Гранулематозное поражение селезенки.

 

Наиболее частыми видами гранулематозной инфекции селезенки считаются туберкулез и гистоплазмоз. Инфeкция возникает вторично при гематогенном распространении патологического процесса любой локализации, причем симптомы поражения селезенки являются обычно следствием генерализации процесса, а не локального поражения органа. Милиарный туберкулез может давать множественные эхогенные очаги, которые также выявляются при обзорной рентгенографии брюшной полости.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

4. Митьков В.В. «Практическое руководство по ультразвуковой диагностике». Общая ультразвуковая диагностика. Москва.2006г.

5. Биссет Р., Хан А. «Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании». Москва. 2007 г.

6. Блок Б. «УЗИ внутренних органов». Перевод с немецкого под редакцией про. Зубарева А.В. Москва. 2007 г.

3.2.4.3.

ТЕМА: Ультразвуковая диагностика неопухолевых заболеваний селезенки.

(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Кисты селезенки. Дифференциальная диагностика кист селезенки.

2. Травматические поражения селезенки.

3. Инфаркт селезенки.

1.Кисты селезенки. Дифференциальная диагностика кист селезенки. Кисты селезенки - нередкая находка вообще, а наиболее часто среди них обнаруживаются инклюзионные (мезотелиальные) кисты. Это одиночные или множественные, тонко- и гладкостенные полости, заполненные прозрачной жидкостью. Размеры их обычно небольшие, диаметром до 1-3 см, редко больше. Расположены они чаще под капсулой и нередко сочетаются с аналогичными кистами печени, почек.

Кисты селезенки могут быть врожденными (истинными) с эпителиальной выстилкой или приобретенными, вследствие предшествующих инфекций или травм. Врожденные кисты имеют сходные признаки при любой их локализации. Это легко определяемые анэхогенные участки с неяркой стенкой или капсулой. Определяется дистальное акустическое усиление и, если киста не осложняется инфекцией или кровотечением, отсутствуют внутренние эхосигналы. Простые кисты обнаруживаются в селезенке гораздо реже, чем в почках или печени, но это не означает, что они являются редкой патологией. Кисты могут формироваться из гематом, но часто пациенты не могут ясно вспомнить эпизод произошедшей травмы. Изредка встречаются эхинококковые кисты при гидатидозном поражении. Гидатидозный эхинококкоз встречается чаще альвеококкоза и характеризуется появлением в селезенке одного или нескольких пузырей (кист), диаметром от нескольких сантиметров и до гигантских. Гигантские кисты сопровождаются атрофией ткани селезенки, вплоть до почти полного ее исчезновения, когда остается только эхинококковый мешок. Капсула селезенки обычно над кистой утолщена, очень часты сращения пораженной селезенки с окружающими органами. При множественных мелких кистах селезенка выглядит бугристой. Стенка кисты обычно хорошо выражена, в просвете ее имеются прозрачная жидкость и дочерние пузыри. Нередко происходит нагноение кисты, разрывы с опорожнением гноя в брюшную полость или в соседние органы, с которыми спаяна селезенка, - в желудок, в печень, через диафрагму в плевральную полость, в легкое. В "старых" кистах после гибели паразита стенка и содержимое полости подвергаются кальцификации.

Классификация кист селезенки:

1. Первичные кисты с истинной клеточной выстилкой

Эндотелиальная выстилка:

гемангиома

лимфангиома

Эпителиальная выстилка:

дермоидная

эпидермоидная

переходноклеточная

2. Вторичные кисты без клеточной выстилки, например, травматическая киста.

3. Паразитарные, например, эхинококковые.

Эпидермоидные кисты. Эпидермоидные кисты по происхождению являются врожденными. Обычно это еди­ничные, хорошо отграниченные кисты, которые вначале могут выглядеть как про­стая киста. Однако с течением времени они могут увеличиваться, приобретать сложное строение и обызвествляться. Эти кисты обнаруживаются в среднем в возра­сте 18 лет, к моменту диагностики они обычно достигают 10 см. Описаны кисты диаметром более 15 см. Эти кисты могут иметь перегородки, 20 % из них бывают множественными или многокамерными.

Псевдокисты селезенки. При использовании эхографии и других визуализирующих методов исследования эти кисты напоминают большинство врожденных кист селезенки. Установить их истинную природу можно лишь при гистологическом исследовании, т. к. они не имеют эпителиальной или эндотелиальной выстилки. Большинство (80 %) кист селезенки являются псевдокистами. Они всегда возникают после травмы, в результате образования гематомы или раз­рыва селезенки, хотя упоминание о трав­ме в анамнезе заболевания имеется не всегда. Описаны также псевдокисты селе­зенки, возникшие в результате ее инфар­кта, особенно при серповидно-клеточной анемии. Они так же, как и выстланные эпителием кисты, могут увеличиваться в размерах и проявляться клинически. Псев­докисты, как и выстланные эпителием кисты, как правило, однокамерные, оди­ночные, не обызвествленные и окружены гладкой четко видимой стенкой.

 

2.Травматические поражения селезенки. Селезенка склонна к повреждениям при тупой травме живота. Ультрасонография ценна как для выявления селезеночной гематомы и разрыва, так и для исследования других органов, таких как печень и почки, которые также могут быть повреждены. Если обнаружена интраперитонеальная жидкость даже в небольшом объеме, в контексте абдоминальной травмы это должно быть расценено как внутреннее кровотечение.

Гематома селезенки. Большинство гематом селезенки являются посттравматическими, но некоторые являются результатом спонтанного кровотечения при геморрагических диатезах или лечении антикоагулянтами. Гематома селезенки изначально выглядит как анэхогенное скопление жидкости, которое может стать эхогенным при появлении кровяных сгустков. Позднее, при разжижении гематомы, может обнаруживаться неоднородная кистозная структура. Субкапсулярные гематомы принимают форму селезенки. Они могут разрываться через некоторое время после возникновения травмы, вызывая позднее, но серьезное кровотечение.

Разрыв селезенки. Разрыв селезенки легко определяется при условии, что селезенка адекватно визуализируется. Часто это затруднено, так как после травмы пациент ощущает выраженную болезненность при надавливании в этой области. Разрывы выглядят как анэхогенные дефекты края селезенки и паренхимы. Это происходит из-за наличия крови в области разрыва. Когда образуются кровяные сгустки, разрыв может выглядеть эхогенным. Селезенка - очень хорошо васкуляризированный орган и разрыв ее может вызвать обильное кровотечение. Разрывы могут наблюдаться при минимальной травме, особенно если селезенка патологически изменена, например, при инфекционном мононуклеозе. Спленэктомия нежелательна у детей, так как после нее часто наблюдаются инфекционные осложнения. Несмотря на это, спленэктомия может быть необходимой для предупреждения фатального кровотечения и врач, проводящий сонографию, должен распознать прогрессирующие признаки селезеночного кровотечения, начиная от ранней субкапсулярной гематомы или разрыва до нарастающего скопления перитонеальной жидкости вследствие уже имеющегося кровотечения. После спленэктомии может наблюдаться скопление жидкости в левом верхнем квадранте или место селезенки могут заполнять петли кишечника, имитируя послеоперационный абсцесс.

 

3.Инфаркт селезенки. Инфаркт селезенки встречается нечасто, обычно как результат других патологических процессов, таких как серповидноклеточная анемия, лейкемия, подострый бактериальный эндокардит, системная красная волчанка и т.п. Селезенка часто выраженно болезненная, что может затруднять сонографическое исследование. Инфаркт селезенки в острой стадии выглядит как клинообразный участок с нечеткими контурами и сниженной плотностью, расположенный на периферии органа.

В поздней стадии и в процессе организации и рубцевания зоны инфаркта отмечается более четкое ее отграничение и повышение плотности.

В результате перенесенного инфаркта контур селезенки как бы втягивается в месте формирования рубца и склерозирования, и эта зона также характеризуется повышенной плотностью. Иногда на месте инфаркта формируется киста, может наблюдаться уменьшение и деформация размеров и формы селезенки, сопровождающиеся повышением плотности оставшейся паренхимы.

Кровотечение в область инфаркта будет изменять эту картину, делая его анэхгенным, гипоэхогенным или неоднородным в зависимости от стадии кровотечения. Повторные инфаркты могут привести к аутоспленэктомии с маленькой селезенкой с множественными эхогенными узлами, представляющими старые инфаркты.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Митьков В.В. «Практическое руководство по ультразвуковой диагностике». Общая ультразвуковая диагностика. Москва.2006г.

2.Биссет Р., Хан А. «Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании». Москва. 2007 г.

3.Блок Б. «УЗИ внутренних органов». Перевод с немецкого под редакцией про. Зубарева А.В. Москва. 2007 г.

 

 

3.2.4.4.

ТЕМА: Ультразвуковая диагностика опухолевых заболеваний селезенки.

(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Первичные опухоли селезенки.

2. Лимфома селезенки.

3. Метастазы в селезенку.

4. Ангиасаркома селезенки.

5. Доброкачественные опухоли селезенки (гемангиама, лимфангиома селезенки).

 

1.Первичные опухоли селезенки. Первичные опухоли селезенки встречаются редко, но возможно ее вовлечение в патологический процесс при лимфоме или метастатическое поражение. Из доброка­чественных опухолей в селезенке встреча­ются фиброзные, солидные и кистозные гамартомы, лимфангиомы и гемангиомы. Злокачественные представлены лимфомой и саркомами, в частности, лейомиосаркомой, фибросаркомой, гемангиосаркомой и др.

 

2.Лимфома селезенки. Селезенка часто поражается при лимфоме, но у 30% больных лимфогранулематозом со спленомегалией увеличение селезенки является реактивным, а не связанным с опухолью селезенки. Спленомегалия является более надежным индикатором заболевания при неходжкинской лимфоме. В этом случае вовлечение селезенки проявляется спленомегалией с очаговыми дефектами или без них; опухолевые новообразования могут быть крупными или мелкими и могут сопровождать­ся лимфаденопатией в области ворот селезенки. Признаки лимфомы селезенки.

· Очаги лимфомы часто имеют пониженную эхогенность и могут имитиро­вать абсцесс, инфаркт или кисты, осо­бенно осложненные кисты.

· Диффузная спленомегалия без очаговых дефектов.

· Крупные узлы диаметром до 20 см.

· Мелкие милиарные узелки.

· Лимфаденопатия в области ворот селе­зенки.

· Очаговое поражение выявляют в 50 % слу­чаев.

3. Метастазы в селезенку. Хотя селезенка имеет обильное кровоснабжение, метастазы в ней обнаружива­ются не часто. Метастазы в селезенке обычно клинически ничем себя не прояв­ляют; так метастазы в селезенку при за­пушенном раке могут не диагностировать­ся клиническими методами исследования. Hа поздней стадии заболевания метастазы опухоли в селезенке обнаруживаются с частотой до 50 % при меланоме, в 12—21 % случаев при раке молочной железы и в 9— 18 % при бронхогенном раке легкого. Реже метастазы в селезенке обнаруживаются при раке толстой кишки, почки, предстательной железы, яичника, поджелудочной железы, желудка, эндометрия, яичек и хондросаркоме. Метастазы могут быть микроскопическими (30 %), что приводит к спленомегалии с нормальной эхоструктурой ткани селезенки.

4. Ангиосаркома селезенки. Ангиосаркома обычно является злокачественной опухолью с агрессивным pостом и неблагоприятным прогнозом (лишь 20 % пациентов удается прожить 6 месяцев с момента установления диагноза). Она может быть представлена единичным тканевым новообразованием или множественными узелками. Может наблюдаться причудливый и усиленный поток кpови в сосудах или контрастное усиление изображения при КТ или цветном допплеровском ультразвуковом исследовании, что является отражением патологического усиления кровообращения в опухоли. Эти опухоли часто прорастают в печень и могут быть причиной самопроизвольного разрыва селезенки, который происходит в результате быстрого роста опухоли. Это может примвести к катастрофическому кровотечению из селезенки.

5.Доброкачественные опухоли селезенки встречаются редко. Описаны различные гистологические типы этих опухолей включая гемангиому, лимфангиому, фиброму, хондрому, остеому, гамартому, миксому. В то время как гемангиома, лимфангиома и гамартома могут быть и тканевыми, и кистозными, остальные опухоли обычно являются тканевым новообразованиями. Характерных признаков, позволяющих дифференцировать, эти опухоли при УЗИ, не существует.

Доброкачественные гемангиомы — наи­более часто встречающиеся опухоли се­лезенки, которые обнаруживают при аутопсиях с частотой до 14 %. Обычно они одиночные и сравнительно неболь­ших размеров, хотя описаны случаи об­наружения гемангиом диаметром до 17 см. Обычно эти опухоли никак себя не проявляют и располагаются в паренхи­ме селезенки. При КТ или УЗИ эти опу­холи увидеть нелегко. Гемангиомы боль­ших размеров могут стать причиной анемии, тромбоцитопении и нарушения свертываемости крови. Подавляющее большинство этих опухолей — мелкие новообразования, состоящие из капил­ляров, они такой же эхогенности, как и ткань селезенки. Более крупные опухо­ли могут иметь смешанную структуру — эхогенные участки в них чередуются с кистозно-измененными пространства­ми, в то время как очень крупные могут выглядеть как анэхогенные кистозные образования. При допплеровском ультразвуковом исследовании в этих кистозных пространствах поток крови не реги­стрируется, в отличие от окружающей их паренхимы.

Лимфангиома селезенки — патология, которая обычно сочетается с вовлечени­ем в патологический процесс костной ткани и печени. При этом часть селезен­ки или вся селезенка замещается множе­ственными кистозно-измененными уча­стками различных размеров (от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров), выстланными эндотелием. Эхогенность опухоли зависит от размеров и содержимого кист (аморфные эозинофильные сгустки, кристаллы холестери­на, кальций, гемосидерин и нагруженные пигментом макрофаги). Кистозные лимфангиомы обычно имеют многокамер­ную структуру.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Митьков В.В. «Практическое руководство по ультразвуковой диагностике». Общая ультразвуковая диагностика. Москва.2006г.

2.Биссет Р., Хан А. «Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании». Москва. 2007 г.

3.Блок Б. «УЗИ внутренних органов». Перевод с немецкого под редакцией про. Зубарева А.В. Москва. 2007 г.

Раздел 3.2.5. Ультразвуковая диагностика в нефрологии.

3.2.5.1.

ТЕМА: Ультразвуковая анатомия почек и мочевого пузыря. Методика проведения исследования.

(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)

 

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Анатомическое строение почек.

2. Анатомическое строение мочевого пузыря и мочеточников.

3. Методика проведения исследования.

 

1. Анатомическое строение почек. Почкирасположены в поясничной области по обе стороны от позвоночника, они лежат на внутренней поверхности задней брюшной стенки в почечном ложе, образованном листками почечной фасции и заполненном жировой клетчаткой. Продольные оси правой и левой почек пересекаются друг с другом под углом открытом книзу. Правая почка вверху соприкасается с надпочечником и печенью. Пространство между почкой и печенью называется карманом Моррисона. В области ворот почка прикрыта двенадцатиперстной кишкой. У нижнего полюса к почке прилежит правый изгиб ободочной кишки, петли тонкой кишки. Левая почка соприкасается с надпочечником, поджелудочной железой, петлями тонкой кишки, левым изгибом ободочной кишки, а также задней поверхностью желудка и селезенкой.

Почки имеют бобовидную форму, латеральный край почки выпуклый, медиальный край вогнутый. В средней части медиального края имеются почечные ворота, куда вступает сосудисто-нервный пучок и лоханка, переходящая в мочеточник. Все эти элементы образуют почечную ножку. Кроме этого, в жировой клетчатке ворот располагаются лимфатические узлы. Почечные ворота переходят в обширные углубления, вдающиеся в вещество почки и называемые почечным синусом. В почечном синусе находятся элементы собирательной системы почек - чашечки, лоханка, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы и жировая ткань.

Сонографическая картина внутренней почечной анатомии сходна со срезом макропрепарата почки. Паренхима почки состоит из коркового и мозгового слоев. Граница между ними прослеживается по линии, соединяющей основания пирамид. Мозговой слой разделяется на 8-18 пирамид, между которыми расположены 10-15 почечных столбов (Columnae renalis, Bertini), представляющих собой отроги коркового вещества в пределах мозгового слоя. У каждой пирамиды различаются основание, обращенное к поверхности почки, и вершина, направленная к почечному синусу. Пирамида вместе с примыкающей к ее основанию долькой коркового вещества рассматривается как доля почки. Толщина паренхимы в норме над средней чашечкой почки взрослого обычно составляет 15-16 мм.

Нормально сформированные почки в большинстве случаев имеют бобовидную форму и четкие ровные контуры. Воображаемая линия, соединяющая вершины пирамид, и внешний контур почки всегда параллельны (в рентгенологии - симптом Ходсона). Частой находкой, не имеющей клинического значения, являются остатки эмбриональной дольчатости - неглубокие узкие борозды на поверхности почки, разделяющие ее на сегменты. Компрессия левой почки селезенкой при развитии in utero может привести к формированию «горбатой» почки, что может быть ошибочно принято за ее опухоль. Линия Ходсона при этом параллельна контуру почки, а исследование кровотока выявляет обычную сосудистую архитектонику.

Кора почки в норме гипоэхогенна относительно паренхимы печени или селезенки, а почечные пирамиды гипоэхогенны относительно коры. Более высокая эхогенность коркового вещества почки объясняется преобладанием нефроносодержащей ткани, пирамиды же представлены исключительно канальцами. Собирательная система, сосуды и соединительная ткань определяются как «центральный эхокомплекс», который является наиболее эхогенной частью почки. Объективно величину акустической плотности можно определить с помощью встроенных программ ультразвукового аппарата. Эхогенность коры повышается при диффузных заболеваниях паренхимы почек, слегка снижается при увеличении диуреза. Эхогенность центрального эхокомплекса повышается при увеличении содержания там соединительнотканных компонентов, например, при старении, и снижается при отеке его клетчатки, например, при остром пиелонефрите.

Хирургическая тактика часто зависит от типа строения собирательной системы почки, и в частности лоханки. С учетом ее отношения к почечному синусу принято различать внутрипочечный, внепочечный и смешанный типы. Если лоханка расположена внутри синуса почки и закрыта почечной паренхимой, то она считается внутрипочечной (33%). Внепочечные лоханки полностью выходят за пределы почечного синуса и мало прикрыты паренхимой (38%). Смешанный тип встречается у 28% людей, лоханка при этом частично расположена внутри синуса, частично вне него. Встречается также особый тип строения собирательной системы, при котором лоханка как таковая отсутствует, а две чашки впадают сразу в мочеточник (1%).

Размеры почек оцениваются визуально или могут быть измерены при ультразвуковой биометрии. Длина - наибольший размер, полученный при продольном сканировании почки. Ширина - наименьший поперечный, толщина - наименьший переднезадний размер почки при ее поперечном сканировании на уровне ворот.

Нормальные размеры почек взрослого:

· длина 10-12 см,

· ширина 5-6 см,

· толщина 4-5 см.

Размеры почек в норме неодинаковы у пациентов с различной конституцией, поэтому индивидуальную норму лучше определять, рассчитывая их объем. При этом обычно пользуются формулой объема усеченного эллипса:

Объем почки = Длина х Ширина х Толщина (см) х 0,53

Суммарный корригированный объем почек одинаков у здоровых и равен 256±35 см3. Нормальным соотношением длины, ширины, толщины почки с обычным строением собирательной системы является 2:1:0,8. Данная закономерность не выполняется при удвоении почки, когда ее увеличенная длина сочетается с поперечными размерами.

Изменение нормальных соотношений размеров является частым и специфичным признаком диффузной патологии почек. Особенно полезным является расчет коэффициента соотношения ширины толщины почки, который при ряде нефропатий приближается к единице (симптом «1»). В норме при обычном строении чашечно-лоханочной системы почки соотношение меньше или равно 0,8. Этот симптом можно обнаружить при минимальном, еще диагностически незначимом, увеличении объема почек и использовать как признак нефропатии. Симптом «единицы», по нашим наблюдениям, часто обнаруживается у больных сахарным диабетом II типа, иногда еще до клинических проявлений нефропатии

2. Анатомическое строение мочевого пузыря и мочеточников. Мочевой пузырь представляет собой полый орган, расположенный в малом тазу, за лонным сочленением. Емкость пузыря от 200 до 600 мл, в патологических условиях может достигать 1000-2000 мл. У здорового человека первый позыв на мочеиспускание возникает при объеме мочевого пузыря 100-150 мл, выраженный позыв - при заполнении 250-350 мл. Анатомически в мочевом пузыре различают верхушку, шейку, дно и тело. Верхушка - место перехода пузыря в среднюю пузырно-пупочную связку различима только при его наполнении. Дно - наиболее широкая нижнезадняя часть мочевого пузыря, обращенная у мужчин в сторону прямой кишки, у женщин в сторону матки и верхней части передней стенки влагалища. Шейка - суженная часть мочевого пузыря, граничит с мочеиспускательным каналом. Средний отдел, расположенный между верхушкой и дном мочевого пузыря, называется телом. Мочевой пузырь имеет переднюю, заднюю и две боковые стенки, переходящие одна в другую без четких границ. Мочепузырный треугольник Льето образован устьями мочеточников и внутренним отверстием мочеиспускательного канала, основанием его является межмочеточниковая складка. Начальный отдел мочеиспускательного канала, основанием его является межмочеточниковая складка. Начальный отдел мочеиспускательного канала охватывается предстательной железой.

В норме пузырь симметричен относительно сагиттальной плоскости. Толщина передней стенки опорожненного мочевого пузыря у взрослого составляет от 6 до 8 мм, заполненного - 3 мм. Иногда при сонографиии различима слоистая структура стенок, обусловленная наличием слизистой, подслизистой, мышечной и серозной оболочек.

Внутренний (пограничный со слизистой, слизистая и подслизистая) и наружный (серозный) слои выглядят как структуры повышенной эхогенности, мышечная оболочка (детрузор), расположенная между ними, гипоэхогенна.

При осмотре области мочепузырного треугольника в большинстве случаев можно увидеть устья мочеточников, оценить симметричность их расположения, измерить расстояние между ними.

При ориентации ультразвукового датчика в плоскости газового отдела мочеточника можно детально изучить состояние мочеточникопузырного соустья, измерить длину внутрипузырного отдела мочеточника. Анатомические особенности топографии треугольника чрезвычайно важны для оценки запирательной функции мочеточникопузырного соустья, так как существует тесная взаимосвязь между его морфологическим строением и функциональной компетенцией.

Установить положение точечных устьев помогают выбросы из мочеточников. Это явление можно наблюдать в 30-40 % исследований мочевого пузыря. При форсировании мочевыделения диуретиками выявляемость эффекта достигает 70-80%. В цветном допплеровском режиме выбросы можно обнаружить практически во всех случаях. Визуализация этого сонографического феномена связана с эффектом псевдоконтрастирования турбулентной струи мочи, выбрасываемой в мочевой пузырь при сокращении нижнего цистоида мочеточника. На контрастность визуализации выбросов влияет также разность плотностей пузырной и мочеточниковой мочи.

Мочеточники - парный орган, осуществляющий пассаж мочи из почек в мочевой пузырь. Мочеточник представляет собой тубулярную структуру длиной 30-35 см и внутренним диаметром до 5 мм в момент наполнения при условии обычного диуреза. Стенка мочеточника состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной и адвентициальной.

Располагаясь забрюшинно, по передней поверхности большой поясничной мышцы, правый и левый мочеточники приближаются к поперечным отросткам поясничных позвонков, образуя изгиб в медиальную сторону. Правый мочеточник в верхней части лежит позади нисходящей части двенадцатиперстной кишки. С медиальной его стороны расположена нижняя полая вена. Левый мочеточник в верхней части лежит кзади от двенадиатиперстно-тощего изгиба и отделен от аорты небольшим промежутком. Спускаясь вниз, вдоль позвоночника, мочеточники образуют перегиб через подвздошные сосуды и, направляясь к мочевому пузырю, граничат с семенными пузырьками у мужчин и свободными краями яичников, влагалищем у женщин. В полости таза мочеточники изогнуты в латеральную сторону, перед впадением в мочевой пузырь они вновь идут медиально и, прободая стенку пузыря, открываются в виде устьев.

С точки зрения описания уровня патологии, мочеточник удобно делить на верхнюю, среднюю и нижнюю трети. Анатомической границы между верхней и средней третями нет, условно ее можно определить по линии, делящей мочеточник от уровня перекреста с подвздошными сосудами до лоханочно-мочеточникового сегмента пополам. Нижняя треть мочеточника - участок от устья до уровня перекреста с подвздошными сосудами. В нижней трети, в свою очередь, выделяют предпузырный (юкставезикальный), внутрипузырный отделы и устье.

Сонографический осмотр нерасширенных мочеточников является достаточно трудоемким процессом и осуществляется в несколько приемов. Наиболее просто осмотреть нижние отделы мочеточника. Для этого исследование производится при заполненном до 200 - 500 мл мочевом пузыре. Обзорное сканирование позволяет обнаружить устья мочеточников либо по их специфическому виду, либо по исходящим из них выбросам мочи. После этого при косом положении датчика осматривается сам мочеточник, представляющий собой щелевидную структуру, увеличивающую свой просвет при заполнении тазового отдела. При достаточном заполнении мочевого пузыря возможен одномоментный осмотр мочеточника на протяжении от устья до перекреста с сосудами.

Верхняя треть мочеточника и лоханочно-мочеточниковый сегмент осматриваются при физиологическом заполнении верхнего отдела мочеточника в положении пациента на боку или на спине. Мочеточники в средней трети обнаруживаются при продольном сканировании во время заполнения средних отделов, правый - латеральнее нижней полой вены, левый - латеральнее брюшного отдела аорты.

Наличие иных тубулярных структур по ходу мочеточников затрудняет диагностическую задачу, однако их можно идентифицировать по появлению цистоидного расширения, имеющего специфическую динамику. Обнаружение мочеточников упрощается при использовании цветного допплеровского картирования, когда можно надежно выявлять кровеносные сосуды.

Легкое расширение верхних мочевых путей возникает при переполнении мочевого пузыря и высоком диурезе. Расширение симметричное и динамическое. Цистоидная структура мочеточника сохранена, диаметр его увеличивается при заполнении цистоида болюсом мочи, при пассаже мочи стенки мочеточника смыкаются. После микции картина полностью нормализуется.