10,1% —только по опухолям желудочно-кишечного тракта, по наблюдениям профессора НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова Д. П. Березкина (1976 г.), — отказывались от лечения и госпи­тализации еще на первичном диагностическом этапе. Что стоит за этим отказом, как не пассивный суицид?!

Если бы мы попытались разделить по степени тяжести травмирующие психику больного факторы, то, вероятно, ЗА первое место по значимости с ДИАГНОЗОМ РАКА мог бы поспорить ФАКТОР БОЛИ. Нередко нам прихо­дилось слышать от несчастных наших больных выражение «не смерть страшна при нашей жизни, но боль». К со­жалению, проблема боли в нашей стране разрешается весьма специфично, ибо только у нас, в России, в связи с другой, безусловно, не менее страшной бедой, — наркоманией, — вынужденно страдают и без того обреченные на дикие предсмертные боли онкологические больные, только наши больные сограждане имеют право на «легальные пытки», когда над врачами висит министерская «доза Бабаяна» в 50 мг наркотиков в сутки и не больше. Шаг в сторону, и ты уголовно наказуем. Итак, не жуткий ли парадокс: врачи у постели умирающего ориентируются на милицей­скую фуражку, а не на нужды больного?

Вот примерный перечень медицинских аспектов проблем онкобольных. Конечно же, они переплетены с социальными и психологическими, но, если попытаться выделить по­следние самостоятельно, то мы увидим следующую картину.

 

 

Б. СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ.

Они упираются прежде всего в экономику. Если её кризисное состояние тяжело для здоровых людей, то сколь

 

тяжко оно для больных. Дороговизна и отсутствие лекарств, отсутствие службы сиделок, отсутствие юридических за­конодательств, защищающих онкобольного от агрессивного неприятия соседями по коммунальной квартире, и многие другие. Конечно же, есть попытки как-то помочь больному. Существуют распоряжения главного онколога города, ор­ганов здравоохранения о госпитализации терминальных больных в районные больницы. Но кто и когда выполняет эти распоряжения? Нужно ли это районной поликлинике, которая должна оплачивать «бесперспективных больных» из фонда, который идет на зарплату персоналу? Или это нужно больнице, которая еще «блюдет» статистику смер­тности, как показатель работы, а затем, при возникшей проблеме дороговизны похорон, больница должна решать, что делать с «невостребованным родственниками» телом умершего?

Если продолжить рассмотрение социальных аспектов, мы рискуем затянуть наш обзор до бесконечности. Но уже одно их перечисление создает картину самую мрачную. Тут и бюрократизм системы, декларирующей реабилитацию онкобольных и одновременно с этим отказывающей в са-нитарно - курортной помощи. Тут и нехватка персонала, и недостающее число машин для обслуживания больных на дому, и дефицит обезболивающих средств. Тут сотни боль­ных на учете одного - двух (!) районных онкологов, едва успевающих назначать обезболивающие за неделю до смер­ти, — проводить запланированное химико-терапевтическое лечение, симптоматическую терапию они могут лишь в половине случаев. В общем, проблемы онкобольных оста­ются в основном их собственными, а также их родствен­ников.

 

 

В. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ.

Переходя к психологическим аспектам проблем онко­логических больных, нельзя не провести сравнительной оценки двух моделей мира, одна из которых, будучи на­вязанной идеологией нового времени, произвела грандиоз­ный переворот в сознании людей. Я имею в виду модель мира религиозную и модель атеистическую, вызванную революцией 1917 года, в России, и внедренную в общество со всеми вытекающими последствиями. Смена одной модели другой сопровождалась прежде всего ломкой мировоззрения нации.

Стоит ли повторять, что именно сознание своей смер­тности ставит перед человечеством вопрос о необходимости поиска ответа на вопрос о смысле бытия. Религиозная модель мира была очень органична для России, именуемой некогда Святой Русью. В сознании людей существовала идея Бога, как высшей справедливости, а кроме того, идея мира, в который человек приходит учиться, работать, рас­крывать свои потенциальные возможности. Смерть же пред­ставлялась естественным завершением земной жизни и возвращением души человека туда, откуда она явилась. Человек умирающий, помимо участия медиков, был при­зреваем многочисленными благотворительными организа­циями и церковной службой, и от него не скрывалась правда о болезни и возможном исходе (прогноз). В таинствах христианской конфессии, какими являются исповедь и при­частие, он имел возможность получить отпущение грехов, приготовиться к смерти, проститься с родными, совершить те или иные милосердные дела, чтобы оставить о себе добрую память. Вековые традиции религии и культуры, отработанные в молитвах и обрядах, создавали как бы психотерапевтический каркас, чтобы смерть не являлась человеку в трагически безнадежных одеждах...

Но вот на головы людей свалилось новое, атеистическое, мировоззрение, безжалостно истребляющее старую модель. Идеи бессмертия души, существование Бога были преданы проклятию. Принцип построения «счастья — земного рая» дал иную ориентацию всем социально-психологическим от­ношениям. Ориентация на «высшую разумность жизни», где зрелость души связывается с возрастом и духовным опытом, с корнями истории и культуры, была отброшена во имя «новой» жизни нового поколения, которое явилось «разрушить старый мир до основанья», и, якобы, обладает ключом от «своего будущего». В целом, подобный, ути­литарный, подход к жизни ориентирован на тех, кто «по­лезен» и «может работать». Проблемы стариков и больных, приближающихся к смерти, получили новое, довольно странное разрешение.

Тотальный оптимизм, «мы рождены, чтоб сказку сделать былью», выразился в новой морали. Так называемый «со­ветский гуманизм», признающий ценность только этой, земной, жизни, вывел деонтологическую формулу «лжи

 

во спасение», как отражение известной формулы «цель оправдывает средства».

Итак, говорить правду больному о диагнозе и тем более о прогнозе считалось недопустимым. Смерть изгонялась из сознания общества, как фактор, мешающий «оптимизму». В результате, все это обернулось стеной недоверия, воз­никшей между врачом и больным. Стало ходячим выра­жением, что «врачи не говорят правды». И, конечно, новая установка насаждалась, прежде всего, в онкологических клиниках, где и была, по понятным причинам, принята безоговорочно. Причем все вокруг, зная о бесполезности борьбы, тем не менее «боролись» за «жизнь до последнего вздоха», — вместо того, чтобы помочь больному психоло­гически принять информацию о смерти и подготовиться к ней. И вливались нашими «гуманистами» сердечные в «пламенный мотор», а когда он все-таки останавливался, родные, часто остававшиеся без завещания, не имели воз­можности не только получить наследство, но и похоронить умершего, хотя на сберкнижке покойного лежали порой немалые суммы.

Многое можно сказать, сравнивая модели двух взаи­моисключающих взглядов на мир и бытие. Но достаточно добавить, что представление о смерти как уничтожении, исчезновении всего и вся, — крайне тяжело для человека. Безысходность пациента, окруженного ложью не желающих «сдаваться» близких, на фоне его собственного понимания того, что он умирает, невероятно трагична. В противовес этому уход с верой в иную жизнь, завершение жизненного пути с надеждой и осознанием исполненного долга, могут дать смерть умиротворенную, исполненную душевного по­коя, красоты и смысла. Еще Ф. М. Достоевский, а за ним такой признанный психотерапевт как В. Франкл утверждали эту идею осмысленной смерти, пусть даже ранней и нелепой.

Осмысление смерти ведет и к более осмысленному под­ходу к жизни. Ведь именно смерть, как ничто иное, по­казывает ценность жизни. Не потому ли лишаемая на протяжении многих лет «новой» жизни «ненужной» ин­формации о смерти (родители ограждали от умирающих бабушек, дедушек и т. д.) молодежь в настоящее время столь агрессивна?

Взгляните — вокруг повальное увлечение восточными единоборствами, боевыми играми; прислушайтесь к сквер­нословию; возьмите в руки любую газету, — вы тут же

 

прочтете о взрыве преступности. Разве все это — не сви­детельство возросшей агрессивности? Способны ли осознать молодые люди, знакомые чаще всего лишь с примитивной телеверсией смерти: море крови и горы преступников, что значит смерть и что значит нанести смертельный удар? Не обесценивается ли при этом «забывающими» жизнь?

Времена мучающегося преступника Раскольникова ото­шли. Но «memento mori», как морализующий фактор, дол­жен вновь зазвучать в нашем обществе.

Разумеется, психологические проблемы не ограничива­ются только проблемами мировоззренческими, проблемами лжи и правды о диагнозе, о внутренней картине болезни, проблемами одиночества среди толпы, которая не замечает слабого и больного, так как мы привыкли к виду нищих, да и борьба за существование, провозглашенная Дарвином, оставляет мало надежды на сочувствие и помощь в столь тяжелое наше время...

Мы могли бы многое рассказать о взаимоотношениях людей, и о том, как они меняются в связи с болезнью. Как человек борется или смиряется с нарушением физи­ческой целостности тела, с потерей эстетического образа самого себя, как болезнь влияет на семейные и дружеские узы, социальные связи на службе и в быту и т. д., но сейчас будет достаточно указать на наличие этих проблем, чтобы в дальнейшем постараться рассказать о попытках их разрешения.

Итак, перед нами целый «букет» психотравмирующих факторов, — медицинских, социальных, психологических, которые обрушиваются на наших больных один за другим подобно камнепаду. Естественно, что за ними следуют те или иные реакции личности на ситуацию.

Хотя основной контингент пациентов мы наблюдали в хосписе, возникновение подобных реакций, разумеется, можно отметить уже на первых этапах встречи больного с онкологической службой. В наших первых работах мы показали результаты обследования более двухсот онколо­гических больных, которые пришли в онкологическую кли­нику, были оперированы, получили лучевое или химиотерапевтическое лечение и были выписаны. Наблюдение за ними выявило наличие тех или иных психических из­менений, квалифицированных как психогенные или ситу­ативные реакции. Была также установлена специфическая связь этих реакций с особенностями личности больного.

 

Выраженность этих реакций варьировалась на различных этапах контакта с онкологической службой.

Для того чтобы понять больного в целом и иметь полную картину динамики его переживаний, мы должны вернуться к начальным этапам болезни, к моменту первого стресса, вызвавшего психогенные реакции, еще не столь отягощен­ные соматическими факторами.

Вероятно, следует дать характеристику больных, обсле­дованных на первых этапах лечения.

Наша научная работа первоначально проводилась на базе НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова, где было про­анализировано 212 первично поступавших в онкостационар больных.

У 120 пациентов при поступлении ставился диагноз рака прямой кишки, у 92 — подозревался рак желудка. В дальнейшем у 8 больных (6,6%) из числа лиц с по­дозрением на злокачественную опухоль прямой кишки ди­агноз не подтвердился. В группе с заболеванием желудка диагноз рака в 21 случае (23,9%) не подтвердился. Таким образом, была получена контрольная группа из 29 больных с незлокачественными заболеваниями, такими, как язва, полип и другие.

Возраст изучавшихся больных колебался от 30 до 80 лет. Из них от 30 до 50 лет было 50 больных, от 50 до 70 лет — 146, от 71 до 80 и старше — 7.

Среди больных насчитывалось 56 мужчин и 64 женщины с заболеванием желудка; 57 больных (31,6%) имели на­чальное образование, 63 (29,7%) —среднее и 82 (38,6%) —высшее.

Оперативному вмешательству из общего числа 212 боль­ных было подвергнуто 195 человек. Летальный исход от­мечался в 21 случае.

По стадиям заболеваемости больные распределялись сле­дующим образом:

 

Стадии заболевания	Рак прямой кишки	Рак желудка
число больных	%	число больных	%
Все стадии   в том числе I		100,0     3,6		100,0     7,1
II а		15,2		7,1

 

Стадии заболева­ния	Рак прямой кишки	Рак желудка
число больных	%	число больных	%
II б		3,6		2,8
III a		29,5		21,1
III б		29,5		23,9
IV		18,7		38,0

У 83% больных в анамнезе в период от года до 2-х лет, предшествующих заболеванию, были выявлены те или иные серьезные психические травмы. Хотелось бы подчер­кнуть одну немаловажную деталь: у 21% больных таким стрессирующим фактором явилась смерть родственников, в 14% —смерть от онкологического заболевания.

Заканчивая характеристику обследованных больных, следует уточнить, что хотя мы описывали в основном боль­ных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, па­раллельно нам приходилось вести неменьшее количество больных с другими локализациями, и особой разницы в характере психогенных реакций не отмечалось, разве что в содержании высказываемых жалоб. На первом диагностико - поликлиническом этапе, когда онкологическое забо­левание у большинства пациентов было выявлено случайно и не влияло на общее самочувствие, мы могли игнорировать соматогенный фактор, который развивается при далеко за­шедшем опухолевом процессе, нарушает функции орга­низма и ведет к развитию интоксикации. Таким образом, психические изменения у больных можно было отнести к относительно чистым психогенным реакциям.

По степени выраженности мы выделили 3 формы. Лег­кая степень с отдельными нередко выраженными расстрой­ствами, которые можно было расценить как адекватную форму психогенных реакций, приближающихся к невро­тическому уровню и в большинстве случаев легко купи­руемую врачом или даже самими больными.

Тяжелая степень, — при которой сила переживаний до­стигала уровня невротической, а подчас и психотической симптоматики, требуя вмешательства врача-психиатра.

Средняя степень выраженности психогенных реакций характеризовалась расстройствами, которые по своей ин­тенсивности занимали промежуточное положение.

 

Пытаясь как-то схематизировать наблюдаемую нами картину болезни, мы приняли за основу те этиологические факторы, которые преобладали на том или ином временном отрезке пути больного. Таким образом выявилось несколько естественных этапов с присущими им клиническими осо­бенностями: 1) диагностический, 2) этап поступления в стационар, 3) предоперационный, 4) постоперационный, 5) этап выписки, 6) катамнестический этап.

Диагностический этап, пожалуй, один из важнейших по степени выраженности реакций и по возможности оп­ределять их дальнейшую динамику. На этом этапе, условно обозначенном диагностическим, больной впервые сталки­вается непосредственно с фактом подозрения или наличия у него онкологического заболевания и необходимостью дать согласие на стационарное обследование и операцию. Не­зависимо от локализации и стадии основного онкологиче­ского процесса, возраста, пола, образования мы могли фик­сировать наличие у больных эмоционального напряжения, которое формировало психогенные реакции. Мы наблюдали динамику психогенных реакций, которые можно было классифицировать по 10 основным типам: тревожно-де­прессивный синдром, тревожно-ипохондрический, астено - депрессивный, астено - ипохондрический, обсессивно - фобический, эйфорический, дисфорический, апатический, па­раноидный, деперсонализационно - дереализационный синд­ромы. Частота и интенсивность их менялись на различных этапах пребывания в клинике и вне ее.

В первые три периода (диагностический, поступление в стационар, предоперационный) наиболее часто среди дру­гих наблюдался тревожно-депрессивный синдром, прояв­ляющийся общим беспокойством, страхом «безнадежного» заболевания, угнетенностью, мыслями о бесперспективно­сти, близкой смерти, мучительном конце. Следует отметить, что у стеничных в преморбиде личностей в клинической картине чаще превалировала тревога, у астенических — депрессивная симптоматика. На диагностическом этапе тре­вожно-депрессивный синдром фиксировался в 120 случаях (56,6%), и у 100 больных мы смогли отметить появление суицидных мыслей. На это следует обратить особое вни­мание, так как, по нашим наблюдениям уже на другом материале (50 онкологических больных, отказавшихся от операции), мы можем утверждать, что это явление достаточно

 

серьезное. Некоторые больные, среди которых пре­обладали лица с медицинской профессией или близкие к медицине (4 больных из 7) покончили жизнь самоубийством. Характерна посмертная записка одного доктора, оставлен­ная брату: «У меня обнаружен рак. Будь внимателен. Наша генетика оказалась не столь качественной к онкологии. Я ухожу в здравом рассудке. Не хочу ничего. Твой Борис».

Опять же хотелось бы подчеркнуть, что у людей, от­казавшихся от операции (50 наблюдений) после того как они осознали свой онкологический диагноз и его послед­ствия, калечащая операция, инвалидность, отсутствие га­рантий рецидива, — отказ от лечения можно трактовать как «пассивный суицид».

К сожалению, к вышеуказанным факторам присоеди­нился теперь еще один — экономический. Дороговизна ле­чения в престижном заведении, которому можно доверить, многим оказалась «не по карману».

Тревожно-депрессивный синдром оказался преобладаю­щим среди других и на этапе «поступления в клинику»: 96 случаев (45,2%) и, в предоперационном периоде, в 102 случаях (52,3%).

При поступлении больной адаптировался к новым ус­ловиям. Терялась связь с привычным образом жизни, про­исходил контакт с другими онкобольными, обмен инфор­мацией, среди которой негативная (смерть во время или после операции) имела особо тяжелый характер, внутренняя картина болезни (по Лурия) у самого больного, зачастую искаженная слухами, представлениями о «заразности рака» и т. д., способствовала переживанию экстремальной ситу­ации. И когда больные в результате обстоятельств вдруг становились свидетелями смерти соседа по отделению или палате, реакция следовала незамедлительно. Больные не­редко отказывались от дальнейших обследований, подго­товки к операции и требовали выписки.

В предоперационном периоде наиболее серьезным трав­мирующим фактором являлось ожидание самой операции. Вполне реальный риск непредвиденного летального исхода, страх «наркоза», страх «не проснуться» и т. д. ставили больного также в особую экстремальную ситуацию. В этом периоде несомненная важность психотерапевтической ра­боты становилась особенно наглядной. Как известно, по­зиция больного, определяемая, задаваемая ему медицинским

 

персоналом, заключается в том, чтобы «держаться, стиснув зубы». И большинство пациентов так и ведут себя, особенно мужчины. Держат себя в руках, не давая вы­плеснуться своему эмоциональному напряжению. И вот у некоторых больных, взятых на операцию, еще до начала ее, вдруг обнаруживается то остановка сердца, то нарушение мозгового кровообращения, вызванные ни чем иным, как эмоциональной перегрузкой. Казалось бы, так называемые «естественные издержки» осложнений, сопутствующие тя­желому заболеванию и операции. Но своевременная ди­агностика психогенных реакций, которые обычно подав­ляются и скрываются больными, может существенно из­менить исход. Причем порой от врача не требуется особых усилий в психотерапевтическом плане: достаточно дать больному высказать свои опасения, снять напряжение, по­зволить «выплеснуться» чувствам, и даже выплакаться на плече врача, медсестры или близкого родственника. Со­вершенно очевидно, профилактика — элементарная, все­цело зависящая от позиции людей, окружающих больного. Последняя, к сожалению, не всегда располагает к откро­вениям. Поразительно живучая идеология агрессивности, долгие годы навязываемая нам «сверху» («не надо жать милости от природы» и т. п.), по сей день калечит жизнь больных и врачей. Тогда как природа, в первую очередь наша собственная, требует доверия и естественности, а не «ценных указаний», зовущих к борьбе.

Итак, завершая обсуждение тревожно-депрессивного синдрома, следует объяснить его частоту тем, что каждый последующий этап болезни (лечения) переживается боль­ным, как экстремальная ситуация. В этом — неспецифич­ность и универсальность тревожно-депрессивного синдрома. Страх, тревога и депрессия выступают первыми при угрозе жизни и часто нивелируют особенности реакций, присущих различным типам индивидуумов. В прямой зависимости от наличия или отсутствия у пациента тревожно-депрес­сивного синдрома (в том числе от степени его выраженности) находится и степень тяжести психогенных реакций. Так, из 120 случаев тревожно-депрессивного синдрома на по­ликлиническом этапе лишь в 11 случаях (9,1%) можно было фиксировать легкую степень выраженности психо­генных расстройств. В 109 случаях отмечалась тяжелая и средняя степень нарушений.

 

На этапе «поступления в клинику» из 96 случаев тре­вожно-депрессивной реакции легкая степень фиксировалась всего у 17 больных (17,6%). Перед операцией из 102-х случаев тревожно-депрессивной реакции средняя и тяжелая степень определялись у 78 больных (76,5%) и легкая — в 24-х случаях (23,5%).

На втором месте по частоте среди выявленных реакций выступал дисфорический синдром с тоскливо-злобно-мрач­ной окраской переживаний. У больных отмечались раз­дражительность, недовольство окружающим, поиски при­чин, приведших к заболеванию, и, как одна из них, — обвинения в адрес медицинских работников в недостаточной оперативности. Нередко эти негативные переживания об­ращались на родственников, которые, якобы, «довели до болезни», не оказывали достаточно «внимания», уже «про себя похоронили» больного. Интересно, что второе место принадлежало дисфорическому синдрому не только на пер­вых трех этапах (диагностическом, поступлении в клинику и предоперационном), но и при выписке, когда возрастало значение характера сделанной операции и ее последствий, нарушающих социальную адаптацию. На диагностическом этапе дисфорический синдром наблюдался у 28 больных — 13,2%, при поступлении в клинику у 34 больных — 16,0%, в предоперационном периоде — у 35 больных —17,2%. Лишь на послеоперационном этапе констатировалось сни­жение его частоты, и он отмечался у 28 больных — 14, 3%, переходя на 4-е место по частоте среди других синдромов.

Из особенностей дисфорической реакции следует отме­тить, что за фасадом агрессивности часто фиксировались подавляемые тревога и страх, что, в известной степени, делало эту реакцию компенсаторной. Во-вторых, дисфо­рический синдром чаще всего наблюдался у лиц с преоб­ладанием в преморбиде черт возбудимости, взрывчатости, эпилептоидности, что накладывало отпечаток на «уже при­вычные» механизмы реагирования. Оценка степени тяжести дисфорического синдрома показала наличие сильнейшей эмоциональной напряженности. На диагностическом этапе средняя и тяжелая степени психогенных реакций отмечались в 92,9% от общего числа больных этой группы. С легкой степенью переживаний оказалось лишь 7,1% больных.

При поступлении в клинику средняя и тяжелая степени расстройств наблюдались в 82,4% случаев, легкая — в

 

17,6%. Перед операцией тяжесть расстройств опять воз­растает — средняя и тяжелая наблюдаются в 91,5% случаев, легкая — в 8,5%. На послеоперационном этапе со средней и тяжелой степенью 82,2% больных, с легкой — 17,8%. При выписке — со средней и тяжелой степенью — 97,1%, с легкой —2,9%.

Тревожно-ипохондрический синдром стабильно занимал третье место на всех этапах пребывания больных в клинике.

Здесь уже можно было отметить снижение напряжен­ности по сравнению с предыдущими синдромами и, в про­тивовес дисфорической реакции, в нем преобладала интеровертированность, обращенность на себя. В клинической картине выявилась эмоциональная напряженность с фик­сацией внимания на своем здоровье, страхами перед опе­рацией, ее последствиями, осложнениями и т. д. Общий фон настроения был сниженным. На диагностическом этапе число случаев со средней и тяжелой степенью переживаний составляло 65,3%, с легкой — 34,7%. При поступлении легкая степень — 41,3%, средняя и тяжелая — в 58,7% случаев. В предоперационном периоде легкая степень на­блюдалась в 26,3%, средняя и тяжелая — в 73,7%. В послеоперационном этапе легкая степень — в 32,4% случаев, средняя и тяжелая — в 67,5%. При выписке: легкая степень — 24,2%, средняя и тяжелая — 75,8%.

Обсессивно - фобический синдром проявлялся в форме навязчивостей и страхов, и наблюдался в группе больных с преобладанием в характере тревожно-мнительных, психа­стенических черт. Больные испытывали брезгливость к сво­им соседям по палате, навязчивый страх загрязнения, за­ражения «раковыми микробами», мучительные представ­ления о смерти во время операции или после нее, тревогу по поводу возможности «упускания газов», кала, недер­жания мочи и т. д.

О степени тяжести этого синдрома может свидетельст­вовать тот факт, что лишь на этапе поступления мы могли фиксировать легкую степень переживаний у одного боль­ного, на всех остальных этапах отмечались только средние и тяжелые степени переживаний.

Апатический синдром свидетельствовал об истощении компенсаторных механизмов эмоциональной сферы и на­блюдался на диагностическом этапе всего в 5 случаях (2,3%). У больных преобладали вялость, некоторая

 

заторможенность, безучастность, отсутствие каких-либо инте­ресов, даже в отношении дальнейших перспектив лечения и жизни. В послеоперационном периоде происходило ха­рактерное нарастание частоты проявления описываемого синдрома, отражающее реакцию на перенапряжение всех душевных сил в предыдущие этапы. Здесь он наблюдался у 39 больных (20%). К периоду выписки синдром прояв­лялся реже — наблюдался 21 случай (11,5%). Следует от­метить более частое его проявление у астенических лич­ностей по сравнению со стеничными. Хотелось бы и в данном случае подчеркнуть важность ориентировки врача на больного. Наша позиция заключается в следующем: каждый организм обладает своим резервом времени и своим жизненным ритмом. Не следует торопиться стимулировать нервную систему пациента назначением очередных ле­карств, даже, если он выбивается из так называемой «вре­менной статистики» больничного койкодня.

Апатический синдром — это тот же этап в динамике реакций, которые весьма целесообразно адаптируют паци­ента к меняющимся условиям. И здесь необходимо дать организму «набрать силу», восстановиться для дальнейшего. Таким образом, и апатический синдром является адаптивной реакцией организма.

Астено - депрессивный синдром наблюдался у 23-х па­циентов (10,8%) на поликлиническом этапе. В период по­ступления — в 20 случаях — 9,4%, на остальных этапах его роль падает. В период выписки отмечалось всего 4 наблюдения — 2, 09%. В клинической картине больных выступали подавленность, тоскливость с переживаниями безнадежности своего заболевания, ранней или поздней, но обреченности. Этой симптоматике сопутствовал заметный депрессивный фон. Следует отметить превалирующую связь этого синдрома с группой «циклоидного» склада характера, о котором мы скажем подробнее несколько позже. Тяжесть психогенных реакций внутри описываемого синдрома уже показывала явную тенденцию к уравновешиванию легких, средних и тяжелых его степеней. Так, при поступлении легкая степень астено - депрессивного синдрома фиксирова­лась в 50% наблюдений, средняя и тяжелая так же — в 50%.

Астено - ипохондрический синдром отмечался на первых трех этапах в незначительном проценте случаев — 0,9%;

2,3%; 2,05% от общего числа синдромов. Зато на после­операционном этапе и в период выписки, когда в пере­живаниях больного выступают страх осложнений, тревога по поводу заживления операционной раны, беспокойство в связи с последствиями калечащей операции, он выходит на первое место среди других реакций — 21,02% и 26,1%. Тем не менее тяжесть переживаний внутри этого синдрома явно идет на убыль. После операции легкая степень от­мечалась в 51,2% наблюдений, средняя и тяжелая — в 48,8%. При выписке 40% случаев относились к легкой степени, соответственно 60% — к средней и тяжелой.

Деперсонализационно - дереализационный синдром на­блюдался на поликлиническом этапе у 3-х больных (1,4%), при поступлении — у 2-х (0,9%); перед операцией — у 8 пациентов (4,1%); после операции — у 4-х (2,05%); при выписке — у 2-х больных (1,04%). Больные жалова­лись, что утеряли ощущение реальности жизни, не ощущают ни окружающего, ни даже своего тела; требовали снот­ворных, хотя засыпали без них, отмечали исчезновение вкусовых ощущений, аппетита, а вместе с этим — вообще удовлетворенности от совершения тех или иных физиоло­гических актов. Можно было отметить определенную связь частоты этого синдрома с группой так называемых «истероидно - стигматизированных» больных. По тяжести пере­живаний его можно отнести скорее к «среднему» типу.

Параноидный синдром наблюдался нечасто и проявлялся в определенной бредовой трактовке окружающего с идеями отношения, преследования и даже единичными обманами восприятия. Удельный вес этого синдрома на разных этапах занимал последнее место, кроме предоперационного пери­ода, когда он отмечался у 5 больных (2,5%). Характерна связь этого синдрома с шизоидными особенностями личности в преморбиде. Однако отдельные элементы «параноидальности» мы могли фиксировать и в дисфорическом синдроме. Общностью этих реакций являлась агрессивность, направ­ленная на окружающих. Однако при «параноидном» типе отмечались «умственность», схематизация, логичность или паралогичность предъявляемых жалоб. При «дисфории» бы­ли характерны эмоциональная насыщенность синдрома, бру-тальность переживаний, хаотичность жалоб и обвинений. Клинические наблюдения позволили отнести этот синдром к группе «тяжелых» типов реакций.

 

Несколько выбивается из наблюдавшихся реакций так называемый эйфорический синдром, хотя механизм его воз­никновения нетрудно представить: реакция «надежды», «об­легчения», «успеха», — «эйфория» — появляется на после­операционном этапе (11 случаев —5,6% больных). В пе­риод выписки 27 наблюдений (14,1%). Эйфорический син­дром проявляется в повышенном настроении, известного рода переоценке своего состояния и возможностей, кажу­щейся немотивированной радости. Несомненна его связь с группой циклоидного ряда.

Заканчивая обзор реакций, следует особо отметить на катамнестическом этапе развития своеобразного синдрома самоизоляции. Он выявился у 64% больных, и при его возникновении можно указать на несколько стрессирующих факторов. Это страх рецидива заболевания и метастазов, социальная дезадаптация, вызванная инвалидностью: мысли о заразности заболевания и т.д. Больные становились угнетенными, испытывали чувство одиночества, бесперс­пективности, утрачивали интересы, сторонились окружа­ющих, теряли активность. При операции экстирпации пря­мой кишки с наложением искусственного ануса на переднюю брюшную стенку в 2 раза чаще, чем при резекции прямой кишки с сохранением естественного заднепроходного от­верстия, что свидетельствует о психогенном характере опи­сываемого синдрома.

Интересна связь с преморбидными «шизоидными» чер­тами среди больных, у которых наблюдался этот синдром самоизоляции (в 90,6% случаев). При его наличии не­сомненна тяжесть и опасность суицида.

Нам памятен случай с больной С. В развитии у нее синдрома изоляции сыграли негативную роль и ее близкие. Больная не имела своей семьи, но вся ее нереализованная любовь была трансформирована в привязанность к семье брата, чьих детей она фактически воспитала. По возвра­щении из клиники жена брата запретила ей, «больной», приходить к ним в дом, мотивируя это опасностью зара­жения детей. С. согласилась с ней, но одновременно «осоз­нала», что ее болезнь — «грязная», «подобная проказе». Вынужденная изоляция, «отвергнутость» людьми, потеря контактов с обожаемыми ею детьми привели к потере смысла дальнейшей жизни. Больная бросилась под элек­тричку.

Прослеживая динамику выраженности описанных син­дромов в процессе прохождения через клинику, мы могли отметить ее волнообразный характер с двумя основными пиками на диагностическом и предоперационном этапах, то есть в моменты наибольшей напряженности стрессирующих факторов.

Тяжелая степень переживаний на диагностическом этапе составляла 50%, при поступлении — 39,7%, в предопе­рационный период — 52,8%, в послеоперационный — 29,4%, на этапе выписки — 25,5% случаев.

Практическая ценность этих наблюдений подтвержда­ется тем обстоятельством, что обнаруживается прямая связь между тяжестью психогенных реакций, выявленных до опе­рации, и осложнениями послеоперационного периода. Так, в группе с легкой степенью переживаний число осложнений составило — 17%, со средней степенью — 36%, с тяже­лой — 68%.

Исследование содержания катехоламинов в моче больных выявило на послеоперационном этапе в группе с тяжелой степенью психогенных реакций истощений симпато - адреналовой системы. На этот период приходится основной процент летальности и таких осложнений как инфаркт миокарда, инсульт, стрессорные язвы, атония кишечника, мочевого пузыря и т. д.

Изучение психогенных реакций, их характера и связей с преморбидными особенностями личности помогли выяв­лению пяти условных психологических типов личностей, которые в свое время описывались Э. Кречмером и помогли осуществить определенную типологию обследуемых паци­ентов.

Так была выделена группа синтонных больных (83 человека), отличавшихся в преморбиде преимущественно такими чертами, как общительность, «сердечность», до­ступность, с преобладанием в психической жизни эмоци­ональной сферы. У части из них отмечались колебания настроения от грустного к веселому, то есть особенности характера, обозначаемые как «циклоидные». Больные этой группы обнаруживали относительно адекватные формы ре­акции (астено - депрессивные, астено - ипохондрические, апа­тические), которые независимо от степени выраженности исчезали одновременно с ликвидацией ситуативных моментов.

Больные хорошо поддавались психотерапии и срав­нительно легко адаптировались.

Вторая группа больных (51 человек) объединяла лиц с преобладанием в характере замкнутости, сдержанности, известной осторожности, наличия преимущественно чисто интеллектуальных интересов. Некоторые отличались теми или иными странностями, укладывающимися в рамки так называемой «шизоидности». Интровертированность, сосре­доточенность и преобладание внутренней жизни над внеш­ней, способствовала тому, что возникавшие расстройства в этой группе отличались стойкостью и ригидностью и труднее поддавались лечению. Среди указанных больных отмечалась склонность к образованию сверхценных и бредоподобных идей, явлений аутизации, самоизоляции, су­ицидных тенденций.

Третья группа больных (28 человек) чаще проявляла реакции озлобления, агрессивности, что сочеталось с такими преморбидными качествами, как вспыльчивость, импуль­сивность, взрывчатость, с одной стороны, и торпидность, вязкость, педантичность, с другой, то есть черты, которые можно обозначить как «возбудимые», — «эпилептоидные». Указанные больные обнаружили значительную силу пси­хогенных реакций, но в то же время хорошо поддавались комбинированному лечению в сочетании с психофармако­логическими средствами.

В четвертой группе больных с преобладанием в преморбидном характере истероидных черт, таких, как демонстративность, театральность, преувеличенность, гроте­скность аффектов и т. п. (16 человек), отмечались наиболее часто деперсонализационно - дереализационные реакции, истероидное сужение сознания. Больные хотели верить и легко верили в отсутствие у них серьезного заболевания, угрожающего жизни.

Пятая группа больных с преобладанием психастениче­ских, тревожно-мнительных черт в характере (34 человека), оказалась наиболее неблагополучной по сравнению с дру­гими. На всех этапах у этих больных преобладали реакции средней и тяжелой степени. В послеоперационном периоде у них чаще, чем в других группах, обнаруживались такие осложнения, как инфаркт миокарда, инсульт, стрессорные язвы, атония кишечника. Для этой группы были характерны обсессивно - фобические и тревожно-депрессивные реакции,

которые вполне поддавались психотерапевтическому и фар­макологическому воздействиям, хотя и требовали большой настойчивости в их проведении.

Исследование связи психогенных реакций с локализа­цией процесса выявило прямую зависимость между сте­пенью калечащей операции, определяемой местом пора­жения, и выраженностью эмоциональных расстройств. Эти особенности начинали выявляться на послеоперационном этапе. Так, у больных раком желудка тяжелая степень переживаний отмечалась в 14,6% случаев, у больных раком прямой кишки — в 39,8%.

Та же зависимость выступала при различном характере оперативного вмешательства. У больных с экстирпацией прямой кишки при выписке выявлялись более тяжелые переживания (35,8% тяжелой степени эмоциональных рас­стройств), чем у больных с резекцией (9,5% тяжелых переживаний).

Связь психогенных реакций с возрастом больных об­наруживала тенденцию к более сильному пережи­ванию у лиц молодого возраста. Так, в двух группах с приблизительно аналогичными случаями среднее число тя­желых переживаний у больных от 30 до 50 лет составляло 42%, у больных в возрасте от 50 до 70 лет — 31,6%.

Половые различия не обнаруживали какой-либо разницы в типах реакции.

Сравнительный анализ интенсивности переживаний, от­мечаемых в динамике у больных различных групп, показал, что группа «тревожно-мнительных» (психастенических) субъектов является наиболее уязвимой и склонной к таким психогенным реакциям; в группе «замкнутых» субъектов, с преобладанием «шизоидных» особенностей, по выписке наиболее часто образуется своеобразный синдром изоляции (в 90,6% случаев).

Была разработана терапия психогенных нарушений у он­кологических больных. При легкой степени для купирования симптоматики достаточно было одной психотерапии (ра­циональная психотерапия, гипнотерапия, аутогенная тре­нировка). При средней степени требовалось комбиниро­ванное воздействие психотерапии и психофармакологиче­ских средств (малые транквилизаторы, типа триоксазина, 10 — 30 мг мепробамата, элениума, седуксена 10 — 20 мг). При тяжелой степени расстройств оказались необходимыми

также и такие препараты как аминазин, 100 — 200 мг в сутки, дроперидол — до 15 — 20 мг в сутки, амитриптилин (150 —300 мг в сутки).

Помимо работы с онкологическими больными, получа­ющими то или иное лечение (начальные этапы контак­тирования онкобольных с онкологической службой), о чем шла речь в этой главе, нам постоянно приходилось иметь дело и с инкурабельными пациентами. И наблюдения по­казали, что проблемы этих больных настолько обширны и специфичны, а помощь — настолько неразработана, что требуется классифицировать их как отдельную группу он­кологических больных с организацией особой службы, спо­собной оказывать им необходимую комплексную помощь.

В начале 70-х годов, в пору «хрущевской оттепели», когда «реабилитация» из сферы политики робко вошла и в медицину, нами была предпринята попытка создания такой службы. Мы обращались в различные министерские инстанции, писали письма с просьбой о содействии в со­здании службы помощи инкурабельным больным, «реаби­литируя», так сказать, их в правах. Ссылались при этом и на получившее развитие движение за «реабилитацию» психических больных. Но, к сожалению, в те годы, конечно же, наши призывы были восприняты как «донкихотские» и в ответ нам звучало лишь одно, чиновничье: нет средств для перспективных больных, а вы тут лезете с безнадеж­ными.

В это же самое время, на Западе, была создана и впоследствии получила развитие служба «хоспис», которая разрабатывала комплексный подход к проблемам инкурабельных больных.

Только в 1989 — 90-м годах усилиями Виктора Зорза, английского журналиста, приезжавшего в Россию с гуман­ной миссией, был, наконец, создан и у нас (в г. Санкт-Петербурге) первый в России хоспис.

Опыт работы в этом хосписе и побудил автора обобщить свои многолетние наблюдения, в отдельной главе осветив проблемы инкурабельных больных, а также помощи им на этом этапе болезни.

Глава 2

ПРОБЛЕМЫ БОЛЬНЫХ НА ПОЗДНИХ, ИНКУРАБЕЛЬНЫХ СТАДИЯХ ЗАБОЛЕВАНИЯ

 

Часть больных, о которых шла речь в предыдущей главе, наблюдались нами в НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова, в дальнейшем — в домашних условиях, а также в различных неспециализированных больничных учрежде­ниях. Однако большинство представленных в исследовании пациентов проходили через службу первого в России хосписа «Лахта», взявшего на себя заботу о больных Приморского района Санкт-Петербурга.

За 4 года работы мы проследили более тысячи больных, но для статистических наблюдений отобрали лишь треть из них. Наша деятельность направлена не только на па­циентов, но и на их родственников. Осуществление пси­хологической поддержки близким умирающего больного по­зволяет проанализировать многие моменты семейных вза­имоотношений, что, в свою очередь, помогает составить наиболее полную картину болезни. (Забегая вперед, — мы категорически «за» семейного врача).

Итак, помимо онкобольных, проходивших через службу «хоспис» (имеется в виду не только стационар, но и вы­ездная служба, стационар на дому), мы могли пронаблюдать более 500 родственников больных.

Характеризуя наших пациентов, следует, прежде всего иметь в виду, что мы брали под наблюдение больных с верифицированным онкодиагнозом, относящимся к 4-ой клинической группе, то есть тот контингент, от которого отступились и онкологи, и радиологи, и химиотерапевты. Фактически это были терминальные больные, которым была показана паллиативная терапия, берущая под контроль симптомы, но не имеющая целью излечить болезнь. По­казаниями для поступления в хоспис служило наличие

 

болевого синдрома, а также социальное неблагополучие — отсутствие ухаживающих за больным лиц или усталость, перенапряжение родственников.

После пребывания в стационаре хосписа, подбора дозы обезболивающих и других корректоров симптоматики мно­гие больные выписывались домой. Таким образом естест­венно расширялась сфера наших наблюдений за состоянием больного в различных условиях.

Итак, среди 300 больных первичная локализация про­цесса распределялась следующим образом: рак прямой киш­ки имели 30 пациентов (10%), рак желудка — 42 (14%), рак молочной железы — 64 (21,3%), рак печени — 32 (01,7%), рак яичников — 10 (3,3%), рак поджелудочной железы — 13 (4,3%), рак языка — 10 (3,3%), рак гор­тани — 13 (4,3%), рак матки — 20 (6,7%), рак легких — 50 (16,7%), рак мозга — 11 (3,7%), рак предстательной железы — 5 (1,7%).

Следует отметить, что фактически знание первичной локализации не имело особого значения, поскольку рас­пространение процесса обсеменение всего организма мета­стазами давало вполне определенную картину. Исключе­нием, разумеется, являлись случаи, когда была возможность проведения пациентам химиотерапии.

Среди наших пациентов были 162 женщины и 138 муж­чин. Возраст больных колебался от 17 до 90 лет. Из них от 17 до 30 лет было 22 пациента, от 30 до 50 лет — 108, от 70 до 90 лет — 28. С начальным образованием — 80 больных, со средним — 156, с высшим — 64.

Наблюдение над родственниками больных и исследова­ние взаимоотношений в семьях пациентов выявило наличие внутрисемейных конфликтов, моменты неблагополучия в 82% случаев, которые требовали определенной коррекции со стороны персонала хосписа. Следует оговориться, что в основе этих дисгармоний чаще всего лежал экономический фактор (квартирно-бытовые проблемы, завещание, наслед­ство и т. п.). Но также и в иных, положительных, в этом плане, ситуациях родственники больного и после его потери нуждались в психологической поддержке. Более 75% род­ственников сохраняли связь с хосписом в течение года. Более длительные сроки связи с хосписом сохраняли 49% близких больного.

 

Под проблемами больных на поздних, инкурабельных стадиях заболевания мы подразумеваем, что это такие про­блемы в жизни больного, которые им не разрешены и являются факторами, травмирующими его психику. Одна из них — на этом этапе наиболее значимая — проблема смерти и умирания.

Мы часто проводили психологический эксперимент как среди больных, так и среди здоровых людей, задавая один «запретный» вопрос, — как кто из них хотел бы умереть? При всем разнообразии ответов, тем не менее, была вы­явлена общая, наиболее часто встречающаяся тенденция, которую тезисно можно сформулировать так: умереть — быстро, легко и красиво. Понятие желаемой «быстроты» можно расшифровать как желание умереть безболезненно. Зачастую «быстро» означает «незаметно для самого себя», — умирать, не зная, что ты умираешь. «Легко» — также под­черкивает безболезненность, но одновременно и предпола­гает положительное эмоциональное состояние, как, напри­мер, в окружении близких людей, в обстановке благоже­лательности. Заявленное понятие «красоты» умирания мо­жет показаться несколько странным, но тем не менее многие люди заявляли, что «если уж умирать, так красиво». Не­которые предполагали умереть на берегу моря, во время шторма, другие говорили о желании подняться на гору, увидеть там закат и умереть вместе с ним, иные мечтали умереть в саду в пору весны.

Возвращаясь к реальности, мы, к сожалению, можем констатировать, что чаще всего наши пациенты умирают медленно, тяжело и в отсутствии какой бы то ни было эстетики.

Мы попытаемся осветить проблемы умирающих больных в трех аспектах: медицинском, психологическом и соци­альном.

I. Возьмем первый аспект — медицинский: самый, ка­залось бы страшный вопрос, «как умирать?», «как проис­ходит смерть?».

Момент смерти, именно — «момент», и правы греческие философы: «когда приходит смерть, нас уже нет», знать ее невозможно.

Для медиков смерть — это обычно фиксация момента остановки сердца или прекращения деятельности головного

 

мозга. По описаниям людей, переживших «клиническую смерть», этот процесс аналогичен переходу из бодрствования в состояние сна, и так же, как во сне можно видеть сновидения или не видеть, помнить или забывать, так же и в состоянии смерти. Но это вопрос слишком серьезный, чтобы походя о нем рассуждать.

Основная проблема для умирающего это — проблема боли. Вспоминается 16-летний мальчик, понявший, что скоро умрет, — он спросил у отца: «Папа, а умирать боль­но?»...

В нашей стране проблема боли стоит особенно остро, поскольку никто не гарантирует снятия боли у умирающего пациента. Усилиями бессмертных чиновников введены ли­миты на применение обезболивающих средств. Всем изве­стна пресловутая доза в 50 мг обезболивающих наркоти­ческих средств в сутки. Но если у человека зубная боль, он может рассчитывать на ее облегчение, и никто не посмеет оставить его с этим страданием без помощи, с онкологи­ческими же больными все иначе.

Возможность развития наркомании — вот основной до­вод бюрократов, выставляемый в ответ на жалобы больных, их родственников и вра