Психические нарушения при сердечно-сосудистых заболеваниях 5 страница

При шизофрении с началом в детском и подростковом возра­сте используется та же классификация, что и при шизофрении, развивающейся в более старшем возрасте

Злокачественная шизофрения у детей обычно начинается до 7 лет Для нее характерны выраженное преобладание негативных проявлений над продуктивными, особенно быстрое (в течение 1—2 лет) формирование конечного состояния, которое выражается в остановке и регрессе психического развития и поведения Речь ут­рачивает функцию общения Больные становятся крайне неряш­ливыми Возобновляется энурез Растормаживаются примитивные формы поведения Больные перестают ходить и вновь начинают ползать, лакают из посуды, как животные, издают нечленораздель­ные звуки Конечное состояние по тяжести и особенностям клини­ческих проявлений сходно с олигофрениями тяжелых степеней

Параноидная шизофрения для детей нехарактерна Если она развивается, то до 10—12 лет проявляется бредоподобными фан­тазиями и страхами, немотивированным враждебно-злобным от­ношением к родителям, отрывочными идеями преследования, от­равления Позднее развиваются более очерченные бредовые и галлюцинаторные расстройства

При начале параноидной шизофрении в пубертатном возрас­те на ранних этапах болезни часто возникают философическая интоксикация, сверхценные идеи или бред физического недо­статка, вторичная анорексия

360 Часть III. Частная психиатрия

Вялотекущая шизофрения у детей — одна из самых частых форм болезни. На первый план выступают относительно неглубо­кие негативные расстройства и признаки психического, а иногда и физического дизонтогенеза. Отдельные психические функции могут формироваться опережающими темпами, по сравнению с возрастной нормой, например — абстрактное мышление, счет­ные, музыкальные способности (дети-вундеркинды). В процессе взросления опережающее развитие этих способностей часто ни­велируется или сменяется отставанием. Продуктивная симптома­тика выражается в заумных интересах, аутистических фантазиях, страхах, рудиментарных двигательных расстройствах.

У подростков вялотекущая шизофрения проявляется утриро-в-анным пубертатным кризом, деперсонализацией, дисморфофобией, психопатоподобным поведением гебоидного типа. Постепенно на­чинают доминировать негативные расстройства. Формируется не­глубокий личностный дефект по типу психического инфантилизма.

Рекуррентная шизофрения у детей возникает редко. Присту­пы рудиментарны и атипичны: проявляются немотивированны­ми страхами, вегетативными кризами с головной болью, гипер­термией, диспепсией или расстройствами, напоминающими де­лирий. В пубертатном периоде приступы бывают более оформ­ленными и тяжелыми: атипичные депрессии, депрессивно-бре­довые, иногда онейроидно-кататонические расстройства.

Рекуррентная шизофрения с началом в детстве и отрочестве приводит к относительно неглубоким изменениям личности с чертами инфантилизма или олигофреноподобным проявлениям на уровне дебильности.

Приступообразно-прогредиентная шизофрения — одна из са­мых частых форм у детей и подростков. В детстве приступы бывают стертыми: аффективными, аффективными с рудиментарным бре­дом, фобиями. У подростков приступы более развернутые, вплоть до кататоно-бредовых, кататоно-гебефренных. Исходы этой формы варьируют от слабоумия, напоминающего тяжелые степени олиго­френии, до олигофреноподобного дефекта типа дебильности.

25.4.2. Шизофрения с началом в позднем возрасте

Шизофрения развивается после 50 лет сравнительно редко. Среди форм шизофрении преобладает параноидная. Реже возни­кает приступообразная шизофрения. Возможность манифестации у пожилых вялотекущей и злокачественной форм сомнительна.

В целом поздней шизофрении свойственна стертость, атипич-ность симптоматики, ее возрастная окраска, относительно благо­приятное течение.

Глава 25. Шизофрения 361

Параноидная шизофрения проявляется мелкомасштабным бредом материального ущерба, ревности, отравления, ипохонд­рическим. Вербальные галлюцинации сочетаются с обонятельны­ми и тактильными. Из психических автоматизмов в основном вы­являются сенестопатические.

Для приступообразной шизофрении особенно характерны за­тяжные тревожные, бредовые и ипохондрические депрессии. Ре­же возникают атипичные мании.

В межприступных промежутках сохраняются аффективные колебания, резидуальные бредовые нарушения.

Шизофрения с поздним началом, как правило, не приводит к глубокому психическому дефекту. Негативные изменения лично­сти, в значительной мере, нивелируются, перекрываются стойки­ми психическими изменениями сосудисто-возрастного генеза.

25.5. Рубрификация шизофрении в МКБ-10

В МКБ-Ю шизофрения входит в раздел «Шизофрения, шизо-типические и бредовые расстройства». Границы шизофрении су­щественно сужены. Подраздел «Шизофрения» включает бредовую, кататоническую, гебефреническую, простую формы болезни, не­дифференцированную шизофрению и остаточную шизофрению (длительно сохраняющаяся негативная симптоматика после одно­го или нескольких психотических приступов с характерными для шизофрении клиническими признаками). Предусмотрено также выделение «другого типа» шизофрении, включающего «детский тип», к которому отнесены случаи шизофрении с ранним началом и олигофреноподобным дефектом. Отражение в диагнозе варианта течения шизофрении возможно, но не обязательно.

Вялотекущие неврозоподобная и психопатоподобная формы шизофрении выведены за рамки подраздела «Шизофрения». Их диагностика допускается в качестве разновидностей «шизотипи-ческого расстройства» — длительного непсихотичекого расстрой­ства, проявления которого имеют клиническое сходство с шизо­френией, однако типичные (согласно МКБ-Ю) симптомы шизо­френии отсутствуют.

Кратковременные (до одного месяца) галлюцинаторно-бредо-вые, аффективно-бредовые психозы с характерными, в большей или меньшей степени, для шизофрении клиническими признака-' ми в МКБ-Ю классифицируются в особых подразделах как «ост­рые полиморфные расстройства с симптомами шизофрении», «ос­трое шизофреноподобное психическое расстройство» или «шизо-аффективные расстройства». При длительности таких психозов бо­лее одного месяца диагноз меняется на «приступообразную шизо­френию». Это понятие соответствует совокупности периодической и шубообразной шизофрении в отечественной классификации.

362 Часть III. Частная психиатрия

25.6. Этиология и патогенез

Шизофрению относят к болезням наследственного предрас­положения, реализации которого часто, но не всегда способству­ют различные внешние вредности

О значении наследственной отягощенности в развитии шизо­френии, прежде всего, свидетельствуют многочисленные клини-ко-генетические исследования Такие исследования показали, что среди кровных родственников больных шизофренией доля лиц, также страдающих шизофренией или являющихся шизоидными психопатами, существенно выше, чем среди родственников здоро­вых людей Известно, что если один из однояйцевых близнецов за­болевает шизофренией, то вероятность возникновения этой же болезни у второго составляет 70%, а, по некоторым данным, 90% Вместе с тем, до сих пор еще не определен тип наследования ши­зофрении, неизвестна ее молекулярно-генетическая основа.

Определенное значение в развитии шизофрении придается преморбидным особенностям личности. Значительная часть больных шизофренией до начала заболевания обладают шизоид­ными свойствами разной степени выраженности.

Фактор пола существенного влияния на возникновение шизо­френии не оказывает распространенность шизофрении среди мужчин и женщин одинакова. В то же время у женщин течение болезни в целом более благоприятное, доля приступообразных форм шизофрении у них выше, тогда как у мужчин выше доля не-прерывнотекущих форм.

Неблагоприятным внешним воздействиям ситуационного и биологического порядка отводится провоцирующая, «выявляю­щая» роль в развитии шизофрении. Среди таких провоцирующих факторов особенно актуальны острый эмоциональный стресс, ос­трые соматические и инфекционные заболевания, черепно-моз­говые травмы, роды, в том числе физиологические.

Психологические и биологические вредности часто предшест­вуют манифестации шизофрении. Однако у значительной доли больных шизофрения возникает «спонтанно» (без предшествую­щих стрессовых воздействии).

Шизофрения нередко развивается на измененной биологиче­ской или социально-психологической «почве» (церебрально-ор­ганическая недостаточность, алкоголизм, наркомании, затяжные соматические заболевания, хронические психотравмирующие си­туации). В основном признается патопластическое влияние изме­ненной биологической и социально-психологической почвы, те. влияние на клиническое оформление шизофрении и, в известной мере, на ее динамику. Вместе с тем, нельзя исключить и опреде­ленного участия этих изменении в выявлении болезни

Глава 25. Шизофрения 363

Патогенез шизофрении фактически остается неясным, хотя проведены тысячи исследований этой проблемы.

К настоящему времени у больных шизофренией выявлены многообразные патологические изменения разной степени по­стоянства и достоверности на нейрофизиологическом, биохими­ческом, анатомическом, клеточном уровне. Однако сформулиро­вать и убедительно обосновать концепцию патогенеза шизофре­нии не удается.

Из изменений биоэлектрической активности особенно часто обнаруживают угнетение альфа-ритма Многочисленны гипоте­зы, объясняющие патогенез шизофрении с позиции нарушенно­го функционирования тех или иных неиромедиаторных систем (норадренергической, серотонинергической, ГАМК-ержческой). Наибольшее распространение получила дофаминовая концеп­ция, в соответствии с которой усиление активности дофаминер-гическои системы в одних структурах мозга и ее угнетение в дру­гих является ведущим или одним из ведущих патогенетических механизмов шизофрении.

Обнаружены многообразные патоморфологические измене­ния в различных мозговых структурах. Выявлено некоторое уве­личение объема желудочков мозга у больных шизофренией. Най­дены различные патологические изменения в нейронах, особенно 3, 5, 6-го слоев коры головного мозга. Однако связать с этими и другими изменениями патогенез шизофрении пока не удается.

Весьма распространены представления об эндотоксической, токсико-гипоксическои, дистрофической энцефалопатии как па-томорфологическои основе шизофрении

25.7. Диагноз и дифференциальный диагноз

В диагностике шизофрении и ее отграничении от клинически сходных других психических заболевании важную, часто решаю­щую роль играет выявление характерных для шизофрении нега­тивных изменений личности. Возникновение и нарастание эмо­ционального обеднения, гипобулии, интравертированности, дез­интеграции психики, трудностей общения, своеобразных расст­ройств мышления — кардинальный диагностический признак шизофрении. Шизоидизация личности часто предшествует мани­фестации шизофрении, что является существенным критерием ее отграничения от других психозов

Вместе с тем, у части больных на ранних этапах шизофрении, включая манифестный, негативные изменения личности отсутст­вуют или «перекрываются» продуктивной симптоматикой В этих случаях ведущее диагностическое значение приобретают клини-ко-динамические особенности продуктивных психических расст­ройств, часть из которых типична для шизофрении и редко ветре-

364 Часть III. Частная психиатрия

чается или почти не встречается при других психических заболе­ваниях Перечень этих расстройств представлен выше в разделе 25 1 «Психопатология шизофрении»

При дифференциальной диагностике шизофрении принима­ют во внимание такие присущие клиническим проявлениям этой болезни свойства, как необычность, вычурность, парадоксаль­ность, атипичность (для шизофрении «типично все атипичное»)

Параноидную шизофрению необходимо, прежде всего, отгра­ничивать от алкогольного бреда ревности, преследования и инво­люционных параноидов

Первые приступы аффективно-параноидной и галлюцинатор-но-параноиднои структуры в рамках рекуррентной и шубообраз-нои шизофрении дифференцируют с психозами экзогенно-орга-ническои, соматической этиологии, реактивными параноидами

Особенно сложным бывает разграничение циркулярной ши­зофрении и маниакально-депрессивного психоза (МДП) Учиты­ваются ограниченность возможных проявлении депрессии и ма­ний в рамках МДП и отсутствие при нем личностных изменений в межприступных промежутках При циркулярной шизофрении депрессии и мании, в той или иной мере, атипичны, часто удает­ся обнаружить в их структуре дополнительные симптомы, исклю­чающие диагноз МДП (отдельные психические автоматизмы, ру­диментарные идеи преследования, воздействия, отрывочные гал­люцинаторные феномены) Со временем выявляются неглубо­кие, но характерные для шизофрении изменения личности

Трудной и длительной бывает дифференциальная диагностика вялотекущей неврозоподобной шизофрении с неврозами и психо-патоподобной шизофрении — с психопатиями Симптоматика не­врозоподобной шизофрении, в отличие от невротических проявле­ний, не обнаруживает устойчивых временных и содержательных связей с психотравмирующей ситуацией Ей свойственны больший полиморфизм, сочетание малосовместимых расстройств, наличие субпсихотических эпизодов Изменения личности, возникающие при хронических неврозах (в рамках невротического развития), от­личаются от шизофренического дефекта Формируются психопати­ческие черты, которые обычно соответствуют преморбидным пси­хологическим особенностям и клинической форме невроза Так, у больных неврозом навязчивых состояний появляются психастени­ческие свойства личности, у больных истерическим неврозом — ис­терические патохарактерологические особенности

Поведенческие нарушения у психопатов проявляются во мно­гих случаях раньше, чем психопатоподобная симптоматика у больных шизофренией Клиническая картина психопатоподоб ной шизофрении более динамична, обнаруживает тенденцию!

Глава 25 Шизофрения 365

прогрессированию, включает симптомы, несвойственные психо­патиям Аномальные формы поведения у больных шизофренией носят более грубый, одиозный характер и сочетаются с характер­ными негативными изменениями личности

25.8. Распространенность

Распространенность шизофрении, по данным разных иссле­довании, колеблется от 1,9 до 11 человек на 1000 населения, те от 0,19 до 1,1 % Чаще всего называются показатели 4—8 больных ши­зофренией на 1000 населения У детей до 12 лет болезненность шизофренией в несколько раз ниже (0,17—0,4 на 1000) Самые вы­сокие показатели распространенности шизофрении (ог8до 11 че­ловек на 1000) приходятся на возраст от 18 до 44 лет

25.9. Прогноз

Прогноз шизофрении варьирует в широком диапазоне и, в первую очередь, зависит от типа ее течения, конкретной клиниче­ской формы

Злокачественная шизофрения всегда приводит к конечному состоянию, приравниваемому по тяжести к деменции (шизофре­ническое слабоумие) Больные в конечном состоянии, за редкими исключениями, не удерживаются дома и постоянно находятся в стационарах или психоневрологических интернатах Все они ста­новятся инвалидами первой группы

Клинический и социальный прогноз у большинства больных параноидной шизофренией также неблагоприятен Часть из них на отдаленных этапах эндогенного процесса удерживаются дома, но нетрудоспособны, не только вследствие хронической галлю-цинаторно-параноидной симптоматики, но и в результате выра­женности эмоционально-волевого дефекта, формальных расст­ройств мышления У меньшей части больных параноидной фор­мой развивается относительно неглубокий психический дефект В таких случаях возможна длительная сохранность частичной тру­доспособности и приемлемого уровня социальной адаптации

Прогноз шубообразной шизофрении зависит от темпа нараста­ния личностных изменений, тяжести, длительности и частоты при­ступов Прогностически неблагоприятна шубообразная шизофре­ния с быстро формирующимся психическим дефектом, который со временем становится близким по глубине к конечным состояниям у больных злокачественной шизофренией Относительно благопри­ятный прогноз имеет шубообразная шизофрения, у которой про-гредиентные тенденции сходны с таковыми при вялотекущей ши­зофрении, а приступы редкие, с симптоматикой непсихотического уровня Остальные случаи шубообразной шизофрении в прогнос­тическом отношении занимают промежуточные позиции между двумя вышеназванными крайними вариантами

366 Часть III. Частная психиатрия

Рекуррентная шизофрения в целом имеет достаточно благо­приятный медицинский и социальный прогноз, вследствие ма­лой выраженности негативных изменений личности или их отсут­ствия (стойкая интермиссия, или практическое выздоровление). Вместе с тем, необходимо отметить, что фебрильные приступы могут привести к летальному исходу. Тяжесть, длительность или частое возникновение приступов рекуррентной шизофрении ста­новятся причиной нарушения социальных связей и инвалидиза-ции больных.

К прогностически относительно благоприятным формам от­носится вялотекущая шизофрения. Негативные изменения лич­ности неглубоки даже спустя много лет от начала болезни. Мно­гие больные вполне трудоспособны и по формальным показате­лям достаточно адаптированы в социальной среде. Эпидемиоло­гические психиатрические обследования значительных контин-гентов общего населения показали наличие больных вялотекущей шизофренией, которые никогда не обращаются за психиатричес­кой помощью и не рассматриваются окружающими как психиче­ски больные, хотя и считаются людьми трудными в общении, чу­даковатыми, странными. Вместе с тем, обильные и стойкие фо­бии, обсессии, двигательные навязчивости, деперсонализация, хроническая субдепрессия, более выраженные изменения лично­сти становятся у части больных источником частичной или пол­ной утраты трудоспособности.

К общим прогностически малоблагоприятным признакам при шизофрении относятся:

наследственность, отягощенная шизофренией или шизоид­ной психопатией;

преморбидные шизоидные свойства личности;

патологически измененная почва в виде церебрально-органи­ческой недостаточности;

неблагоприятная микросоциальная ситуация (одиночество, хронические семейные или служебные конфликты);

раннее начало шизофрении;

спонтанная манифестация болезни (без предшествующих ос­трых эмоциональных или биологических стрессов);

постепенное, а не острое развитие клинических проявлений;

преобладание негативных расстройств над продуктивными;

наличие люцидно-кататонической, гебефренной симптома­тики, хронического вербального галлюциноза.

25.10. Лечение и реабилитация

В лечении больных шизофренией используются практичес­ки все методы биологической терапии и большинство методов психотерапии.

Глава 25. Шизофрения 367

25.10.1. Биологическая терапия

Ведущее место в биологическом лечении шизофрении при­надлежит психофармакотерапии. Основные используемые клас­сы психотропных средств — нейролептики и антидепрессанты. Препараты других классов применяются реже.

При злокачественной шизофрении назначают высокие дозы наиболее мощных нейролептиков с общим антипсихотическим действием (мажептил, азалептин, клопиксол, аминазин) с целью приостановить прогрессирование болезни и смягчить ее проявле­ния. Однако терапия, как правило, оказывается недостаточно эф­фективной.

При параноидной шизофрении используют нейролептики-антипсихотики (галоперидол, трифтазин. рисполепт, азалептин, флюанксол). После улучшения состояния, частичной редукции галлюцинаторно-бредовых расстройств проводят длительную (обычно многолетнюю) поддерживающую терапию, часто теми же препаратами, но в меньших дозах. Нередко применяются инъ­екционные депонированные формы нейролептиков (галоперидол деканоат, модитен-депо, флюанксол-депо). В первые один-два года после развития галлюцинаторно-параноидных расстройств возможно проведение инсулинокоматозной терапии (с согласия больного или его родственников). Особой резистентностью к те­рапии обладают паранойяльный синдром и хронический вербаль­ный галлюциноз.

Длительное использование нейролептиков нередко приводит к непереносимости больным препаратов, преимущественно в виде неврологических побочных эффектов и осложнений (нейролеп-сия, поздние дискинезии). В этих случаях должны применяться нейролептики, не вызывающие или почти не вызывающие побоч­ных неврологических действий (лепонекс, рисполепт, зипрекса).

При рекуррентной и приступообразно-прогредиентной шизо­френии выбор препаратов определяется синдромальной структу­рой приступов. Больным с депрессивными приступами показаны наиболее активные антидепрессанты (амитриптилин, мелипра-мин, анафранил), которые обычно сочетают с невысокими доза­ми нейролептиков, не обладающих депрессогенным действием (трифтазин, этаперазин, рисполепт). У больных с депрессивно-параноидными состояниями применяют ту же комбинацию пре­паратов, но дозы нейролептиков должны быть значительными или высокими. При неэффективности вышеназванных антиде­прессантов могут быть назначены золофт, рекситин, паксил или другие тимоаналептики из группы селективных ингибиторов об­ратного захвата серотонина. Маниакальные приступы чаще всего лечат галоперидол ом, топралом, лепонексом в сочетании с окси-

368 Часть III. Частная психиатрия

бутиратом или карбонатом лития Те же препараты используют у больных с маниакально-бредовыми состояниями

При онейроидной кататонии назначают нейролептики с рас­тормаживающим эффектом (мажептил флюанксол, рисполепт, эглонил) В случае неэффективности нейролептиков показана электросудорожная терапия

У больных с психомоторным возбуждением в структуре раз­ных приступов используют инъекционные нейролептики с затор­маживающими свойствами (клопиксол-акуфаз, аминазин, тизер-цин, галоперидол, топрал)

Лечение фебрильнои шизофрении по возможности проводят в реанимационных отделениях Применяют активную дезинток­сикацию, включая гемосорбцию, гемодез, а также симптоматиче­скую терапию и иногда аминазин В случаях особой тяжести со­стояния, по витальным показаниям, проводят ЭСТ

В межприступных интервалах осуществляется амбулаторная терапия для стабилизации ремиссии и предупреждения новых приступов Часто применяются те же препараты, что во время приступов, но в меньших дозах При высоком удельном весе аф­фективных расстройств в структуре приступов назначают на дли­тельное время нормотимики (карбонат лития, финлепсин, валь-проат натрия)

Медикаментозное лечение вялотекущей шизофрении прово­дится сочетанием малых или средних доз нейролептиков — анти-психотиков или нейролептиков с более мягким действием (сона-пакс, неулептил) и антидепрессантов Во многих случаях назнача­ют и транквилизаторы При вялотекущей шизофрении с преобла­данием фобий и обсессий назначают транквилизаторы-седатики (алпразолам, феназепам, лоразепам, реланиум), высокие дозы ан­тидепрессантов и умеренные — нейролептиков

В последние годы появилась возможность смягчать проявле­ния психического дефекта Такая способность обнаружена у ряда нейролептиков (флюанксол, рисполепт, зипрекса, эглонил)

25.10.2. Психотерапия и социальная реабилитация

Психотерапия занимает существенное место в лечении боль­ных шизофренией

При наличии выраженной психотической симптоматики (па­раноидная шизофрения, психотические приступы рекуррентной и шубообразной шизофрении) больные нуждаются в участии, ободрении, поддержке врача Демонстрация скептического отно­шения к бредовым суждениям, попытки их опровержения непро­дуктивны, приводят лишь к нарушению контакта между врачом и пациентом Оправданы разъяснения, какие высказывания и фор-

Глава 25 Шизофрения 369

мы поведения пациента оцениваются окружающими как болез­ненные Полезна семейная психотерапия (психотерапевтическая работа с родственниками пациента, направленная на формирова­ние правильного отношения к его болезненным высказываниям и поведению, на устранение внутрисемейных конфликтов, часто возникающих вследствие болезненно измененного поведения члена семьи)

При непсихотическом уровне расстройств (ремиссии присту­пообразной шизофрении вялотекущая шизофрения) показана систематическая психотерапия, преимущественно рациональная (когнитивная) и поведенческая Используются приемы стимули­рующей, отвлекающей психотерапии Применяются специаль­ные методики, направленные на устранение тех или иных расст­ройств, например — функциональные тренировки при транспорт­ных фобиях

Такие методы, как гипносуггестивная психотерапия аутоген­ная тренировка, психоаналитическая психотерапия применяются у больных шизофренией ограниченно, в связи с риском ухудше­ния состояния больных и "невысокой эффективностью

Социальная реабилитация показана почти всем больным ши­зофренией (исключение составляют больные с сохранной трудо­способностью и достаточной социальной адаптацией)

Даже при хронической психотической симптоматике, глубо­ком личностном дефекте с полной инвалидизацией систематиче­ское применение социально-реабилитационных мероприятий в сочетании с фармако- и психотерапией позволяет у ряда больных частично восстановить основные навыки самообслуживания, во­влечь больных в несложную трудовую деятельность

В таких случаях процесс социальной реабилитации носит многоэтапный характер Он часто начинается еще в период гос­питализации с привлечения больных к выполнению простых хо­зяйственных заданий Далее больные систематически выполняют несложную работу в отделении, а затем в лечебно-трудовых мас­терских при больнице После выписки из стационара они продол­жают работу в лечебно-трудовых мастерских, переходя ко все бо­лее сложным операциям При успешном реабилитационном про­цессе возможно возвращение к труду, не требующему высокой квалификации, на специальных предприятиях для психически больных или даже в условиях общего производства Для этого больных приходится обучать новым, доступным по психическому состоянию трудовым навыкам

При вялотекущей шизофрении, рекуррентной шизофрении с редкими приступами правильно организованная социальная реа­билитация в комплексе с лечением нередко позволяет сохранить

370 Часть III. Частная психиатрия

или восстановить доболезненный профессиональный, семейный и общественный статус.

25.11. Профилактика

Первичная профилактика шизофрении в настоящее время ог­раничивается медико-генетическим консультированием потен­циальных родителей о риске возникновения шизофрении у по­томства. Цель медико-генетического консультирования — на ос­нове оценки психического состояния родителей и изучения их ге­неалогических данных определить риск возникновения шизо­френии у потомства и оказать содействие в принятии решения.

Если один из родителей болен шизофренией, риск возникно­вения этого же заболевания у детей равен 14%, если оба родителя страдают шизофренией, риск повышается до 46%. В случае разви­тия шизофрении у одного из дизиготных близнецов, риск ее воз­никновения у второго составляет 23%. Если близнецы монозигот­ные, риск возрастает до 70% (Трубников В.И., 1999).

Прогноз риска заболевания шизофренией для потомства дол­жен излагаться в щадящей форме, с учетом отношения обратив­шихся за консультацией к деторождению и других обстоятельств.

Вторичная профилактика шизофрении (цель — предупрежде­ние обострений и рецидивов) и третичная профилактика (цель — замедление, приостановка процессов формирования психическо­го дефекта) заключаются в длительной амбулаторной фармако- и психотерапии и социально-реабилитационных мероприятиях.

25.12. Экспертиза

Судебно-психиатрическая экспертиза. Большинство больных шизофренией, совершивших уголовно наказуемое деяние, при­знаются невменяемыми. Вменяемыми могут быть признаны больные, психическое состояние которых определяется глубокой и стойкой ремиссией.

Недееспособными признаются больные с грубым психичес­ким дефектом и выраженными психотическими расстройствами.

Трудовая экспертиза. Все больные злокачественной шизофре­нией и большинство больных параноидной формой полностью утрачивают трудоспособность. Больные злокачественной шизо­френией и значительная часть больных параноидной шизофре­нией неспособны к самообслуживанию. При приступообразной шизофрении трудоспособность зависит от частоты, тяжести, дли­тельности приступов и выраженности негативных изменений личности. Значительная часть больных вялотекущей шизофрени­ей сохраняют полную или частичную трудоспособность.

Военная экспертиза. Все больные шизофренией признаются негодными к военной службе.

Глава 26. МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ ПСИХОЗ

Маниакально-депрессивный психоз (маниакально-депрес­сивное заболевание, циркулярный психоз, циклофрения, цик­лотимия) — эндогенное заболевание, которое протекает в виде приступов или фаз с аффективными расстройствами, светлыми промежутками между приступами, т.е. полным восстановлени­ем психического здоровья и отсутствием изменений личности, независимо от количества перенесенных приступов. Заболева­ние может протекать в виде биполярных приступов (именно маниакально-депрессивный психоз) и монополярных (моно­полярный депрессивный психоз и монополярный маниакаль­ный психоз).

Термин «циклотимия» впервые применил К.Кальбаум для мягких, ослабленных вариантов болезни.

В 1883 г. Э.Крепелин назвал это заболевание «циркулярной душевной болезнью». В 1899 г. в 6-м издании своего учебника он ввел понятие «маниакально-депрессивный психоз», в который включил все формы периодических психозов.

26.1. Клинические проявления

Для маниакально-депрессивного психоза характерно чередо­вание аффективных психотических приступов или фаз и светлых промежутков, отсутствие изменений личности после многократ­ных приступов болезни.

Для оценки психотических приступов обычно пользуются термином «фаза», понимая под этим ограниченное во времени психопатологическое состояние. После минования фазы полно­стью восстанавливается психическое здоровье. Продолжитель­ность фаз различна — от нескольких дней до нескольких лет. Средняя продолжительность — 3—6 мес.