Миокард инфарктісінің ангинозды түрі.

Өте жедел кезеңі миокард ишемиясы пайда болған сәттен некроз қалыптасуының алдына дейін, барлығы 2-3 сағатқа, созылады. Өте тез кезеңге ең тән белгі – ауырғандық. Төс артының, жүрек алды аймақтың, сирегірек төс астының өте күшті жаншып, қысып, күйдіріп («кеуденің өртенуі», «қайнап тұрған суды кеудеге құю» сезімдері) ауыруы пайда болады. Ауырғандық сол жақ иыққа, сол жауырынға, жауырын аралығына, мойынға, төменгі жаққа, құлаққа, жұтқыншаққа, сирек – оң қолға, оң иыққа, оң жауырынға, өте сирек оң аяққа және енге қарай тарайды. Ауырғандық 30 минуттан ұзақ созылады, нитроглицерин ауырғандықты тоқтата алмайды. Ауырғандық толқын тәрізді дамиды. Оған қоса өлім үрейі, шарасыздық, қамығу сезімі пайда болады. Науқас адам тынышсызданып төсекте орнын таба алмайды.

Физикалық симптомдар вегетативтік нерв жүйесінің қозуымен байланысты болып келеді. Симпатикалық белсенділік басым болғанда терінің қуқыл тартуы, тершеңдік, тахикардия, өткінші артериялық гипертензия байқалады. Вегетативті нерв жүйесінің парасимпатикалық бөлігі қозғанда, брадикардия, артериялық гипотензия, жүрек айну, құсу болады, бұл көбіне миокардтың артқы қабырғасының инфарктісінде кездеседі.

Жүрек тондары әлсіреген (тұйықталған), жүрек ұшы тұсында онша күшті емес систолалық шу естіледі (емізікше еттерінің дисфункциясы), өте сирек шоқырақ ырғағы (протодиастолалық ритм) естіледі.

МИ өте жедел сатысында жүрек ырғағының бұзылыстары (топтасқан, ерте, қарыншалардың фибрилляциясы мен діріліне көшетін қарыншалық экстрасистолалар, жыбыр аритмиясы т.б.), аритмиялық шок немесе коллапс жиі кездеседі, сол қарыншалық жедел жүрек әлсіздігі сирек кездеседі. Басқа органдар мен жүйелер жағынан онша көзге түсерліктей өзгерістер болмайды.

ЭКГ «МИ-дегі ЭКГ» тарауын қараңыз.

Жедел кезең некроздың қалыптасуы, оның ыдырап тарауы, тыртық пайда болуының бастапқы кезеңіне сәйкес келеді, ол 7-10 күнге созылады. Бұл кезеңдегі аурудың белгілері некроз массасының ыдырауымен, оның грануляциялық тінге алмасуымен және миокард некрозына байланысты жүрек – тамыр жүйесі жағынан болатын өзгерістермен байланысты болады.

Жедел кезеңде әдетте ауырғандық болмайды. Оның сақталуы некроз аймағының кеңуімен және эпистенокардиялық перикардит (2-3-ші тәулікте) туындауымен байланысты болады. Жүрек – тамыр жүйесі жағынан тахикардия, гипотонияға икемділік, жүрек тондарының әлсіреуі, жүрек ұшы тұсында систолалық шу, жүрек үстінде перикард үйкелісінің шуы анықталады.

Жедел МИ-ң ең маңызды белгісінің бірі – резорбциялы – некроз синдромы, ол некроз массасының ыдырауы және некроз зонасында асептикалық қабынудың дамуымен байланысты бой көрсетеді. Резорбциялы – некроз синдромының белгілеріне дене қызуының көтерілуі, лейкоцитоз, ЭТЖ өсуі, қабынудың биохимиялық белгілері және кардиомиоциттердің ыдырау белгілері жатады.

Дене қызуы 2-ші тәулікте 37-38⁰ дейін көтеріледі және 3-7 күнге созылады. Одан ұзақ болатын субфебрилитет миокард инфарктісінің асқынулары – тромбоэндокардитте, пневмонияда, перикардитте кездеседі.

Лейкоцитоз (10-12х10⁹/л, сирек 15х10⁹/л жететін) 3-4 сағаттан кейін пайда болады, ең жоғарғы шегіне 2-3-ші күні жетеді, 3-7 күнге созылады. Лейкоформулада солға қарай ығысу болады.

ЭТЖ 2-3-ші күннен бастап өсе бастайды, ең жоғарғы деңгейіне 8-12-ші күні жетеді. Әдетте қалыпты күйге 3-4 аптадан кейін оралады.

МИ тән белгі: «қайшы» феномені (немесе «айқас» феномен): 1-ші аптаның аяғында лейкоцитоздың төмендей бастауы байқалса, ЭТЖ-ің көтеріле бастауы байқалады.

Қабынудың биохимиялық белгілеріне бейспецификалық белгілер – қанда фибриногеннің, серомукоидтың, гаптоглобиннің, сиал қышқылдарының, a₂ – және g-глобулиннің көбеюі, С-реактивті протеиннің пайда болуы жатады. Бұл көрсеткіштердің динамикасы ЭТЖ динамикасына ұқсас (22-кесте).

Кардиомиоциттердің ыдырау (талқандалу) белгілеріне (маркерлеріне) аспартатаминотрансфераза, лактатдегидрогеназа, креатинфосфокиназа, гликогенфосфорилаза ферменттері, сонымен қатар миоглобин, Т және J кардиотропиндері жатады. Бұл заттар миокард некрозында ғана емес, қаңқа бұлшық еттерінің некрозында да қанға енеді. Бірақ бұлардың ішінде кардиоспецификалық қасиеті барлары: креатинфосфокиназаның МВ изоферменті (КФК – МВ), лактодегидрогеназа – 1 (ЛДГ-1), гликогенфосфорилазаның ВВ изоферменті (ГФ – ВВ). Кардиомиоциттер ыдырауы маркерлерінің динамикасы 1-кестеде келтірілген.

Тропонин – миофибрилдердің құрамына кіретін белок, 3 суббірліктен тұрады: тропонин Т; тропомиозинмен (Tropomyosin) қосылып, нативті тропомиозин комплексін түзеді; тропонин J, миозиннің АТФ-азалық белсендігін және актинмиозин өзара әрекеттестігін тежейді (Jnhibition); тропонин С, кальций иондарымен ұқсастығы бар және ол кальций иондарымен байланысады (Calcium). МИ диагнозын қою үшін Т және J тропониндерін анықтайды. МИ-да Т тропонинді анықтау әдісінің телімділігі 90-100% құрайды және КФК, ЛДГ, миоглобин телімділігінен (спецификалығынан) жоғары болады.

J тропонині де миокард некрозының жоғары спецификалы маркері деп есептелінеді.

С тропонині кардиомиоциттерден басқа көлденең жолақ бұлшық еттерде болады, сондықтан оның концентрациясын анықтау МИ диагнозын қоюда қолданылмайды.

Миоглобин – құрамында гем бар хромопротеид, қаңқа бұлшық еті мен миокардта оттегін тасымалдайды. Миоглобиннің қанда көбеюі МИ-нен басқа оттан болған күйікте, электрошокта, қаңқа бұлшық еттерінің зақымданғанында, тіндердің жаншылу синдромында байқалады.

Миозинді қанда анықтау МИ диагнозын қоюда кең қолданылмайды, себебі тестінің телімділігі онша жоғары емес.

Креатинфосфокиназа (КФК) ЛДГ қатысуында креатиннің қайтымды фосфорлануын катализдейді. КФК 3 изоферменті бар: КФК – ММ (бұлшық еттік), КФК – МВ (жүрекке тән) және КФК – ВВ (миға тән).

МИ-да қан сарысуында КФК белсенділігін көтерілуі 95-99% науқас адамдарда кездеседі, оның спецификалығы 80-98% жетеді. Миокард үшін КФК жоғары спецификалы фермент болып табылады, сондықтан оның қандағы деңгейін анықтау МИ диагнозын қою үшін маңызды тест болып есептеледі.

Лактатдегидрогеназаның 5 изоферменті болады, олардың ішінде миокардта, мида, бүйректерде ЛДГ₁ және ЛДГ₂ изоферменттері басым болады, ал бауыр мен қаңқа бұлшық еттерінде ЛДГ₄ және ЛДГ₅ изоферменттері басым болады. Миокард инфарктісінің диагнозын қоюда миокардқа тән ЛДГ₁ ферментінің концентрациясын анықтау қолданылады.

Гликогенфосфорилаза (ГФ) – цитозольдық фермент, ол глюкозаның гликогеннен бөлінуін (гликогенолиз) реттейді. ГФ үш изоферменті бар: бауырда ГФ – НН изофермент, қаңқа бұлшық етінің миоцитінде ГФ – ВВ мен ГФ – ММ болады. МИ-де ГФ – ВВ изоферменті көбейеді (мидың зақымданғаны жоқ болса).

Аспартатаминотрансфераза (аспарагиндік аминотрансфераза, АСТ) амин тобының аспарагин қышқылынан (амин қышқылы) кетоглутар қышқылына (кетоқышқыл) көшуін катализдейді. АСТ миокардта, қаңқа бұлшық етінде, бауырда, бүйректе, өкпелерде, ұйқы безінде және басқа органдар мен тіндерде болады. Сондықтан АСТ кардиоспецификалық фермент болып есептелмейді. Бірақ науқас адамның қан сарысуында АСТ концентрациясының көбеюі МИ белгісі болуы мүмкін (көрсетілген органдардың зақымдануы болмаса).

ЭКГ. «Миокард инфарктісіндегі ЭКГ» тарауын қараңыз.

Миокард инфарктісінің жеделше кезеңі тыртықтың қалыптасуымен, некроз массасының толық грануляциялық тінмен алмасуымен сипатталады.

22-ші кесте