Тема №2 Принципы интенсивной терапии и анестезиологического пособия при массивном кровотечении. ДВС синдром. Полиорганная недостаточность.

Особенности анестезиологического обеспечения операций, выполняемых у пациентов с тяжелой травмой и массивной кровопотерей, обусловлены следующими основными факторами. Во-первых, такие пострадавшие весьма чувствительны к дополнительной травме, гипоксии и кровопотере, а оперативное вмешательство, само по себе, является хирургической агрессией, которая в значительной степени может усугубить течение шока. Во-вторых, время, необходимое для оценки состояния пострадавших и их предоперационной подготовки, в большинстве случаев крайне ограничено, хотя у всех них имеют место более или менее выраженные функциональные и метаболические нарушения. В-третьих, в подобных ситуациях из-за состояния пациента не всегда удается собрать анамнез, а также полноценно провести лабораторные и функциональные исследования. Именно поэтому анестезиологическое обеспечение операций при травме и кровопотере должно осуществляться с особой тщательностью.

Выбор метода анестезии. При травматическом и геморрагическом шоке выбор метода анестезии зависит от локализации, характера и тяжести повреждения, фазы шока, степени кровопотери и индивидуальных особенностей организма (возраст, сопутствующие заболевания, непереносимость лекарственных средств, психическое и физическое состояние и др.). В зависимости от тяжести общего состояния и ряда других факторов используют различные методы общей или сочетанной анестезии. От регионарной анестезии в «чистом» виде лучше воздержаться, поскольку у таких пациентов, как правило, невозможно использовать полноценные дозы местного анестетика из-за вероятности развития опасной для жизни гипотонии. Уменьшение же дозы вводимого препарата снижает эффективность обезболивания. Кроме того, на фоне выраженного болевого синдрома, психоэмоционального возбуждения или, наоборот, депрессии, обусловленной введением наркотических анальгетиков на догоспитальном этапе, трудно правильно выполнить как проводниковую, так и плексусную анестезию, в частности, получить парестезию при поиске нерва.

Более оправдано использование эпидуральной и проводниковой блокад в качестве одного из компонентов сочетанной анестезии. Это позволяет уменьшить поступление афферентной импульсации в ЦНС и повысить качество анестезиологической защиты. Но и в этом случае прибегать к эпидуральной блокаде целесообразно только после обнаружения и устранения источника кровотечения и дефицита объема циркулирующей крови.

При выборе общего анестетика необходимо учитывать его влияние на гемодинамику. Следует воздерживаться от использования веществ, обладающих кардиодепрессорным (барбитураты, фторотан) и вазодилятирующим (пропофол) эффектами. Если обстоятельства не позволяют применить другое анестезиологическое средство, риск анестезии существенно возрастает. Из-за опасности развития неуправляемой гипотензии пострадавшим и больным с шоком и кровопотерей противопоказано применение при нейролептаналгезии больших доз дроперидола.

С современных позиций при неотложных операциях у данного контингента пострадавших больше всего подходят атаралгезия и другие варианты многокомпонентной общей анестезии, предусматривающие достижение сильной избирательной аналгезии фентанилом и обеспечение нейровегетативного компонента защиты совместным или раздельным введением бензодиазепинов и небольших доз нейролептиков.

При небольших оперативных вмешательствах, особенно на конечностях, методом выбора является кетаминовая анестезия. Обеспечение адекватной оксигенации - одно из важнейших условий проведения анестезии при шоке и кровопотере.

Спонтанное дыхание может быть сохранено лишь при непродолжительных (до 1-1,5 ч) операциях на костях и мягких тканях конечностей и других областей тела у пострадавших с шоком 1-й степени. Если планируется большая операция и не исключена возможность кровотечения из крупных сосудов, целесообразно предпочесть интубацию трахеи и ИВЛ.

При всех полостных операциях, а также у пациентов, находящихся в состоянии шока 2-3-й степени или терминальном состоянии, в обязательном порядке следует использовать эндотрахеальный метод с ИВЛ.

В целом считается, что общая анестезия предпочтительнее в тех случаях, когда:

- необходима продолженная вентиляционная поддержка, в том числе и после окончания операции;

- возникает неотложная хирургическая ситуация с острым дефицитом времени для проведения регионарной анестезии;

- имеется критическое сокращение ОЦК (массивная кровопотеря);

- не исключается потенциальная возможность нескольких хирургических вмешательств, а предстоящая операция носит неопределенный характер;

- есть серьезное нарушение системы гемостаза;

- необходимо придать больному на операционном столе не горизонтальное положение, а иное, невозможность сделать это при сохранении сознания;

- предполагается большая длительность предстоящей операции;

- повреждения имеют тяжелый характер, не соответствующий возможностям местной анестезии;

- нет контакта с больным, он возбужден и неадекватен.

Подготовка к анестезии и операции. Главная задача анестезиолога в предоперационном периоде заключается в осуществлении наиболее эффективных мер по возмещению кровопотери, улучшению центрального и периферического кровообращения, газообмена в легких, нормализации кислотно-основного состояния. При выборе времени для начала операции следует исходить из влияния предстоящего вмешательства на дальнейшее развитие функциональных и метаболических расстройств. Если операция не может устранить или значительно уменьшить патогенетические факторы шока, то ее выполняют после нормализации гемодинамики, газообмена и функции почек. Даже частичное восполнение кровопотери до оперативного вмешательства позволяет проводить операцию и анестезию в наиболее благоприятных условиях.

При внутреннем профузном кровотечении и прогрессивном ухудшении состояния пациента необходимо срочно начать оперативное вмешательство. Но и в этой ситуации имеющиеся обычно в распоряжении анестезиолога 20-30 мин следует использовать максимально эффективно.

В тех случаях, когда источник кровотечения хорошо доступен и кровотечение можно быстро, хотя бы временно, остановить (путем наложения зажима или лигирования), операцию начинать нельзя до устранения шока.

Основными элементами предоперационной подготовки являются инфузионно-трансфузионная терапия, кислородная терапия или ИВЛ, уменьшение боли и в целом стресс-реакции на травму. Необходимо правильно уложить пациента, освободить дыхательные пути, обеспечить ингаляцию кислорода, катетеризировать подключичную вену (при невозможности - бедренную) и мочевой пузырь. При пункции вены осуществляют забор крови для определения группы крови и резус-принадлежности.

Независимо от характера внешнего дыхания, у пострадавших в состоянии тяжелого шока всегда имеется гипоксия циркуляторного, дыхательного либо смешанного характера. При шоке 3-й степени и терминальном состоянии спонтанное дыхание должно быть как можно скорее заменено ИВЛ. У пострадавших с политравмой при ее проведении следует соблюдать большую осторожность. При множественных повреждениях иногда остаются нераспознанными переломы ребер и небольшие разрывы легочной паренхимы, которые клинически на фоне спонтанного дыхания могут не проявляться. После перевода на ИВЛ у таких пациентов создаются условия для быстрого нарастания напряженного пневмоторакса, который в сочетании с другими факторами приводит к смерти пострадавшего. Поэтому при наличии признаков пневмоторакса перед переводом на ИВЛ необходимо дренировать плевральную полость, а при малейшем подозрении на травму груди особенно тщательно следить за состоянием легких.

Для уменьшения болевого синдрома проводят различные виды блокад местными анестетиками. Учитывая повышенную чувствительность пострадавших в состоянии шока 2-3-й степени к их действию, для профилактики гипотонического эффекта дозу новокаина и лидокаина у них снижают на 15-20%. Если пострадавший принимал пищу в течение 2 ч до травмы, следует опорожнить желудок с помощью желудочного зонда, а в процессе индукции принять меры к предупреждению регургитации и аспирации.

Необходимость в премедикации решается в зависимости от общего состояния пациента, времени, прошедшего с введения последней дозы анальгетика и седативного препарата на догоспитальном этапе, а также в процессе предоперационной подготовки. Вместо обычной промедикации, используемой в плановой хирургии, целесообразно внутривенно ввести анальгетик в сочетании с малой дозой атропина (с учетом частоты пульса) непосредственно перед началом анестезии. Назначение антигистаминных средств не обязательно. При необходимости их можно ввести уже в ходе операции.

Введение в анестезию и ее поддержание. Ингаляция чистого кислорода через наркозный аппарат в течение 5-10 мин перед введением в анестезию показана всем пострадавшим в состоянии шока.

Вводную анестезию можно осуществить барбитуратами (тиопентал натрия, гексенал). Поскольку в большинстве случаев у пострадавших имеет место метаболический ацидоз и гиповолемия, стандартные дозы этих препаратов могут вызвать опасную гипотензию. Поэтому рекомендуется использовать 1% раствор барбитурата и вводить его медленно на фоне поддерживающей и корригирующей терапии.

Требуемая для введения в анестезию доза тиопентала натрия (гексенала) может быть существенно уменьшена с помощью предварительной инъекции 0,1-0,2 мг фентанила. Поскольку анестезиолог редко знает точную массу пострадавшего, дозу тиопентала натрия определяют приблизительно, руководствуясь клинической картиной.

Вместо барбитуратов при введении в анестезию можно применить наркотический анальгетик фентанил и кетамин. Их можно вводить в одном шприце (фентанила 5-7 мкг/кг МТ и кетамина 50-100 мг). Предварительно (за 3-5 мин) проводят прекураризацию антидеполяризующими миорелаксантами. Последние позволяют предотвратить не только мышечные фибрилляции в ответ на введение дитилина, но и ригидность поперечно-полосатой мускулатуры, вызываемую фентанилом.

Несмотря на укоренившееся мнение об эффективности кетамина как средства для вводной анестезии у пациентов с гиповолемией, следует иметь в виду, что на фоне кровопотери, особенно массивной, он может внезапно снижать артериальное давление, расширять сосуды и оказывать депрессивное влияние на сердечную мышцу. В этой ситуации следует усилить темп инфузионной терапии или ввести ¼ мл 5% раствора эфедрина гидрохлорида.

Для вводной анестезии можно использовать и оксибутират натрия. В таких случаях наступление анестезии несколько затягивается.

По погружении пострадавшего в сон вводят деполяризующий миорелаксант, затем осуществляют интубацию и начинают ИВЛ. При выборе параметров ИВЛ следует учитывать, что при шоке чрезмерная гипервентиляция нежелательна, так как гипокапния вызывает спазм мозговых сосудов, что ухудшает мозговой кровоток и снижает артериальное давление.

Если при осмотре пациента ясно, что интубация не будет трудной, выключение мышечного тонуса может быть сразу обеспечено миорелаксантом недеполяризующего действия.

Поддержание анестезии осуществляют закисью азота (в соотношении с кислородом 5:2), седуксеном (10 мг), повторным введением анальгетиков (фентанил по 0,1 мг каждые 15-20 мин или при наличии признаков неадекватности аналгезии). После остановки кровотечения и стабилизации гемодинамики можно использовать в небольшой дозе (2,5-5,0 мг) дроперидол. Нельзя забывать о том, что в силу своего альфа-адренолитического действия он способен уменьшить компенсаторный вазоспазм и привести к нежелательному снижению артериального давления.

Аналогичный подход должен быть и при назначении ганглиоблокаторов. Их комбинация с нейролептиками недопустима из-за опасности развития неуправляемой гипотензии.

При некомпенсированном шоке для выключения сознания вместо закиси азота применяют оксибутират натрия (100-150 мг/кг) или кетамин (50 мг каждые 15-20 мин), а ИВЛ проводят чистым кислородом.

Мышечную релаксацию во время анестезии лучше поддерживать недеполяризующими миорелаксантами. Однако при тяжелом шоке, сопровождающемся нарушением функции почек, выведение их с мочой замедляется, а продолжительность действия соответственно возрастает.

Выведение из анестезии проводится по обычной методике. Следует учитывать, что при шоке последствие введенных средств проявляется значительно чаще и сильнее, чем в обычной практике. В этой связи у таких пострадавших нельзя форсировать восстановление самостоятельного дыхания, а экстубацию можно осуществлять только при выполнении ими требований «тетрады Гейла».. Но и в этой ситуации в послеоперационном периоде требуется тщательный контроль за внешним дыханием. В тех случаях, когда к концу операции не удается нормализовать артериальное давление, либо частота пульса превышает 120 уд/мин, сохраняется анемия (гемоглобин меньше 100 г/л при гематокрите ниже 0,30 л/л), с экстубацией спешить не следует. Таким пострадавшим показана продленная ИВЛ в палате интенсивной терапии.

ДВС синдром

Синдром диссеминированноrо внутрисосудистоrо свертывания (ДВС­синдром) представляет собой приобретенное расстройство rемостаза, при котором одновременно или последовательно Ha­блюдается массивное микротромбообразование, избыточное по­требление факторов свертывания, активация фибринолиза и Kpовоточивость. ДВС-­синдром ­ неспецифический синдром, развивающийся как осложнение осовного заболевания ­индуктора, если по каким­ то причинам активируется система коаryляции.

Причинами первоначального тромбообразования является чрез­мерная активация свертывающей системы на фоне повреждения эндотелия или массивного выброса тромбопластина в следующих ситуациях:

· ­ инфекции (сепсис, септический шок, вызванный грамотрицательными возбудителями, тяжелые вирусные инфекции, СПИД);

· ­ шок (анафилактический, септический, травматический, Kapдиоrенный и др.) или аноксия;

· ­ острый внутрисосудистый гемолиз (отравления rемолитическими ядами, трансфузия несовместимой крови);

· ­ онкологические процессы ­ лейкозы, парапротеинемии, диссеминированные формы рака, аденома простаты;

· ­ хирургическое вмешательство ­ травматичные операции,

· трансплантации opraнов, использование искусственного кровообращения­;

· ­ акушерская патология ­ эмболия околоплодными водами, преждевременная отслойка плаценты, атонические маточные кровотечения, антенатальная гибель плода, септический аборт,

· тяжелые формы гестоза;

· ­ иммунные патологии ­ системная красная волчанка, peвматоидный артрит, rеморраrические васкулиты, диффузный rло­мерулонефрит;

· ­ ожоги.

Под действием тромбина происходит образование не только фибрина из фибриноrена, но и растворимых комплексов мономеров фибрина. гиперкоаryляция ведет к чрезмерному потреблению прокоаryлянтов (тромбоциты, фибриноrен, факторы свертывания) и местной или системной активации фибринолиза. При взаимодействии плазмина с фибрином и фибриноrеном образуются про­дукты деrpадации фибрина, D-­димеры. Избыточный фибринолиз приводит к разрушению не только фибриновых тромбов, но и к инактивации факторов свертывания.

М. С. Мачабели (1970, 1981) предложена следующая патогенетическая классификация стадий тромбогеморогического синдрома.

1. Стадия rиперкоаryляции и тромбообразования (характеризу­ющаяся поступлением в кровоток тромбопластина);

2. Стадия нарастающей коаryлопатии потребления с усилени­ем фибринолитической активности;

3. Дефибринационно­фибринолитическая стадия (характери­зующаяся rлубокой rипокоаryляцией, вплоть до полной несвep­тываемости крови и выраженной тромбоцитопении);

4. Восстановительная стадия или стадия остаточных тромбо­зов и блокад (характеризуется восстановлением фибриноrена и дрyrих факторов свертывания крови).

Этиологически выделяют:

· Тромбоrеморраrические синдромы с преобладанием актива­ции rемостаза по внешней схеме (попадание TKaHeBoro тромбо­пластина в кровоток извне: патолоrия отслойки плаценты, эмбо­лия околоплодными водами и дрyrая акушерская патолоrия);

· Тромбоrеморраrические синдромы с активацией по внутренней схеме (фосфолипидная активация ­ rестозы,' антифосфо­липидный синдром, иммунноконфликтная беременность);

· Тромбоrеморраrические синдромы, связанные с развитием ocтpoгo или хронического васкулита (связанные с бактериемией хорионамнионит, эндометрит; аллергические реакции).

Наиболее удобна, клиническая классифика­ция, предложенная В. Лычевым (1998). Выделяются следующие стадии ДВС­-синдрома:

1. гиперкоаryляции;

2. Нормокоаryляции;

3. rипокоаryляции;

4. Исхода.

По клиническому течению различают 2 варианта развития ДBC­ -синдрома ­ острый, с преобладанием rеморраrических проявле­ний и под острый (хронический) без выраженных клинических проявлений, диагностируемый в основном по лабораторнымтестам, выявляющим повышенное потребление факторов свертывания и тенденцию к тромбообразованию.

ДВС-­синдром является неспецифичным и универсальным син­дромом, однако острота и выраженность синдрома зависят от тя­жести исходной патологии. Так, острое течение с тяжелыми re­морраrическими проявлениями характерно для септического шока, эмболии околоплодными водами, выброса плацентарного тpомбопластина в родах или при кесаревом сечении, rемотрансфузи­онных осложнений; под острое течение наблюдается при ряде rной­но­септических осложнений, иммуннокомплексной патолоrии; хронический две­синдром типичен для компенсированноrо Te­чения rестозов.

Клиническая картина двс-­синдрома складывается, с одной стороны, из проявлений rеморраrическоrо и тромботическоro хapaктe­ра в зависимости от течения и стадии синдрома, с другой, включает проявления полиорraнной недостаточности, развившейся на фоне нарушений свертывания и микроциркуляции. Характеристика течения под острого и хронического двс­синдрома