Мониторинг функционального состояния больного во время анестезии и интенсивной терапии и оценка операционно-анестезиологического риска

СИЛЛАБУС

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ

 

Специальность Направление подготовки Модуль	ОБЩАЯ МЕДИЦИНА 051301 Акушерство и гинекология Гинекология
Дисциплина	Анестезиология и реаниматология
Объем учебных часов (кредитов)	90 (2)
Курс
Семестр	13-14
Форма контроля	Двухэтапный Экзамен (единое тестирование по всем дисциплинам модуля и Мини-клинический экзамен по основной дисциплине модуля)

 

Г. Алматы – 2016 год

Силлабус разработан в соответствии с Рабочей учебной программой интернатуры 2012 г. Типовой учебной программой интернатуры 2011г. по направлению подготовки «Акушерство - гинекологии», по специальности «Общая медицина» на основании инструктивного письма №10

Авторы:

Заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии, д.м.н., профессор, Исраилова В.К., доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии, к.м.н. Джолдыбеков Т.С., ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии Зрячев В.М.

 

Силлабус Обсужден и утвержден на заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии, протокол №___ от «» ________ 2016 г.

Зав. кафедрой, профессор _______________ Исраилова В.К.

 

КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, Кафедра Анестезиологии и реаниматологии

Напровление подготовки: «Акушерство-гинекологии»

Модуль: «Гинекология»

Профилирующая дисциплина:

Гинекология – 675 часов

Интегрированные дисциплины:

Визуальная диагностика - 45 часов

Клиническая фармакология – 45 часов

Онкология с маммологией – 180 часов

Клиническая анатомия и оперативная хирургия – 90 часов

Анестезиология и реанимация – 90 часов

СВЕДЕНИЯ О ПРЕПОДАВАТЕЛЯХ

 

№	Ф.И.О. преподавателя	Должность	Ученая степень, ученое звание	Научные интересы, достижения
1.	Исраилова В. К.	зав. кафедрой, профессор	д.м.н.	Специалист в области анестезиологии и реанимации
2.	Джолдыбеков Т. С.	доцент	к.м.н.	Специалист в области анестезиологии и реанимации
3.	Зрячев В. М.	ассистент		Специалист в области анестезиологии и реанимации
4.	Утегенова Ж.А.	доцент	к.м.н.	Специалист в области анестезиологии и реанимации
5.	Бердалина Г.С.	доцент	К.м.н.	Специалист в области анестезиологии и реанимации
6.	Абдымолдаева Ж.А.	ассистент		Специалист в области анестезиологии и реанимации
7.	Джаркенбекова Д.С.	ассистент		Специалист в области анестезиологии и реанимации
8.	Юлдашев А.А.	ассистент		Специалист в области анестезиологии и реанимации
9.	Мухамадиев Б.Т.	ассистент	К.м.н	Специалист в области анестезиологии и реанимации
10.	Сулейменов Б.К.	ассистент	К.м.н	Специалист в области анестезиологии и реанимации
11.	Батырова А.Н.	ассистент		Специалист в области анестезиологии и реанимации
12.	Камалова Г.Т.	ассистент		Специалист в области анестезиологии и реанимации
13.	Муратова А.М.	ассистент		Специалист в области анестезиологии и реанимации
14.	Шмыгалева А.А.	ассистент		Специалист в области анестезиологии и реанимации

 

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Место нахождения Кафедры анестезиологии и реаниматологии

Основная база ГКП на ПХВ БСНП, Адрес: Казыбек би №96

Дополнительныe;

ГКП на ПХВ ГКБ №1 Калкаман -2 ул Ауэзова №2

ГКП на ПХВ «Городской родильный дом №4 ул Станкевича №6

ГУ на ПХВ «Институт онкологии и радиологии» ул Абая № 107

ГУ на ПХВ «Городской диагностический центр» Ул Ауэзова № 57

«SBS MED» клиника ул Навои №7

Телефоны:

Зав кафедрой д.м.н проф. Исраилова В.К. 8-705-100-96-59

завуч кафедры Абдымолдаева Ж.А. сотовый- 8-747-536-57-95, 8-701-313-43-01

 

Политика и процедуры

Заключаются в последовательном и целенаправленном осуществлении учебного процесса. Требования преподавателей к интернам основаны на общих принципах обучения в высших учебных заведениях РК с соблюдением кодекса чести.

Ø Соблюдение трудовой дисциплины в медицинских учреждениях, соблюдение этики и деонтологии в общении.

Ø Активное участие в учебном процессе (подготовка теоретического материала, решение ситуационных задач и тестов, самостоятельное выполнение практических работ, посещение лекций, утренних обходов и консилиумов, проводимых преподавателями кафедры);

Ø Регулярное самосовершенствование (работа в библиотеке, поиск в интернете и пр.);

Ø Соблюдение приниципов врачебной этики и деонтологии по отношению к пациентам их родственникам и коллегам;

Ø Аккуратное ведение отчетной документации;

Ø Обязательная форма одежды: на практических занятиях (в клинике) - стандартный медицинский халат и колпак, хирургический костюм, сменная обувь, медицинская маска (иметь с собой), фонендоскоп, тонометр и санитарная книжка;

Ø Сдача рубежного контроля и отчетов в установленное время в соответствии с утвержденным планом;

Ø Обязательное выполнение СРИ в установленное время в соответствии с утвержденным планом;

Ø Активное участие в научно-исследовательской работе и мероприятиях кафедры по усовершенствованию учебно-методического процесса;

Ø Своевременное информирование преподавателя, кураторов (наставников) и заведующего отделением лечебного учреждения о временной нетрудоспособности или другой причине отсутствия на рабочем месте.

Штрафные санкции:

1. При пропуске занятий без уважительной причины в течение 3 дней подается рапорт соответствующей кафедрой в деканат;

2. Все пропуски отмечаются в табеле рабочего времени интерна и соответственно эти пропуски не оплачиваются;

3. За пропуски и не подготовленность к занятиям, выполнению СРИ выставляется в учебный электронный журнал – 0 баллов;

4. Если рейтинг допуска составит 59 баллов и меньше, интерн не допускается к рубежному контролю;

5. Если средняя итоговая оценка рубежного контроля по завершенным модулям составит 59 баллов и меньше, интерн не допускается годовому итоговому контролю по профилирующей дисциплине. Принимаются административные меры по продолжению учебы в интернатуре.

6. Лица, не сдавшие экзамен по модулям, не допускаются к итоговой аттестации по специальности «Акушерство и гинекология».

Правила апелляции итоговой оценки:

Если интерн не согласен с итоговой оценкой, то имеет право подать на апелляцию в апелляционную комиссию в течение 24 часов от момента сдачи экзамена.

 

Цель изучения дисциплины подготовка специалиста – врача акушера-гинеколога, отвечающего требованиям профессионального образовательного стандарта, владеющего требуемым обязательным объемом знаний, умений и практических навыков для самостоятельного проведения диагностических, лечебных, реанимационных, реабилитационных и профилактических мероприятий в области Анестезиологии и реаниматологии

Задачи изучения дисциплины:

1. Совершенствовать умения и практические навыки по обследованию акушерских больных с позиции анестезиологии и интенсивной терапии

2. Ознакомить с новыми теоретическими положениями и клиническими протоколами тем данного модуля, необходимыми для выполнения профессионально-должностных обязанностей.

3. Закрепить знания вопросов по организации анестезиолого-реанимационной помощи, основ санитарно-эпидемиологического режима, мероприятий по лечению и профилактике часто встречающихся заболеваний и критических состояний.

4. Научить применять принципы менеджмента в организации своей работы.

5. Совершенствовать объем практических навыков и умений, позволяющих оказывать неотложную лечебно-диагностическую помощь пациентам акушерского профиля.

6. Научить принимать профессиональные решения на основе принципов доказательной медицины.

7. Научить навыкам санитарно-просветительной работы с пациентами по вопросам, профилактики заболевание и их осложнений, формирования здорового образа жизни.

8. Развить навыки по интеграции знаний и умений для обеспечения индивидуального подхода при лечении конкретного больного; научить принимать профессиональные решения на основе принципов доказательной медицины.

9. Привить потребность к непрерывному профессиональному обучению и совершенствованию своих знаний и навыков на протяжении всей профессиональной деятельности: владению современными методами в акушерско-гинекологической практике по вопросам Интенсивной терапии и реанимации, определению формы, тяжести и прогноза заболеваний; уметь использовать достижения фармакологии и других методов лечения в каждом конкретном заболевании, знать методы профилактики и реабилитации.

10. Привить соответствующие коммуникативные навыки работы с женщинами и беременными в отделении анестезиологии и реанимации; общению с родственниками пациентов, взаимодействии с коллегами и сотрудниками других служб.

11. Развить приверженность к профессиональным ценностям, таким как альтруизм, сострадание, сочувствие, ответственность, честность и соблюдение принципов конфиденциальности;

12. Развить навыки работы в команде, навыки организации и управления диагностическим и лечебным процессом; обучить интернов ведению текущей, учетно-отчетной документации.

13. Укрепить потребность обращения к литературе и углубленному самостоятельному изучению предмета.

Виды обучения:

1. Работа под руководством преподавателя. (практическое занятие)

2. Самостоятельная работа интерна с преподователем в учебное время. (СРИП)

3. Внеаудиторная самостоятельная работа врача-интерна.(СРИ)

Практическая работа интерна под руководством преподавателя:

· Участие в работе утренних врачебных, научно-практических, патолого-анатомических конференциях, клинических разборах материнской и перинатальной патологии.

· Лечебная работа в специализированных клинических отделениях (курация беременных, рожениц, родильниц, новорожденных и больных с гинекологическими заболеваниями в отделении, в приемном покое по приему гинекологических больных, беременных, рожениц, ассистирование при оперативных вмешательствах и т.д.).

· Работа в диагностических кабинетах и отделениях (УЗИ, ЭКГ, лаборатория, рентген кабинеты, процедурный и др.).

· Освоение практических навыков и умений под контролем руководителя.

· Ведение медицинской документации под контролем руководителя.

· Факультативные лекции.

· Семинары и практические занятия.

· Клинические разборы больных, консилиумы, обходы профессоров и доцентов.

· Контроль оформления медицинской документации и экспертная оценка историй болезни больных, курируемых врачами интернами.

· Проведение деловых игр для выработки тактики врача при различных клинических и психологических ситуациях.

Самостоятельная работа врача-интерна с преподователем в учебное время:

· Работа в отелении анестезиологии и реаниматологии, операционном блоке и специализированных кабинетах (рентген-кабинет, компьютерной томографии, ЭКГ, УЗИ и другие кабинеты отделения функциональ­ной диагностики).

· Подготовка больного к клиническому разбору, обходу заведующего кафедрой, профессора, доцента, заведующего отделением

· Подготовка тематических сообщений для врачебных конференций;

· Курация больных в отделении анестезиологии и реанимации

· Ведение медицинской документации;

· Научно-исследовательская работа, участие в СНО кафедры, выступления на научных конференциях;

· Участие в работе научно-практических конференций, симпозиумов, съездов, конгрессов и др.

· Выполнение санитарно-просветительной работы, в объеме обязательной для врача.

Внеаудиторная самостоятельная деятельность врача-интерна:

· Изучение специальной медицинской литературы;

· Дежурства в отделении (по 12 часов - 2 дежурства в месяц);

· Работа с электронными информационными ресурсами, в том числе и медицинских порталов сети Интернет;

· Изучение основ медицинской статистики и отчетности;

· Совершенствование навыков работы с персональным компьютером

· Работа в Библиотеке Университета ежедневно.

 

 

Практические занятия, их наименования, содержание, методы проведения и объем в часах дисциплины «Анестезиология и реаниматология»

 

№	Тема	Содержание темы	Методы проведения	Контактные	СРИП	СРС	Всего
1.	Предоперационная подготовка плановых гинекологических больных. Особенности анестезиологических пособий в экстренной гинекологии. Интенсивная терапия раннего послеоперационного периода с экстренной гинекологии патологией.	Особенности гинекологических операции в анестезиологическим аспекте: наличие сопутствующей патологии, пожилой возраст. Оценка исходного состояния, определение степени риска операции и анестезии. Выбор метода анестезии (положение больны на операционном столе). Прогноз послеоперационного течения. Устранению критической гиповолемии, электролитных нарушений, уменьшению эндогенной интоксикации, купированию болевого синдрома, коррекции функциональных изменений, обусловленных сопутствующей патологией, профилактике рвоты и регургитации. Оценить полноту обследования больного, его состояние и функциональные резервы; выяснить характер и объем хирургического вмешательства; определить степень риска операции и анестезии; принять участие в подготовке (предварительной и непосредственной) больного к операции; выбрать рациональный для больного метод анестезии. Применение прогностических критериев (например, APACHEII- III и др.) и оценка исходов. Расширенный мониторинг: контроль сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем, функций печени, почек, желудочно-кишечного тракта, кроветворения, гемостаза, а также энергетического, водно-электролитного, кислотно-основного и онко-осмотического баланса. Клинический мониторинг за проводимыми лечебными мероприятиями и их результатами. Принципы антибактериальной терапии.	Практическое занятие Курация пациента, ведение настоящей мед.документации, Работа в операционной.	4 часа	4 часа
2.	Принципы интенсивной терапии и анестезиологического пособия при массивном кровотечении. ДВС синдром. Полиорганная недостаточность.	Определить тактику введения больного с массивным кровотечением. Патогенез, клиника геморрагического шока. Особенность анестезиологического обеспечения операций с массивной кровопотерей. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС). Стадии, клинические проявления и основные тесты ДВС. Интенсивная терапия ДВС (содержание лечебных мер по коррекции системы гемостаза). Контроль состояния системы гемостаза в процессе лечения.	Курация пациента, ведение настоящей мед.документации, типовые задачи. Работа в рем зале	4 часа	4 часа
3.	Реинфузия крови. Организация и техника реинфузии крови.	Сбор аутокрови. Стабилизация аутокрови. Фильтрация аутокрови. Вливание аутокрови. Методика аутогемотрансфузии.	Курация пациента, ведение настоящей мед. Документации, Работа в рем зале	4 часа	3 часа
4.	Амбулаторная анестезия. Безопасность пациента, оперируемого в амбулаторно-поликлинических условиях. Противопоказание проведения анестезии в амбулаторных условиях. Организация реанимационной помощи в амбулаторных условиях. Осложнения раннего послеоперационного периода в гинекологии.	Безопасность пациента, оперируемого в амбулаторно-поликлинических условиях под общей анестезией, определяется: 1) тщательным отбором больных; 2) выбором метода анестезии; 3) соблюдением критериев безопасной выписки больных; 4) возможностью при необходимости помещения пациента в стационар. Отбор больных включает: 1) сбор анамнеза (профессионального, аллергологического, наследственного, фармакологического и социально-психологического); 2) исследование объективного статуса; 3) анализ лабораторно-функциональных и специальных методов исследования. Противопоказанием к проведению общей анестезии в амбулаторных условиях являются: нестабильность соматического состояния (ASA III - IV), острые воспалительные заболевания, не связанные с предстоящим вмешательством, патологическое ожирение, наличие наркотической зависимости и лекарственной непереносимости. Возможные осложнения раненого послеоперационного периода: острая послеоперационная дыхательная недостаточность, сердечно – сосудистая послеоперационная недостаточность, гемостаза, послеоперационного перитонита, кишечная недостаточность и различного рода кровотечений. Профилактика, своевременная диагностика данных осложнений и интенсивная терапия	Курация пациента, ведение настоящей мед. Документации, Работа в малых группах. Практическое задание.	4 часа	4 часа
5.	Методы местной анестезии в гинекологии.	Патофизиологическая сущность местной анестезии. Местные анестетики. Анестетики второй группы. Механизм действия местных анестетиков.	Курация пациента, ведение настоящей мед. Документации. Работа в операционной.	7 часа	0 часов
6.	Особенность организма с раком молочной железы. Функциональное состояние больного. Компенсации соматических расстройств. Особенности анестезиологического обеспечения.	Особенность организма с раком молочной железы. Функциональное состояние больного. Компенсации соматических расстройств. Особенности анестезиологического обеспечения.	Курация пациента, ведение настоящей мед. Документации. Разбор историй болезни.	7 часа	0 часов
	итого	30 часов	15 часов	45 часов

 

Темы для самостоятельного изучения интернов вне учебного времени дисциплины «Анестезиология и реаниматология»

№	Тема	Форма контроля
1.	Классификация по ASA (американское общество анестезиологов) оценки риска анестезии и операции.	Презентация
2.	Особенности анестезии при эндовидиохирургических операциях.	Презентация
3.	Значение реинфузии при внезапной массивной кровопотери в акушерско-гинекологической практике.	Презентация
4.	Особенность анестезии в пожилом, старческом возраст и интенсивная терапия в раннем послеоперационном периоде.	Презентация

 

Тема №1 Предоперационная подготовка плановых гинекологических больных. Особенности анестезиологических пособий в экстренной гинекологии. Интенсивная терапия раннего послеоперационного периода с экстренной гинекологии патологией.

Общая анестезия обязана обеспечить аналгезию, амнезию, нейровегетативную защиту и оптимальные условия для вьшол-нения хирургического вмешательства (например, миоплегию). При этом первоочередной задачей анестезиолога является безо­пасность пациента. Дискутабельным остается вопрос о необхо­димости обеспечения интраоперационной органопротекции. При ряде оперативных вмешательств или в ситуации, когда этого требует состояние больного, становится необходимым времен­ное протезирование ряда жизненно важных функций (например, искусственная вентиляция легких) и/или управление ими (управляемая гипотензия, инотропная поддержка, балонная контрпульсация и т.д.).

 

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Как уже указывалось ранее, анестезиолог участвует в предоперационной подготовке, которая может занимать от нескольких минут до нескольких недель. Задачи и особенности пред­операционной подготовки обсуждались в соответствующих главах.

Накануне операции (плановое вмешательство) анестезиолог окончательно определяет физический статус больного, метод анестезиологического обеспечения (включая объем мониторин­га) и назначает премедикацию.

За 30—40 мин до плановой операции сестра-анестезистка делает премедикацию и по согласованию с анестезиологом дает разрешение на транспортировку больного в операционную. Ане­стезиолог присутствует при выполнении премедикации и сопро­вождает больного в операционную, если:

— это ребенок моложе 14 лет;

— это пациент старше 80 лет;

— физический статус больного соответствует ASA III и выше;

— есть основания ожидать нарушения дыхания (серьезные расстройства системы дыхания, отягощенный аллергический анамнез, ожирение и т.д.) или кровообращения (пациент с не­стабильной стенокардией, угрожающими нарушениями ритма сердца и т.д.);

— вводный наркоз проводится в палате (ребенок младшего возраста) или сознательно назначается «усиленная» премедикация (эмоционально лабильный пациент, кризовое течение гипер­тонической болезни и т.д.).

 

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА В ОПЕРАЦИОННОЙ

Больной находится на операционном столе в положении на спине с отведенной левой рукой, шея слегка разогнута, голова покоится на специальном валике.

В операционной обеспечивают условия комфорта:

— температура комфорта;

— укрывание больного до момента вводного наркоза;

— тишина, профессиональные и посторонние разговоры до вводного наркоза запрещены. Не допускается разговор о паци­енте в третьем лице.

Производится катетеризация периферической вены катетером 16—18G и обеспечивается капельная инфузия изотонического раствора хлорида натрия (исключение — кардиохирургия). Ка­тетеризация большего количества периферических вен или цен­тральных вен производится после вводного наркоза (исключе­ние — выраженная гиповолемия, требующая немедленной кор­рекции). Следует помнить, что даже у больного, не имеющего причин для возникновения дефицита жидкости в организме, запрет на прием пищи и жидкости (как элемент предоперацион­ной подготовки) создает дефицит объема примерно 15 мл/кг. Таким образом, целесообразно провести инфузию 500—750 мл раствора до начала вводного наркоза.

Если больной поступает с канюлированной веной, убежда­ются в правильности стояния катетера, меняют инфузионную систему («капельницу»). Если пациент проявляет повышенное беспокойство или по тем или иным причинам задерживается операция (вводный наркоз), эффект премедикации усиливают до­полнительным введением соответствующих препаратов (мидазолам, диазепам).

На теле пациента фиксируют электроды, датчики и манжеты для неинвазивного мониторинга. Измеряют и фиксируют в нар­козной карте исходные показатели пациента.

Под левую лопатку подкладывают «ложку» дефибриллятора. Больной готов к вводному наркозу. Вводный наркоз прово­дится в присутствии оперирующего хирурга, который готов при­ступить к операции сразу же после разрешения анестезиолога.

 

ВВОДНЫЙ НАРКОЗ

Вводный наркоз — очень ответственная процедура, в про­цессе которой происходит перевод пациента из состояния бодр­ствования в состояние медикаментозного сна. Задача вводного наркоза, или индукции, также обеспечить эффективный уровень анестезии для ларингоскопии и интубации трахеи. Последняя манипуляция (интубация) в условиях неадекватной анестезии может привести к развитию брадикардии и гипертензии.

После введения релаксантов и короткого периода гипервентиляции производят ишубацию трахеи. Размер ишубационной труб­ки в среднем: 8,0 — для взрослых мужчин, 7,0 — для взрослых женщин. Считается, что диаметр ногтевой фаланги большого паль­ца руки соответствует диаметру голосовой щели. Ларингоскопия и интубация трахеи не должны занимать более 45—60 сек., у па­циентов с ИБС и в кардиоанестезиологии — 30 сек.

В настоящее время у взрослых пациентов, как правило, индукцию проводят, используя методику в/в введения препа­ратов.

Пациент может дышать самостоятельно, но может и требо­вать вспомогательной вентиляции через маску. В любом случае релаксанты вводят только при полной уверенности в проходи­мости дыхательных путей.

Альтернативой подобной методике является масочный нар­коз галотаном: маску плотно фиксируют на лице пациента и после короткого периода ингаляции кислорода, необходимого для адаптации к дыханию через маску, начинают постепенно увеличивать концентрацию галотана во вдыхаемой смеси.

Для предупреждения тошноты, рвоты, выраженного возбу­ждения недопустимо резко увеличивать концентрацию анестетика в дыхательном контуре.

Клиника общей анестезии была впервые описана Guedel (1937) для ингаляционного наркоза эфиром при сохраненном спонтанном дыхании. Он выделил четыре стадии наркоза

В настоящее время описанную Guedel клинику общей ане­стезии можно наблюдать разве что при проведении мононаркоза парообразующими анестетиками, что на практике использу­ется крайне редко. Оценка адекватности современных методов комбинированной общей анестезии (эффективности) будет изло­жена в соответствующей главе.

ПОДДЕРЖАНИЕ АНЕСТЕЗИИ

После достижения адекватного уровня анестезии ее поддер­жание производится в соответствие с избранной методикой. Хирургическое вмешательство начинается с разрешения анесте­зиолога, после того как последний убедится в достаточной глу­бине наркоза и коррегирует (если это необходимо) возникшие во время индукции сдвиги в системах поддержания гомеостаза пациента.

Общая анестезия парообразующими анестетиками

В настоящее время в «чистом» виде используется крайне редко. Как правило, применяются мышечные релаксанты (и, со­ответственно, ИВЛ). Комбинация с закисью азота позволяет умень­шить расход основного анестетика, усилить аналгезию.

 

Центральная аналгезия

Предусматривает использование больших доз наркотических аналгетиков (50 и более мкг/кг/час фентанила) в сочетании с ИВЛ (спонтанное дыхание невозможно, вследствие угнетения его опиоидами) кислородно-воздушной или кислородно-закисной сме­сью. Является основным методом обеспечения кардиохирургических операций, так как вызывает минимальную, по сравнению с другими методами, депрессию миокарда. Пробуждение длитель­ное, требует продленной ИВЛ в послеоперационном периоде.

 

Нейролептаналгезия

Сочетанное использование фентанила (аналгетик) и дроперидола (нейролептик) позволяет селективно обеспечивать анал­гезию (которая может быть усилена инсуффляцией закиси азо­та) и нейровегетативное торможение. НЛА и ее модификации (атаралгезия, комбинированная общая анестезия на основе фен­танила, дроперидола, реланиума и кетамина в различных комбинациях) получили широкое распространение в нашей стране ввиду простоты применения и относительной дешевизны. Мето­дики в целом обеспечивают адекватный уровень защиты при операциях малой и средней травматичности, однако при травматичных и длительных операциях отмечены случаи интранаркозного пробуждения и недостаточная эффективность метода.

 

Тотальная внутривенная анестезия (ТВА)

Отличается от предыдущей исключением закиси азота, что позволяет избежать кардиодепрессивного действия последней и «загрязнения» операционной.

Относительно новым (для нашей страны) и прогрессивным методом ТВА является сочетанное использование дипривана (пропофола) и фентанила. Диприван — сильный гипнотик, поз­воляет уменьшить частоту интранаркозного пробуждения и до­биться достаточной глубины на всех этапах даже самых травматичных операций. Метод получил особенно широкое распро­странение в хирургии «одного дня» ввиду простоты и комфорт­ности. В настоящее время в мире предпринимаются попытки сделать ТВА столь же управляемой, как и анестезия парообра­зующими анестетиками. Для этого создаются мощные управля­ющие компьютерные программы, учитывающие фармакокинетику и фармакодинамику в/в препаратов, имеющие систему обрат­ной связи и поддающиеся «обучению» в процессе использова­ния. Подобные системы получили название ТСА (Target Control Anaesthesia). Эффективность в нашей стране не исследована.

 

Комбинированная общая анестезия, основанная на сочетанном использовании парообразующего анестетика и аналгетика

Метод, который в настоящее время пользуется в мире наи­большей популярностью. Он позволяет избежать чрезмерного углубления анестезии (которое происходит при мононаркозе парообразующим агентом) и в то же время обеспечивает достаточ­ную глубину, эффективность, управляемость и безопасность. Может быть рекомендован как основной метод анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств любой степени сложности и продолжительности.

ПЕРИОД ПРОБУЖДЕНИЯ

Является весьма важным периодом, так как заключается в переходе от сна к бодрствованию, от временного протезиро­вания ряда функций к самостоятельному их функционированию и от управляемого гомеостаза к восстановлению собственных систем его поддержания.

Период пробуждения заканчивается экстубацией трахеи. Последняя может быть выполнена у полностью пробудивше­гося пациента, пациента, находящегося в состоянии сна, но с восстановившимися защитными рефлексами и после про­дленной искусственной вентиляции легких.

Наиболее желательной является экстубация пациента в про­цессе неглубокого сна (комфортность, пациент не помнит не­приятного периода «стояния» интубационной трубки) с восста­новившимися защитными рефлексами (кашлевый, ресничньш и т.д.) в операционной.

Существенно облегчает процесс экстубации мониторинг нейромышечной проводимости.

ПЕРЕВОД В ПИТ

Общие принципы:

— любой больной после общей анестезии должен наблю­даться в ПИТ или палате пробуждения до полного восстанов­ления сознания, мышечного тонуса и адекватного спонтанного дыхания;

— перевод в ПИТ возможен после стабилизации основных показателей гемодинамики и кислородтранспортной функции крови;

— перевод в ПИТ больных с ASA3-5 производится под контролем пульсоксиметрии;

— анестезиолог передает пациента под наблюдение врача ПИТ непосредственно у постели больного, сообщая все под­робности операции и анестезии.

Анестезиолог осматривает больного после выхода послед­него из критического состояния, опрашивает на предмет каче­ства проведенной анестезии. Ретроспективный анализ помогает понять особенности проведенной анестезии и сделать выводы на будущее.

 

Мониторинг функционального состояния больного во время анестезии и интенсивной терапии и оценка операционно-анестезиологического риска

1. Под мониторингом функционального состояния больного во время анестезии и интенсивной терапии понимают постоянное наблюдение за состоянием жизненно важных функций организма больного с использованием комплекса мероприятий и технических средств.

2. Различают 2 вида мониторинга: базовый и специализированный.

Базовый мониторинг - основной мониторинг за состоянием жизненно важных функций организма больного с использованием комплекса мероприятий и технических средств, который выполняется в обязательном порядке при любых видах анестезии и интенсивной терапии.

Базовый мониторинг:

Мониторируемые параметры	Группа анестезиологии и реанимации	Отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, отделение анестезиологии, отделение реанимации и интенсивной терапии, ЦАРИТ
ЧД	Визуально по показаниям (при наличии монитора непрерывно)	Непрерывно
SpО2	Непрерывно	Непрерывно
ЧСС	Непрерывно	Непрерывно
АД	По Короткову, каждые 5 мин (при наличии монитора непрерывно)	Непрерывно
ЭКГ	При наличии кардиографа - не реже 1 раз в сутки, кардиомонитора непрерывно	Непрерывно
Термометрия	По показаниям (непрерывно при наличии оборудования)	Непрерывно
ЦВД	При в/в инфузии 2-4 раза в сутки	При в/в инфузии 2-4 раза в сутки
Диурез	Почасовой	Почасовой
Кислотно-основное состояние и газы крови	При ИВЛ вместе с исследованиями кислотно-основного состояния. Кратность по показаниям, но не реже 1 раза в сутки (при наличии оборудования)	При ИВЛ вместе с исследованиями кислотно-основного состояния. Кратность по показаниям, но не реже 1 раза в сутки
Анестезиологические газы	Непрерывно (при наличии оборудования)	Непрерывно
FetCO	При ИВЛ непрерывно (при наличии оборудования)	При ИВЛ непрерывно

Специализированный мониторинг - дополнительный мониторинг за состоянием жизненно важных функций организма больного с использованием комплекса мероприятий и технических средств, который выполняется в обязательном порядке при: искусственной вентиляции легких, острой дыхательной недостаточности, острой церебральной недостаточности, острой гемодинамической недостаточности.

Специализированный мониторинг при ИВЛ:

Мониторируемые параметры	Группа анестезиологии и реанимации	Отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, отделение анестезиологии, отделение реанимации и интенсивной терапии, ЦАРИТ
Базовый мониторинг	+	+
Механика дыхания: PiP, PEEP, Vt Ve, I:E, легочно-торакальный комплайнс (Comp)	Непрерывно при остром повреждении легких и РДСВ	Непрерывно при остром повреждении легких и РДСВ
FetCО2	Непрерывно	непрерывно
PaО2/FiO2	1-2 раза в сутки при РДСВ и обязательно при смене режимов ИВЛ	1-2 раза в сутки при РДСВ и обязательно при смене режимов ИВЛ

3. Операционно-анестезиологический риск оценивается по объективному состоянию больного, объему и характеру предстоящего оперативного вмешательства и видом анестезиологического обеспечения.

4. Оценка объективного состояния больного, объема и характера предстоящего оперативного вмешательства осуществляются в баллах.

5. Оценка объективного состояния больного:

1) больные, у которых заболевание локализовано и не вызывает системных расстройств (практически здоровые люди) - 1 балл;

2) больные с легкими или умеренными расстройствами, которые в небольшой степени нарушают жизнедеятельность организма без выраженных сдвигов гомеостаза - 2 балла;

3) больные с тяжелыми системными расстройствами, которые значительно нарушают жизнедеятельность организма, но не приводят к нетрудоспособности - 3 балла;

4) больные с тяжелыми системными расстройствами, которые создают серьезную опасность для жизни и приводят к нетрудоспособности - 4 балла;

5) больные, состояние которых настолько тяжело, что можно ожидать их смерти в течение 24 часов - 5 баллов.

6. Оценка объема и характера предстоящего оперативного вмешательства:

1) операции небольшого объема (операции на поверхности тела и органах брюшной полости: удаление поверхностно расположенных и локализованных опухолей; вскрытие небольших гнойников; ампутация пальцев кистей и стоп; перевязка и удаление геморроидальных узлов; неосложненные аппендэктомии и грыжесечения; пластика периферических нервов; ангиография и эндовазальные вмешательства, другие аналогичные по сложности и объему вмешательства) - 1 балл;

2) операции среднего объема (удаление поверхностно расположенных злокачественных опухолей, требующих расширенного вмешательства; вскрытие гнойников, располагающихся в полостях; ампутация сегментов верхних и нижних конечностей; операции на периферических сосудах; осложненные аппендэктомии и грыжесечения, требующие расширенного вмешательства; пробные торакотомии и лапаротомии; вскрытие гнойников, располагающихся в интракраниальном и интравертебральном пространстве; неосложненные дискэктомии; пластика дефектов черепа; эндоскопическое удаление гематом; другие аналогичные по сложности и объему вмешательства) - 2 балла;

3) операции большого объема (радикальные операции на органах брюшной полости (кроме перечисленных выше); радикальные операции на органах трудной полости; расширенные ампутации конечностей, например, чрезподвздошнокрестцовая ампугация; операции на головном и спинном мозге по поводу объемных образований (конвекситально расположенные опухоли); стабилизирующие операции на грудном и поясничном отделах позвоночника торакотомным и люмботомическим доступами; ликворошунтирующие вмешательства; транссфеноидальное удаление аденом гипофиза; другие аналогичные по сложности и объему вмешательства) - 3 балла;

4) операции, производимые в особых условиях (операции на сердце, крупных сосудах) и другие сложные вмешательства, производимые в условиях искусственного кровообращения, гипотермии; операции на головном мозге при локализации патологического процесса в задней черепной ямке (стволовая и парастволовая локализация), основании черепа, при больших размерах объемного образования, сопровождающиеся дислокационными явлениями, вмешательства при патологии сосудов головного мозга (клипирование артериальных аневризм), симультантные оперативные вмешательства; другие аналогичные по сложности и объему вмешательства) - 4 балла.

7. Риск, связанный с анестезиологическим обеспечением:

1) различные виды местной анестезии, потенцированные аналго-седацией - 1 балл;

2) проводниковая, эпидуральная, спинальная, внутривенная или ингаляционная анестезия с сохранением спонтанного дыхания или с кратковременной вспомогательной вентиляцией легких через маску наркозного аппарата - 2 балла;

3) комбинированный эндотрахеальный наркоз с использованием ингаляционных и внутривенных средств для наркоза - 3 балла;

4) комбинированный эндотрахеальный наркоз с использованием ингаляционных и внутривенных средств для наркоза в сочетании с проводниковой, эпидуральной и спинальной аналгезией или интенсивной терапии (искусственные гипотермия, гипотония, электрокардиостимуляция и др.) - 4 балла;

5) комбинированный эндотрахеальный наркоз с использованием ингаляционных и внутривенных средств для наркоза в сочетании с искусственным кровообращением и/или в условиях ГБО - 5 баллов.

8. Степень операционно-анестезиологического риска определяется суммой баллов:

1 степень (незначительная) - 3-5 баллов

2 степень (умеренная) - 6-8 баллов

3 степень (значительная) - 9-11 баллов

4 степень (высокая) - 12-14 баллов

5 степень (крайне высокая) - 15-18 баллов.

В истории болезни указывается как цифровое, так и текстовое значение операционно-анестезиологического риска.