Розшаровуюча аневризма аорти

 

Гостра розшаровуюча аневризма аорти може бути причиною розвитку ГСН як із розвитком больового синдрому, так і без такого. Звичайно ГСН розвивається на тлі гіпертензивного стану або гострої аортальної недостатності. Потрібні негайне встановлення діагнозу та оперативне втручання за життєвими показаннями.

 

11.5. ГСН і артеріальна гіпертонія

 

ГСН є одним з найпоширеніших ускладнень гіпертензивних кризів. До клінічних ознак ГСН при артеріальній гіпертензії відноситься і застій у легенях. Його також називають ”спалахом набряку легенів” через швидкість розвитку. У таких пацієнтів, госпіталізованих з набряком легенів, часто не виявляють змін систолічної функції серця, проте виявляється погіршення процесів розслаблення ЛШ. Метою лікування є зменшення перед- та післянавантаження ЛШ, зменшення кардіальної ішемії (за її наявності), адекватна вентиляція легень.

Лікування слід проводити негайно: оксигенотерапія; ППТ, а за необхідності – штучна вентиляція легень, внутрішньовенне введення гіпотензивних засобів. Гіпотензивна терапія має викликати достатньо швидке (за 30-60 хв) зниження систолічного і діастолічного AT на 30 мм рт. ст. Не слід намагатися відновити AT до нормальних значень, це може призвести до зниження перфузії органів. Тому подальше зниження AT варто проводити під контролем функцій цих органів.

Зниження AT може бути досягнуте призначенням:

- внутрішньовенного введення петлевих діуретиків, особливо якщо у пацієнта є ознаки перевантаження рідиною і тривалий анамнез ХСН;

- внутрішньовенного введення нітрогліцерину або нітропрусиду натрію для зменшення венозного переднавантаження і артеріального постнавантаження, а також підвищення коронарного кровоплину;

- блокаторів кальцієвих каналів (наприклад, нікардипін, верапаміл) можуть рекомендуватися пацієнтам з діастолічною дисфункцією і збільшеним післянавантаженням.

Бета-адреноблокатори не слід використовувати за наявності набряку легенів. Однак для гіпертонічних кризів при феохромоцитомі ефективним є внутрішньовенне введення комбінованих альфа-бета-адреноблокаторів, наприклад болюсне введення лабеталолу 10 мг з наступною інфузією 50-200 мг/год.

 

11.6. Ниркова недостатність

 

Серцева недостатність викликає гіпоперфузію нирок як прямо, так і через активацію нейрогормональних механізмів. Неконтрольована комбінована терапія діуретиками, ІАПФ, нестероїдними протизапальними засобами також може сприяти розвитку ниркової недостатності. Ниркова недостатність впливає на ефективність терапії серцевої недостатності, особливо при використанні дигоксину, ІАПФ, блокаторів рецепторів ангіотензину II, спіронолактону. Преренальний стеноз артерій і постренальна обструкція (як причини виникнення ниркової недостатності) мають бути виключені.

Підвищення вмісту креатиніну в сироватці більш ніж на 25-30% та/або досягнення концентрації більше ніж 3,5 мг/дл (більше ніж 266 мкМ/л) є відносним протипоказанням до продовження терапії ІАПФ. Комбінація з інотропними засобами з позитивною дією підсилює нирковий кровоплин, дозволяє поліпшити функцію нирок, відновити ефективність діуретиків. Зниження функції нирок може вимагати проведення діалізу, особливо за наявності гіпонатріємії, ацидозу та неконтрольованої затримки рідини. Вибір між перитонеальним діалізом, гемодіалізом та ультрафільтрацією залежить від технічної оснащеності.

 

11.7. Захворювання легенів і бронхообструкція

 

За наявності у пацієнтів з ГСН бронхообструктивного синдрому необхідно використовувати бронходилататори. Бронходилататори можуть поліпшувати функцію серця, але не входять до схеми терапії ГСН. До терапії звичайно входить призначення 2,5 мг альбутеролу (сальбутамолу) 0,5 мл 0,5% розчину в 2,5 мл фізіологічного розчину через небулайзер протягом 20 хвилин. Це можна повторювати щогодини перші кілька годин.

 

11.8. Порушення ритму серця і ГСН

11.8.1. Брадиаритмії

 

Брадикардія у пацієнтів з ГСН найчастіше є наслідком ГІМ, особливо за наявності оклюзії правої коронарної артерії. Лікування брадиаритмій звичайно починається з введення атропіну 0,25-0,5 мг внутрішньовенно, за необхідності введення можна повторити. Ізопротеренол 2-20 мкг/хв у вигляді інфузій може використовуватися при AV-дисоціації або низькій шлуночковій відповіді. За наявності ішемії міокарда використовувати цей лікарський засіб не слід. Повільний шлуночковий ритм за фібриляції передсердь можна прискорити внутрішньовенним введенням теофіліну зі швидкістю 0,2-0,4 мг/(кг·год), спочатку болюсом, а потім у вигляді інфузій. За відсутності відповіді на фармакотерапію необхідне використання штучного водія ритму.

 

11.8.2. Суправентрикулярні тахіаритмії (СВТ)

 

Суправентрикулярні тахіаритмії можуть ускладнювати перебіг ГСН або бути причиною її розвитку. Фібриляція передсердь з частою шлуночковою відповіддю також може викликати ГСН.

 

11.8.3. Рекомендації з лікування

 

Контроль частоти серцевих скорочень у пацієнта з СВТ і ГСН є першочерговим завданням.

У пацієнтів з рестриктивною недостатністю або тампонадою серця зниження частоти серцевих скорочень має проводитися невідкладно. Необхідно проводити відповідну фармакотерапію або електроімпульсну кардіоверсію. Лікування фібриляції передсердь залежить від тривалості захворювання.

Пацієнти з ГСН і фібриляцією передсердь повинні отримувати антикоагулянти. Якщо порушення ритму має пароксизмальний характер, після стабілізації стану необхідно проводити кардіоверсію. Якщо фібриляція передсердь триває більше ніж 48 годин, слід призначити антикоагулянти та проводити фармакотерапію, спрямовану на підтримання оптимальної частоти серцевих скорочень. Якщо спостерігається гемодинамічна нестабільність, абсолютно показана термінова кардіоверсія. Слід уникати призначення верапамілу і дилтіазему при пароксизмі фібриляції передсердь, тому що вони погіршують перебіг серцевої недостатності та можуть викликати AV-блокаду третього ступеня. Аміодарон і бета-блокатори використовуються при фібриляції передсердь як для зниження частоти серцевих скорочень, так і для запобігання рецидиву (табл. 6). Антиаритмічні препарати І класу не повинні використовуватися. У випадку доброї переносимості бета-блокаторів їх слід призначити всім пацієнтам з СВТ. За тахікардії з широкими шлуночковими комплексами слід почати зупинення нападу внутрішньовенним введенням аденозину. Електроімпульсну терапію з седацією за СВТ необхідно використовувати у пацієнтів з ГСН і гіпотензією.

 

11.8.4. Лікування загрозливих для життя аритмій

 

Фібриляція шлуночків і шлуночкова тахікардія вимагають проведення СЛР, в т. ч. негайної кардіоверсії, за необхідності – вентиляційної підтримки дихання, а також седації в разі моторного збудження або збереження свідомості. Стійке відновлення коронарного кровообігу за ГКС, а також аміодарон і бета-адреноблокатори дозволяють знизити частоту повторного виникнення таких подій.

 

Таблиця 6. Лікування аритмій при ГСН.

 

Фібриляція або тахісистолія шлуночків	Дефібриляція розрядами 200-300-360 Дж (перевагу слід віддати двофазній дефібриляції з максимальною потужністю 200 Дж). За відсутності ефекту ввести 1 мг адреналіну та/або 150-300 мг аміодарону.
Шлуночкова тахікардія	За нестабільного стану пацієнта – електроімпульсна терапія, за стабільного – внутрішньовенне введення аміодарону.
Синусова тахікардія або суправентрикулярна тахікардія	Використання бета-блокаторів за умови клінічної і гемодинамічної переносимості: метопролол 5 мг внутрішньовенно повільно (за необхідності можна повторити). Аденозин використовується для уповільнення AV-провідності або для медикаментозної кардіоверсії тахікардії за типом re-entry. Іноді використовуються: есмолол 0,5-1,0 мг/кг протягом хв, потім інфузія зі швидкістю 50-300 мкг/(кг·хв), або болюсно лабеталол 10-20 мг болюсно, потім інфузія зі швидкістю 1-2 мг/хв (усього 50-200 мг). Болюсно лабеталол також застосовується за наявності ГСН на тлі гіпертонічного кризу або феохромоцитоми у вигляді болюсного введення 10 мг (усього 300 мг).
Фібриляція або тріпотіння передсердь	За можливості – електроімпульсна терапія. Дигоксин 0,125-0,25 мг внутрішньовенно або бета-блокатор або аміодарон використовуються для уповільнення AV-провідності. Аміодарон може індукувати медикаментозну кардіоверсію без погіршення функції лівого шлуночка. Пацієнтові слід призначити гепарини.
Брадикардія	Атропін 0,25-0,5 мг внутрішньовенно, усього 1-2 мг. Як тимчасовий захід – інфузія ізопротеренолу (1 мг в 100 мл фізіологічного розчину, максимальна швидкість 75 мл/год, тобто 2-12 мкг/хв). Якщо брадикардія стійка до введення атропіну, слід почати черезшкірну або трансвенозну кардіостимуляцію. За наявності ГІМ у випадку резистентної брадикардії можна використати теофілін: болюсно 0,25-0,5 мг/кг і надалі інфузія зі швидкістю 0,2-0,4 мкг/(кг·хв).

 

11.9. ГСН під час оперативного втручання

 

ГСН під час оперативного втручання звичайно є наслідком ішемії міокарда, звичайно безбольової, тобто не асоційованої з больовим синдромом.

 

12. Хірургічне лікування ГСН

 

ГСН є серйозним ускладненням більшості захворювань серця. У багатьох випадках термінове хірургічне втручання значно поліпшує прогноз. До хірургічних втручань відносяться коронарна реваскуляризація, корекція анатомічних порушень, заміна або реконструкція клапана серця, а також тимчасова циркуляторна підтримка з використанням апаратів допоміжного кровообігу. Ехокардіографія є найінформативнішим методом діагностики.

Захворювання серця, що є причиною ГСН і вимагають оперативного втручання.

1) Кардіогенний шок після ГІМ, при ураженні кількох коронарних судин.

2) Постінфарктний дефект міжшлуночкової перетинки.

3) Розрив стінки шлуночка.

4) Гостра декомпенсація наявної патології клапанного апарата.

5) Недостатність або тромбоз штучного клапана серця.

6) Аневризма аорти або розшаровуюча аневризма аорти в порожнину перикарда.

7) Гостра мітральна недостатність унаслідок:

- ішемічного розриву сосочкових м’язів;

- ішемічної дисфункції сосочкових м’язів;

- міксоматозного розриву сухожильних хорд;

- ендокардиту;

- травми.

8) Гостра аортальна регургітація унаслідок:

- ендокардиту;

- розшаровуючої аневризми аорти;

- закритої травми грудної клітки;

- розриву аневризми синуса Вальсальви.

9) Гостра декомпенсація хронічної кардіоміопатії.

 

12.1. Внутрішньоаортальна балонна контрпульсація

 

Контрпульсація є стандартним компонентом лікування пацієнтів з кардіогенним шоком або важкою лівошлуночковою недостатністю, якщо дотримуватись таких умов:

- поліпшення не настає, незважаючи на об’ємну інфузію, інотропну підтримку;

- є виражена мітральна регургітація або розрив міжшлуночкової перегородки – з метою гемодинамічної стабілізації для лікування;

- є важка ішемія міокарда – для коронарографії і реваскуляризації.

Внутрішньоаортальна балонна контрпульсація (ВАБК) протипоказана, якщо є розшаровуюча аневризма аорти або клінічно значима аортальна недостатність. Її також не слід застосовувати за важких уражень периферичних судин; причин ГСН, що неможливо корегувати; поліорганної недостатності.

 

 

12.2. Пристрої допоміжного кровообігу

 

Пристрої допоміжного кровообігу – це механічний насос, що частково заміщає механічну роботу шлуночка. Вони дозволяють розвантажити шлуночок, зменшити навантаження на міокард і підсилити периферійний кровоплин. Деякі з цих пристроїв мають блок екстракорпоральної оксигенації. Якщо перебіг ГСН затягується, а трансплантація серця неможлива, подальше використання апаратів допоміжного кровообігу недоцільне.

Тромбоемболічні події, кровотечі, інфекції є найчастішими ускладненнями під час застосування апаратів штучного кровообігу.

 

12.3. Трансплантація серця

 

Трансплантація серця може розглядатися як лікувальний захід за наявності важкої ГСН зі заздалегідь відомим несприятливим прогнозом. Прикладом може служити важкий гострий міокардит, післяпологова кардіоміопатія або ГІМ з несприятливим прогнозом після реваскуляризації. Проте трансплантація серця неможлива доти, поки не досягнута стабілізація стану – в природний спосіб або допоміжним кровообігом.

 

13. Підсумкові коментарі

Клінічний синдром ГСН може бути представлений як ГСН, що розвилася de novo або у вигляді декомпенсованої ХСН з переважно лівошлуночковою або правошлуночковою недостатністю. Пацієнт з ГСН вимагає проведення екстрених діагностичних і лікувальних, а іноді реанімаційних заходів.

Первинний огляд має включати збір анамнезу, реєстрацію ЕКГ, рентгенографію органів грудної порожнини, визначення в плазмі МНП і NT-про-МНП (по можливості), а також інші лабораторні дослідження. По можливості всім пацієнтам необхідно провести ехокардіографію.

Клінічно потрібне визначення параметрів переднавантаження, післянавантаження, наявності мітральної регургітації та інших ускладнень (патології клапанного апарата серця, аритмій), супутніх захворювань, таких як інфекції, цукровий діабет, захворювання органів дихання або сечовиділення. Найчастішою причиною ГСН є гострий коронарний синдром, при якому необхідне проведення коронарної ангіографії.

Після первинного огляду необхідно налагодити надійний доступ до вени та почати моніторинг фізіологічних показників, параметрів ЕКГ, сатурації кисню. За необхідності встановлюється артеріальний катетер.

 

14. Початкове лікування ГСН

 

* Оксигенотерапія з використанням маски або в режимі ППТ (цільова сатурація кисню 94-96%).

* Вазодилатація з використанням нітратів або нітропрусиду.

* Діуретична терапія фуросемідом або іншими петлевими діуретиками (внутрішньовенне болюсне введення з наступною постійною інфузією).

* Морфін для зняття фізичного і психічного напруження та збудження, а також для поліпшення гемодинаміки.

* Внутрішньовенна об’ємна інфузія потрібна за необхідності збільшити переднавантаження або за наявності низького тиску наповнення. Попередньо іноді потрібне проведення тестового водного навантаження.

* Лікування метаболічних та органних уражень.

* На випадок гострого коронарного синдрому та інших ускладнень захворювання серця необхідно провести катетеризацію серця та ангіографію для вивчення питання про оперативне втручання.

* Відповідна фармакотерапія з використанням бета-адреноблокаторів та інших препаратів ґрунтується на зазначених у цих рекомендаціях відомостях. Інша специфічна терапія ґрунтується на клінічних і гемодинамічних характеристиках пацієнта за відсутності клінічної відповіді на початкове лікування. Сюди відноситься використання інотропних засобів або сенситизаторів кальцію за важкої декомпенсованої серцевої недостатності або інотропних засобів у випадку кардіогенного шоку.

Метою терапії ГСН є корекція гіпоксії і збільшення серцевого викиду, перфузії нирок, виведення натрію, посилення діурезу. Можуть рекомендуватися й інші лікарські засоби, наприклад інфузія амінофіліну або бета-2-адреноміметиків для бронходилатації. Ультрафільтрація або гемодіаліз можуть використовуватися за рефрактерної серцевої недостатності. Пацієнти з рефрактерною ГСН або кінцевою стадією серцевої недостатності вимагають подальшої підтримки: внутрішньоаортальна балонна контрпульсація, штучна вентиляція легенів, пристрої допоміжного кровообігу як тимчасові заходи і як ”місток” перед трансплантацією серця.

 

 

Додаток 1. Перелік скорочень.

 

Скорочення	Значення
АДК	– апарат допоміжного кровообігу
АКШ	– аортокоронарне шунтування
АПФ	– ангіотензинперетворюючий фермент
АР	– аортальна регургітація
АТ	– артеріальний тиск
АТІІ	– ангіотензин II
ВАБК	– внутрішньоаортальну балонну контрапульсацію
ВПВ	– верхній порожнистій вені
ГІМ	– гострий інфаркт міокарду
ГСН	– гостра серцева недостатність
ІАПФ	– інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту
КЛА	– катетер у легеневій артерії
КФК	– креатинінфосфокіназа
КФК-МВ	– МВ-фракція креатинінфосфокінази
ЛШ	– лівий шлуночок
МНВ	– міжнародне нормалізоване відношення
МНП	– мозковий натрійуретичний пептид
МНП NT-про-	– NT-кінцевий фрагмент попередника мозкового натрійуретичного пептиду
МО	– міжнародна одиниця
МР	– мітральна регургітація,
МШП	– міжшлуночкова перетинка
НВПТ	– неінвазивна вентиляція з позитивним тиском
НМГ	– низькомолекулярних гепаринів
ППТ	– постійний позитивний тиск
ПСД	– передній систолічний рух
ПТКВ	– позитивний тиск наприкінці видиху
ПШ	– правий шлуночок
САТ	– систолічний артеріальний тиск
СВТ	– суправентрикулярні тахіаритмії
СЛР	– серцево-легенева реанімація
СРБ	– С-реактивний білок
ТЗЛК	– тиск заклинювання в легеневих капіля­рах
ТШКС	– тромбозу штучних клапанів серця
ТЕЛА	– тромбоемболія легеневої артерії
ХСН	– хронічна серцева недостатність
ЧКВ	– черезшкірне коронарне втручання
ЧСС	– частота серцевих скорочень
ЧС-ЕхоКГ	– черезстравохідна ехо-кардіографія
ЦВТ	– центральний венозний тиск
ЕКГ	– електрокардіографія
ЕхоКГ	– ехо-кардіографія