Наблюдение и уход за больными с недостаточностью кровообращения. Понятие о водном балансе, его оценка и учет

Сердечная недостаточность развивается в результате ослабления сократительной способности миокарда. Различают острую и хроническую сердечную недостаточность. При острой сердечной недостаточности сократительная способность сердца снижается быстро, в течение нескольких минут – нескольких часов (не более суток) в результате инфаркта миокарда, миокардитов (воспаление миокарда), гипертонического криза и др. При этом чаще всего страдает левый желудочек сердца. Клинически острая левожелудочковая недостаточность проявляется нарастающей одышкой, переходящей в удушье (сердечную астму).

Причиной удушья при патологии сердца является отек легких, когда левый желудочек сердца быстро ослабевает, а правый – сохраняет сократительную способность, накачивая кровь в сосуды легких, где повышается давление и жидкая часть крови пропотевает сквозь стенки сосудов, скапливаясь в альвеолах. При этом характерно клокочущее дыхание и выделение розовой пенистой мокроты (из-за наличия в мокроте эритроцитов).

Помощь заключается в обеспечении покоя, придании больному положения сидя или полусидя, освобождении от стесняющей одежды, обеспечении доступа свежего воздуха, приеме нитроглицерина (при отсутствии противопоказаний).

Мероприятия по оказанию помощи при отеке легких состоят в следующем.

1. Немедленно вызвать врача.

2. Придать больному положение сидя.

3. Дать пациенту нитроглицерин, если систолическое АД у больного не менее 100 мм рт.ст.

4. Начать оксигенотерапию (подача кислорода) с пеногасителем через маску или носовой катетер. В качестве пеногасителя обычно используется спирт.

5. Начать активную аспирацию (отсасывание) пенистой мокроты электроотсосом.

6. После придания больному положения сидя наложить на обе ноги на 15 см ниже паховой складки венозные жгуты (резиновые трубки или манжеты от тонометра) с целью депонирования крови в большом круге кровообращения и задержки притока ее к легким (венозные жгуты можно наложить дополнительно также и на руки).

Необходимо проверить, что пережаты только вены, т.е. артериальный пульс ниже жгута должен сохраняться, а конечность должна стать цианотичной, но не белой. Через 15–20 минут жгут следует ослабить.

7. Снятие жгутов необходимо проводить последовательно в медленном режиме (сначала с одной конечности, через некоторое время с другой и т.д.).

8. С целью удаления части циркулирующей жидкости из кровотока и разгрузки малого круга кровообращения возможно кровопускание; допустимо использование горячих ножных ванн.

9. По назначению врача вводят внутривенно необходимые лекарственные средства.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) характеризуется постепенным ослаблением сократительной способности миокарда. Проявляется нарастающей одышкой (вначале при физической нагрузке, а затем и в покое), цианозом (возникающим в результате нарушения газообмена и выраженного больше всего в отдаленных участках тела – кончики пальцев, мочки ушей, губы, подбородок), тахикардией, периферическими отеками (образующимися за счет замедления тока крови и повышения давления в капиллярах), увеличением печени в результате венозного застоя.

Больные с ХСН, помимо регулярного приема лекарственных препаратов (сердечные гликозиды, мочегонные), нуждаются еще и в тщательном уходе, особенно в период декомпенсации (нарастание проявлений заболевания). Они должны соблюдать постельный режим, который способствует уменьшению нагрузки на пораженный миокард и улучшению состояния. Чтобы уменьшить застой в малом круге кровообращения, больным необходимо придать в постели положение с приподнятым изголовьем (под спину и голову положить несколько подушек или подголовник). В случае тяжелой одышки применяют ингаляции кислородной смеси. Ежедневно отмечают частоту дыхания и пульса, уровень артериального давления, при этом результаты измерения записывают в температурном листе.

У больных с ХСН часто отсутствует аппетит, что приходится учитывать при кормлении. Обычно назначается диета «Н».

Как уже указывалось выше, такие пациенты получают мочегонные препараты, которые способствуют выведению калия. Поэтому в рацион питания обязательно включают продукты богатые калием (курага, изюм и др.).

Длительно существующие отеки приводят в ряде случаев к вторичным изменениям кожных покровов, которые при этом истончаются, теряют эластичность. На фоне ограничения двигательной активности пациентов с ХСН необходимо уделять особое внимание уходу за кожными покровами, проводить профилактику пролежней.

Следует помнить, что больные, находящиеся на постельном режиме и получающие мочегонные средства, должны быть обеспечены мочеприемниками, суднами.

Особое внимание необходимо уделять состоянию водного баланса пациентов с ХСН (см. ниже). В целях борьбы с отеками ограничивается прием жидкости (до 1 л в день) и потребление поваренной соли (до 1–1,5 г в сутки).

Одним из наиболее частых симптомов сердечной недостаточности являются отеки. Возникают они вследствие замедления кровотока в венах и капиллярах, повыше­ния проницаемости капилляров, в связи с чем жидкая часть крови проходит из сосудистого русла в ткани, а отток тканевой жидкости замедляется. Отечная жидкость скапливается обычно в наи­более удаленных от сердца и низко расположенных частях тела. При верти­кальном положении тела отеки появляются на ногах и увеличиваются к вечеру. У лежачих больных отеки в первую очередь появляются в области поясницы, лопаток.

При наличии отеков кожа становится сухой, гладкой, блестящей, натянутой, при надавливании пальцем на ней образуется ямка. Трофика отечной кожи значи­тельно ухудшается, защитные свойства ее понижаются, в связи с чем легко появляются трещины, которые мо­гут служить входными воротами инфекции, изменяется окраска отечной кожи при хронических отеках. Эти обстоятельства необходимо учитывать при уходе за боль­ными с отеками.

При наличии оте­ков кожа малочувствительна к теплу. Об этом меди­цинская сестра должна помнить при пользовании грелками, так как может произойти ожог кожи у тя­желобольного.

В далеко зашедших случаях сердечной недостаточности жидкость (транссудат) может скапливаться в серозных полостях, приводя к формированию асцита, гидроторакса, гидроперикарда.

Асцит (от греч. «asсоs» – мех для хранения жидкостей) – скопление жидкости в брюшной полости («водянка» живота).

Гидроторакс (от греч. «hydor» – вода, жидкость, «thorakos» – грудная клетка) – скопление жидкости в плевральной полости.

Гидроперикард (гидро + перикард) – скопление жидкости в полости перикарда.

Анасарка (от греч. «ana» – по всему, «sarcus» – мясо) – распространенный отек. Первоначально анасарку обозначали термином «hydor ana sarcus» (от греч. «hydor» – жидкость), что означало «жидкость по всему «мясу», т.е. телу». Впоследствии слово «hydor» перестали использовать, и распространенный отек кратко стали обозначать как «ana sarcus» – анасарка.

Следует помнить, что отеки на ранних стадиях заболевания могут быть скрытыми. В этих случаях задержка жидкости в организме может проявляться достаточно быстрым увеличением массы тела и уменьшением диуреза. Именно поэтому очень важен ежедневный контроль водного баланса у таких больных, т.е. сопоставление количества выпитой и введенной парентерально жидкости с количеством выделенной за сутки мочи (суточным диурезом). Суточный диурез должен составлять 1,5–2 л (80% от объема всей потребленной за сутки жидкости).

Если мочи выделяется меньше 80% от объема всей потребленной за сутки жидкости, констатируют отрицательный диурез (т.е. часть жидкости задерживается в организме).

Если количество мочи превышает количество выпитой за сутки жидкости, диурез считают положительным. Положительный диурез отмечают в период схождения отеков, при приеме мочегонных.

Один из наиболее простых способов контроля водного баланса – ежедневное взвешивание больного в одно и то же время суток: быстрое увеличение массы тела свидетельствует о задержке жидкости.

Наблюдение за водным балансом преследует следующие цели:

–выявление скрытых отеков;

– определение количества выделенной за сутки мочи;

– оценка адекватности терапии, в первую очередь мочегонной (диуретической).

Необходимое оснащение:

1. Медицинские весы.

2. Чистая сухая 2–3-литровая банка.

3. Градуированный сосуд.

4. Лист учета водного баланса.

5. Температурный лист.

Порядок действий:

1. Накануне предупредить больного о предстоящей процедуре и правилах сбора мочи, дать ему подробную информацию о порядке записей в листе учета водного баланса.

2. В 6 часов утра разбудить пациента, чтобы он помочился самостоятельно в унитаз, либо выпустить ему мочу катетером; эту порцию мочи не учитывают.

3. Все последующие порции мочи до 6 часов утра следующего дня включительно пациент должен собирать в банку.

4. В течение дня больной или медсестра ведут учет введенной в организм жидкости в миллилитрах, включая выпитую (первые блюда – 75% жидкости) и введенную парентерально.

5. С помощью градуированного сосуда определить количество выделенной за сутки мочи.

6. Данные измерений занести в специальную графу температурного листа, или отдельный лист учета баланса жидкости и веса (таблица 4).

 

Таблица 4 – Лист учета баланса жидкости и веса пациента

ФИО пациента
Дата	Введено в/вену	Выпито, съедено	Выделено	Баланс жидкости	Динамика веса

Оценка водного баланса

1. Подсчитать, какое количество жидкости должно выделиться с мочой. Количество мочи, которое должно выделиться (в норме), определяют по формуле: количество поступившей жидкости (включая не только содержание воды в пище, но и введенные внутривенно растворы) умножают на 0,8 (80%).

2. Сравнить объем выделенной жидкости с ожидаемым количеством (вычисленным по формуле). Водный баланс расценивают как отрицательный, если жидкости выделено меньше, чем ожидают при расчете по формуле, и как положительный – если жидкости выделено больше. Положительный водный баланс свидетельствует о схождении отеков и эффективности лечения, отрицательный – о нарастании отеков и неэффективности диуретической терапии (лечения мочегонными препаратами).

При скоплении большого количества жидкости в брюшной полости с лечебной и диагностической целями проводят абдоминальную пункцию (парацентез). При ее выполнении следует соблюдать осторожность, так как быстрое (одномоментное) удаление большого количества жидкости может вызвать коллапс (значительное снижение АД).