Тактика лечения больного с ГК

1. не рекомендуется быстрое снижение АД - из-за опасности возникновения выраженной гипотензии и синдрома рикошета (вследствие компенсаторного выброса катехоламинов)

2. поэтапное снижение АД – до нормального уровня (ниже 95-го процентиля для данного пола, возраста и роста):

· в первые 6-12 часов АД – на 1/3 от планируемого снижения;

· в течение первых суток АД – еще на 1/3;

· в течение последующих 2-4 дней достигают полной нормализации АД.

У детей школьного возраста стресс-индуцированный гипертонический криз может быть купирован с помощью седативных средств (валериана, пустырник). Учитывая лабильность сосудистого тонуса у детей, при неосложненном гипертоническом кризе рекомендуется начинать терапию с пероральных медикаментозных препаратов, из которых наиболее доступным и безопасным является короткодействующий ИАПФ (капотен в дозе 12,5 мг). Среди наиболее вероятных осложнений гипертонического криза у детей – острые нарушения регионарного кровообращения: транзиторная ишемическая атака (или инсульт), острый коронарный синдром (инфаркт миокарда), расслоение аневризмы аорты и другие. При появлении неврологических симптомов или характерного болевого синдрома, электрокардиографических признаков ишемии, для купирования гипертонического криза рекомендовано использование парентеральных препаратов (табл. 81).

Таблица №81.

Лечение больных с осложненным гипертоническим кризом

Препарат	Класс	Доза	Способ введения	Осложнения
Эсмолол	Бета-блокатор	100-500 мкг/кг/мин.	в/в инфузия	Брадикардия
Гидралазин	Вазодилататор	0,2-0,6 мг/кг на введение	в/в, в/м	Можно повторить через 4 часа
Миноксидил	Вазодилататор	0,2-0,6 мг/кг на прием	Per os	Пролонгирован-ный
Исрадипин	Блокатор кальциевых каналов	0,05-0,1 мг/кг на прием	Per os

Оптимальная терапевтическая тактика должна предупреждать развитие гипертонического криза, так как данное состояние может осложниться серьезными сосудистыми катастрофами. Поэтому сохраняющиеся гипертонические кризы являются поводом для пересмотра базисной антигипертензивной терапии.

В целом, залогом успешного лечения детей и подростков является обучение самого пациента и всех членов семьи правилам контроля АД в домашних условиях, эффективному устранению управляемых факторов риска, и грамотное обоснование необходимости постоянной медикаментозной терапии.

Таблица №82. Значения перцентилей роста у мальчиков и девочек в возрасте от 1 до 18 лет.

Возраст, годы	Рост, см
	Мальчики	Девочки
	Перцентили	Перцентили
	5-й	10-й	25-й	50-й	75-й	90-й	95-й	5-й	10-й	25-й	50-й	75-й	90-й	95-й
	71,7	72,8	74,3	76,1	77,7	79,8	81,2	69,8	70,8	72,4	74,3	76,3	78,0	79,1
	82,5	83,5	85,3	86,8	89,2	92,0	94,4	81,6	82,1	84,0	86,8	89,3	92,0	93,6
	89,0	90,3	92,6	94,9	97,5	100,1	102,0	88,3	89,3	91,4	94,1	96,6	99,0	100,6
	95,8	97,3	100,0	102,9	105,7	108,2	109,9	95,0	96,4	98,8	101,6	104,3	106,6	108,3
	102,0	103,7	106,5	109,9	112,8	115,4	117,0	101,1	102,7	105,4	108,4	111,4	113,8	115,6
	107,7	109,6	112,5	116,1	119,2	121,9	123,5	106,6	108,4	111,3	114,6	118,1	120,8	122,7
	113,0	115,0	118,0	121,7	125,0	127,9	129,7	111,8	113,6	116,8	120,6	124,4	127,6	129,5
	118,1	120,2	123,2	127,0	130,5	133,6	135,7	116,9	118,7	122,2	126,4	130,6	134,2	136,2
	122,9	125,2	128,2	132,2	136,0	139,4	141,8	122,1	123,9	127,7	132,2	136,7	140,7	142,9
	127,7	130,1	133,4	137,5	141,6	145,5	148,1	127,5	129,5	133,6	138,3	142,9	147,2	149,5
	132,6	135,1	138,7	143,3	147,8	152,1	154,9	133,5	135,6	140,0	144,8	149,3	153,7	156,2
	137,6	140,3	144,4	149,7	154,6	159,4	162,3	139,8	142,3	147,0	151,5	155,8	160,0	162,7
	142,9	145,8	150,5	156,5	161,8	167,0	169,8	145,2	148,0	152,8	157,1	161.3	165,3	168,1
	148,8	151,8	156,9	163,1	168,5	173,8	176,7	148,7	151,5	155,9	160,4	164,6	168,7	171,3
	155,2	158,2	163,3	169,0	174,1	178,9	181,9	150,5	153,2	157,2	161,8	166,3	170,5	172,8
	161,1	163,9	168,7	173,5	178,1	182,4	185,4	151,6	154,1	157,8	162,4	166,9	171,1	173,3
	164,9	167,7	171,9	176,2	180,5	184,4	187,3	152,7	155,1	158,7	163,1	167,3	171,2	173,5

The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents

National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents Pediatrics 2004;114;555-576. October 11, 2005.

Таблица № 83.

Распределение АД у мальчиков в зависимости от возраста и перцентиля роста.

год

АД перцентиль

Систолическое АД, mm Hg

Диастолическое АД, mm Hg

Перцентиль роста

5th

10th

25th

50th

75th

90th

95th

5th

10th

25^th

50th

75th

90th

95th

50th

90th

95th

50th

90th

95th

50th

90th

95th

50th

90th

95th

50th

90th

95th

50th

90th

95th

50th

90th

95th

50th

90th

95th

50th

90th

95th

50th

90th

95th

50th

90th

95th

50th

90th

95th

50th

90th

95th

50th

90th

95th

50th

90th

95th

50th

90th

95th

50th

90th

95th

Таблица №84.

Распределение АД у девочек в зависимости от возраста и перцентиля роста

Год

АД перцентиль

Систолическое АД, mm Hg

Диастолическое АД, mm Hg

Перцентиль роста

5^th

10th

75th

90th

5th

10th

90th

95th

50^th

90^th

95^th

50^th

90^th

95^th

50^th

90^th

95^th

50^th

90^th

95^th

50^th

90^th

95^th

50^th

90^th

95^th

50^th

90^th

95^th

50^th

90^th

95^th

50^th

90^th

95^th

50^th

90^th

95^th

50^th

90^th

95^th

50^th

90^th

95^th

50^th

90^th

95^th

50^th

90^th

95^th

50^th

90^th

95^th

50^th

90^th

95^th

50^th

90^th

95^th

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один или несколько правильных ответов

01. БАЗОВЫМИ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ АГ ЯВЛЯЮТСЯ

1) физиотерапия

2) расширение двигательного режима

3) низкокалорийная диета с ограничением соли

4) отказ от вредных привычек

5) психологическая коррекция

02. МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЙ У БОЛЬНЫХ АГ

1) НЛП

2) психотерапия

3) диетотерапия

4) лечебная физкультура

5) гипербарическая оксигенация

03. ГРУППЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ В ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ АГ

1) диуретики

2) b-блокаторы

3) ингибиторы АПФ

4) блокаторы Са каналов

5) гипотензивные препараты центрального действия

04. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ТИАЗИДНЫХ ДИУРЕТИКОВ

1) выведение калия

2) протеинурия

3) активация симпатической нервной системы

4) гиперурикемия

5) увеличение атерогенных фракций липидов

05. ПОКАЗАНИЕМ ДЛЯ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ЯВЛЯЮТСЯ ПРЕНАТАЛЬНО ВЫЯВЛЕННЫЕ ВПС

1) транспозиция магистральных сосудов

2) гипоплазия левого желудочка

3) фиброэластоз

4) сочетание ВПС с грубыми пороками развития жизнеобеспечвающих органов

5) 2), 3), 4)

06. ПРИ НЕКОРРЕГИРОВАННОЙ ТРАНСПОЗИЦИИ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ КРИТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ РЕБЕНКА ОБУСЛОВЛЕНО

1) грубым дефицитом оксигенации крови в легких

2) сбросом венозной крови в артериальное русло

3) артериальной гипоксемией при разобщении кругов кровообращения

4) дыхательной недостаточностью

5) анемией

07. ОПТИМАЛЬНЫЕ СРОКИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ТРАНСПОЗИЦИИ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ

1) первое полугодие

2) первый месяц жизни

3) сразу после постановки диагноза

4) сразу после рождения (при условии пренатального выявления порока)

5) первый год

08. ИНГИБИТОРЫ АПФ ОБЕСПЕЧИВАЮТ

1) уменьшение влияния ангиотензина II на сердечно-сосудистую систему

2) снижение активности симпатической нервной системы

3) увеличение времени циркуляции брадикинина

4) замедление вхождения кальция в клетку

5) усиление действия простагландинов

09. ПРЕДУКТАЛЬНАЯ КОАРКТАЦИЯ АОРТЫ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ

1) артериальной гипоксемией

2) резким ухудшением состояния ребенка при закрывающемся артриальном протоке

3) артериальной гипертензией

4) прогрессирующей ишемией и функциональной недостаточностью органов

5) нормальной массой тела при рождении

10. ПРИ ТОТАЛЬНОМ АНОМАЛЬНОМ ДРЕНАЖЕ ЛЕГОЧНЫХ ВЕН КРИТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ РЕБЕНКА ОПРЕДЕЛЯЕТ

1) перегрузка малого круга кровообращения

2) дефицит системного кровотока

3) артериальная гипоксемия

4) нарушения ритма сердца

5) перегрузка системного кровотока

11. ПЕРВИЧНЫМ ИЭ НАЗЫВАЕТСЯ

1) поражение естественного (нативного) клапана сердца

2) поражение искусственного клапана

3) поражение измененных ранее клапанов (ППС, ВПС)

4) на фоне пролапса митрального клапана

5) на фоне двустворчатого аортального клапана

12. СУТОЧНЫЙ ИНДЕКС У ЗДОРОВОГО РЕБЕНКА ПО ДАННЫМ СМАД

1) <0

2) 0-10%

3) 10-20%

4) >20%

5) 25%

13. ВАРИАНТ СУТОЧНОГО ПРОФИЛЯ АД, ИСКЛЮЧАЮЩИЙ ВЕЧЕРНИЙ ПРИЕМ ГИПОТЕНЗИВНОГО ПРЕПАРАТА

1) dipper

2) over-dipper

3) night-peaker

4) non-dipper

14. ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ПОВЫШЕНИЮ АД У ДЕТЕЙ

1) избыточная масса тела

2) гиподинамия

3) повышенное потребление соли

4) курение

5) занятия спортом

15. ПОКАЗАНИЯМИ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ИЭ ЯВЛЯЮТСЯ

1) антибиотикорезистентность гемокультуры

2) повторные тромбоэмболии

3) протезный ИЭ

4) неэффективность консервативной терапии в течение 10 дней

5) прогрессирующий процесс на фоне рациональной АБТ

16. ЗАБОЛЕВАНИЕ, СОПРОВОЖДАЮЩЕЕСЯ ПОВЫШЕНИЕМ АД

1) 3, 4, 5

2) коарктация аорты

3) неходжкинская лимфома

4) стеноз почечных артерий

5) синдром Иценко-Кушинга

17. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ ПРИ АГ

1) гипертрофия правого предсердия

2) усиление предсердной систолы

3) концентрическая гипертрофия левого желудочка

4) недостаточность аортального клапана

5) удлинение периода изволюметрического сокращения

18. ХАРАКТЕРИСТИКА ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК ПРИ АГ

1) иммунокомплексное поражение клубочков

2) повышение внутрипочечного давления со стимуляцией РААС

3) мезангиокапиллярный нефрит

4) канальцевая дисфункция

19. ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ МЕТОД, НЕ ИНФОРМАТИВНЫЙ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ПРИЧИН АГ

1) КТ надпочечников

2) определение активности ренина и уровня альдостерона в плазме крови

3) определение электролитов (калий, натрий)

4) определение уровня половых гормонов

5) нефросцинтиграфия

20. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ АГ У ДЕТЕЙ НА ПРИЕМЕ ПЕДИАТРА

1) оценка липидного спектра плазмы крови

2) измерение АД на руках методом Короткова

3) измерение АД методом Короткова на руках и ногах

4) велоэргометрия

5) ЭКГ