Дифференциальная диагностика молочных и постоянных зубов человека

(Б.С.Свадковский, 1974г.)

Таблица № 4.

	Молочные зубы	Постоянные зубы
1. Размеры	Значительно меньше постоянных зубов	Средние размеры зубов (см.табл.№ 6)
2. Форма коронки зуба	Контур коронки более округлый	Определяется анатомической принадлежностью зуба
3.Форма губной поверхности коронки на резцах	Почти квадратной формы	Прямоугольной, треугольной (клиновид-ной), овальная
4. Средние и боковые резцы нижней челюсти	По величине и ширине не отличаются друг от друга, на шейках резцов эмаль утолщена	Боковые резцы больше средних
5. Цвет эмали коронки	Более синеватый оттенок	Индивидуален. Обусловлен сочетанием белого с желтым, голубого, розового и серого оттенков. У более молодых цвет эмали более светлый, у взрослых и пожилых зубы имеют желтоватый или сероватый оттенок (за счет обесвечивания эмали). Режущий край передних зубов не имеет подслоя дентина, часто прозрачен, средняя часть - менее прозрачна, в пришеечной части эмаль более тонкая, дентин просвечивает сильнее - более желтоватый оттенок
6. Количество корней	Обусловлено анатомической при-надлежностью зуба (ко времени прорезывания постоянных зубов рассасываются полностью или частично)	Обусловлено анатомической принадлежностью зуба
7. Корни нижних резцов	С загнутыми верхушками по направлению к губной поверхности	Признак корня выражен слабо (дистальная бороздка корня глубже медиальной)
8. Корень верхнего среднего резца	Сжат с боков	Корень имеет вид удлиненного конуса с тупой верхушкой
9. Корень бокового резца	Круглый	Корень имеет вид удлиненного конуса с тупой верхушкой
10. Расположение в зубном ряду	Обусловлено анатомической при-надлежностью зуба, но более тесным расположением зубов	Обусловлено анатомической принадлежностью зуба
11. Бугры на жевательной поверхности	Почти всегда с четко выраженной стертостью	Степень стирания зависит от возрастного периода
12.Расположение лунок резцов и клыков	Лунки резцов и клыков расположены впереди лунок постоянных зубов	Лунки резцов и клыков расположены позади лунок одноименных молочных зубов
13.Расположение лунок малых коренных зубов		Лунки постоянных малых коренных зубов располагаются между корнями молочных моляров

Таблица № 5.

2. Средние размеры (в мм) передних зубов у мужчин и женщин
(по Мюльрейтеру)

Пол,	Средние резцы	Боковые резцы	Клыки
челюсть	ширина коронки	длина коронки	ширина коронки	длина коронки	ширина коронки	длина коронки
Мужчины
Верхняя челюсть	8.5	0.7	6.7	9.4	7.8	10.8
Нижняя челюсть	5.5	9.6	6.0	9.7	6.8	11.2
Женщины
Верхняя челюсть	8.3	10.2	6.5	9.0	7.3	9.8
Нижняя челюсть	5.3	9.2	5.8	9.4	6.4	10.1

3. Судебно-медицинская одонтокарта.

Условные обозначения: Х - зуб отсутствует С - кариес Р - пульпит Рт - периодонтит А - амфодонтоз (подвижнос-ть I, II, III) ^*Пл - пластмасса ^*Пц - цемент К - коронка И - искусственный зуб Кж, Иж -желтый металл Дк - дефект (скол) коронки З - полное заращение зубной лунки (больше 6 мес.) H- А, В, С, D, Е - степень стирания зубов по H.Haishi, 1966г.

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

П ^* - Пi ^* - точная локализация на поверхностях коронки зуба

3.1. Зубная формула:

Пр. Лев.

в/ч

н/ч

Одонтологический статус

Исходные данные (Киев, 1982г.):

- при посмертной потере зубов лунки на месте отсутствующих зубов глубокие, не заполненные соединительной тканью, края лунок острые (-);

- через 3 месяца лунка удаленного зуба, в основном, заполнена костной тканью. Верхняя ее часть несколько отличается от окружающей костной ткани альвеолярного отростка по цвету и строению (З/);

- через 6 месяцев костная ткань ничем не отличается от кости челюсти, что приводит к истончению и уменьшению по высоте альвеолярного отростка на месте удаленного зуба (атрофия альвеолярного отростка)(З).

- Кариес. Прогрессирующее локализованное поражение твердых тканей, приводящее к образованию в них полостного дефекта. Признаками заболевания в конкретном случае, являются: а) темные пятна на эмали (начальная стадия), б) размягчение эмали, дентина и цемента (углубление процесса), в) кариозные полости на коронке, г) разрушение коронки.

Локализация:

-пришеечный (поражение эмали у шейки зуба);

-фисурный (поражение борозд жевательной поверхности);

-атипичный (поражение свободных поверхностей);

-апроксимальный (поражение контактных поверхностей).

- Пульпит. Углубление кариозного процесса за дентин и цемент в зону пульпарной камеры. Внешние признаки те же, что и при кариесе: потемнение и размягчение эмали, дентина и цемента, б) полость и углубление.

На рентгенограмме различают:

-острый гнойный диффузный пульпит - нечеткость контуров зубной лунки в области верхушек корней зубов;

-хронический простой пульпит - расширение переодонтальной (между корнем зуба и лункой) щели;

-гонгринозный пульпит - выявляется деструкция (пороз) костной ткани альвеолы у верхушек корней зуба.

- Периодонтит (перицементит). Это следующая стадия кариеса. Проникновение воспалительного процесса в корень и через корень в его оболочку, называемую перицементом, вызывает новое заболевание - периодонтит. Ввиду того что периодонтит обычно является повторным пульпитом, в зубе можно обнаружить: а) пломбу в пульпарной камере, б) пломбу в корнях, в) расширение щели в зубной лунке (периодонтальной щели), обнаруживаемое при рентгенографии.

На рентгенограмме различают:

-хронический фиброзный периодонтин - деструкция верхушечного отдела периодонтальной щели, преимущественно в верхушечной трети корня;

-хронический гранулирующий периодонтит - деструкция верхушечного отдела периодонта и окружающей костной ткани с нечеткими контурами, напоминающий языки пламени распространяющиеся на соседние участки альвеолы;

-хронический гранулематозный периодонтит - деструкция верхушечного отдела периодонта и окружающей костной ткани округлой или овальной формы размерами до 0,5 см с четкими контурами.

- Амфодонтоз (пародонтоз). Характеризуется генерализованным дистрофическим поражением всех тканей пародонта (поражаются: зуб, периодонт, альвеола и десна). Признаки: а) клейкий налет на зубах, ощущение подвижности зубов (на-чальная стадия), б) углубление десневых карманов (свыше 2 мм), незначительное выделение гноя у шеек зубов (последующая стадия), в) постоянное выделение гноя из десен, обнажение шеек зубов и увеличение десневых карманов, значительная подвижность зубов, г) значительно уменьшенная высота альвеолярных отростков - атрофия (устанавливается рентгенологически).

Признаки: оголение шеек зубов (начальная стадия), появление диастем и трем, подвижность и смещение зубов (развившаяся стадия). При осложнении пародонтоза явлениями воспаления-зубодесневые патологические карманы, выделение гноя из них.

Рентгенологически:

-уменьшение высоты альвеолярных отростков (горизонтальный тип атрофии альвеолярных перегородок с сохранением кортикальных пластинок);

-уменьшение костномозговых пространств и мелкоячеистый рисунок кости;

-сужение периодонтальной щели и гиперцементоз;

-внутризубные дентикли (шаровидные обызвествленные полости) и петрификаты (локальное "узелковое" окаменение).

При наличии воспаления - наличие костных карманов, воспалительная резорбция кости.

Периостит (воспаление надкостницы, проявляющееся инфильтрацией периоста с последующим появлением фиброзных разрастаний, остеофитов.

-одонтогенный - развивается при переходе воспаления с пораженного зуба к периосту.

-оссифицирующий (хронический) - характеризуется появлением участков оссификации (шипов) на альвеолярном отростке, которые сливаясь могут образовывать массивные участки утолщения челюсти.

Остеомиелит челюстей:

-гематогенный - выражается в появлении участков расплавления костной ткани, которые чередуются с участками более плотной структуры, свищевых ходов, как правило не образуется.

-острый одонтогенный - рентгенологически выявляется переход воспалительного процесса с периапикальной тканей на тело нижней челюсти. Определяется частичное разрушение кортикальной пластинки, структура прилегающей части нижней челюсти перестраивается - появляются участки остеопороза и остеосклероза, которые постепенно уплотняются и превращаются в секвестры различной формы и величины. Возможен переход на ветви челюсти и мыщелковый отросток (ростковая зо-на) - возникающий артрит может привести к недоразвитию нижней челюсти и анкилозу сустава.

-хронический одонтогенный: характеризуется наличием свищевых ходов на слизистой оболочке альвеолярного отростка с гнойным отделяемым с мелкими секвестрами из них. На альвеолярном крае челюсти в проекции зубов видны округлые дефекты костной ткани с неровными краями, обнажающие корни зубов. Рентгенологически: костная полость в челюсти с наличием секвестров.

- Флюороз (фтористая интоксикация). Это заболевание эмали. Признаки: а) мелоподобные пятна на эмали (начальная стадия). Эмаль становится пятнистой, "крапчатой", б) желто-бурые или коричневые пятна на эмали ("рябая эмаль"), в) выкрашивание эмали (поздняя стадия).

Налет "курильщика".

Аномалии зубов

Аномалия развития.

Несовершенное развитие эмали - эмаль зубов имеет сморщенную форму, коричневую окраску без блеска, интенсивность ее меняется от резцов к молярам.

На рентгенограмме - 1/2 или 2/3 коронок всех зубов начиная с режущего края или жевательной поверхности более прозрачна чем в пришеечной области. На фоне повышенной прозрачности проецируются очаги еще большего просветления в виде течек и полосок разной длины, что соответствует величине и расположению борозд на эмали.

Аномалии величины зубов.

-абсолютная макродентия - зубы большего размера по сравнению с нормой (сумма ширины мезиодистальных размеров коронок верхних четырех резцов равна 35 мм или более) это приводит к нарушению расположения соседних, противостоящих зубов, нарушениям прикуса.

-микродентия - зубы меньшего размера по сравнению с нормой. Это приводит к появлению промежутков между зубами.

Аномалии положения зубов.

-дистопозиция зубов (наклон и расположение зубов по зубной дуге в дистальном направлении);

а/ -дистопозиция центральных резцов - диастема - щель между центральными резцами, затрудняет произношение зубных звуков.

б/ -дистопозиция боковых зубов - наклон или расположение зубов по зубной дуге в дистальном направлении.

-мезиопозиция зубов - наклон или корпусное смещение зубов по зубной дуге кпереди (как передние так и боковые зубы). При мезиальном смещении боковых зубов зубной ряд укорачивается, место в зубной дуге для постоянных резцов, клыков и премоляров уменьшается, что является причиной прорезывания отдельных зубов вне зубной дуги или их ретензии. При аномалии расположения клыков - тесное расположение передних зубов, наслоение их друг на друга, поворот вокруг продольной оси, вытеснение отдельных зубов из зубной дуги, нарушение смыкания губ, неправильное произношение отдельных звуков речи.

-инфра- и супрапозиция зубов - смещение их в вертикальном направлении по отношению к оклюзионной (контакной) плоскости;

а/ -инфрапозиция зубов - низкое положение зубов, их смещение в вертикальном направлении по отношению к эксклюзионной плоскости;

б/ -супрапозиция - высокое положение зубов и их смещение в вертикальном направлении по отношению к оклюзионнной плоскости.

-пропозиция зубов - вестибулярное отклонение верхних или нижних резцов (зубной прогнатизм), в вестибулярном положении нередко находятся клыки, особенно на верхней челюсти.

-ретропозиция зубов - оральный наклон или оральное их положение кнутри от зубного ряда. При наклоне зуба - лишь его коронковая часть выступает из зубной дуги, а корень находится в альвеолярной дуге, при корпусном смещении вне дуги располагается не только коронка, но и корень. Функциональные нарушения - ограничение жевательных движений нижней челюсти, нечеткое произношение звуковой речи.

-тортопозиция зубов - поворот зубов вокруг оси. Небольшой поворот (30°- 45°), значительный - 90°, может сочетаться с отклонением зуба в вестибулярном, оральном и других направлениях. Возможна травматизация зубов противоположной челюсти, расшатывание их, расположение площадки стертости на противоположном зубе в необычном месте.

-транспозиция зубов - неправильное положение зубов, при котором они взаимно меняются мэстами.

-экспозиция боковых зубов - отклонение кнаружи, чаще первых премоляров и вторых моляров верхней челюсти и первых моляров нижней челюсти - возможно нарушение формы зубных дуг, смещение нижней челюсти в противоположную сторону, внутрь, асимметрия лица.

-эндопозиция боковых зубов - чаще вторых премоляров на верхней и нижней челюстях, места для которых в зубной дуге не достаточно. Иногда возможно смещение нижней челюсти в противоположную сторону, кнаружи, асимметрия лица.

4.4. Аномалии сроков прорезывания (сроки прорезывания постоянных зубов см. таблицу);

-преждевременное;

-позднее;

-ретенция (находящийся в челюсти сформированный зуб, не прорезавшийся в течении 2 лет после срока его нормального прорезывания).

Сроки прорезывания постоянных зубов: ( А.В.Алимский, по кн."Справочник по стоматологии", 1993г.)

	Сроки прорезывания, годы
Группы зубов	начало прорезывания^*	средние сроки прорезывания^**	окончание прорезывания^***
1 1 1 1		6 - 7	7 - 8
2 2 2 2	5 - 7	6 - 9	9 - 10
3 3 3 3	6 - 8	8 - 12	11 - 13
4 4 4 4	5 - 7	7 - 11	11 - 12
5 5 5 5	6 - 8	8 - 13	12 - 14
6 6 6 6	4 - 5	5 - 6
7 7 7 7	7 - 9	9 - 13	13 - 14

* - до 5 % прорезавшихся зубов данной группы.

** - до 50 % прорезавшихся зубов данной группы.

*** - свыше 95 % прорезавшихся зубов данной группы.

Сроки прорезывания молочных зубов: (Е.М.Гофунг, И.Г.Лукомский, 1936г.)

Зубы	Сроки
Средние резцы (сначала нижние, затем верхние	6 - 9 месяцев
Боковые резцы (сначала верхние, затем нижние)	9 - 12 месяцев
Клыки (сначала верхние, затем нижние)	15 - 20 месяцев
Первые моляры (сначала верхние, затем нижние)	12 - 15 месяцев
Вторые моляры (сначала верхние, затем нижние)	20 - 30 месяцев
Все 20 молочных зубов (8 резцов, 4 клыка, 8 моляров), (сначала верхние, затем нижние)	2 - 2.5 года

Сроки прорезывания молочных и постоянных зубов: (по А.Ф.Туру, 1955г.)

Зубы	Челюсть	Резцы средние	Резцы боковые	Клыки	Премоля-ры первые	Премоля-ры вторые	Моляры первые	Моляры вторые	Зубы мудрости
Молоч-ные	Нижняя Верхняя	6-8 мес. 8-9 мес.	10-12 мес. 9-11 мес.	18-20 мес. 17-19 мес.	13-15 мес. 12-24 мес.	22-24 мес 21-23 мес	- -	- -	- -
Постоян-ные	Нижняя Верхняя	5.5-8 лет 6-10 лет	9-12.5 лет 8.5 лет	9.5-25 лет 9-14 лет	9-12.5 мес 10-14 лет	9.5-15 лет 9-14 лет	5-7.5 лет 5-8 лет	10-14 лет 10.5-14.5	18-25 лет 18-25 лет

4.5. Аномалии структуры твердых тканей:

-повышенная стираемость зубов;

-пониженная стираемость зубов.

4.6. Аномалии формы:

-цилиндрическая форма коронки второго резца на верхней челюсти справа.

-шиповидная (зубы коронки которых имеют конусовидную форму)

-уродливая (зубы неправильной формы).

4.7. Аномалии числа:

-адентия (вражденное отсутствие зубов и их зачатков);

-гипердонтия (наличие сверхкомплектных зубов).

4.8. Аномалии рядов:

-вертикальная (нарушение смыкания зубов по вертикали: выражается в изменениях аклюзионной поверхности и степени резцового перекрытия);

-сагиттальная (резкое передне-заднее смещение резцов верхней и нижней челюстей по отношению к друг другу);

-трансверзальная (нарушение симметрии рядов верхней и нижней челюстей).

4.9. Дефекты зубных рядов (по классификации Кеннеди):

I зубные дуги с друхсторонними концевыми дефектами;

II зубные дуги с односторонними концевыми дефектами;

III зубные дуги с односторонним включенным дефектом в боковом отделе;

IV зубные ряды с включенными изъянами в переднем отделе.

Протезы

Съемный.

-дуговой: состоит из базиса, часть которого заменена металлической дугой, искусственных зубов (пластмассовых, металлических, фарфоровых), опорноудерживающих кламмеров.

-пластиночный:

а/ -полный (при полной потере зубов), состоит из базиса (пластмассового или металлического) и искусственных зубов (пластмассовых, фарфоровых, металлических.)

б/ -частичный (при потере большей части зубов, когда нет возможности наложить дуговой протез из-за опасности перегрузки пародонта опорных зубов), состоит из базиса (пластмассового или металлического), искусственных зубов (пластмас-совые, фарфоровые, металлические) кламмеров или других приспособлений для фиксации протеза.

Не съемный.

I мостовидный - состоит из опорных элементов и промежуточной части (тело).

а/ опорные элементы:

-полные штампованные, литые коронки с возможной облицовкой из пластмассы и фарфора.

-штифтовые коронки (используются при полном разрушении коронки, но хорошо сохранившемся корне. Состоят из штифта, входящего в канал корня и искусственной коронки зуба, укрепленной на штифте).

-полукоронки (искусственной коронкой покрыты 3\4 зуба, исключая вестибулярную поверхность).

б/ промежуточная часть (тело протеза):

-цельнометаллическая

-комбинированная-металлокерамическая (ложе из металла и пластмассовые, фарфоровые фасетки).

II паянный протез - коронки и тело протеза готовят отдельно, затем спаивают.

III цельнолитой-коронки и тело протеза отливают вместе, опорные зубы при этом виде протеза препарируются (шлифуются).

IV разборный - одна из опор представлена коронкой, вторая - опорноудерживающим кламмером, кольцом, который фиксируется за коронку, которой покрыт опорный зуб (применяют при отсутствии параллельности опорных зубов).

6. Функциональный прикус (М.М.Герасимов, 1949г.):

1 тип - щипцеобразный (лабидонтия или ортогнатия), характеризуется прямым, полным смыканием передних зубов верхней и нижней челюстей. Встречается у монголоидов, тувинцев, алтайцев, причем, как правило, она сопровождается резкой ортогнатностью. Нижняя губа обычно выступает.

2 тип - ножницеобразный (псалидонтия), характеризуется некоторым выступанием верхних резцов. Встречается наиболее часто.

2.1. тип - ступенеобразный, с частичным перекрытием верхними резцами нижних.

3 тип - крышевидный (стегодонтия), резкое выступание верхних резцов, наиболее часто встречается у японцев, китайцев, реже у монголов, в единичных случаях - у славян.

4 тип - карнизообразный (опистодонтия), характеризуется сильной верхнечелюстной прогнатностью. Встречается чаще у некоторых малайских племен.

5 тип - зияющий (хиатодонтия), искривленные, не смыкающиеся резцы. Сопровождается резкой альвеолярной прогнатностью. Наиболее часто встречаются у финских племен и негров, реже у евреев.

Вариации естественного прогнатизма (М.М.Герасимов, 1949г.):

1. Двойной полный прогнатизм: резцы обеих челюстей направлены скошенно вперед; при смыкании образуют резкий угол.

2. Простой прогнатизм: верхняя челюсть и ее резцы скошены вперед; резцы нижней челюсти сохраняют свое вертикальное положение.

3. Челюстной прогнатизм: верхняя челюсть скошена, выступает вперед, причем зубы сохраняют вертикальное положение.

4. Альвеолярный прогнатизм: при вертикальной верхней челюсти зубы направлены резко вперед.

Пример: Одонтологический статус:

На верхней челюсти:

-выявленная прижизненная утрата передних зубов позволила отнести верхнюю челюсть к четвертому классу зубных рядов с дефектами (по ортопедической классификации Кеннеди)

-данная утрата передних зубов влечет за собой "западение" верхней губы и функциональное нарушение произношения звуковых фонем.

На нижней челюсти:

- установлена аномалия положения зубов выразившаяся в ретропозиции (сме-щении кнутри) центральных резцов с некоторым вертикальным смещением режущей кромки коронки.

- отмечено мезиальное (кпереди) смещение левого второго моляра с язычным наклоном, а также сочетание дистального (кзади) смещения второго правого премоляра с мезиальным смещением второго моляра.

Таким образом, выявленные особенности зубо-челюстного аппарата, представленного на экспертизу черепа, оценены как " признак способствующий отождествлению личности".