Лабораторные показатели СМЖ.

Показатель	Доношенные здоровые	Недоношенные здоровые	Больные гнойным менингитом
Kоличество клеток:
среднее значение	8,0 в 1 мм3	9,0 в 1 мм3	> 35 в 1 мм3
пределы колебаний	0-35 в 1 мм3	0-30 в 1 мм3	40-4000 в 1 мм3
Характер цитоза	нейтрофилы <60%	нейтрофилы <60%	нейтрофилы >60%
Преобладающие клетки	лимфоциты	лимфоциты	нейтрофилы
Белок, г/л
среднее значение	0,90	1,10	>1,70
пределы колебаний	0,2-1,7	0,65-1,50
Глюкоза, ммоль/л	2,2-7,4	>2,2
% к уровню глюкозы крови	70-74	76-81	<40

Показания к проведению люмбальной пункции:

· Судорожный синдром неясной этиологии.

· Гипертермия неясной этиологии.

· Ригидность затылочных мышц, гиперестезия.

· Кома неясной этиологии.

· Прогрессирующее угнетение или возбуждение, причина которых не ясна.

· Быстро нарастающая внутричерепная гипертензия (выбухание и напряжение большого родничка, расхождение черепных швов, экстензорная гипертония в ногах).

· Сочетание любого из указанных выше синдромов с признаками «инфекционного токсикоза» без явных клинических очагов.

Противопоказания к ургентному проведению люмбальной пункции:

· Шок.

· ДВС-синдром.

Клинический анализ крови:

· лейкоцитоз (1-2 дня >30000; 3-7 дней>20000; старше 7 дней>15000)

· или лейкопения - <5000

· нейтрофилёз (1-2 дня >20000; 3-7 дней >7000; старше 7 дней >6000

· или нейтропения (1-2 дня <5000; 3-7 дней <2000; старше 7 дней <1500)

· сдвиг лейкоцитарной формулы влево,

· нейтрофильный индекс (отношение количества юных форм к общему количеству нейтрофилов - >0,2

· тромбоцитопения (количество тромбоцитов менее 150000)

Биохимический анализ крови:

· наличие воспалительного синдрома (повышение уровня C-реактивного белка в сыворотке крови более 6 мг/л; повышение уровня прокальцитонина в сыворотке крови более 2нг/мл);

· креатинин крови, глюкоза, электролиты крови.

НСГ – неэффективный метод ранней диагностики самого менингита, но он позволяет диагностировать сопутствующие осложнения в виде развивающегося вентрикулита, расширения желудочковой системы, развитие абсцесса мозга, локализованного в глубинных отделах ткани мозга или в области базальных субарахноидальных пространств.

КТ – показана для выявления параменингеальных очагов инфекции: для исключения абсцесса мозга, субдурального выпота, выявления участков тромбоза, инфарктов или кровоизлияний, локализованных в поверхностных (конвекситальных) структурах головного мозга.

Принципы лечения:

1. Антибактериальная терапия. При выборе схемы лечения ребёнка с диагнозом «бактериальный менингит» необходимо ориентироваться на следующие факторы:

- время появления первых симптомов;

- характер предшествующей антибиотикотерапии;

- данные микробиологического мониторинга (если таковой проводится) в конкретном отделении для новорождённых.

Ранние менингиты: стартовые антибиотики – ампициллин 100-150 мг/кг в комбинации с аминогликозидом или с цефотаксимом 100мг/кг. В первые 7 дней жизни антибиотики вводятся 2 раза в сутки, в последующие дни жизни – 3 раза в сутки.

Поздние неонатальные менингиты:эмпирическую антибактериальную терапию начинать с цефалоспорина III поколения (цефотаксим) в комбинации с аминогликозидами.

При выявлении в мазке СМЖ грамположительных и грамотрицательных бактерий – цефтриаксон 50-75 мг/кг 1 раз в день; цефотаксим150 мг/кг/сутки в 3 введения; ампициллин/сульбактам.

После получения результатов видовой идентификации возбудителя – корректировка этиотропной терапии:

- при выявлении P. aeruginosa – цефалоспорины с антисинегнойным действием - цефтазидим 100 мг/кг в 2 введения, цефоперазон 100 мг/кг в 2 введения, имипинем, карбенициллин, пиперациллин, меронем).

- при выделении метициллинрезистентных стафилоккоков и энтерококков – ванкомицин 60 мг/кг в 2 введения.

- при высеве грибов рода Candida: флуконазол12-15 мг/кг, амфотерицин В – начальная доза 100 мкг/кг с постепенным увеличением дозы до 500-1000мкг/кг.

Наиболее эффективным лечение менингита может быть только после получения результатов оценки антибиотикочувствительности возбудителя.

Если через 48–72 часа от начала эмпирической антибактериальной терапии по поводу неонатального бактериального менингита не происходит явного клинико-лабораторного улучшения – сменить схему антибактериального лечения.

 

Э ффективность антибактериальной терапии оценивают по клиническим данным и результатам микроскопии СМЖ, повторное исследование которойпроводят не позднее 48–72 часа от начала лечения.

 

Таблица № 3

Суточные дозы антибиотиков (мг/кг) для лечения гнойных менингитов (Комитет по инфекционным болезням Американской академии педиатрии, 1988; цитируется по Н.П. Шабалову, 1995).

Антибиотик	Новорожденные	Дети старше 1 мес.
возраст 1-7 дней	возраст 7-28 дней
Амикацин	15-20	20-30
Ампициллин	100-150	150-200	200-300
Амфотерицин В	тестовая доза 0,1 мг/кг; затем в/в увеличивают от 0,25 до 1,0 мг/кг/сут. Интратекально 0,025-0,1 мг (разовая доза на введение)
Флюконазол	в/в 3-6 мг/кг/сут (12-15 мг/кг/сут по Белобородовой Н.В.)
Цефотаксим
Цефтриаксон*			80-100
Цефтазидим			125-150
Цефуроксим
Левомицетин			75-100
Гентамицин		7,5
Тобрамицин
Ванкомицин			40-60

2. Инфузионная терапия. Начинать одновременно с назначением антибактериальной терапии, базовые растворы – 10% р-р глюкозы, 0,9% р-р NaCl.Для коррекции гипопротеинемии – свежезамороженная плазма, 5% альбумин.

3. Иммунокорригирующая терапия. Иммуноглобулины для внутривенного введения (пентаглобин 3-5 мл/кг, интраглобин F, сандоглобулин по 400 мг/кг.) в течение 3 дней. Гипериммунная плазма (антистафилококковая, антисинегнойная, антиклебсиеллезная и др.).

4. Противосудорожная терапия: см. выше.